Summary
הטכניקה הרובוטית המוצגת בזאת היא לשחזר בנאמנות את ההליך הפתוח לטיפול רדיקלי בסרטן של הגוף זנב של הלבלב. הפרוטוקול מדגים גם את היכולת לשלוט במעורבות של כלי הלבלב העיקריים ללא המרה לניתוח פתוח.
Abstract
מאמר זה מציג את הטכניקה של הרובוט בסיוע רדיקלי מודולרי pancreatosplenectomy כיתה, כולל כריתה ושחזור של צומת mesenteric הטחול, עבור סרטן הגוף זנב של הלבלב. המטופל הוא ממוקם פרקדן עם הרגליים נפרדו והוא הוקמה ומתוחזק ב 10 mhg. כדי להשתמש במערכת כירורגית, 4 יציאות 8 מ"מ ו-1 12 mm נדרשים. הנמל האופטי ממוקם בטבור. שאר הנמלים ממוקמות, משני צדדיו, לאורך קו הpararectal והקו הקדמי של בית השחי במפלס קו הטבור. העוזר יציאה (12 מ"מ) ממוקם לאורך קו pararectal הימני. חיתוך מתחיל על ידי ניתוק הרצועה הגעיים, ובכך לפתוח את השק פחותה, ועל ידי הגיוס רחב של גמישה הטחול של המעי הגס. הווריד העליון של מצע מזוהה לאורך הגבול הנחות של הלבלב. צומת לימפה מספר 8 א מוסר כדי לאפשר הדמיה ברורה של עורק הכבד המשותף. ואז מנהרה נוצרת מאחורי הצוואר של הלבלב. כדי לאפשר כריתה בטוחה ושחזור של הצומת mesenteric הטחול, ניתוח מונעת נוסף נדרש לפני חלוקת צוואר הלבלב כדי להביא לראות ברור את כל העוקצים כלי הדם הרלוונטיים. לאחר מכן, עורק הטחול הוא ליגולי מחולק, ואת צוואר הלבלב מחולק, עם ליגטורה סלקטיבית של צינור הלבלב. לאחר כריתת וריד ושחזור, לבצע את ההכנסות כדי להשלים את הסיווג של עורקים הלבלב הקלופים מפני כל רקמות lympho-עצביים. שתי גנגוליה מוסרות ביחד עם הדגימה. Fascia Gerota המכסה את הקוטב העליון של הכליה השמאלית הוא גם הסיר en-בלוק עם הדגימה. חלוקה של כלי דם קצרים וכריתת טחול להשלים את ההליך. ניקוז נשאר ליד גדם הלבלב. הרצועה העגולה של הכבד מתגייסות כדי להגן על כלי הדם.
Introduction
השכיחות והתמותה של סרטן הלבלב הם הגדלת, והמחלה תהיה בקרוב הגורם המוביל השני של סרטן הקשורות למוות במדינות המערב1. שיעור התמותה גבוה של סרטן הלבלב קשורה בעיקר התוקפנות הביולוגית של סוג זה הגידול, עם הפצת גרורות מוקדם ומהיר2. מסיבה זו, רק כ -20% מהחולים מאובחנים עם מחלה לכאורה מקומי. בחולים אלה, כריתת הגידול הרדיקלי, בשיתוף עם או הנמלה3,4 או שדון כימותרפיה5, מספק את התקווה היחידה לריפוי.
האבחנה של סרטן הלבלב הממוקם בגוף זנב של הלבלב הוא לעתים קרובות נעשה כאשר הגידול כבר גדל בהרחבה או גרורות הם ברור6,7. החולים המעטים עם מחלה לכאורה מקומי הם אלה שיכולים להפיק תועלת מהניתוח, במיוחד אם שולי כריתה שלילית מושגת8 ומספר הולם של בלוטות הלימפה מאוחזרים9. מטופלים העומדים בקריטריונים אלה יכול למעשה להשיג הישרדות ארוכת טווח, כמו סרטן לבלב שמאל הלבלב משויכים פניטיפ ממאיר פחות אגרסיבי בהשוואה עם ראש סרטן הלבלב10.
הרדיקלי pancreatosplenectomy מודולרי (רמפות), תיאר לראשונה על ידי Strasberg ואח '11, הוא הליך זה היה מתוכנן במיוחד כדי לספק כריתה קיצונית של סרטן הלבלב הממוקם בגוף-זנב. למרות רמפות לפרוסקופי הוכח להיות אפשרי בחולים שנבחרו היטב12, את המורכבות של הליך זה ואת שיעור גבוה של כריתה שלילית השוליים שדווחו לאחר הליכים רובוטיים13 מראים כי סיוע רובוטי יכול להיות מתגמל בפעולה זו. אנו בזאת מתארים את הטכניקה עבור רמפות בסיוע רובוטי, כי פותחה במרכז עם ניסיון באלפי הליכים רובוטיים וביותר 350 רובוטי הלבלב resections.
Protocol
ההליך המתואר במסמך זה נערך בהתאם להנחיות שנקבעו על-ידי ועדת האתיקה של בית החולים באוניברסיטת פיזה לפעולות רובוטיות, כולל תקנות על פעילות מחקרית.
הערה: החולה היא אישה בת 70 עם הלבלב בגודל 3 ס מ אדנוקרצינומה ממוקם בגוף הלבלב קרוב לצוואר של בלוטת. . המטופל הציג כאבי בטן ההיסטוריה הרפואית בעבר הפגינה. לחץ דם עורקי וניתוח להסרת תוספתן סך הכל-גוף הניגודיות משופרת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) הראו גידול בלבלב היפושיפור בהחלט חסיד של הצומת mesenteric הטחול, עם התרחבות במעלה הזרם של צינור הלבלב הראשי (איור 1). גרורות מרוחקות לא זוהתה ביצוע הגידול פוטנציאלי מחדש עם כוונת הריפוי.
1. טרום ניתוח ניסיוני
- בחירת מטופלים
- להקים אבחנה של סרטן הלבלב, על ידי או ביופסיה או ממצאים הדמיה חד משמעית.
- שולל גרורות מרוחקות על ידי סריקת CT משופרת בניגוד לגוף. בצע את הסריקה בתוך 4 שבועות של ניתוח14.
- שיטת הגידול סמנים (שומה Ca 19.9).
הערה: רמות מקדימות גבוהות של Ca 19.9 יש השלכות התחזיות15, אבל רמות נמוכות לא קוראים לספק את האינדיקציה לניתוח16. - ודא כי החולה מתאים לניתוח וזכאי לגישה פולשנית מינימלית17,18.
- אין לבצע רמפות במהלך עקומת למידה19.
- אין לקבל חולים עם גידולים באופן ברור מעורבים בכלי גדול peripancreatic, עד מיומנות מושגת עם רמפות סטנדרטי.
- הכנת מטופלים
- לספק הכנה טרום כירורגי.
- לספק חיסון נגד חיידקים שעברו כימוע (דלקת ריאות סטרפטוקוקוס, מני, שפעת האמרופפילוס B) כדי למנוע כריתת דם מוחצת שלאחר הטחול20.
- ציוד
- ודא שזמינותו של מערכת רובוטית.
הערה: עד כה, רק מערכת רובוטית אחת (טבלת חומרים) שימש הלבלב סעיפים מחדש18. להלן מערכת רובוטית הדור האחרון משמש. טכניקת העגינה והליך המיקוד הם אלה הספציפיים למערכת זו. - ודא כי ציוד לפרוסקופי סטנדרטי ומכשירים רובוטית הבאים זמינים: קטנים ובינוניים שולי-o-lok קליפ, מלקחיים דו-קוטבית מרילנד, מספריים מעוקל מונואולאר, מזמרה הרמוני, ומנהלי מחט גדולים.
- במקרה של כריתת וריד, ודא שהכלים הבאים זמינים: מלקחיים רובוטיים מיקרוזיים ומלחציים של בולדוג לפרוסקופי.
- ודא כי כל התפרים והחומרים הדרושים (טבלת חומרים) זמינים.
- ודא כי מהדק לפרוסקופי זמין.
- ודא שזמינותו של מערכת רובוטית.
2. הכנה כירורגית
- הרדמה17
- להעריך את הסיכון הפעיל על ידי מתן כיתה על פי האגודה האמריקנית של המרדיולוגים (אסא) סיווג של בריאות פיזית.
- מניחים לפחות מנשא אחד גדול (14 גרם או 16 גרם) ורידי צינורית בתוך וריד היקפי. מניחים קו ורידי מרכזי בחולים עם אפשרות מוגבלת של צינורית וריד היקפי.
- מוניטור, לחץ עורקי (צינורית של עורק רדיאלי), כמויות, חמצן מתקפים, אמצעי השתן וטמפרטורת הגוף.
- . לספק הרדמה כללית
הערה: ניתן להשתמש באינהלציה ובהרדמה לעירוי. - לספק המצור העצבי עמוק (rocuronium ברומיד: 0.075-0.1 מ"ג/ק"ג).
- . הכנס צינורית נאסקיבה
- במהלך הניתוח, לבצע ניתוח גז דם כדי לוודא גזים בדם ו-pH.
- בסוף ההליך, הרדמה הפוכה ולהסיר את צינור נאסאוקיבה.
- הגדרת ' מבצע '
הערה: תצוגה סכמטית של התקנת חדר הניתוח מסופקת באיור 2.- האם המנתח הראשי יפעל מהמסוף הרובוטי.
- להיות מנתח לפרוסקופי (העוזר הראשון) לעמוד בין הרגליים של המטופל. הוא או היא מפעילה שאיבה, מציגה ומושך תפרים, עוזר בנסיגה, ויורה שדכנים.
- יש עוזר מנתח לעמוד בצד שמאל של המטופל. הוא או היא מחליף מכשירים רובוטיים ומסייע למנתח הלפרוסקופי.
- יש אחות שמטפלת בקרצוף. בצד הימני של החולה
- מניחים את המטופל supine, עם הרגליים נפרדו (העמדה הצרפתית) על שולחן הפעלה מצויד שמיכה תרמיים (איור 3א).
- הציבו לסירוגין את האזיקים הפניאומטיים מסביב לרגליים (איור 3ב), לצורך מניעה של פקקת וריד עמוק.
- אבטח את המטופל לשולחן התפעול עם בנדנה רחבה (איור 3ג).
- להכין את החולה לחשוף באופן נרחב את הבטן (איור 3ד). כלול את אזור שחור הערווה כדי לאפשר חתך של פאפאנאסטאל להפקת דגימות.
הערה: עבור כל ההיבטים האחרים יש להכין את המטופלים לניתוח מרכזי לפרוסקופי בשיתוף עם צוות ההרדמה17.
3. תמרונים מכינות ועגינה של המערכת הרובוטית
- ליצור משאבה פנאומטית, באמצעות מחט Veress או טכניקה פתוחה. . שמור על משאבה מבצעית בערך 10 מ מ
- מניחים את היציאה 8 מ"מ מצלמה רובוטית ממש מתחת או ממש מעל הטבור, בהתאם לתצורת הבטן האישית.
הערה: יציאת המצלמה צריכה להיות כ-10 עד 15 ס מ מהגבול הקרוב ביותר של אנטומית היעד. - הכנס את הפרוסקופ הרובוטי וסייר בבטן בחיפוש אחר מרבצי גרורות מאגיים. ביופסיה כל גולה זוהה ולשלוח אותו עבור היסטולוגיה סעיף קפוא. אם לא נתגלה גרורות, הצב את היציאות האחרות.
- מניחים את כל היציאות. לאורך קו הטבור הרוחבי מניחים את הנמל 12 מ"מ עוזר לאורך קו pararectal הימני. הצב את היציאות הרובוטיות הנותרות לאורך קו בבית השחי הקדמי, משני צדדיו, ולאורך קו הpararectal השמאלי (איור 4).
הערה: המרווח בין היציאות האידיאלי הוא 6-8 ס מ. ניתן לקבל מרווח מינימלי של 4 ס מ. ודא 2 ס"מ רווח בין יציאות prominences גרמי. - כוונן את שולחן ההפעלה בתנוחת הפוכה של טרדלנבורג (15 עד 20 °) והטיה לכיוון צד ימין של המטופל (5-8 °) (איור 5). מקמו את המגדל הרובוטי שבו הצוות לא יהיה הליכה או עומד כדי למקסם את הגישה המטופל מן המיטה.
- כדי להתחיל לעגון, ליישר את הצלב לייזר של הבום מעל יציאת המצלמה (איור 6א). השתמש בזרוע רובוטית מספר 2 עבור המצלמה.
- כוונו את זרוע המצלמה בין L ל-E בסמל FLEX בבסיס הזרוע הרובוטית (איור 6ב).
- מצמד והצבע את המצלמה כדי למקד את האנטומיה המבצעית (איור 6ג). ביצוע מיקוד על ידי לחיצה על לחצן ייעודי על ראש המצלמה.
הערה: המטרה מתאימה באופן אוטומטי את הגובה, התרגום והסיבוב של הבום העילי כדי למקסם את טווח התנועה של הזרועות הרובוטיות. הזרועות הנותרות מעוגנות (איור 6D), והמכשירים הרובוטיים מוכנסים תחת החזון.
4. ריתה
- פתח את השק פחותה על ידי חלוקת השתקפות של המעי הגס ומיעוט. אל תעבור דרך הרצועה הגבטן. כמו שזה עלול לגרום לאוטם לב21
- התחל לעבור באמצע הדרך לאורך מזועיים רוחבי ולהאריך ימינה עד הכבד flexure של המעי הגס הוא הגיע, ושמאלה עד גמישות הטחול של המעי הגס הוא מגוייס במלואו. ברגע שק פחותה הוא פתוח לגמרי, הגוף הלבלב והזנב להיות גלוי בבירור.
- התחל בניתוח של הצפק לאורך השוליים הנחותים של הלבלב, כדי לאפשר הגיוס של הגוף זנב של הלבלב.
- . זהה את הווריד העליון
הערה: הווריד העליון של מצע הוא נקודת ציון מרכזית כדי להמשיך בבטחה עם ניתוח נוסף. - לקראת יצירת מנהרה מאחורי צוואר הלבלב, לזהות את עורק הכבד המשותף ואת הווריד השער מעל צוואר הלבלב. הצומת הלימפה מספר 8A להביא את עורק הכבד המשותף בתצוגה ברורה.
- חותם כמו כלי הלימפה רבים ככל האפשר באמצעות או שולי-o-lok קליפים או ליגטורות. ברגע שהקורס של עורק הכבד המשותף מוגדר בבירור, לנתח את רקמת הלימפה הנחת בין העורק ואת השוליים העליונים של צוואר הלבלב כדי להביא את הווריד הפורטל במבט ברור.
- תייג את עורק הכבד המשותף באמצעות לולאת כלי כדי להגביר את הניראות ולהקל על הטיפול בכלי הקיבול במהלך הפרוצדורה.
- לבצע ניתוח סביב העורקים העיקריים באמצעות מספריים קר כאשר השימוש במכשירים אנרגיה עלול לגרום לפגיעה תרמית קירות כלי, ובכך פוטנציאל להגדיל את הסיכון של דימום מושהה22. לקלף את עורק הכבד המשותף, את הגזע הצ ואת החלק הראשון של עורק הטחול על ידי רקמות lympho המקיפים-עצביים כדי להיות תמונה ברורה של אנטומיה כלי הדם.
הערה: בסרטון הנלווה מתרחשת פגיעה בעורק הלבלב. הדימום היה מתוקן. עם מ5/0 פוליפרופילן ליגטורה וחילוק של העורק הלבלב הירך היה נדרש בכל מקרה כמו maneauver זה משפר את החשיפה של המקור של ציר הטחול ומציע יותר מקום לקשירה בטוחה של עורק גדול זה. - חלק את עורק הטחול בין ליגטורות או קליפים. החל שני ליגטורות באופן מובן וחלק את הכלי בין שני קליפים שולי-או-lok. כאשר הדבר אפשרי, לחלק את עורק הטחול לפני חלוקת הווריד הטחול, כמו זה מונע את התרחשות של יתר לחץ דם הפורטל sinistral, ובכך להפחית את אגירת הדם בטחול ואת כמות הדימום האחורי.
- לחלופין, השתמש במהדק, טעון במחסנית כלי דם.
הערה: מנהרה מאחורי צוואר הלבלב מפותחת בשלב זה. עם זאת, כחשוד הדמיה טרום הניתוח, הגידול היה חסיד מיוחד לצומת הטחול-mesenteric, מה שהופך את זה עדיף כדי לגייס את הדגימה כדי להשיג שליטה רחבה יותר של כל העוקצים כלי דם, לפני שתמשיך עם וריד כריתה ושחזור.
- לחלופין, השתמש במהדק, טעון במחסנית כלי דם.
- , זהה את עורק הירך העליון. לצד השמאלי של הווריד העליון מקלפים את עורק מצע העליון 180 ° בהיבט השמאלי שלו.
- לזהות את עורק מצע הנחותים ולשמור לשמש תיקון כלי דם בזמן שחזור וריד. במהלך הניתוח הפרימתי, קליפ גדול lymphatics כדי להפחית את כמות דליפת הלימפה.
- להתחיל בניתוח המדיאלי לרוחב במישור האחורי כדי להסיר כמות גדולה של רקמות רכות הצפק בגוש עם הדגימה. זהה את בלוטת יותרת הכליה השמאלית בשלב זה. עוד שמאלה, להסיר את fascia Gerota כיסוי הקוטב העליון של הכליה השמאלית לחסום עם הדגימה, ובכך לחשוף את המשטח הקדמי של הקוטב העליון של הכליה. הווריד השמאלי של הכליה. והווריד השמאלי של יותרת הכליה מזוהים בבירור
- חלק את הווריד הנחות. בין הקליפים חוס על קטע הווריד. לשיקום כלי הדם מנתחים את וריד הטחול מתחת לפני השטח של הדבקות הגידול כדי להשיג בליטה כלי הדם במעלה.
- מניחים תפר טרנספיקס בשוליים הנחותים של בלוטת לסגר את עורק הלבלב רוחבי. . לחלק את הצוואר של הלבלב כאשר מספיק מקום זמין, השתמש בלפרוסקופי או במהדק רובוטי. לחלופין, לחלק את הצוואר באמצעות מספריים הרמוניים.
הערה: עבור המטופל המוצג בווידאו, הלבלב היה מחולק באמצעות מזמרה הרמוני בגלל השטח המוגבל הזמין. - לזהות, לנתח ולהאריך. את צינור הלבלב הראשי לסגור את פני השטח באמצעות התפרים מקוטע של 4/0 פוליטאואתילן מורחב.
- כאשר הדבר אפשרי, לשלוח את השוליים הלבלב עבור היסטולוגיה סעיף קפוא. עיכוב הקפאת הקטע של שוליים לבלב לאחר הפקת דגימה אם השוליים נתפסת להיות כל כך קרוב לגידול כי הדגימה התאיים נראה בעייתי.
הערה: בחולה זה, שוליים רוחבי הוערך לאחר הסרת הדגימה בגלל הקירבה של הגידול לצוואר הלבלב. - . חלק את וריד הטחול
הערה: הווריד לא צריך להיות מחולק עכשיו אם קרבה לגידול הטחול-mesenteric הצומת מציב חששות הקיצוניות של ההליך. במקרים אלה נדרשות כריתת הווריד והשיחזור להשגת כריתת R0.
5. כריתה ושחזור של וריד
- מתכננים את הסוג המתאים ביותר של כריתת וריד והיכונו בהתאם לשחזור. במקרה הצורך, יש לזהות קטע כלי דם המתאים לשיקום.
- להשיג שליטה על כל. העוקצים בכלי הדם
- . לאתר של מעורבות הגידול
- צולבות להדק את עורק מצע העליון כדי להפחית את כמות האגירת הדם במעיים במהלך הורידים ורידים.
- הצלב את הווריד העליון. ואת וריד השער
- בלו את קטע הורידים המעורב. בגוש עם הדגימה בצע כריתת קיר צדדית של צומת הפורטל-mesenteric. . לקצור את הווריד הנחות . והפינה העליונה של הפגם בווריד
- אם יש צורך בתיקון כלי דם לסגירת הפגם בכלי הדם, יש לתפור את תיקון כלי הדם תוך שימוש בשתי התפרים בחצי הריצה של 6/0 e-מצופה.
- לפני שחרור התפסים, לשטוף את הווריד עם תמיסת מלח המכיל נתרן הפארין באמצעות קטטר ureteral מחובר מזרק.
הערה: המנתח הלפרוסקופי מבצע שטיפה של כלי דם. - . הסר את מלחציים הולדוג כדי לבדוק אם יש. אתרי דימום בלחץ נמוך
6. השלמת הניתוח
- . הסיווג המלא של כלי הדם הצפק מנתח לאורך המישור הפריטרואני של העורק הראשי העליון בכיוון של הפמסאד.
- שלד את הצד הימני של העורק מצע העליון ולהסיר את הזכות גנגאריה, אם הגידול ממוקם קרוב לצוואר של הלבלב, בגלל ניקוז הלימפה23 ונתיב עבור הפלישה העצבית24.
- ברגע שהמטוס מגיע מצד ימין, בצע את אותו הקרע בצד שמאל.
- . השלימו את הקרע האחורי הסירו את הדגימה השמאלית. בגוש הכבש עם הדוגמית בעת שימוש במזמרה הרמונית, שים לב ללהב הפעיל המנוגד לעורק. כאשר יש צורך בניתוח עדין יותר, יש להשתמש במספריים קרים.
- מחלקים את כלי הקיבה הקצרים לאורך המשטח האחורי ואת השוליים העליונים של הלבלב.
- . להניע את הטחול
7. הגנה על כלי הדם הרטרוצפק
- גייס את הרצועות העגולות והיוצרות.
- כסו את כלי הצפק העירומים. עם הרצועות העגולות והיוצרות
8. מיצוי הדגימה וסגירת הפצע
- הפוך חתך Pfannenstiel (~ 5 ס מ).
- לחלץ את הדגימה ולטעון בשקית אנדוסקופית.
- סגרו את החתך בשכבה והinsufflate את הבטן לחקירה הסופית.
- סגור את הfascia של היציאה מעוזר 12 מ"מ.
- מניחים צנתר 14 Fr זנב בקרבת גדם הלבלב.
- . מרוקן את האוויר השאבה
- סגור את כל החתכים.
Representative Results
זמן הפעולה היה 6 h ו 15 דקות עם אובדן דם מוערך של 150 mL. הזמן הנדרש כדי להשלים את התפר כלי הדם של התיקון להחיל את הפגם sidewall של הצומת portomesenteric היה 11 דקות. הקורס שלאחר הניתוח. היה חסר אירועים פתולוגיה הראתה אדנוקרצינומה מובחנים בינוני של הלבלב (G2/3), עם פלישת הנקבים ומעורבות של צומת הטחול-mesenteric. כל הבלוטות הלימפה ב56. היו שליליות שולי הגידול שוליים, המשוער 1 מ"מ, היו גם שליליים להפוך את הלימפה הרדיקלי. השלב הפתולוגיה הסופית של הגידול הזה היה T3 N0 R0. במהלך המעקב הארוך ביותר של 30 חודשים, החולה הוא חי, ובכן, ללא מחלות.
במוסד שלנו, הרובוט בסיוע רדיקלי מודולרי pancreatosplenectomy בוצעה 20 חולים. יש להודות, במהלך אותה תקופה, חולים אחרים המתאימים לגישה פולשנית מינימלית שקיבלו את אותו הנוהל בעזרת טכניקת לפרוסקופי ללא סיוע רובוטי. זה לא היה בגלל בחירת החולה או העדפה המנתח, אבל לעובדה כי הרובוט לא תמיד היה זמין בזמן הניתוח המתוכנן, בגלל התחרות עם הליכים אחרים שבוצעו על ידי הקבוצה שלנו (למשל, pancreatoduodenectomy) או הליכים שבוצעו על-ידי קבוצות אחרות (לדוגמה, הליכים אורולוגיים).
בקצרה, כל ההליכים הושלמו תחת סיוע רובוטי, ללא המרות כדי לפתוח את הניתוח, למרות שלושה חולים הנדרשים הליכים כלי דם משויכים (טבלה 1). כלומר, שני חולים נדרש כריתה ושחזור של צומת הטחול-mesenteric, ואחד המטופל נדרש כריתה של הגזע הצ (שונה Appleby ההליך). הזמן המבצעי הממוצע היה 325 דקות ± 88.6 דקות. לאחר הניתוח סיבוכים שפותחו ב 12 חולים (60%), להיות חמור לדברי Clavien-Dindo סיווג25 ב 3 חולים (3a = 2; 3a = 1) (15%). . לא היו מקרי מוות של 90 יום או בית חולים כיתה ב' הפיסטולה הלבלב שלאחר הניתוח26 שפותחה ב 5 חולים (35%). לא הייתה שום כיתה בפיסטולה הלבלב לאחר הניתוח. פתולוגיה הפגינו אדנוקרצינומה ב 14 חולים, גידול ממאיר בתוך הלסת רירני ממאירים ב 5 חולים, וסרטן נוירואנדוקריניים הלבלב בחולה אחד. באוכלוסיית החולה עם קוטר הגידול ממוצע של 34 mm ± 13 מ"מ, שולי הגידול היקפי המשוער 1 מ"מ, היו שליליים 17 חולים (85%). המספר הממוצע של בלוטות הלימפה נבדק היה 39 ± 16.6.
איור 1: סריקת טומוגרפיה ממוחשבת שלפני הניתוח. (א) בסיס; (ב) שלב העורקים; (ג) שלב ורידי; (ד) שלב הפמצ'אל. היפושיפור גידול הלבלב, עם התרחבות הזרם של צינור הלבלב, הוא ציין בחלק האבובית של הגוף של הלבלב. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: התקנת חדר הניתוח. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: הגדרת פעולה. (א) המטופל ממוקם פרקדן עם הרגליים נפרדו. (ב) לסירוגין האזיקי הדחיסה מונחים סביב הרגליים. (ג) המטופל מאובטח לשולחן הניתוחים באמצעות בנדגים רחבים. (ד) הבטן מוכנה באופן נרחב. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: מיקום הנמל ואתר החילוץ. . ציוני דרךבבטן 1: קו מימין הקדמי של ביה השחי; 2: ימין pararectal קו; 3: קו האמצע; 4 שמאל pararectal קו; 5: שמאל הקדמי בתוך השחי קו; 6: קו הטבור הרוחבי; 7: אתר החילוץ של suprabubic דקי. (ב) השראה בטכניקת המחט veress. (ג) הנמל האופטי הוצב מיד מתחת לטבור. (D) יציאות. I: יציאה רובוטית עבור זרוע 1; II: עוזר נמל; III: יציאת רובוטית לזרוע 2 (אופטי); IV: יציאה רובוטית לזרוע 3; V: יציאה רובוטית עבור זרוע 4. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: כיוון טבלת הפעלה. כשהיא מודגשת בכיכר בפינה השמאלית התחתונה, שולחן ההפעלה מכוון 15 עד 20 מעלות לאחור טרנדלנבורג ומוטה 5-8 ° עד לצידו הימני של המטופל. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: עגינה של מערכת כירורגית עבור הריתה. (א) יישור של צלב הלייזר של הבום על יציאת המצלמה הראשונית. (ב) כיוון זרוע המצלמה (מספר 2) בין L ו-E בסמל FLEX הממוקם בבסיס הזרוע הרובוטית. (ג) עגינה של זרוע רובוטית 2 והחדרת מצלמה רובוטית. (ד) לאחר השלמת המיקוד, הזרועות הנותרות מעוגנות. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
| ממוצע או מספר | סטיית תקן או אחוז | |
| זמן פעיל (מזערי) | 325 | 88.6 ± |
| הליכי כלי דם משויכים | 3 | 15 |
| כריתה ושחזור של וריד | 2 | 10 |
| כריתת עורקים (הליך Appleby שונה) | 1 | 5% |
| סיבוכים שלאחר הניתוח25 | 12 | 60% |
| סיבוכים חמורים אחרי הניתוח (כיתה ≥ 3) | 3 | 15 |
| פיסטולה הלבלב רלוונטי קלינית לאחר הניתוח26 | מיכל 5 | 25 |
| כיתה ב' הפיסטולה הלבלב שלאחר הניתוח | מיכל 5 | 25 |
| כיתה ג לאחר ניתוח הלבלב פיסטולה | 0 | - |
| 90 יום או תמותה בבית החולים | 0 | - |
| סוג גידול | ||
| דוטל אדנוקרצינומה | 14 | 70% |
| גידול ממאיר בלסת הפתית | מיכל 5 | 25 |
| קרצינומה של כפתונדוצין | 1 | 5% |
| קוטר הגידול (mm) | 34 | מיכל בן 13 |
| שולי הגידול (המשוער 1 מ"מ) | ||
| שלילי (R0) | 17 | 85% |
| בדק בלוטות לימפה | 39 | 16.6 ± |
טבלה 1: תוצאות של 20 ברציפות הרובוט בסיוע pancreatosplenectomies מודולרי הרדיקלי.
Discussion
הרדיקלי pancreatosplectomy מודולרי מטרתו להגדיל את שיעור כריתה קיצונית עבור גידולים המצויים בגוף זנב של הלבלב, כמו גם כדי להשיג lymphoneurectomy רדיקלי. בהתאם לדרגת צמיחת הגידול בטוב, בלוטת יותרת הכליה השמאלית ניתן לחסוך (הרדיקלי הקדמי הקיצוני pancreatosplectomy מודולרי) או להסיר en-בלוק עם הדגימה (האחורי הרדיקלי הקיצוני מודולרי pancreatosplectomy). בכל ההליכים fascia gerota המכסה את הקוטב העליון של הכליה השמאלית יש להסיר כמו גם את כל הרקמות lympho-עצביים סביב עורק הכבד המשותף, הגזע צליאק ואת ההיבט השמאלי של עורק מצע העליון11,27.
כולל pancreatosplectomy מודולרי רדיקלי כיתה הוא הליך מורכב גם בעת שימוש בגישה פתוחה. למרות pancreatosplectomy מודולרי הרדיקלי בוצע גם באמצעות טכניקות לפרוסקופי טהור12,28, השימוש במערכת רובוטית הוא חשב להקל על ההליך בשל מיומנות משופרת המוצעים על ידי סיוע רובוטי29. אכן, Duouadi ואח ' מצאו כי סיוע רובוטי הקטינה את שיעור ההמרה לניתוח לפתוח תוך הגדלת מספר בלוטות הלימפה מחדש ואת שיעור השוליים שליליים reסעיפים13.
כאשר הגידול ממוקם קרוב לצוואר של הלבלב, מעורבות של וריד השער mesenteric העליון ו/או הגזע הצ עשוי להתרחש, עוד מסבך את ההליך. שני מקטעים בעורקים ובורידים בוצעו באמצעות סיוע רובוטי במהלך pancreatosplectomy30מודולרי רדיקלי, אבל את הבטיחות ואת היעילות אונולוגית של הליכים אלה להישאר להקים.
במקרה שהוצג כאן, ביצעו כריתת קיר צדדית של הציר portomesenteric. הפגם היה סגור באמצעות טלאי וריד. אנו עדיין מחשיבים מעורבות גלויה של כלי הדם כתווית לגישה רובוטית18,31. עם זאת, ביצעת כמה מקטעים לבלב רובוטי עם הליכים הקשורים כלי דם כאשר מעורבות כלי הדם היה מוגבל, ותנאי פעיל התיר את ההליך להסתיים בביטחה תחת סיוע רובוטי32. אנחנו כבר ביצע על 500 של הליכים כאלה פתוח יש לנו ניסיון עם שני הלבלב33 הכליות34 השתלות רובוטיות.
לא כל הגידולים בלבלב הממוקם בגוף זנב של הלבלב יכול להיות resected באמצעות טכניקות פולשנית מינימלית, כולל סיוע רובוטי. למרות התוויות להסרה רובוטית צפויים להשתנות עם מרכז וניסיון מנתח, זה יכול להיות הגיוני לקבל כי חולים עם סרטן מתקדם באמת באופן מקומי, עם יתר לחץ דם בפורטל משני מעולה היצרות הפורטל העליון של מצע/חסימה, עם השמנה מרכזית חמורה, ו/או דרישת מקטעים כריתות קרביים ה
למרות ההנחיות הנוכחיות ממליצים על כריתה מראש עבור סרטן הלבלב לא לפגוש את הקריטריונים כדי להיות מסווג או "גבולי resectable" או "מתקדם מקומית"35, טיפולים neovant עשוי גם להועיל בחולים עם גידולים resectable מיד36,37. אין ראיות זמין כרגע על ההשפעה של הטיפולים החדשים החדש ביותר באמצעות היתכנות ובטיחות של הלבלב המינימלי פולשנית resections. בעיה זו כנראה שווה לחקור.
Disclosures
. למחברים אין מה לגלות
Acknowledgments
. למחברים אין תודות
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0 ethylene terephthalate sutures, straight needle | Ethicon | PE6624 | Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size. |
| 0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63055 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size. |
| 0 Polysorb sutures | Ethicon | CL-5-M | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size. |
| 12mm port | Kii | CTB73 | Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required. |
| 2/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63254 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size. |
| 2/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-323 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63515 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen sutures | LORCA MARIN | 63146 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-322 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 4 robotic 8mm ports | Intuitive Surgical | 470359 | Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body. |
| 4/0 e-PTFE sutures | GORE | 4N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size. |
| 4/0 SH polypropylene sutures | Ethicon | 8521 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm) |
| 4/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | EH7585 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm) |
| 5/0 C1 polypropylene sutures | Ethicon | 8720 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm) |
| 5/0 e-PTFE sutures | GORE | 5N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size. |
| 5/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | PEE5692 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm) |
| 6/0 e-PTFE sutures | GORE | 6M12 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size. |
| 6/0 polypropylene sutures | Ethicon | 8706 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size. |
| Belt for legs | Eswell | 249100 | This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures. |
| Bioabsorbable staple line reinforcement | GORE SEAMGUARD | 12BSGTRI45P | The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface. |
| Black diamond micro forceps | Intuitive Surgical | 470033 | Small needle driver suitable for fine sutures. |
| Bracci ureteral catheter 8Fr | Coloplast | AC4108 | A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Cadiere forceps | Intuitive Surgical | 470049 | |
| da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart. | |
| Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm | Covidien | EGIA60AMT | Cartridge for stapler reload |
| Endocatch II 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. |
| Endoscope with 8mm camera 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console. |
| Harmonic shears | Intuitive Surgical | 480275 | |
| Hug-u-vac | Allen Medical | A-60001 | This device is used to safely anchor the patient to the operating bed |
| Ioban | 3M | 6650EZ | 3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision. |
| Kendall SCD sequential compression comfort sleeves | Cardinal Health | 74012 | This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. |
| Laparoscopic stapler (Signia power handle) | Covidien | SIGSBCHGR | Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side. |
| Large needle driver (n=2) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470172 | |
| Medium hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical | 400180 | |
| Pig-tail drain 14Fr | Cook | ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH | A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Potts scissors | Intuitive Surgical | 470001 | Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels. |
| Set of laparoscopic bulldogs clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Signia power shell for signia power handle | Covidien | SIGPSSHELL | Sterile cover for Signia power handle |
| Small hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470401 | |
| Veress needle | Aesculap | EJ995 | A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly. |
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
- Rahib, L., et al. Projecting cancer incidence and deaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States. Cancer Research. 74 (11), 2913-2921 (2014).
- Rhim, A. D., et al. EMT and dissemination precede pancreatic tumor formation. Cell. 148 (1-2), 349-361 (2012).
- Suker, M., et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).
- Hackert, T., et al. Locally Advanced Pancreatic Cancer: Neoadjuvant therapy with Folfirinox results in resectability in 60% of the patients. Annals of Surgery. 264 (3), 457-463 (2016).
- Conroy, T., et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer. New England Journal of Medicine. 379 (25), 2395-2406 (2018).
- Ling, Q., Xu, X., Zheng, S. S., Kalthoff, H. The diversity between pancreatic head and body/tail cancers: clinical parameters and in vitro models. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 12 (5), 480-487 (2013).
- Seufferlein, T., Bachet, J. B., Van Cutsem, E., Rougier, P. ESMO Guidelines Working Group. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 23 (Suppl 7), vii33-vii40 (2012).
- Ghaneh, P., et al. The impact of positive resection margins on survival and recurrence following resection and adjuvant chemotherapy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Annals of Surgery. 269 (3), 520-529 (2019).
- Mirkin, K. A., Hollenbeak, C. S., Wong, J. Greater lymph node retrieval and lymph node ratio impacts survival in resected pancreatic cancer. Journal of Surgical Research. 220, 12-24 (2017).
- Ling, Q., et al. The prognostic relevance of primary tumor location in patients undergoing resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Oncotarget. 8 (9), 15159-15167 (2017).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2 (2017).
- Daouadi, M., et al. Robot-assisted minimally invasive distal pancreatectomy is superior to the laparoscopic technique. Annals of Surgery. 257 (1), 128-132 (2013).
- Gandy, R. C., et al. Refining the care of patients with pancreatic cancer: the AGITG Pancreatic Cancer Workshop consensus. The Medical Journal of Australia. 204 (11), 419-422 (2016).
- Boeck, S., Stieber, P., Holdenrieder, S., Wilkowski, R., Heinemann, V. Prognostic and therapeutic significance of carbohydrate antigen 19-9 as tumor marker in patients with pancreatic cancer. Oncology. 70 (4), 255-264 (2006).
- Hayman, A. V., et al. CA 19-9 nonproduction is associated with poor survival after resection of pancreatic adenocarcinoma. American Journal of Clinical Oncology. 37 (6), 550-554 (2014).
- Amorese, G. Properative evaluation and anesthesia in minimally invasive surgery of the pancreas. Minimally Invasive Surgery of the Pancreas. Boggi, U. , Springer-Verlag Italia S.r.l. Milan, Italy. 49-63 (2018).
- Boggi, U., et al. Robotic-assisted pancreatic resections. World Journal of Surgery. 40 (10), 2497-2506 (2016).
- Napoli, N., et al. The learning curve in robotic distal pancreatectomy. Updates in Surgery. 67 (3), 257-264 (2015).
- Hammerquist, R. J., Messerschmidt, K. A., Pottebaum, A. A., Hellwig, T. R. Vaccinations in asplenic adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 73 (9), e220-e228 (2016).
- Javed, A. A., et al. Postoperative omental infarct after distal pancreatectomy: appearance, etiology management, and review of literature. Journal of Gastrointestinal Surgery. 19 (11), 2028-2037 (2015).
- Emam, T. A., Cuschieri, A. How safe is high-power ultrasonic dissection? Annals of Surgery. 237 (2), 186-191 (2003).
- Cesmebasi, A., et al. The surgical anatomy of the lymphatic system of the pancreas. Clinical Anatomy. 28 (4), 527-537 (2015).
- Tsuchikawa, T., et al. Detailed analysis of extra-pancreatic nerve plexus invasion in pancreatic body carcinoma analyzed by 50 consecutive series of distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection. Hepatogastroenterology. 62 (138), 455-458 (2015).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
- Ishikawa, N., et al. Robotic dexterity: evaluation of three-dimensional monitoring system and non-dominant hand maneuverability in robotic surgery. Journal of Robotic Surgery. 1 (3), 231-233 (2007).
- Ocuin, L. M., et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival. HPB. 18 (10), 835-842 (2016).
- Napoli, N., et al. Indications, technique, and results of robotic pancreatoduodenectomy. Updates in Surgery. 68 (3), 295-305 (2016).
- Kauffmann, E. F., et al. Robotic pancreatoduodenectomy with vascular resection. Langenbeck's Archives of Surgery. 401 (8), 1111-1122 (2016).
- Boggi, U., et al. Laparoscopic robot-assisted pancreas transplantation: First world experience. Transplantation. 93 (2), 201-206 (2012).
- Boggi, U., et al. Robotic renal transplantation: First European case. Transplant International. 24 (2), 213-218 (2011).
- Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 15 (8), 1028-1061 (2017).
- Tienhoven, G. V., et al. Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-1): A randomized, controlled, multicenter phase III trial. Journal of Clinical Oncolology. 36 (18), LBA4002 (2018).
- Motoi, F., et al. Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer (Prep-02/JSAP05). Japanese Journal of Clinical Oncology. 49 (2), 190-194 (2019).
