Summary
الإنعاش القلبي الرئوي والرجفان هما الخياران العلاجيان الفعالان الوحيدان أثناء توقف القلب الناجم عن الرجفان البطيني. يقدم هذا النموذج نظامًا موحدًا للحث على هذه الحالة الفسيولوجية وتقييمها وعلاجها في نموذج porcine ، مما يوفر نهجًا سريريًا مع فرص مختلفة لجمع البيانات وتحليلها.
Abstract
الإنعاش القلبي الرئوي بعد توقف القلب، بغض النظر عن أصله، هو حالة طوارئ طبية تواجه بانتظام في المستشفيات وكذلك البيئات قبل السريرية. من الصعب تصميم التجارب العشوائية المحتملة على البشر وغموضها أخلاقيًا ، مما يؤدي إلى نقص العلاجات القائمة على الأدلة. النموذج المعروض في هذا التقرير يمثل واحدا من الأسباب الأكثر شيوعا للتوقف القلبي، الرجفان البطيني، في وضع موحد في نموذج الحيوان كبيرة. وهذا يسمح بالملاحظات القابلة للتكرار والتدخلات العلاجية المختلفة في ظل ظروف دقيقة سريرياً، وبالتالي تسهيل توليد أدلة أفضل وفي نهاية المطاف إمكانية تحسين العلاج الطبي.
Introduction
السكتة القلبية والإنعاش القلبي الرئوي (CPR) تواجه بانتظام حالات الطوارئ الطبية في أجنحة المستشفى وكذلك سيناريوهات مقدم الرعاية قبل السريرية1،2. في حين كانت هناك جهود مكثفة لتوصيف العلاج الأمثل لهذا الوضع3،4،5،6، المبادئ التوجيهية الدولية وتوصيات الخبراء (على سبيل المثال ، ERC و ILCOR) تعتمد عادة على أدلة منخفضة الدرجة بسبب عدم وجود تجارب عشوائية محتملة3،4،5،7،8. ويرجع ذلك جزئياً إلى التحفظات الأخلاقية الواضحة فيما يتعلق ببروتوكولات الإنعاش العشوائية في التجارب البشرية10. ومع ذلك ، قد يشير هذا أيضًا إلى عدم الالتزام الصارم بالبروتوكول عندما يواجه وضعًا مهددًا للحياة ومجهدًا11،12. ويهدف البروتوكول المعروض في هذا التقرير إلى توفير نموذج إنعاش موحد في إطار سريري واقعي، يولد بيانات قيمة ومستقبلية بينما يكون صحيحاً ودقيقاً قدر الإمكان دون الحاجة إلى أشخاص بشريين. وهو يلتزم بالمبادئ التوجيهية المشتركة للإنعاش، ويمكن تطبيقه بسهولة، ويمكّن البحوث من دراسة وتوصيف مختلف الجوانب والتدخلات في بيئة حرجة ولكن خاضعة للرقابة. وهذا سيؤدي إلى 1) فهم أفضل للآليات المرضية الكامنة وراء السكتة القلبية والرجفان البطيني و 2) أدلة ذات جودة أعلى من أجل تحسين خيارات العلاج وزيادة معدلات البقاء على قيد الحياة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
وقد وافقت اللجنة الحكومية والمؤسسية لرعاية الحيوانات على التجارب في هذا البروتوكول (Landesuntersuchungsamt Rheinland-Pfalz، كوبلنز، ألمانيا؛ ولجنة رعاية الحيوانات التابعة للدولة والمؤسسة الألمانية؛ ولجنة رعاية الحيوانات التابعة للدولة والمؤسسة الألمانية؛ ولجنة رعاية الحيوانات التابعة للدولة والمؤسسة الألمانية؛ ولجنة رعاية الحيوانات التابعة للدولة والمؤسسة الألمانية؛ واللجنة المعنية برعاية الحيوانات في ألمانيا؛ واللجنة المعنية برعاية الحيوانات في ألمانيا؛ ولجنة رعاية الحيوانات التابعة للدولة والمؤسسة الألمانية؛ واللجنة المعنية برعاية الحيوانات في ألمانيا الرئيسة: الدكتورة سيلفيا إيش وولف؛ الموافقة لا. G16-1-042). وقد أجريت التجارب وفقا للمبادئ التوجيهية للوصول. تم تضمين سبعة خنازير ذكر مُسَخّذة(sus scrofa domestica)بوزن متوسط قدره 30 ± 2 كجم و 12-16 أسبوعًا في العمر في البروتوكول.
1. التخدير والتنبيب والتهوية الميكانيكية13،14
- الحفاظ على الحيوانات في بيئتها الطبيعية لأطول فترة ممكنة لتقليل التوتر. حجب الطعام 6 ساعة قبل التجربة المقررة للحد من خطر الطموح، ولكن لا ترفض الوصول إلى المياه.
- الخنازير ذات السّرّة مع حقن مشترك من الكيتامين (4 مغ/كغ) وأزابيرو (8 مغ/كغ) في الرقبة أو العضلات الغلوتيالية مع إبرة (20 جم) للحقن العضلي. ترك الحيوانات دون عائق في اسطبلات ها حتى مجموعات التأنيفي في (15-20 دقيقة).
تنبيه: القفازات ضرورية للغاية عند التعامل مع الحيوانات. - نقل الحيوانات المُسّرة إلى المختبر. يجب ألا يتجاوز وقت النقل وقت التّسال الفعال (هنا، 30-60 دقيقة).
- مراقبة تشبع الأكسجين المحيطي (SpO2)مع جهاز استشعار قص إلى الذيل أو الأذن.
- تطهير الجلد بمطهر كحولي قبل إدخال قسطرة الوريد الطرفي (20 G) في وين الأذن. رش المنطقة، ومسح 1x، رش مرة أخرى، والسماح للمطهر الجافة.
- إعطاء المسكنات عن طريق الحقن الوريدي للفنتانيل (4 ميكروغرام/كجم). حث التخدير مع حقن البروبوفول عن طريق الوريد (3 ملغ /كجم)
- وضع الخنزير في موقف supine على نقالة مع فراش فراغ وإصلاحه مع الضمادات. تطبيق مرخي العضلات عن طريق الحقن الوريدي للتراكتوريوم (0.5 ملغ/كغ)
- مباشرة بدء التهوية غير الباضعة مع قناع تهوية الكلب (حجم 2). معلمات التهوية هي على النحو التالي: FiO2 (كسر الأكسجين الملهم) = 100٪، معدل الجهاز التنفسي = 18-20 نفس/ دقيقة، ذروة الضغط الملهمة = < 20 سم H20، PEEP (ضغط نهاية الزفير الإيجابي) = 5 سم H20.
- الحفاظ على التخدير عن طريق التسريب المستمر من الفنتانيل (0.1-0.2 ملغ كجم-1 ح-1)والبروبوفول (8-12 ملغ كجم-1 ح-1). بدء ضخ مستمر من محلول المنحل بالكهرباء متوازن (5 مل كجم-1 ح-1).
- قم بتأمين مجرى الهواء عن طريق التنبيب باستخدام أنبوب داخلي مشترك (معرف 6-7) ومقدمة. استخدام منظار الحنجرة الشائعة مع شفرة ماكنتوش (حجم 4). شخصان ضروريان لهذه الخطوة.
- تأكد من أن شخص واحد يصلح اللسان خارج مع قطعة من الأنسجة ويفتح خطم مع اليد الأخرى.
- تأكد من أن الشخص الثاني يقوم بإجراء تنظير الحنجرة من الحنجرة porcine. عندما يأتي epiglottis في العرض، نقل الحنجرة ventrally. يجب رفع epiglottis والأحبال الصوتية ستكون مرئية.
ملاحظة: إذا لم يتحرك epiglottis ventrally، فإنه سيتم التمسك بالاتلين لينة ويمكن تعبئتها من قبل غيض من الأنبوب.
- تأكد من أن الشخص الثاني يقوم بإجراء تنظير الحنجرة من الحنجرة porcine. عندما يأتي epiglottis في العرض، نقل الحنجرة ventrally. يجب رفع epiglottis والأحبال الصوتية ستكون مرئية.
- تأكد من أن شخص واحد يصلح اللسان خارج مع قطعة من الأنسجة ويفتح خطم مع اليد الأخرى.
- حرك الأنبوب بعناية من خلال الحبال الصوتية.
ملاحظة: أضيق نقطة من القصبة الهوائية ليست على مستوى الحبال الصوتية ولكن subglottic. إذا لم يكن إدخال الأنبوب ممكنًا، فحاول تدوير الأنبوب باتجاه عقارب الساعة أو استخدم أنبوبًا أصغر. - سحب مقدمة من الأنبوب. استخدام حقنة 10 مل لمنع الكفة مع 10 مل من الهواء. السيطرة على ضغط الكفة مع مدير الكفة (30 سم H2O).
- بدء التهوية الميكانيكية بعد اتصال أنبوب مع جهاز التنفس الصناعي (PEEP = 5 cmH2O، حجم المد والجزر = 8 مل / كجم، FiO2 = 0.4، I:E [الإلهام إلى نسبة انتهاء الصلاحية] = 1:2، معدل الجهاز التنفسي = متغير لتحقيقCO 2 من < 6 كيلو باسكال، وعادة 20-30/min). تأكد من أن موقف أنبوب هو الصحيح عن طريق الزفير العادية والدورية من ثاني أكسيد الكربون عن طريق capnography.
- تحقق من التهوية على الوجهين عن طريق التهوية.
ملاحظة: في حالة وضع غير صحيح للأنبوب، المعدة المملوءة بالهواء تشكل بسرعة انتفاخ واضح مرئية من خلال جدار البطن. في هذه الحالة ، من الضروري الاستبدال الفوري للأنبوب وإدراج أنبوب المعدة. إذا لم ينجح التنبيب، فعد إلى قناع التهوية وجرب أنبوبًا أصغر أو وضعًا أفضل للخطم. - ضع أنبوب المعدة في المعدة لتجنب الارتجاع والقيء مع شخصين.
- إصلاح اللسان خارج مع قطعة من الأنسجة وفتح خطم مع اليد الأخرى.
- تأكد من أن الشخص الثاني يقوم بإجراء تنظير الحنجرة من الحنجرة porcine ثم يتصور المريء. ادفع أنبوب المعدة داخل المريء باستخدام ملقط ماجيل حتى يتم تصريف سائل المعدة.
ملاحظة: قد يكون التصور صعباً. في هذه الحالة، ارفع الأنبوب باستخدام تنفيس منظار الحنجرة لفتح المريء.
- تأكد من أن الشخص الثاني يقوم بإجراء تنظير الحنجرة من الحنجرة porcine ثم يتصور المريء. ادفع أنبوب المعدة داخل المريء باستخدام ملقط ماجيل حتى يتم تصريف سائل المعدة.
- إصلاح اللسان خارج مع قطعة من الأنسجة وفتح خطم مع اليد الأخرى.
2- الأجهزة
- استخدام الضمادات لسحب الأرجل الخلفية لتنعيم طيات في منطقة الفخذ لالتقط السفينة.
- إعداد المواد التالية: المحاقن (5 مل، 10 مل، و 50 مل)، إبرة سيلدينغر، أغماد مقدمة (6 فر، 8 فر، 8 فر)، أسلاك إرشادية للأغماد، قسطرة وريدية مركزية مع ثلاثة منافذ (7 فر، 30 سم) مع أسلاك إرشادية، شاشة إخراج القلب(جدول المواد)،وقسطرة (5 فر، 20 سم).
- تطهير المنطقة الايجينية (انظر الخطوة 1.6). كرر هذه العملية 2x.
- ملء جميع القسطرة مع محلول المالحة. تطبيق هلام الموجات فوق الصوتية على مسبار الموجات فوق الصوتية. تغطية المنطقة الأيجينال مع الستائر المعقمة.
- مسح الأوعية الفخذ ية اليمنى بالموجات فوق الصوتية واستخدام تقنية دوبلر لتحديد الشريان والوريد15. تصور الشريان الفخذي الأيمن المحوري. التبديل إلى عرض طولي للشريان عن طريق تدوير التحقيق 90 درجة.
- ثقب الشريان الفخذي الأيمن تحت التصور بالموجات فوق الصوتية مع إبرة سيلدينغر تحت الطموح الدائم مع حقنة 5 مل.
ملاحظة: في رأينا، ترتبط تقنية سيلدينغر الموجهة بالموجات فوق الصوتية بفقدان الدم وصدمة الأنسجة أقل بكثير من الطرق الأخرى للوصول إلى الأوعية الدموية. - تأكيد موقف الإبرة المطلوبة من خلال مراقبة الدم الحمراء الساطعة النابضة. افصل الحقنة وأدخل السلك الإرشادي بسرعة في الشريان الفخذي الأيمن.
- تصور المحور الطولي للوسياق الفخذي الأيمن. أدخل إبرة سيلدينغر تحت الطموح الدائم مع حقنة 5 مل. اسشق أي دم أحمر داكن غير نابض.
ملاحظة: إذا كان لا يمكن تأكيد الموضع الصحيح للإبرة في الأوعية المختلفة بصريًا، فخذ عينات الدم وتحلل محتوى غاز الدم. ارتفاع مستوى الأكسجين هو علامة جيدة للدم الشرياني، في حين أن انخفاض تشبع الأكسجين يشير إلى الوضع الوريدي. - أدخل السلك الإرشادي للقسطرة الوريدية المركزية في الوريد الفخذي الأيمن بعد فصل الحقنة. سحب إبرة سيلدينغر.
- تصور كل من السفن اليمنى باستخدام الموجات فوق الصوتية للسيطرة على موقف السلك الصحيح. دفع غمد مقدمة الشرايين (6 فر) على سلك guidewire في الشريان الأيمن وتأمين الموقف مع تطلع الدم.
ملاحظة: وضع غمد من خلال الجلد يمكن أن يكون صعبا. يمكن أن يكون من المفيد إجراء شق صغير على طول السلك لتسهيل وضع أفضل. - استخدام تقنية Seldinger لوضع الخط وينوية المركزية في الوريد الفخذي الأيمن. اسشق جميع المنافذ واغسلها بمحلول مُلي.
- تنفيذ نفس الإجراء على الجانب الإربية اليسرى لإدراج أغماد مقدمة أخرى في تقنية Seldinger في الشريان الفخذي الأيسر (8 فر) والوريد الفخذي (8 فر).
- قم بتوصيل غمد إدخال الشرايين الأيمن والقسطرة الوريدية المركزية مع نظامين للمحول لقياس الديناميكا الدموية الغازية. وضع كل من محولات على مستوى القلب.
- قم بتبديل مفاتيح الإيقاف على طريقة الشجرة لكل من المحولات المفتوحة على الغلاف الجوي لمعايرة النظام إلى الصفر.
ملاحظة: من الضروري تجنب أي فقاعات الهواء وبقع الدم في النظام لتوليد قيم معقولة. - قم بتبديل جميع التسريبات للحفاظ على التخدير من الوريد المحيطي إلى خط وريدي مركزي. خذ قيم خط الأساس (الديناميكا الدموية، قياسات التنفس، والمخرجات الأخرى من شاشة القلب؛ انظر القسم 3) بعد الشفاء لمدة 15 دقيقة.
- بدء الرجفان البطيني (انظر القسم 4).
3. نبض كفاف خرج القلب
- أدخل قسطرة تخفيف الحرارة عبر الرئة في غمد إدخال الشرايين اليمنى.
ملاحظة: في الطب السريري، يتم وضع القسطرة المخففة حراريًا مباشرة بواسطة تقنية سيلدينغر. ومع ذلك ، فإن التنسيب عن طريق غمد مقدمة هو أيضا ممكن. في البروتوكول المقترح ، يتم وضع الأغماد كوصول موحد للأوعية الدموية لتحقيق أقصى قدر من المرونة في الأجهزة خلال التجارب المختلفة. - قم بتوصيل القسطرة بالأسلاك الشريانية لنظام مراقبة القلب. قم بتبديل محول الشرايين مباشرة مع منفذ مراقبة القلب وإعادة معايرة كما هو موضح في الخطوة 2.14. قم بتوصيل وحدة القياس وينوية لنظام مراقبة القلب مع غمد مقدمة وينوية اليسار.
ملاحظة: من الضروري توصيل المسابير والوريد والشرايين إلى أبعد ما يمكن; خلاف ذلك ، سيتم إزعاج القياس ، لأن تطبيق الماء البارد في النظام وينوجي سيؤثر على قياس الشرايين. تم تقديم المزيد من التفاصيل حول PiCCO2 سابقا16. - تشغيل نظام مراقبة القلب. تأكد من أن المريض الجديد يجري قياسه. أدخل الحجم والوزن.
- قم بتبديل الفئة إلى البالغين. أدخل اسم البروتوكول ومعرف. انقر على الخروج.
- تعيين حجم الحقن إلى 10 مل.
ملاحظة: يمكن تغيير حجم حل الحقن المختار في البرنامج. يجعل حجم أعلى القيم المقاسة أكثر صحة. تم اختيار حجم صغير لهذه التجربة لتجنب أي آثار تخفيف الهيمويون. - أدخل الضغط وينوريا المركزية.
- افتح الـ"ستوكوك" الثلاثي على الغلاف الجوي.
- انقر على الصفر لمعايرة النظام. انقر على الخروج.
- معايرة قياس الناتج القلبي المستمر.
- انقر على TD (تخفيف الحرارة). إعداد محلول مُلِسي فسيولوجي مع درجة حرارة 4 درجات مئوية في حقنة 10 مل. انقر على ابدأ.
- حقن 10 مل من محلول محلول محلول محاليل بارد بسرعة وثبات في وحدة القياس وريدوس. انتظر حتى يتم الانتهاء من القياس ويطلب النظام التكرار.
- كرر الخطوة السابقة حتى يتم الانتهاء من ثلاثة قياسات. سيقوم النظام بحساب متوسط كافة المعلمات. انقر على الخروج.
ملاحظة: ستبدأ القياسات فور اكتمال المعايرة. على الرغم من أن قياسات الناتج القلبي أثناء الإنعاش القلبي الرئوي لا يتم تنفيذها بانتظام، وقد تمكنت النتائج المعقولة من تأكيدها بعد المعايرة الكافية17،18.
4. الرجفان البطيني والإنعاش الميكانيكي
- ضع أقطاب تصحيح مزيل الرجفان في وضع ية الأمامية والخلفية على الجذع. يجب وضع القطب الخلفي على الهيميثوراكس الأيسر المركزي.
ملاحظة: استخدم شفرة حلاقة لإزالة الشعر الزائد والأوساخ لتسهيل التوصيل الأمثل. - قم بتوصيل الأقطاب الكهربائية بجهاز إزالة الرجفان وإنشاء تخطيط كهربية القلب.
- شل الخنزير داخل فراش فراغ. تفريغ الفراش لمنع الحركة غير المرغوب فيها أثناء الإنعاش القلبي الرئوي. التحكم في تثبيت الأطراف.
- وضع جهاز ضغط الصدر (هنا، لوكاس-2) حول الصدر وتحت فراش فراغ وفقا لتوصيات الشركة المصنعة. ضبط لوحة الضغط إلى الثلث السفلي من القص في وضع الوسط.
- قم بتشغيل جهاز ضغط الصدر (زر "الطاقة") وخفض لوحة الضغط إلى مستوى الجلد. تعيين تردد الضغط إلى 100/min، إذا لم يتم تعريفها بطريقة أخرى في البروتوكول. اضغط على زر الإيقاف المؤقت لإعداد جهاز الضغط لضغط الصدر.
- أدخل قسطرة الرجفان/السرعة في الوريد الفخذي الأيسر من خلال غمد i.v.
- تضخيم الكفة القسطرة مع 1-2 مل من الهواء. ادفع الكفة المضخمة ببطء حتى يتم وضعها بجوار الأذين الأيمن (عادة ً على مسافة 50 سم).
- قم بتوصيل أقطاب القسطرة بمولد مذبذب/دالة مناسب. ضبط معلمات الرجفان إلى القيم المطلوبة (هنا، تيار 13.8 V مع ترددات بين 50-200 هرتز).
- قم بتشغيل المولدات ومراقبة تغييرات تخطيط القلب. حرك القسطرة إلى الأمام ببطء حتى يمكن اكتشاف عدم انتظام ضربات القلب في تخطيط القلب.
تنبيه: منع الأقطاب الكهربائية المنفصلة في نهاية القسطرة من لمس جلد الإنسان أو بعضها البعض لمنع الدوائر القصيرة وربما المواقف التي تهدد الحياة. - قم بتنويع موضع القسطرة بعناية حتى يمكن الكشف عن الرجفان البطيني.
ملاحظة: قد يكون من الصعب الحث على الرجفان على الفور. إذا تم الوصول إلى موضع يمكن رؤية تأثيرات تخطيط القلب فيه، فإن تغيير التردد أو تشغيل المولد وإيقاف تشغيله بشكل متكرر قد يكون مفيدًا في بعض الأحيان. - بمجرد تأكيد الرجفان البطيني، قم بإيقاف تشغيل المولد، وتفريغ البالون، وإزالة قسطرة الرجفان. الحفاظ على الرجفان مع أو بدون تهوية لطالما لزم الأمر.
- ابدأ ضغط الصدر الميكانيكي عن طريق الضغط على زر التشغيل على جهاز الضغط. لمقاطعة ضغط الصدر، اضغط على زر الإيقاف المؤقت على جهاز الضغط.
- تحليل أنماط تخطيط القلب. إذا استمر الرجفان البطيني، قم بإعداد الرجفان.
- أدخل الوضع اليدوي في قائمة مزيل الرجفان. ضبط الطاقة إلى 200 ثنائي الطور.
- اضغط على زر التحميل. انتظر حتى يتم تشغيل الإشارة الصوتية للإشارة إلى قيمة صدمة معدة. بدء صدمة كهربائية.
تنبيه: يجب على المستخدمين ذوي الخبرة فقط التعامل مع مزيلات الرجفان وقسطرات الرجفان. لا ينبغي الشروع في أي صدمات إذا كان هناك أي مؤشر على وجود مواد معيبة أو بالية. يجب أن يتم الإعلان دائمًا عن بدء صدمة كهربائية مسموعة بوضوح لكل شخص في الغرفة ، والشخص الذي يطلق الرجفان مسؤول ًا عن ضمان عدم لمس أي شخص للمستشفى أو نقالة قبل إطلاق الصدمة.
ملاحظة: هنا، تم استخدام بروتوكول الإنعاش القائم على المبادئ التوجيهية (أي 2 دقيقة من ضغط الصدر، وتقييم تخطيط القلب، والصدمة، و2 دقيقة من ضغط الصدر، وإدارة الأدرينالين، الخ). لمزيد من المعلومات، يرجى الرجوع إلى المبادئ التوجيهية4.
- في حالة عودة الدورة الدموية التلقائية (ROSC) ، توقف عن ضغط الصدر ، ومواصلة التهوية ، وتطبيق المراقبة على نطاق واسع ولطالما لزم الأمر.
ملاحظة: قد يتم أو قد لا انقطاع إدارة المخدرات مخدر أثناء الإنعاش القلبي الرئوي، اعتماداً على البروتوكول. إذا تم إيقاف عملية التهدئة، يجب إعادة تشغيل التسريب عند تأكيد ROSC. - يوصى باتباع نهج موجه نحو الهدف لتوجيه إدارة السوائل والكاتيكولامين بالإضافة إلى إعدادات التنفس والتهوية الموحدة لمنع تدهور القلب والجهاز التنفسي في مرحلة ROSC مما يؤدي إلى فشل تجريبي.
5. نهاية التجربة والقتل الرحيم (في حالة ROSC)
- حقن 0.5 ملغ من الفنتانيل في الخط وينوجي المركزي. الانتظار 5 دقيقة. حقن 200 ملغ من البروبوفول في الخط وينوريوس المركزي.
- القتل الرحيم الحيوان مع حقن كلوريد البوتاسيوم 40 مليمول.
- إجراء إزالة الأعضاء / التثبيت أو التحليلات حسب الحاجة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
السكتة القلبية كانت في سبعة خنازير وقد تحققت عودة الدورة الدموية التلقائية بعد الإنعاش القلبي الرئوي في أربعة خنازير (57%) مع متوسط 3 ± 1 الرجفان ثنائي الطور. يجب أن تبقى الخنازير الصحية والمناسبة في وضع ية دون ارتعاش وعلامات الانفعال طوال التجربة بأكملها. متوسط ضغط الدم الشرياني لا ينبغي أن تنخفض إلى أقل من 50 مم زئبق قبل بدء الرجفان18. للحصول على أفضل النتائج، يمكن إجراء تحليلات غاز الدم وينبغي تطبيع جميع القيم بما في ذلك درجة الحرارة.
إذا وضعت في الموضع الصحيح، يجب أن تبدأ القسطرة سرعة للتأثير على ضربات القلب. وهذا يمكن أن يؤدي إلى extrasystoles, عدم انتظام دقات القلب وجميع أشكال عدم انتظام ضربات القلب البطيني وفوق البطين. يمكن افتراض السكتة القلبية إذا 1) قراءة تخطيط القلب يظهر الرجفان البطيني و 2) لا يتم قياس الناتج القلبي أو اختلافات الضغط من قبل خط الشرايين(الشكل 1). إذا استمرت هذه الحالة مع إيقاف تشغيل المولد ، فمن المرجح ألا تهدأ الرجفان تلقائيًا بعد الآن17.
بمجرد بدء ضغط الصدر ، يشار إلى توليد ما يكفي من الناتج القلبي من خلال ضغط شرياني متوسط من 30-50 مم زئبق. (الشكل1) إذا الالتزام بالمبادئ التوجيهية الإنعاش, إدارة الأدرينالين (1 ملغ) ينبغي أن يؤدي إلى ارتفاع كبير في ضغط الدم في غضون 1 دقيقة.
وقد تأكد هذا النظام من خلال الزيادة الهائلة في قياسات ثاني أكسيد الكربون الزفيرة (التي تزيد عادة من 10-20 مم زئبق أثناء الاعتقال إلى 45 مم زئبق وما فوق)، وإيقاع القلب المنظم في تخطيط القلب، والناتج القلبي المعني كما يتضح من قياس الشرايين. ويلاحظ عادة فرط الكبة وانخفاض مؤشر هوروفيتز (PaO2/FiO2) بعد ROSC. إعادة إنشاء التهوية الميكانيكية التي تسيطر عليها يؤدي إلى إعادة التعويض ومستقرة الظروف التنفسية(الشكل 2). يمكن توقع معدل ROSC من 50٪ -70٪ اعتمادًا على الوقت بين السكتة القلبية وبداية ضغط الصدر.
الشكل 1: القيم الهيمودينامية النموذجية. (A)مراقبة معدل ضربات القلب أثناء التجربة (التي تصور كقيم متوسطة مع أشرطة خطأ الانحراف المعياري [SD]. ينخفض معدل ضربات القلب إلى الصفر عند السكتة القلبية (CA) ويتم توحيده أثناء الإنعاش القلبي الرئوي وفقًا لمواصفات جهاز ضغط الصدر (هنا ، 100 bpm). وينظر بانتظام عدم انتظام دقات القلب بعد تحقيق ROSC, في البداية نتيجة لإدارة الأدرينالين والتعويض الحماض الأيضي. عادة ما تُطبع القيم خلال فترة من 1-2 ح.(ب)تعني قيم ضغط الدم داخل الشرايين. عند السكتة القلبية (CA) ، لا ينخفض الضغط إلى أقل من 10-20 مم زئبق ولكنه يفقد جميع علامات الإخراج الفعال. أثناء الإنعاش القلبي الرئوي، وخاصة قبل تسجيل آثار فاسوبريسور، يشار إلى ضغط اتزان اتّفاقات كافية في الصدر من خلال قيم الضغط بين 30-50 مم زئبق. بعد ROSC, قد يكون من الضروري النورادرينالين لتغطية فترات انخفاض ضغط الدم أثناء إعادة التعويض الأيضي. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: معلمات الأوكسجين وإزالة الكاربوكسيلاation أثناء وبعد الإنعاش. (أ)قيم الضغط الجزئي الشرياني لثاني أكسيد الكربون (PaCO2)أثناء وبعد الإنعاش القلبي الرئوي (يصور على أنه قيم متوسطة مع أشرطة خطأ الانحراف المعياري). وفي إطار التهوية القائمة على المبادئ التوجيهية، لا ينبغي الكشف عن اختلافات كبيرة. زيادة في مستويات CO2 مباشرة بعد ROSC هو أن يكون من المتوقع ولكن ينبغي تطبيع داخل 1 ح.(B)القيم النموذجية لمؤشر هوروفيتز (الضغط الجزئي الشرياني للأكسجين [PaO2]/كسرالأكسجين الملهمة [FiO2];يصور كقيم يعني مع أشرطة الخطأ SD). خلال الإنعاش القلبي الرئوي، وغالبا ما يكون ضعف الأكسجين للغاية ولكن عادة ما يتعافى تماما بعد ROSC خلال أول 2 ساعة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
بعض القضايا التقنية الرئيسية المتعلقة التخدير في نموذج porcine سبق وصفها من قبل مجموعتنا13،14. وتشمل هذه تجنب صارم من الإجهاد والألم لا لزوم لها للحيوانات، والمشاكل التشريحية المحتملة أثناء إدارة مجرى الهواء، ومتطلبات الموظفين محددة19.
بالإضافة إلى ذلك ، تم تسليط الضوء على فوائد القسطرة الموجهة بالموجات فوق الصوتية في السابق ولا تزال النهج المفضل لمنع تلف الأوعية الدموية أثناء الأجهزة. ومع ذلك ، يجب على المستخدمين المدربين مهنيا فقط العمل مع هذه التقنية لتحقيق مزاياها20. وبالنسبة لهذا النموذج التجريبي، لا بد من التأكيد على أن مناولة مولدات الترددات الكهربائية وكذلك أجهزة إزالة الرجفان لا ينبغي أن يعالجها إلا أفراد مدربون خصيصا أو تحت إشرافهم المباشر. وقد يؤدي عدم توفير الخبرة الكافية أثناء إجراء مثل هذه التجارب إلى إصابات خطيرة وقد يهدد الحياة.
قد يكون من الصعب تحديد المواقع الصحيحة للقسطرة والشروع في الرجفان البطيني ويمكن أن يتطلب إعادة إدراج القسطرة أو تباين التردد. عند إعادة وضع القسطرة أو إزالتها، يجب تفريغ البالون أولاً لمنع الإصابات الداخلية وكذلك تلف القسطرة نفسها. إذا تم استخدام اختلافات التردد ، يجب وضع القسطرة بالقرب من عضلة القلب من أجل الكشف عن تغيرات تخطيط القلب ، ثم يجب تغيير التردد ببطء وفقًا لتعليمات الشركة المصنعة. الأهم من ذلك ، يجب وضع جهاز ضغط الصدر بشكل صحيح ويجب أن يتم شل الخنزير بشكل صحيح (كما هو موضح في الفيديو). يمكن أن يكون تغيير موضع هُنا أثناء الإنعاش القلبي الرئوي ضروريًا ولكنه غالبًا ما يؤدي إلى إنعاش غير كافٍ. على الرغم من أن التشريح الصدري وبنية العظام يختلف بالمقارنة مع البشر، أظهرت دراساتنا ما يكفي من توليد التروية ومعدلات ROSC مع جهاز ضغط وضعت على الثلث السفلي من القص في موقف متوسط.
وقد استخدمت نماذج Porcine بنجاح في دراسات الرعاية الحرجة لعقود17،21،22،23. خصائص تشريحية وفيزيولوجية مماثلة للبشر تسمح لخصومات دقيقة بشكل معقول بشأن ردود فعل المريض لبعض المحفزات أو الحالات السريرية. وقد تم استخدام نموذج الإنعاش المقدم وتعديله في مختلف التجارب18،24،25،26. وهو يوفر بيئة تجريبية تمكن من تقييم فعالية المبدأ التوجيهي ، لأنه (على النقيض من نماذج الإنعاش في القوارض) على قدم المساواة فترات ضغط الصدر ، عتبات ضغط الدم ، وقيم غاز الدم ، وطاقات الرجفان يمكن استخدامها للمقارنات البشرية على النحو الموصى به من قبل ILCOR وERC ، على التوالي. وهذا يسهل تصاميم الدراسات القابلة للمقارنة والمفهومة دولياً، مما يولد نوعية أعلى من الأدلة بشكل عام. ويسمح هذا النموذج بالإضافة إلى ذلك بإجراء تقييم ملائم لآثار المخدرات ليس فقط من الناحية النوعية، ولكن أيضا بطريقة تعتمد على الجرعة.
على افتراض المبادئ التوجيهية القائمة على الإنعاش مع فترات من 2 دقيقة بين الرجفان ، الخنازير عادة تحقيق ROSC في غضون الصدمات الأربع الأولى أو في غضون 8-10 دقيقة27. يمكن توقع معدل ROSC من 50٪ -70٪ اعتمادًا على الوقت بين السكتة القلبية وبداية ضغط الصدر. إذا لم يكن من الممكن تحقيق معدلات ROSC مقبولة أو قيم ضغط الدم الكافية ، فمن الممكن إضافة فاسوبريسين (0.5 وحدة دولية / kgBW) إلى نظام العلاج أثناء الإنعاش القلبي الرئوي. خلال وبعد الإنعاش القلبي الرئوي مباشرة، يتم ضعف تبادل الغاز الرئوي بشكل كبير. هذا يعتمد إلى حد كبير على وضع التهوية المستخدمة أثناء ضغط الصدر ويمكن أن يكون لها آثار طويلة الأجل على تلف الجهاز النهائي والتهاب18،25،28. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يؤدي الحماض الأيضي وعضلة القلب الذهول إلى انخفاض ضغط الدم المستمر، خاصة في أول 1 ساعة بعد ROSC. ويمكن علاج هذا عن طريق إدارة السوائل (20-30 مل / kgBW) وضخ النورادرينالين المستمر. كما يمكن علاج الحماض المفرط بمحلول بيكربونات الصوديوم بنسبة 8.4% بحد أقصى 4 مل/كغم BW.
يوفر هذا البروتوكول التجريبي إعدادًا موحدًا لأبحاث الإنعاش حيث جوانب الآثار الديناميكية الدموية لعلاجات دوائية محددة ، وتأثير أوضاع التهوية على معدلات ROSC ، وتلف الجهاز النهائي ، وردود الفعل بعد الإنعاش يمكن تحليلها وتقييمها في ظل ظروف مختلفة. وهذا سوف يساعد على مزيد من البصيرة العلمية في الآليات الفيزيولوجية المرضية الكامنة وراء الرجفان البطيني ويمكن أن يؤدي إلى خيارات العلاج أكثر فعالية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
تم توفير جهاز لوكاس-2 دون قيد أو شرط من قبل سترايكر / فيزيو كونترول، ريدموند، غرب الولايات المتحدة الأمريكية لأغراض البحث التجريبي. لا يوجد مؤلفون يبلغون عن أي تضارب في المصالح.
Acknowledgments
يريد المؤلفون أن يشكروا داغمار ديرفونسكيس على الدعم الفني الممتاز.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1 M- Kaliumchlorid-Lösung 7,46% 20ml | Fresenius, Kabi Deutschland GmbH | potassium chloride | |
| Arterenol 1mg/ml 25 ml | Sanofi- Aventis, Seutschland GmbH | norepinephrine | |
| Atracurium Hikma 50mg/5ml | Hikma Pharma GmbH, Martinsried | atracurium | |
| BD Discardit II Spritze 2,5,10,20 ml | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | syringe | |
| BD Luer Connecta | Becton Dickinson Infusion Therapy AB Helsingborg, Schweden | 3-way-stopcock | |
| BD Microlance 3 20 G | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | canula | |
| CorPatch Easy Electrodes | CorPuls, Kaufering, Germany | defibrillator electrodes | |
| Corpuls 3 | Corpuls, Kaufering, Germany | defibrillator | |
| Datex Ohmeda S5 | GE Healthcare Finland Oy, Helsinki, Finland | hemodynamic monitor | |
| Engström Carestation | GE Heathcare, Madison USA | ventilator | |
| Fentanyl-Janssen 0,05mg/ml | Janssen-Cilag GmbH, Neuss | fentanyl | |
| Führungsstab, Durchmesser 4.3 | Rüsch | endotracheal tube introducer | |
| Incetomat-line 150 cm | Fresenius, Kabi Deutschland GmbH | perfusorline | |
| Ketamin-Hameln 50mg/ml | Hameln Pharmaceuticals GmbH | ketamine | |
| laryngoscope | Rüsch | laryngoscope | |
| logicath 7 Fr 3-lumen 30cm lang | Smith- Medical Deutschland GmbH | central venous catheter | |
| LUCAS-2 | Physio-Control/Stryker, Redmond, WA, USA | chest compression device | |
| Masimo Radical 7 | Masimo Corporation Irvine, Ca 92618 USA | periphereal oxygen saturation | |
| Neofox Oxygen sensor 300 micron fiber | Ocean optics Largo, FL USA | ultrafast pO2-measurements | |
| Ölsäure reinst Ph. Eur NF C18H34O2 M0282,47g/mol Dichte 0,9 | Applichem GmbH Darmstadt, Deutschland | oleic acid | |
| Original Perfusor syringe 50ml Luer Lock | B.Braun Melsungen AG, Germany | perfusorsyringe | |
| Osypka pace, 110 cm | Osypka Medical GmbH, Rheinfelden-Herten, Germany | Pacing/fibrillation catheter | |
| PA-Katheter Swan Ganz 7,5 Fr 110cm | Edwards Lifesciences LLC, Irvine CA, USA | PAC | |
| Percutaneous sheath introducer set 8,5 und 9 Fr, 10 cm with integral haemostasis valve/sideport | Arrow international inc. Reading, PA, USA | introducer sheath | |
| Perfusor FM Braun | B.Braun Melsungen AG, Germany | syringe pump | |
| Propofol 2% 20mg/ml (50ml flasks) | Fresenius, Kabi Deutschland GmbH | propofol | |
| Radifocus Introducer II, 5-8 Fr | Terumo Corporation Tokio, Japan | introducer sheath | |
| Rüschelit Super Safety Clear >ID 6/ 6,5 /7,0 mm | Teleflex Medical Sdn. Bhd, Malaysia | endotracheal tube | |
| Seldinger Nadel mit Fixierflügel | Smith- Medical Deutschland GmbH | seldinger canula | |
| Sonosite Micromaxx Ultrasoundsystem | Sonosite Bothell, WA, USA | ultrasound | |
| Stainless Macintosh Größe 4 | Welsch Allyn69604 | blade for laryngoscope | |
| Stresnil 40mg/ml | Lilly Deutschland GmbH, Abteilung Elanco Animal Health | azaperone | |
| Vasofix Safety 22G-16G | B.Braun Melsungen AG, Germany | venous catheter | |
| Voltcraft Model 8202 | Voltcraft, Hirschau, Germany | oscilloscope/function generator |
References
- Grasner, J. T., et al. EuReCa ONE-27 Nations, ONE Europe, ONE Registry: A prospective one month analysis of out-of-hospital cardiac arrest outcomes in 27 countries in Europe. Resuscitation. 105, 188-195 (2016).
- Raffee, L. A., et al. Incidence, Characteristics, and Survival Trend of Cardiopulmonary Resuscitation Following In-hospital Compared to Out-of-hospital Cardiac Arrest in Northern Jordan. Indian Journal of Critical Care Medicine. 21 (7), 436-441 (2017).
- Brooks, S. C., et al. Part 6: Alternative Techniques and Ancillary Devices for Cardiopulmonary Resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 132 (18 Suppl 2), S436-S443 (2015).
- Callaway, C. W., et al. Part 4: Advanced Life Support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 132 (16 Suppl 1), S84-S145 (2015).
- Sandroni, C., Nolan, J. ERC 2010 guidelines for adult and pediatric resuscitation: summary of major changes. Minerva Anestesiology. 77 (2), 220-226 (2011).
- Tanaka, H., et al. Modifiable Factors Associated With Survival After Out-of-Hospital Cardiac Arrest in the Pan-Asian Resuscitation Outcomes Study. Annals of Emergency Medicine. , (2017).
- Kleinman, M. E., et al. Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 132 (18 Suppl 2), S414-S435 (2015).
- Link, M. S., et al. Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 132 (18 Suppl 2), S444-S464 (2015).
- Olasveengen, T. M., et al. 2017 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Summary. Circulation. 136 (23), e424-e440 (2017).
- Rubulotta, F., Rubulotta, G. Cardiopulmonary resuscitation and ethics. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 25 (4), 265-269 (2013).
- McInnes, A. D., et al. The first quantitative report of ventilation rate during in-hospital resuscitation of older children and adolescents. Resuscitation. 82 (8), 1025-1029 (2011).
- Maertens, V. L., et al. Patients with cardiac arrest are ventilated two times faster than guidelines recommend: an observational prehospital study using tracheal pressure measurement. Resuscitation. 84 (7), 921-926 (2013).
- Ziebart, A., et al. Standardized Hemorrhagic Shock Induction Guided by Cerebral Oximetry and Extended Hemodynamic Monitoring in Pigs. Journal of Visualized Experiments. (147), (2019).
- Kamuf, J., et al. Oleic Acid-Injection in Pigs As a Model for Acute Respiratory Distress Syndrome. Journal of Visualized Experiments. (140), (2018).
- Weiner, M. M., Geldard, P., Mittnacht, A. J. Ultrasound-guided vascular access: a comprehensive review. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesiology. 27 (2), 345-360 (2013).
- Mayer, J., Suttner, S. Cardiac output derived from arterial pressure waveform. Current Opinions in Anaesthesiology. 22 (6), 804-808 (2009).
- Hartmann, E. K., et al. Ventilation/perfusion ratios measured by multiple inert gas elimination during experimental cardiopulmonary resuscitation. Acta Anaesthesiologica Scandanivica. 58 (8), 1032-1039 (2014).
- Ruemmler, R., et al. Ultra-low tidal volume ventilation-A novel and effective ventilation strategy during experimental cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 132, 56-62 (2018).
- Wani, T. M., et al. Upper airway in infants-a computed tomography-based analysis. Paediatric Anaesthesia. 27 (5), 501-505 (2017).
- Tuna Katircibasi, M., et al. Comparison of Ultrasound Guidance and Conventional Method for Common Femoral Artery Cannulation: A Prospective Study of 939 Patients. Acta Cardiol Sin. 34 (5), 394-398 (2018).
- Hartmann, E. K., et al. Correlation of thermodilution-derived extravascular lung water and ventilation/perfusion-compartments in a porcine model. Intensive Care Medicine. 39 (7), 1313-1317 (2013).
- Hartmann, E. K., et al. An inhaled tumor necrosis factor-alpha-derived TIP peptide improves the pulmonary function in experimental lung injury. Acta Anaesthesiol Scand. 57 (3), 334-341 (2013).
- Ziebart, A., et al. Low tidal volume pressure support versus controlled ventilation in early experimental sepsis in pigs. Respiratory Research. 15, 101 (2014).
- Tan, D., et al. Duration of cardiac arrest requires different ventilation volumes during cardiopulmonary resuscitation in a pig model. Journal of Clinical Monitoring and Computing. , (2019).
- Kill, C., et al. Mechanical ventilation during cardiopulmonary resuscitation with intermittent positive-pressure ventilation, bilevel ventilation, or chest compression synchronized ventilation in a pig model. Critical Care Medicine. 42 (2), e89-e95 (2014).
- Speer, T., et al. Mechanical Ventilation During Resuscitation: How Manual Chest Compressions Affect a Ventilator's Function. Advances in Therapy. 34 (10), 2333-2344 (2017).
- Kill, C., et al. Chest Compression Synchronized Ventilation versus Intermitted Positive Pressure Ventilation during Cardiopulmonary Resuscitation in a Pig Model. PLoS ONE. 10 (5), e0127759 (2015).
- Newell, C., Grier, S., Soar, J. Airway and ventilation management during cardiopulmonary resuscitation and after successful resuscitation. Critical Care. 22 (1), 190 (2018).
