Den robotteknikk som vises her tar sikte på trofast å gjengi den åpne prosedyren for radikal behandling av kreft i kroppen-halen i bukspyttkjertelen. Protokollen demonstrerer også evnen til å mestre involvering av store peripancreatic fartøy uten konvertering til åpen kirurgi.
Denne artikkelen viser teknikken for robot-assistert radikale antegrade modulære pancreatosplenectomy, inkludert reseksjon og rekonstruksjon av spleno-chrezbryzheechno knutepunkt, for kreft i kroppen-halen i bukspyttkjertelen. Pasienten er plassert liggende med bena skiltes og en pneumoperitoneum er etablert og vedlikeholdt ved 10 mmHg. For å bruke det kirurgiske systemet, er fire 8 mm porter og 1 12 mm port nødvendig. Den optiske porten er plassert ved navlen. De andre portene er plassert, på hver side, langs pararectal linjen og den fremre aksillær linjen på nivået av navlestrengen. Assistent porten (12 mm) er plassert langs høyre pararectal linje. Disseksjon begynner med å løsne gastrocolic leddbånd, og dermed åpne mindre SAC, og ved en bred mobilisering av milt Bøyning av kolon. Den overlegne chrezbryzheechno vene identifiseres langs den underlegne kanten av bukspyttkjertelen. Lymfe node nummer 8a er fjernet for å tillate klar visualisering av den vanlige hepatic arterien. En tunnel opprettes deretter bak halsen på bukspyttkjertelen. For å tillate sikker reseksjon og rekonstruksjon av spleno-chrezbryzheechno veikryss, kreves ytterligere forebyggende disseksjon før du deler bukspyttkjertelen for å få klar sikt alle relevante vaskulære pedicles. Deretter milt arterien er ligaturer og delt, og bukspyttkjertelen halsen er delt, med selektiv ligatur av bukspyttkjertelen duct. Etter vene reseksjon og rekonstruksjon, disseksjon provenyet å fullføre clearance av peripancreatic arterier som skrelles av fra alle lymfe-nevrale vev. Begge cøliaki ganglia er fjernet en-blokk med prøven. Gerota-konseptet som dekker den øvre Polen på venstre nyre er også fjernet en-blokk med prøven. Divisjon av korte mage kar og splenektomi fullføre prosedyren. En renne er igjen i nærheten av bukspyttkjertelen stump. Den runde leddbånd i leveren er mobilisert for å beskytte fartøyene.
Forekomsten og dødelighet av kreft i bukspyttkjertelen er økende, og sykdommen vil snart bli den andre ledende årsak til kreftdødsfall i vestlige land1. Den høye dødsfall raten av kreft i bukspyttkjertelen er hovedsakelig knyttet til biologisk aggressivitet av denne tumor type, med tidlig og rask metastatisk formidling2. Av denne grunn er bare ca. 20% av pasientene diagnostisert med en tilsynelatende lokalisert sykdom. Hos disse pasientene gir radikal tumor reseksjon, i samarbeid med enten neoadjuvant3,4 eller adjuvant kjemoterapi5, det eneste håpet på en kur.
Diagnosen kreft i bukspyttkjertelen som ligger i kroppen-halen i bukspyttkjertelen er ofte gjort når svulsten allerede har vokst omfattende eller metastaser er åpenbare6,7. De få pasientene med en tilsynelatende lokaliserte sykdom er de som kan ha nytte av kirurgi, spesielt hvis negative reseksjon marginer er oppnådd8 og et tilstrekkelig antall lymfeknuter er hentet9. Pasienter som oppfyller disse kriteriene kan faktisk oppnå langsiktig overlevelse, som venstreorienterte bukspyttkjertelkreft er forbundet med en mindre aggressiv ondartet fenotype sammenlignet med bukspyttkjertelen hodet kreft10.
Radikale antegrade modulære pancreatosplenectomy (RAMPER), først beskrevet av Strasberg et al.11, er en prosedyre som ble spesielt unnfanget for å gi radikale reseksjon av bukspyttkjertelen kreft ligger i Body-tail. Selv om laparoskopisk RAMPER ble vist å være gjennomførbart i godt utvalgte pasienter12, kompleksiteten i denne prosedyren og høy margin negative reseksjon rapportert etter Robotic prosedyrer13 tyder på at robot bistand kan være givende i denne operasjonen. Vi her beskriver teknikken for robot assistert RAMPER, som ble utviklet i et senter med erfaring i tusenvis av robot-prosedyrer og i over 350 Robotic bukspyttkjertelen reseksjoner.
Radikale antegrade modulære pancreatosplectomy tar sikte på å øke frekvensen av radikale reseksjon for svulster som ligger i kroppen og halen i bukspyttkjertelen, samt å oppnå radikale lymphoneurectomy. Avhengig av graden av tumor vekst i retroperitoneum, kan den venstre binyrene være enten spart (fremre radikale antegrade modulære pancreatosplectomy) eller fjernet en-blokk med prøven (bakre radikale antegrade modulære pancreatosplectomy). I alle prosedyrer Gerota konseptet dekker den øvre pol av venstre nyre må fjernes samt alle lymfe-neural vev rundt den vanlige hepatic arterien, cøliaki stammen, og den venstre aspekt av overlegen chrezbryzheechno arterien11,27.
Samlet radikal antegrade modulær pancreatosplectomy er en kompleks prosedyre selv når du bruker en åpen tilnærming. Selv om radikale antegrade modulære pancreatosplectomy har også blitt utført ved hjelp av Pure laparoskopisk teknikker12,28, er bruken av en Robotic system antatt å lette prosedyren på grunn av den forbedrede fingerferdighet tilbys av Robotic assistanse29. Faktisk, Duouadi et al. fant at Robotic bistand reduserte frekvensen av konvertering til åpen kirurgi samtidig øke antall resected lymfeknuter og frekvensen av margin negative reseksjoner13.
Når svulsten er plassert nær halsen av bukspyttkjertelen, involvering av den overlegne chrezbryzheechno-portalen vene og/eller cøliaki stammen kan forekomme, ytterligere kompliserer prosedyren. Både arteriell og venøs reseksjoner har blitt utført ved hjelp av robot hjelp under radikale antegrade modulære pancreatosplectomy30, men sikkerhet og onkologisk effekt av disse prosedyrene gjenstår å bli etablert.
I tilfellet som presenteres her, utførte vi en sidevegg reseksjon av portomesenteric aksen. Feilen ble lukket ved hjelp av en vene patch. Vi anser fortsatt åpenbar vaskulær engasjement en kontraindikasjon til Robotic tilnærming18,31. Men vi har utført noen robot bukspyttkjertelen reseksjoner med tilhørende vaskulær prosedyrer når vaskulær engasjement var begrenset, og operative forhold tillot prosedyren for å være trygt gjennomført under Robotic assistanse32. Vi har allerede utført over 500 av slike prosedyrer åpne og vi har erfaring med både bukspyttkjertelen33 og renal34 Robotic transplantasjon.
Ikke alle bukspyttkjertel svulster som ligger i kroppen-halen i bukspyttkjertelen kan være resected ved hjelp av minimalt invasive teknikker, inkludert robot-assistanse. Selv om kontraindikasjoner til Robotic reseksjon er ventet å variere med sentrum og kirurg erfaring, kan det være rimelig å akseptere at pasienter med virkelig lokalt avanserte kreft, med Portal hypertensjon sekundært til overlegen chrezbryzheechno Portal vene stenose/obstruksjon, med alvorlig sentral fedme, og/eller krever multivisceral reseksjoner er mindre sannsynlighet for å være trygt resected robotically enn åpen.
Selv om gjeldende retningslinjer anbefaler forhånd reseksjon for bukspyttkjertelen kreft ikke oppfyller kriteriene for å bli klassifisert enten “borderline resectable” eller “lokalt avansert”35, neoadjuvant behandlinger kan også være gunstig hos pasienter med umiddelbart resectable svulster36,37. Ingen bevis er for tiden tilgjengelig på virkningen av den nye neoadjuvant behandlinger på både gjennomførbarhet og sikkerhet av minimalt invasiv bukspyttkjertel reseksjoner. Dette problemet er trolig verdt å bli utforsket.
The authors have nothing to disclose.
Forfatterne har ingen bekreftelser.
0 ethylene terephthalate sutures, straight needle | Ethicon | PE6624 | Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size. |
0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63055 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size. |
0 Polysorb sutures | Ethicon | CL-5-M | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size. |
12mm port | Kii | CTB73 | Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required. |
2/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63254 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size. |
2/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-323 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size. |
3/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63515 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size. |
3/0 linen sutures | LORCA MARIN | 63146 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
3/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-322 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
4 robotic 8mm ports | Intuitive Surgical | 470359 | Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body. |
4/0 e-PTFE sutures | GORE | 4N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size. |
4/0 SH polypropylene sutures | Ethicon | 8521 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm) |
4/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | EH7585 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm) |
5/0 C1 polypropylene sutures | Ethicon | 8720 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm) |
5/0 e-PTFE sutures | GORE | 5N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size. |
5/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | PEE5692 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm) |
6/0 e-PTFE sutures | GORE | 6M12 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size. |
6/0 polypropylene sutures | Ethicon | 8706 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size. |
Belt for legs | Eswell | 249100 | This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures. |
Bioabsorbable staple line reinforcement | GORE SEAMGUARD | 12BSGTRI45P | The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface. |
Black diamond micro forceps | Intuitive Surgical | 470033 | Small needle driver suitable for fine sutures. |
Bracci ureteral catheter 8Fr | Coloplast | AC4108 | A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French. |
Cadiere forceps | Intuitive Surgical | 470049 | |
da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart. | |
Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm | Covidien | EGIA60AMT | Cartridge for stapler reload |
Endocatch II 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. |
Endoscope with 8mm camera 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console. |
Harmonic shears | Intuitive Surgical | 480275 | |
Hug-u-vac | Allen Medical | A-60001 | This device is used to safely anchor the patient to the operating bed |
Ioban | 3M | 6650EZ | 3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision. |
Kendall SCD sequential compression comfort sleeves | Cardinal Health | 74012 | This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. |
Laparoscopic stapler (Signia power handle) | Covidien | SIGSBCHGR | Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side. |
Large needle driver (n=2) | Intuitive Surgical | 470006 | |
Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470172 | |
Medium hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical | 400180 | |
Pig-tail drain 14Fr | Cook | ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH | A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French. |
Potts scissors | Intuitive Surgical | 470001 | Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels. |
Set of laparoscopic bulldogs clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
Signia power shell for signia power handle | Covidien | SIGPSSHELL | Sterile cover for Signia power handle |
Small hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470401 | |
Veress needle | Aesculap | EJ995 | A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly. |
Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |