Summary
تهدف التقنية الروبوتية الموضحة هنا إلى أعاده إنتاج الاجراء المفتوح للمعالجة الجذرية لسرطان الجسم-ذيل البنكرياس بإخلاص. ويوضح البروتوكول أيضا القدرة علي السيطرة علي مشاركه السفن بيريبانكريتيك الرئيسية دون التحول إلى الجراحة المفتوحة.
Abstract
ويبين هذا المقال تقنيه الروبوت بمساعده الراديكالية بانكريتوسبلينيكتومي وحدات ، بما في ذلك استئصال وأعاده بناء تقاطع الطحال مساريقي ، لسرطان الجسم ذيل البنكرياس. يتم وضع المريض ضعيف مع مفترق الساقين ويتم تاسيس الرئوية والحفاظ عليها في 10 زئبق. لاستخدام النظام الجراحي ، مطلوب أربعه منافذ 8 ملم ومنفذ 1 12 مم. يتم وضع الميناء البصري في سره. يتم وضع الموانئ الأخرى ، علي جانبي ، علي طول خط المستقيم والخط الابطيه الاماميه علي مستوي خط السرة. يتم وضع المنفذ المساعد (12 مم) علي طول خط المستقيم الأيمن. يبدا التشريح بفصل الرباط المعدي ، التالي فتح الكيس الأقل ، وبتعبئة واسعه لثني الطحال من القولون. يتم تحديد الوريد المساريقي المتفوق علي طول الحدود السفلية من البنكرياس. تتم أزاله العقدة الليمفاوية 8a للسماح التصور واضحة من الشريان الكبدي المشترك. ثم يتم إنشاء نفق خلف عنق البنكرياس. للسماح بالاستئصال الأمن وأعاده البناء لتقاطع الطحال المساريقي ، يتطلب الأمر تشريحا وقائيا إضافيا قبل تقسيم عنق البنكرياس لتحقيق رؤية واضحة لجميع القمل الوعائي ذي الصلة. بعد ذلك ، يتم ربط الشريان الطحال وتقسيمه ، وينقسم عنق البنكرياس ، مع الربط الانتقائي للقناه البنكرياس. بعد استئصال الوريد وأعاده البناء ، وتشريح العائدات لاستكمال أزاله الشرايين بيريبانكريتيك التي يتم تقشيرها من جميع الانسجه اللمفاوية العصبية. يتم أزاله كل من العصابات الهضمية en-كتله مع العينة. ويتم أيضا أزاله لفافة Gerota التي تغطي القطب العلوي من الكلية اليسرى من الكتلة الداخلية مع العينة. تقسيم الاوعيه المعدة قصيرة واستئصال الطحال إكمال الاجراء. ويترك استنزاف بالقرب من جذع البنكرياس. يتم تعبئة الرباط المستدير للكبد لحماية الاوعيه.
Introduction
وتتزايد حالات الاصابه بسرطان البنكرياس والوفاات الناجمة عنه ، سيصبح المرض قريبا السبب الرئيسي الثاني للوفاة المرتبطة بالسرطان في البلدان الغربية1. ويرتبط معدل الوفاات المرتفع لسرطان البنكرياس في الغالب بالعدوانية البيولوجية لهذا النوع من الأورام ، مع النشر المبكر والسريع2. لهذا السبب ، يتم تشخيص حوالي 20 ٪ فقط من المرضي مع مرض موضعي علي ما يبدو. في هؤلاء المرضي ، استئصال الورم الجذري ، بالتعاون مع اما المساعد3،4 أو العلاج الكيميائي المساعد5، يوفر الأمل الوحيد لعلاج.
وغالبا ما يتم تشخيص سرطان البنكرياس الموجود في ذيل الجسم من البنكرياس عندما نما الورم بالفعل علي نطاق واسع أو الانبثاث واضحة6,7. العدد القليل من المرضي الذين يعانون من مرض موضعي علي ما يبدو هم من يمكنهم الاستفادة من الجراحة ، خاصه إذا تم تحقيق هوامش الاستئصال السالبة8 ويتم استرجاع عدد كاف من الغدد الليمفاوية9. المرضي الذين يعانون من هذه المعايير يمكن ان تحقق في الواقع علي المدى الطويل البقاء علي قيد الحياة ، كما ترتبط سرطانات البنكرياس من الجانب الأيسر مع النمط الظاهري الخبيث اقل عدوانيه بالمقارنة مع سرطانات راس البنكرياس10.
الراديكالية بانكريتوسبلينيكتومي وحدات ما قبل الصف (سلالم) ، التي وصفها لأول مره ستراسبورغ وآخرون11، هو الاجراء الذي تم تصوره علي وجه التحديد لتوفير استئصال جذري للسرطانات البنكرياس الموجودة في الجسم الذيل. علي الرغم من ان سلالم بالمنظار وأظهرت ان تكون ممكنة في المرضي الذين تم اختيارهم جيدا12, تعقيد هذا الاجراء وارتفاع معدل الهامش السلبي استئصال ذكرت بعد الإجراءات الروبوتية13 تشير إلى ان المساعدة الروبوتية يمكن ان تكون مجزيه في هذه العملية. نحن هنا وصف تقنيه لمنحدرات ساعد الروبوتية ، التي تم تطويرها في مركز مع خبره في آلاف من الإجراءات الروبوتية وفي أكثر من 350 مكتشفات البنكرياس الروبوتية.
Protocol
وقد اجري الاجراء الموصوف هنا وفقا للمبادئ التوجيهية التي وضعتها لجنه الأخلاقيات في مستشفي جامعه بيزا للعمليات الروبوتية ، بما في ذلك اللوائح المتعلقة بالنشاط البحثي.
ملاحظه: المريضة هي انثي تبلغ من العمر 70 سنه مع سرطان الغدة النخامية الاقنيه البنكرياس 3 سم تقع في الجسم من البنكرياس بالقرب من الرقبة للغده. المريض قدم مع الام في البطن. تاريخها الطبي الماضي اظهر ارتفاع ضغط الدم الشرياني واستئصال الزائدة الدودية. اظهر التصوير المقطعي المحوسب الكلي المحسن لتباين الجسم (CT) وجود ورم البنكرياس المعزز بشكل صارم لتقاطع الطحال المساريقي ، مع اتساع المنبع المصاحب لمجري البنكرياس الرئيسي (الشكل 1). لم يتم التعرف علي اي الانبثاث بعيد مما يجعل الورم يحتمل ان تكون قابله للتحصيل مع القصد العلاجي.
1. التجريبية قبل العملية
- اختيار المريض
- إنشاء تشخيص لسرطان البنكرياس ، اما عن طريق الخزعة أو نتائج التصوير القاطع.
- يستبعد الأورام الخبيثة البعيدة عن طريق المسح المقطعي المحوسب المعزز بالتباين الكلي للجسم. اجراء المسح الضوئي في غضون 4 أسابيع من الجراحة14.
- علامات الأورام المقايسة (CEA و Ca 19.9).
ملاحظه: مستويات عاليه جراحه من Ca 19.9 لها اثار نذير15، ولكن مستويات منخفضه لا تدعو إلى الشك في اشاره لعمليه جراحيه16. - ضمان ان المريض يصلح للجراحة ومؤهل لنهج الحد الأدنى الغازية17,18.
- لا تنفذ سلالم خلال منحني التعلم19.
- لا تقبل المرضي الذين يعانون من الأورام بوضوح التي تنطوي علي الاوعيه البيريبانكريتيكه الكبيرة ، حتى يتم تحقيق الكفاءة مع سلالم القياسية.
- اعداد المريض
- توفير الاعداد القياسي قبل الجراحة.
- توفير التطعيم ضد البكتيريا المغلفة (العقديه الرئوية، النيسريه neisseria، الإنفلونزا النزفية من النوع B) لمنع الانتان الساحق بعد استئصال الطحال20.
- المعدات
- ضمان توافر نظام الروبوتية.
ملاحظه: حتى الآن ، تم استخدام نظام روبوتي واحد فقط (جدول المواد) لاكتشاف البنكرياس18. هنا يتم استخدام الجيل الأخير من النظام الروبوتية. تقنيه الإرساء واجراء الاستهداف هي تلك الخاصة بهذا النظام. - تاكد من ان المعدات بالمنظار القياسية والاداات الروبوتية التالية متوفرة: الصغيرة والمتوسطة تنحنح-o-لوك كليب appliers ، ميريلاند القطبين ملقط ، مقص المنحني الأحادي ، المقصات التوافقي ، والسائقين ابره كبيره.
- في حاله استئصال الوريد ، تاكد من توافر الاداات التالية: ملقط الماس الأسود الروبوتي الصغير ومشابك البلدغ بالمنظار.
- التاكد من ان جميع الخيوطوالمواد الاستهلاكية اللازمة (جدول الخامات) متوفرة.
- تاكد من توفر دباسة بالمنظار.
- ضمان توافر نظام الروبوتية.
2. التحضير الجراحي
- التخدير17
- تقييم المخاطر التشغيلية من خلال توفير درجه وفقا لتصنيف الجمعية الامريكيه لأطباء التخدير (ASA) للصحة البدنية.
- ضع ما لا يقل عن تجويف كبير واحد (14 غ أو 16 غ) من الكانولا الوريدية في الوريد المحيطي. وضع خط وريدي مركزي في المرضي الذين يعانون من امكانيه محدوده لتعليب الوريد المحيطي.
- مراقبه تخطيط القلب ، والضغط الشرياني (تعليب الشريان الشعاعي) ، والتصوير ، وقياس التاكسج النبض ، والاحجام البولية ، ودرجه حرارة الجسم.
- توفير التخدير العام.
ملاحظه: يمكن استخدام كل من الاستنشاق والتخدير في الوريد. - توفير الحصار العصبي العضلي العميق (بروميد الروكورنيوم: 0.075-0.1 ملغم/كغ).
- ادخل أنبوب انفي معدي.
- اثناء الجراحة ، اجراء تحليل غاز الدم للتحقق من غازات الدم والحموضة.
- في نهاية العملية ، قم بعكس التخدير وأزاله الأنبوب الأنفي المعد.
- اعداد العملية
ملاحظه: يتم توفير عرض تخطيطي لاعداد غرفه العمليات في الشكل 2.- قم بتشغيل الجراح الرئيسي من وحده التحكم الروبوتية.
- لديك جراح بالمنظار (المساعد الأول) الوقوف بين أرجل المريض. هو أو هي تعمل الشفط ، ويدخل ويسحب الغرز ، ويساعد مع تراجع ، وحرائق الكباسات.
- لديك مساعد الجراح الوقوف علي الجانب الأيسر من المريض. انه أو انها تبادل الاداات الروبوتية ويساعد الجراح بالمنظار.
- لديك ممرضه فرك الوقوف علي الجانب الأيمن من المريض.
- وضع المريض supine ، مع مفترق الساقين (موقف الفرنسية) علي طاوله العمليات مجهزه بطانية حراريه (الشكل 3ا).
- وضع الأصفاد ضغط الهوائية المتقطعة حول الساقين (الشكل 3ب) ، للوقاية من تجلط الاورده العميقة.
- تامين المريض إلى جدول التشغيل مع الضمادات واسعه (الشكل 3ج).
- الاعداديه المريض كما لفضح علي نطاق واسع في البطن (الشكل 3د). وتشمل المنطقة فوق العانة للسماح لشق Pfannenstiel لاستخراج العينات.
ملاحظه: بالنسبة لجميع الجوانب الأخرى المرضي يجب ان تكون مستعدة كما لجراحه المناظير الرئيسية بالتعاون مع فريق التخدير17.
3. المناورات الجراحية التحضيرية والتحام للنظام الروبوتية
- إنشاء الهوائية ، وذلك باستخدام اما ابره Veress أو تقنيه مفتوحة. الحفاظ علي الهوائية في حوالي 10 مم زئبق.
- ضع منفذ الكاميرا الروبوتية بحجم 8 ملم أسفل السرة أو فوقها مباشره ، وذلك حسب التكوين البطني الفردي.
ملاحظه: يجب ان يكون منفذ الكاميرا حوالي 10 − 15 سم من أقرب حدود التشريح الهدف. - ادخل المنظار الروبوتية واستكشف البطن بحثا عن الرواسب المنتشرة الخفية. خزعة اي العقيدات المحددة وإرسالها لقسم الانسجه المجمدة. إذا لم يتم اكتشاف الانبثاث ، ضع المنافذ الأخرى.
- ضع جميع المنافذ علي طول الخط السري العرضي. ضع منفذ مساعد 12 مم علي طول خط المستقيم الأيمن. ضع المنافذ الروبوتية المتبقية علي طول الخط الابطيه الامامي ، علي اي من الجانبين ، وعلي طول خط المستقيم الأيسر (الشكل 4).
ملاحظه: التباعد المثالي بين المنافذ هو 6 − 8 سم. يمكن قبول مساحة لا تقل عن 4 سم. ضمان مساحة 2 سم بين الموانئ والبروز العظمية. - ضبط جدول التشغيل في موقف Trendelenburg العكسي (15 − 20 °) وأماله نحو الجانب الأيمن للمريض (5 − 8 °) (الشكل 5). وضع البرج الروبوتية حيث الموظفين لن يكون المشي أو الوقوف لتعظيم وصول المريض من السرير.
- للبدء في التحام ، يمكنك محاذاة التقاطع الليزري لذراع الرافعة فوق منفذ الكاميرا (الشكل 6ا). استخدام الذراع الروبوتية رقم 2 للكاميرا.
- توجيه ذراع الكاميرا بين L و E علي أيقونه فليكس في قاعده الذراع الروبوتية (الشكل 6ب).
- مخلب ونقطه الكاميرا لاستهداف التشريح المنطوق (الشكل 6ج). تنفيذ الاستهداف عن طريق الضغط علي زر مخصص علي راس الكاميرا.
ملاحظه: يقوم الاستهداف تلقائيا بضبط الارتفاع والترجمة ودوران الطفرة العلوية لزيادة نطاق حركه الأذرع الروبوتية. وترسو الاسلحه المتبقية (الشكل 6دال) ، وتدرج الاداات الروبوتية تحت الرؤية.
4. بنكرياس
- فتح كيس اقل من خلال تقسيم انعكاس القولون والمنتوم. لا تذهب من خلال الرباط المعدي الهضمي لان هذا يمكن ان يؤدي إلى احتشاء العضلات21.
- بدء التشريح في منتصف الطريق علي طول القولون العرضي وتمتد إلى اليمين حتى يتم التوصل إلى الثني الكبدي للكولون ، والي اليسار حتى يتم تعبئتها بالبالكامل ثنيه الطحال من القولون. بمجرد ان يكون الكيس الأقل مفتوحا بالبالكامل ، يصبح جسم البنكرياس وذيله مرئيين بوضوح.
- تبدا تشريح الصفاق علي طول الهامش السفلي من البنكرياس ، للسماح بتعبئة الجسم الذيل من البنكرياس.
- التعرف علي الوريد المساريقي المتفوق.
ملاحظه: الوريد المساريقي المتفوق هو معلم رئيسي للمضي قدما بأمان مع المزيد من التشوات. - في التحضير لإنشاء نفق خلف عنق البنكرياس ، حدد الشريان الكبدي الشائع والوريد البابي فوق عنق البنكرياس. Resect العقدة الليمفاوية رقم 8A لجلب الشريان الكبدي المشترك في رؤية واضحة.
- ختم العديد من الاوعيه اللمفاوية ممكن باستخدام اما تنحنح-o-لوك لقطات أو الحروف المركبة. بمجرد ان يتم تحديد مسار الشريان الكبدي المشترك بوضوح ، تشريح الانسجه اللمفاوية وضع بين الشريان والهامش المتفوق للرقبة البنكرياس لجلب الوريد المدخل في رؤية واضحة.
- وسم الشريان الكبدي المشترك مع حلقه السفينة لزيادة الرؤية وتسهيل التعامل مع السفينة اثناء العملية.
- اجراء تشريح حول الشرايين الرئيسية باستخدام مقص الباردة واستخدام أجهزه الطاقة قد يؤدي إلى أصابه حراريه في جدران السفينة ، التالي يحتمل ان تزيد من خطر تاخير النزيف22. قشر قباله الشريان الكبدي المشترك ، وجذع الاضطرابات الهضمية والجزء الأول من الشريان الطحال بالانسجه الليمفاوية المحيطة اللمفاوية ان يكون صوره واضحة لتشريح الاوعيه الدموية.
ملاحظه: في الفيديو المصاحب ، يحدث أصابه في شريان البنكرياس الظهري. تم إصلاح النزيف مع خياطه 5/0 البولي بروبيلين. وكان الاحتكاك وتقسيم الشرايين البنكرياس الظهرية المطلوبة علي اي حال لان هذا maneauver يحسن التعرض للأصل من الشريان الطحال ويوفر مساحة أكبر لربط أمنه من هذا الشريان الكبير. - يقسم الشريان الطحال بين الحروف المركبة أو القصاصات. تطبيق اثنين من الحروف المركبة القريبة وتقسيم السفينة بين اثنين من مقاطع تنحنح-o-لوك. كلما كان ذلك ممكنا ، تقسيم الشريان الطحال قبل تقسيم الوريد الطحال ، لان هذا يمنع حدوث ارتفاع ضغط الدم البوابة سنيسترليتي ، التالي الحد من تجمع الدماء في الطحال وكميه من النزيف إلى الوراء.
- بدلا من ذلك ، استخدم دباسة ، محمله بخرطوشه الاوعيه الدموية.
ملاحظه: يتم تطوير نفق خلف عنق البنكرياس في هذه المرحلة. ومع ذلك ، كما يشتبه في التصوير قبل الجراحة ، كان الورم ملتصقا بدقه بتقاطع الطحال المساريقي ، مما يجعل من الأفضل تعبئة العينة من أجل تحقيق سيطرة أوسع علي جميع القمل الوعائي ، قبل المضي قدما بالوريد استئصاله وأعاده بنائه.
- بدلا من ذلك ، استخدم دباسة ، محمله بخرطوشه الاوعيه الدموية.
- تحديد الشريان المساريقي متفوقة ، إلى الجانب الأيسر من الوريد المساريقي متفوقة. قشر قباله الشريان المساريقي متفوقة 180 درجه علي جانبها الأيسر.
- تحديد الشريان المساريقي السفلي وحفظ لاستخدامها كرقعه الاوعيه الدموية في وقت أعاده بناء الوريد. اثناء الانفصال عن الاوعيه الدموية ، مقطع اللمفاويات كبيره للحد من كميه تسرب اللمفاوي.
- تبدا تشريح الإنسي إلى الجانبي في الطائرة الخلفية لأزاله كميه كبيره من الانسجه الرخوة خلف الصفاق en-كتله مع العينة. تحديد الغدة الكظرية اليسرى خلال هذه المرحلة. ابعد إلى اليسار ، وأزاله اللفافة Gerota تغطي القطب العلوي من الكلية اليسرى en-كتله مع العينة ، التالي الكشف عن السطح الامامي من القطب الكلوي العلوي. يتم تحديد الوريد الكلوي الأيسر والوريد الكظري الأيسر بوضوح.
- يقسم الوريد المساريقي السفلي بين القصاصات. قطع جزء من الوريد لأعاده بناء الاوعيه الدموية. تشريح الوريد الطحال القريبة الحرة إلى موقع التزام الورم لتحقيق السيطرة علي الاوعيه الدموية المنبع.
- وضع خياطه يثقب في الهامش السفلي من الغدة لاوككلودي الشريان البنكرياس عرضيه. يقسم عنق البنكرياس. عندما تتوفر مساحة كافيه ، استخدم دباسة بالمنظار أو الروبوتية. بدلا من ذلك ، تقسيم الرقبة باستخدام مقص التوافقي.
ملاحظه: بالنسبة للمريض المبين في الفيديو ، تم تقسيم البنكرياس باستخدام المقصات التوافقية بسبب المساحة المحدودة المتاحة. - تحديد وتشريح وربط قناه البنكرياس الرئيسية. إغلاق السطح transection في تكوين سمك الفم باستخدام الغرز المتقطعة من 4/0 تترافلوروايثيلين الموسعة (e-PTFE).
- عندما يكون ذلك ممكنا ، وإرسال هامش البنكرياس لقسم الانسجه المجمدة. تاخير تجميد قسم من هامش البنكرياس بعد استخراج العينة إذا كان ينظر إلى الهامش ليكون قريبا جدا من الورم ان أخذ العينات داخل الجسد تبدو مزعجه.
ملاحظه: في هذا المريض ، تم تقييم الهامش transection بعد أزاله العينة بسبب قرب الورم إلى عنق البنكرياس. - يقسم الوريد الطحال.
ملاحظه: لا ينبغي تقسيم الوريد الآن إذا كان قرب الورم من تقاطع الطحال-المساريقي يطرح مخاوف بشان التطرف في الاجراء. في هذه الحالات ، يلزم استئصال الوريد وأعاده البناء لتحقيق استئصال R0.
5-استئصال الاورده وأعاده بنائها
- خطه لنوع الأكثر ملاءمة لاستئصال الوريد والاستعداد وفقا لذلك لأعاده الاعمار. إذا لزم الأمر ، وتحديد قطاع الاوعيه الدموية مناسبه لأعاده الاعمار.
- تحقيق السيطرة علي جميع قمل الاوعيه الدموية.
- عبر المشبك الوريد الطحال المنبع إلى موقع تورط الورم.
- عبر المشبك الشريان المساريقي متفوقة للحد من كميه تجمع الدم في الأمعاء اثناء الوريدي عبر لقط.
- عبر المشبك الوريد المساريقي متفوقة والوريد المدخل.
- المكوس الجزء الوريدي المعنية en-كتله مع العينة. تنفيذ استئصال الجدار الجانبي لتقاطع المدخل المساريقي. حصاد الوريد المساريقي السفلي. وضع خياطه الكترونيه PTFE بين الطعم الوريد المساريقي السفلي والزاوية العليا من عيب الوريد.
- إذا كان هناك حاجه إلى رقعه الاوعيه الدموية لإغلاق عيب الاوعيه الدموية ، وخياطه التصحيح الاوعيه الدموية باستخدام اثنين من نصف تشغيل الغرز من 6/0 e-PTFE.
- قبل الإفراج عن المشابك ، ومسح الوريد مع محلول ملحي يحتوي علي الهيبارين الصوديوم باستخدام قسطرة حالب متصلة حقنه.
ملاحظه: الجراح بالمنظار يؤدي بيغ الاوعيه الدموية. - أزاله المشابك بلدغ. أزاله أول البلدغ علي الوريد المدخل للتحقق من وجود مواقع النزيف في انخفاض الضغط.
6. الانتهاء من تشريح
- التخليص الكامل من السفن خلف الصفاق. تشريح علي طول الطائرة عن طريق المغامرة من الشريان المساريقي متفوقة في اتجاه سيفاد.
- كثير الجانب الأيمن من الشريان المساريقي متفوقة وأزاله العقدة الهضمية الحق ، إذا كان الورم يقع علي مقربه من عنق البنكرياس ، وذلك بسبب التصريف اللمفاوي23 والمسار للغزو العصبي24.
- بمجرد الوصول إلى الطائرة الابهري علي الجانب الأيمن ، وأداء نفس تشريح علي الجانب الأيسر.
- أكمل التشريح الخلفي. أزاله العقدة البطنية اليسرى en-كتله مع العينة. عند استخدام المقصات التوافقية ، انتبه إلى الشفرة النشطة التي هي عكس الشريان. عندما مطلوب تشريح أدق ، استخدم مقص الباردة.
- تقسيم الاوعيه المعدة قصيرة علي طول السطح الخلفي والهامش العلوي من البنكرياس.
- تعبئة الطحال.
7. حماية السفن خلف الصفاق
- تعبئة الاربطه المستديرة والفالسيفورمه.
- تغطيه السفن خلف الصفاق عاريه مع الاربطه المستديرة والفالسيفورمه.
8. استخراج العينات وإغلاق الجرح
- جعل شق Pfannenstiel (~ 5 سم).
- استخراج العينة وتحميل في كيس بالمنظار.
- اغلق الشق في الطبقة ولا يكفي البطن للاستكشاف النهائي.
- اغلق اللفافة من منفذ مساعد 12 مم.
- ضع قسطرة الضفيرة 14 Fr بالقرب من جذع البنكرياس.
- يفرغ الهوائية.
- اغلق جميع الشقوق.
Representative Results
وكان وقت العملية 6 ساعة و 15 دقيقه مع فقدان الدم المقدرة من 150 mL. وكان الوقت اللازم لإكمال خياطه الاوعيه الدموية من التصحيح تطبيقها علي عيب جدار من تقاطع portomesenteric 11 دقيقه. كانت الدورة بعد الجراحة غير زاخره بالاحداث. وقد اظهر علم الامراض وجود سرطانات الغدد الصفراوية المتباينة باعتدال في البنكرياس (G2/3) ، مع الغزو الوضعي ومشاركه تقاطع الطحال المساريقي. وكانت جميع الغدد الليمفاوية 56 السالبة. وكانت هوامش الورم المحيطة ، التي تم تقييمها عند 1 مم ، سلبيه أيضا مما يجعل الاستئصال جذريا. وكانت مرحله علم الامراض النهائية من هذا الورم T3 N0 R0. في أطول متابعه لمده 30 شهرا ، والمريض هو علي قيد الحياة ، وكذلك ، وخاليه من الامراض.
في مؤسستنا ، تم تنفيذ بانكريتوسبلينيكتومي وحدات الروبوت الجذرية التي تساعد علي المساعدة في 20 مريضا. ومن المسلم به ، خلال نفس الفترة من الزمن ، والمرضي الآخرين مناسبه لنهج الحد الأدنى الغازية تلقت نفس الاجراء باستخدام تقنيه بالمنظار دون مساعده الروبوتية. لم يكن هذا بسبب اختيار المريض أو تفضيل الجراح ولكن لحقيقة ان الروبوت لم يكن دائما في الوقت المناسب المتاحة في وقت الجراحة المخطط لها ، وذلك بسبب المنافسة مع اما الإجراءات الأخرى التي تقوم بها مجموعتنا (علي سبيل المثال ، بانكرياتودودينكتومي) أو إجراءات التي تقوم بها المجموعات الأخرى (مثل إجراءات المسالك البولية).
وباختصار ، استكملت جميع الإجراءات في اطار المساعدة الروبوتية ، دون تحويلات إلى جراحه مفتوحة ، علي الرغم من ان ثلاثه مرضي يحتاجون إلى إجراءات وعائية مرتبطة (الجدول 1). اي, اثنين من المرضي المطلوبة استئصال وأعاده بناء تقاطع الطحال مساريقي, والمريض واحد المطلوبة استئصال الجذع البطني (تعديل الاجراء ابلب). وكان متوسط الوقت المنطوق 325 دقيقه ± 88.6 دقيقه. مضاعفات ما بعد العملية الجراحية التي تم تطويرها في 12 مريضا (60 ٪) ، لكونها شديده وفقا لتصنيف Clavien-Dindo25 في 3 مرضي (3a = 2 ؛ 3a = 1) (15 ٪). ولم تحدث وفيات في الأيام ال90ه أو في المستشفيات. ناسور البنكرياس بعد العملية الجراحية من الدرجة B26 وضعت في 5 المرضي (35 ٪). لم يكن هناك اي ناسور البنكرياس بعد الجراحة الدرجة C. اظهر علم الامراض سرطان الغدد السرطانية في 14 مريضا ، ورم خبيث ماموغرام حليمي حليمي في 5 مرضي ، والبنكرياس العصبي الغدد الصماء في مريض واحد. في عدد المرضي الذين يعانون من قطر الورم متوسط 34 مم ± 13 مم ، وهوامش الورم المحيطة ، التي تم تقييمها في 1 ملم ، كانت سلبيه في 17 مريضا (85 ٪). وكان متوسط عدد الغدد الليمفاوية فحص 39 ± 16.6.
الشكل 1: فحص التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة. (ا) القاعدية؛ (ب) المرحلة الشريانية ؛ (ج) المرحلة الوريدية ؛ (د) مرحله القوسين. ويلاحظ في الجزء القريب من الجسم من البنكرياس ورم البنكرياس المحسن ، مع تمدد المنبع من قناه البنكرياس. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: اعداد غرفه العمليات. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: اعداد العملية. (ا) يتم وضع المريض ضعيف مع مفترق الساقين. (B) يتم وضع الأصفاد ضغط الهوائية المتقطعة حول الساقين. (ج) يتم تامين المريض إلى طاوله العمليات باستخدام ضمادات واسعه. (د) يتم تجهيز البطن علي نطاق واسع. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: موقع الإيداع والاستخراج في الميناء. (ا) معالم البطن. 1: خط إبطي الامامي الأيمن. 2: الحق خط المستقيم. 3: الخط المتوسط ؛ 4 خط المستقيم الأيسر; 5: اليسار خط إبطي الامامي. 6: خط السرة العرضية. 7: فوق الموقع استخراج. (ب) الاستقراء الرئوي باستخدام تقنيه ابره veress. (C) ميناء البصرية وضعت مباشره تحت سره. (د) الموانئ. I: ميناء الروبوتية للذراع 1 ؛ ثانيا: منفذ مساعد ؛ III: الميناء الروبوتية للذراع 2 (البصرية) ؛ رابعا: الميناء الروبوتي للذراع 3 ؛ V: منفذ الروبوتية للذراع 4. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: اتجاه جدول التشغيل. كما هو موضح في المربع في الزاوية اليسرى السفلي ، يتم توجيه جدول التشغيل 15 − 20 درجه في الاتجاه المعاكس Trendelenburg ويميل 5 − 8 درجه إلى الجانب الأيمن للمريض. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.
الشكل 6: إرساء النظام الجراحي لبنكرياس البعيدة. (ا) محاذاة التقاطع الليزري لذراع الرافعة فوق منفذ الكاميرا الاولي. (ب) اتجاه ذراع الكاميرا (رقم 2) بين L و E علي أيقونه فليكس الموجودة في قاعده الذراع الروبوتية. (ج) التحام الذراع الروبوتية 2 وإدخال الكاميرا الروبوتية. (د) بعد الانتهاء من الاستهداف ، ترسو الاسلحه المتبقية. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.
| المتوسط أو الرقم | الانحراف المعياري أو النسبة المئوية | |
| الوقت المنطوق (دقيقه) | 325 | ± 88.6 |
| إجراءات الاوعيه الدموية المرتبطة | 3 | 15 |
| استئصال الاورده وأعاده بنائها | 2 | 10 |
| استئصال الشرايين (تعديل الاجراء ابلب) | 1 | 5 |
| مضاعفات ما بعد الجراحة25 | 12 | 60 في المائة |
| مضاعفات خطيره بعد الجراحة (≥ الصف الثالث) | 3 | 15 |
| ناسور البنكرياس بعد الجراحة ذو الصلة السريرية26 | 5 | 25 |
| ناسور البنكرياس بعد العملية الجراحية من الدرجة B | 5 | 25 |
| ناسور البنكرياس بعد الجراحة من الدرجة C | 0 | - |
| 90 الوفاات اليومية أو في المستشفيات | 0 | - |
| نوع الورم | ||
| سرطان الغدد الاقنيه | 14 | 70 في المائة |
| ورم حليمي ماموغرام الخبيث | 5 | 25 |
| سرطان نيوكوندوبرين | 1 | 5 |
| قطر الورم (مم) | 34 | ± 13 |
| هوامش الورم (المقدرة عند 1 مم) | ||
| السلبية (R0) | 17 | 85 في المائة |
| فحص الغدد الليمفاوية | 39 | ± 16.6 |
الجدول 1: النتائج التي أسفرت عنها 20 بانكريتوسبلينيكتوميس وحدات علي التوالي بمساعده الروبوت الراديكالية.
Discussion
الراديكالية بانكريتوسبليكتومي وحدات ما قبل الصف تهدف إلى زيادة معدل استئصال الجذرية للأورام الموجودة في الجسم وذيل البنكرياس ، وكذلك لتحقيق استئصال اللمفاويات الجذرية. اعتمادا علي درجه نمو الورم في خلف الصفاق ، يمكن ان تكون الغدة الكظرية اليسرى اما بمناي (الامامي الراديكالية بانكريتوسبليكتومي وحدات انتيكلاس) أو أزاله الكتلة الداخلية مع العينة (الخلفية الراديكالية انتيكلاس وحدات بانكريتوسبليكتومي). في جميع الإجراءات يجب أزاله لفافة gerota التي تغطي القطب العلوي من الكلية اليسرى ، فضلا عن جميع الانسجه اللمفاوية العصبية المحيطة بالشريان الكبدي المشترك ، الجذع البطني ، والجانب الأيسر من الشريان المساريقي المتفوق11،27.
عموما الراديكالية بانكريتوسبليكتومي وحدات قبل الصف هو اجراء معقد حتى عند استخدام نهج مفتوح. علي الرغم من ان الراديكالية بانكريتوسبليكتومي وحدات انتيgrade وقد أجريت أيضا باستخدام تقنيات بالمنظار البحتة12,28, ويعتقد ان استخدام النظام الروبوتية لتسهيل الاجراء بسبب البراعة المعززة التي تقدمها المساعدة الروبوتية29. في الواقع ، وجدت Duouadi وآخرون ان المساعدة الروبوتية خفضت معدل التحويل إلى الجراحة المفتوحة مع زيادة عدد الغدد الليمفاوية المقسمة ومعدل الهامش السالب13.
عندما يقع الورم بالقرب من عنق البنكرياس ، قد تحدث مشاركه الوريد المساريقي المدخل المتفوق و/أو الجذع البطني ، مما يزيد من تعقيد الاجراء. وقد تم اجراء الاكتشافات الشريانية والوريدية علي حد سواء باستخدام المساعدة الروبوتية خلال البانكريتوسبليكتومي النمطية الجذرية التي تسبق الصف30، ولكن تبقي السلامة والفعالية الاورامه لهذه الإجراءات.
في الحالة المعروضة هنا ، قمنا باجراء استئصال جدار المحور المعوي. تم إغلاق العيب باستخدام رقعه الوريد. لا نزال نعتبر المشاركة الوعائية العلنية موانع للنهج الروبوتي18،31. ومع ذلك ، أجرينا عدد قليل من الاكتشافات الروبوتية البنكرياس مع الإجراءات الوعائية المرتبطة بها عندما كانت مشاركه الاوعيه الدموية محدوده ، والظروف التشغيلية سمحت الاجراء ليكتمل بأمان تحت المساعدة الروبوتية32. لقد أجرينا بالفعل أكثر من 500 من هذه الإجراءات مفتوحة ولدينا خبره مع كل من البنكرياس33 والكلي34 زرع الروبوتية.
لا يمكن تقسيم جميع أورام البنكرياس الموجودة في ذيل الجسم من البنكرياس باستخدام تقنيات طفيفه التوغل ، بما في ذلك المساعدة الروبوتية. علي الرغم من ان موانع لاستئصال الروبوتية ومن المتوقع ان تختلف مع مركز وتجربه الجراح ، فانه يمكن ان يكون من المعقول ان نقبل ان المرضي الذين يعانون من سرطانات متقدمة محليا حقا ، مع ارتفاع ضغط الدم المدخل الثانوي لتضيق الوريد المدخل المساريقي متفوقة/انسداد ، مع السمنة المركزية الشديدة
علي الرغم من ان المبادئ التوجيهية الحالية توصي بالاستئصال المسبق لسرطانات البنكرياس التي لا تستوفي المعايير التي تصنف اما "الحدود الفاصلة" أو "متقدمة محليا"35، قد تكون العلاجات الحديثة مفيده أيضا في المرضي الذين يعانون من الأورام الفورية للتحصيل36،37. لا يوجد حاليا اي دليل علي تاثير العلاجات الجديدة المستجدة علي كل من جدوى وسلامه الاكتشافات الطفيفة الغازية في البنكرياس. ولعل هذه المسالة جديرة بالبحث.
Disclosures
وليس لدي المؤلفين ما يفصحون عنه.
Acknowledgments
ولم يكن للمؤلفين اي اعتراف.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0 ethylene terephthalate sutures, straight needle | Ethicon | PE6624 | Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size. |
| 0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63055 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size. |
| 0 Polysorb sutures | Ethicon | CL-5-M | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size. |
| 12mm port | Kii | CTB73 | Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required. |
| 2/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63254 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size. |
| 2/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-323 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63515 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen sutures | LORCA MARIN | 63146 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-322 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 4 robotic 8mm ports | Intuitive Surgical | 470359 | Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body. |
| 4/0 e-PTFE sutures | GORE | 4N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size. |
| 4/0 SH polypropylene sutures | Ethicon | 8521 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm) |
| 4/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | EH7585 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm) |
| 5/0 C1 polypropylene sutures | Ethicon | 8720 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm) |
| 5/0 e-PTFE sutures | GORE | 5N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size. |
| 5/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | PEE5692 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm) |
| 6/0 e-PTFE sutures | GORE | 6M12 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size. |
| 6/0 polypropylene sutures | Ethicon | 8706 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size. |
| Belt for legs | Eswell | 249100 | This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures. |
| Bioabsorbable staple line reinforcement | GORE SEAMGUARD | 12BSGTRI45P | The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface. |
| Black diamond micro forceps | Intuitive Surgical | 470033 | Small needle driver suitable for fine sutures. |
| Bracci ureteral catheter 8Fr | Coloplast | AC4108 | A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Cadiere forceps | Intuitive Surgical | 470049 | |
| da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart. | |
| Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm | Covidien | EGIA60AMT | Cartridge for stapler reload |
| Endocatch II 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. |
| Endoscope with 8mm camera 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console. |
| Harmonic shears | Intuitive Surgical | 480275 | |
| Hug-u-vac | Allen Medical | A-60001 | This device is used to safely anchor the patient to the operating bed |
| Ioban | 3M | 6650EZ | 3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision. |
| Kendall SCD sequential compression comfort sleeves | Cardinal Health | 74012 | This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. |
| Laparoscopic stapler (Signia power handle) | Covidien | SIGSBCHGR | Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side. |
| Large needle driver (n=2) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470172 | |
| Medium hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical | 400180 | |
| Pig-tail drain 14Fr | Cook | ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH | A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Potts scissors | Intuitive Surgical | 470001 | Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels. |
| Set of laparoscopic bulldogs clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Signia power shell for signia power handle | Covidien | SIGPSSHELL | Sterile cover for Signia power handle |
| Small hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470401 | |
| Veress needle | Aesculap | EJ995 | A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly. |
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
- Rahib, L., et al. Projecting cancer incidence and deaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States. Cancer Research. 74 (11), 2913-2921 (2014).
- Rhim, A. D., et al. EMT and dissemination precede pancreatic tumor formation. Cell. 148 (1-2), 349-361 (2012).
- Suker, M., et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).
- Hackert, T., et al. Locally Advanced Pancreatic Cancer: Neoadjuvant therapy with Folfirinox results in resectability in 60% of the patients. Annals of Surgery. 264 (3), 457-463 (2016).
- Conroy, T., et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer. New England Journal of Medicine. 379 (25), 2395-2406 (2018).
- Ling, Q., Xu, X., Zheng, S. S., Kalthoff, H. The diversity between pancreatic head and body/tail cancers: clinical parameters and in vitro models. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 12 (5), 480-487 (2013).
- Seufferlein, T., Bachet, J. B., Van Cutsem, E., Rougier, P. ESMO Guidelines Working Group. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 23 (Suppl 7), vii33-vii40 (2012).
- Ghaneh, P., et al. The impact of positive resection margins on survival and recurrence following resection and adjuvant chemotherapy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Annals of Surgery. 269 (3), 520-529 (2019).
- Mirkin, K. A., Hollenbeak, C. S., Wong, J. Greater lymph node retrieval and lymph node ratio impacts survival in resected pancreatic cancer. Journal of Surgical Research. 220, 12-24 (2017).
- Ling, Q., et al. The prognostic relevance of primary tumor location in patients undergoing resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Oncotarget. 8 (9), 15159-15167 (2017).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2 (2017).
- Daouadi, M., et al. Robot-assisted minimally invasive distal pancreatectomy is superior to the laparoscopic technique. Annals of Surgery. 257 (1), 128-132 (2013).
- Gandy, R. C., et al. Refining the care of patients with pancreatic cancer: the AGITG Pancreatic Cancer Workshop consensus. The Medical Journal of Australia. 204 (11), 419-422 (2016).
- Boeck, S., Stieber, P., Holdenrieder, S., Wilkowski, R., Heinemann, V. Prognostic and therapeutic significance of carbohydrate antigen 19-9 as tumor marker in patients with pancreatic cancer. Oncology. 70 (4), 255-264 (2006).
- Hayman, A. V., et al. CA 19-9 nonproduction is associated with poor survival after resection of pancreatic adenocarcinoma. American Journal of Clinical Oncology. 37 (6), 550-554 (2014).
- Amorese, G. Properative evaluation and anesthesia in minimally invasive surgery of the pancreas. Minimally Invasive Surgery of the Pancreas. Boggi, U. , Springer-Verlag Italia S.r.l. Milan, Italy. 49-63 (2018).
- Boggi, U., et al. Robotic-assisted pancreatic resections. World Journal of Surgery. 40 (10), 2497-2506 (2016).
- Napoli, N., et al. The learning curve in robotic distal pancreatectomy. Updates in Surgery. 67 (3), 257-264 (2015).
- Hammerquist, R. J., Messerschmidt, K. A., Pottebaum, A. A., Hellwig, T. R. Vaccinations in asplenic adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 73 (9), e220-e228 (2016).
- Javed, A. A., et al. Postoperative omental infarct after distal pancreatectomy: appearance, etiology management, and review of literature. Journal of Gastrointestinal Surgery. 19 (11), 2028-2037 (2015).
- Emam, T. A., Cuschieri, A. How safe is high-power ultrasonic dissection? Annals of Surgery. 237 (2), 186-191 (2003).
- Cesmebasi, A., et al. The surgical anatomy of the lymphatic system of the pancreas. Clinical Anatomy. 28 (4), 527-537 (2015).
- Tsuchikawa, T., et al. Detailed analysis of extra-pancreatic nerve plexus invasion in pancreatic body carcinoma analyzed by 50 consecutive series of distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection. Hepatogastroenterology. 62 (138), 455-458 (2015).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
- Ishikawa, N., et al. Robotic dexterity: evaluation of three-dimensional monitoring system and non-dominant hand maneuverability in robotic surgery. Journal of Robotic Surgery. 1 (3), 231-233 (2007).
- Ocuin, L. M., et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival. HPB. 18 (10), 835-842 (2016).
- Napoli, N., et al. Indications, technique, and results of robotic pancreatoduodenectomy. Updates in Surgery. 68 (3), 295-305 (2016).
- Kauffmann, E. F., et al. Robotic pancreatoduodenectomy with vascular resection. Langenbeck's Archives of Surgery. 401 (8), 1111-1122 (2016).
- Boggi, U., et al. Laparoscopic robot-assisted pancreas transplantation: First world experience. Transplantation. 93 (2), 201-206 (2012).
- Boggi, U., et al. Robotic renal transplantation: First European case. Transplant International. 24 (2), 213-218 (2011).
- Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 15 (8), 1028-1061 (2017).
- Tienhoven, G. V., et al. Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-1): A randomized, controlled, multicenter phase III trial. Journal of Clinical Oncolology. 36 (18), LBA4002 (2018).
- Motoi, F., et al. Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer (Prep-02/JSAP05). Japanese Journal of Clinical Oncology. 49 (2), 190-194 (2019).
