Summary
Kardiyopulmoner resüsitasyon ve defibrilasyon ventriküler fibrilasyonun neden olduğu kardiyak arrest sırasında tek etkili tedavi seçenekleridir. Bu model, bu fizyolojik durumu bir domuz modelinde teşvik etmek, değerlendirmek ve tedavi etmek için standart laştırılmış bir rejim sunar, böylece veri toplama ve analiz için çeşitli fırsatlarla klinik bir yaklaşım sağlar.
Abstract
Kardiyak arrest sonrası kardiyopulmoner resüsitasyon, kökeni bağımsız, hastanelerde düzenli olarak karşılaşılan bir tıbbi acil durum yanı sıra preklinik ortamlarda. İnsan deneklerde prospektif randomize çalışmalar tasarlamak zordur ve etik açıdan belirsizdir, bu da kanıta dayalı tedavilerin eksikliğine neden olabilir. Bu raporda sunulan model, büyük bir hayvan modelinde standart bir ortamda kardiyak arrestlerin en sık görülen nedenlerinden birini temsil eder, ventriküler fibrilasyon. Bu, klinik olarak doğru koşullar altında tekrarlanabilir gözlemler ve çeşitli terapötik müdahaleler için izin verir, bu nedenle daha iyi kanıt üretimi ve sonunda geliştirilmiş tıbbi tedavi için potansiyel kolaylaştıran.
Introduction
Kardiyak arrest ve kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) düzenli olarak hastane koğuşlarında tıbbi acil durumlar yanı sıra preklinik acil sağlayıcı senaryoları1,2karşılaşılır. Bu durum için en uygun tedavi karakterize etmek için yoğun çabalar olmuştur iken3,4,5,6, uluslararası kurallar ve uzman önerileri (örneğin, ERC ve ILCOR) genellikle prospektif randomize çalışmaların eksikliği nedeniyle düşük dereceli kanıtlara güveniyor3,4,5,7,8,9. Bu kısmen insan deneylerinde randomize canlandırma protokolleri ile ilgili bariz etik çekinceleri nedeniyle10. Ancak, bu da bir hayat tehdit ve stresli durum 11 ,12ile karşı karşıya zaman sıkı protokol bağlılık eksikliğine işaret edebilir. Bu raporda sunulan protokol, insan deneklere ihtiyaç duymadan mümkün olduğunca geçerli ve doğru olurken değerli, prospektif veriler üreten gerçekçi bir klinik ortamda standartlaştırılmış bir canlandırma modeli sunmayı amaçlamaktadır. Ortak canlandırma yönergelerine uyar, kolayca uygulanabilir ve araştırmaların kritik ama kontrollü bir ortamda çeşitli yönlerini ve müdahaleleri incelemesini ve karakterize etmesini sağlar. Bu 1) tedavi seçeneklerini optimize etmek ve sağkalım oranlarını artırmak için kardiyak arrest ve ventriküler fibrilasyon ve 2) daha kaliteli kanıt altında yatan patolojik mekanizmaların daha iyi anlaşılmasına yol açacaktır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu protokoldeki deneyler Devlet ve Kurumsal Hayvan Bakım Komitesi (Landesuntersuchungsamt Rheinland-Pfalz, Koblenz, Almanya; Başkan: Dr. Silvia Eisch-Wolf; onay no. G16-1-042). Deneyler ARRIVE yönergelerine uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Protokole ortalama ağırlığı 30 ± 2 kg ve 12-16 haftalık yedi anestezili erkek domuz(sus scrofa domestica)dahil edildi.
1. Anestezi, entübasyon ve mekanik ventilasyon13,14
- Stresi en aza indirmek için hayvanları mümkün olduğunca uzun süre normal ortamlarında koruyun. Aspirasyon riskini azaltmak için planlanan deneyden önce 6 saat gıda yıkar, ancak su erişimini reddetmeyin.
- Ketamin (4 mg/kg) ve kas içi enjeksiyon için bir iğne (20 G) ile boyun veya gluteal kas ketamin (4 mg/kg) ve azaperon (8 mg/kg) kombine enjeksiyon ile yatıştırmak domuzlar. Sedasyon setleri (15-20 dk) kadar hayvanların ahırlarında rahatsız edilmeden bırakın.
DİkKAT: Eldivenler hayvanları kullanırken kesinlikle gereklidir. - Uyuşturulmuş hayvanları laboratuvara götürün. Taşıma süresi etkili sedasyon süresini geçmemelidir (burada, 30-60 dk).
- Kuyruk veya kulağa kesilen bir sensörle periferik oksijen doygunluğu (SpO2)izleyin.
- Bir kulak damarına periferik ven kateteri (20 G) takmadan önce cildi alkollü bir dezenfektanla dezenfekte edin. Sprey alan, 1x silin, tekrar sprey ve dezenfektan kuru izin.
- Fentanilin intravenöz enjeksiyonu (4 μg/kg) ile analjezi uygulayın. Propofol intravenöz enjeksiyonu ile anestezi indüklemek (3 mg/kg)
- Bir vakum şilte ile bir sedye üzerinde supine pozisyonda domuz yerleştirin ve bandaj ile düzeltmek. Atrakurium intravenöz enjeksiyon yoluyla kas gevşetici uygulayın (0.5 mg /kg)
- Doğrudan bir köpek havalandırma maskesi (boyut 2) ile noninvaziv ventilasyon başlar. Ventilasyon parametreleri şunlardır: FiO2 (inspiratuar oksijen fraksiyonu) = %100, solunum hızı = 18-20 nefes/dk, pik inspiratuar basınç = <20 cmH20, PEEP (pozitif son ekspiratuar basınç) = 5 cmH20.
- Sürekli fentanil infüzyonu (0.1-0.2 mg kg-1 h-1) ve propofol (8-12 mg kg-1 h-1)ile anesteziyi koruyun. Dengeli elektrolit çözeltisi (5 mL kg-1 h-1)sürekli bir infüzyon başlatın.
- Ortak bir endotrakeal tüp (ID 6-7) ve bir tanıtıcı ile entübasyon yoluyla hava yolu güvenli. Macintosh bıçağı (boyut 4) ile ortak bir laringoskop kullanın. Bu adım için iki kişi gereklidir.
- Bir kişinin bir doku parçası ile dışında dil düzeltir ve diğer el ile burun açar emin olun.
- İkinci kişinin domuz gırtlağa gırtlak gırtlağından bir gırtlak ringozini yaptığından emin olun. Epiglottis ortaya çıktığında, laringoskop ventrally hareket ettirin. Epiglottis yukarı kaldırılmalıdır ve ses telleri görünür olacaktır.
NOT: Epiglottis ventrally hareket etmezse, yumuşak palatin sopa ve tüp ucu ile seferber edilebilir.
- İkinci kişinin domuz gırtlağa gırtlak gırtlağından bir gırtlak ringozini yaptığından emin olun. Epiglottis ortaya çıktığında, laringoskop ventrally hareket ettirin. Epiglottis yukarı kaldırılmalıdır ve ses telleri görünür olacaktır.
- Bir kişinin bir doku parçası ile dışında dil düzeltir ve diğer el ile burun açar emin olun.
- Tüpü ses tellerinden dikkatlice geçirin.
NOT: Trakeanın en dar noktası ses tellerinin seviyesinde değil, subglottiktir. Tüp takılması mümkün değilse, tüpü saat yönünde döndürmeye veya daha küçük bir tüp kullanmaya çalışın. - Tanıtıcıyı tüpten çıkar. 10 mL hava ile manşeti engellemek için 10 mL şırınga kullanın. Manşet basıncını bir manşet yöneticisi (30 cmH2O) ile kontrol edin.
- Bir ventilatörle tüp bağlantısından sonra mekanik ventilasyonbaşlatın (PEEP = 5 cmH2O, gelgit hacmi = 8 mL/kg, FiO2 = 0.4, I:E [son kullanma oranına ilham] = 1:2, solunum hızı = değişken bir son gelgit CO2 <6 kPa, genellikle 20-30/dk elde etmek için. Kapnografi yoluyla karbondioksitin düzenli ve periyodik olarak solunması ile tüp pozisyonunun doğru olduğundan emin olun.
- Oskültasyon ile çift taraflı havalandırma kontrol edin.
NOT: Tüpün yanlış yerleştirilmesi durumunda, hava dolu bir mide hızla karın duvarından açıkça görülebilen bir şişkinlik oluşturur. Bu durumda tüpün hemen değiştirilmesi ve mide tüpü takılması gereklidir. Entübasyon başarılı olmazsa, maske ventilasyonuna geri dönve daha küçük bir tüp veya daha iyi bir şekilde hortumu konumlandırmayı deneyin. - Mide içine mide tüpü yerleştirin reflü ve iki kişi ile kusma önlemek için.
- Bir doku parçası ile dışında dil düzeltmek ve diğer el ile burun açın.
- İkinci bir kişinin domuz gırtlağagOskopisi yaptığından emin olun sonra yemek borusunu görselleştirin. Mide sıvısı boşaltılınceye kadar mide borusunu magill'in forcep'leri ile yemek borusunun içine itin.
NOT: Görselleştirme zor olabilir. Bu durumda, yemek borusunu açmak için laringoskop ventrally ile tüp kaldırın.
- İkinci bir kişinin domuz gırtlağagOskopisi yaptığından emin olun sonra yemek borusunu görselleştirin. Mide sıvısı boşaltılınceye kadar mide borusunu magill'in forcep'leri ile yemek borusunun içine itin.
- Bir doku parçası ile dışında dil düzeltmek ve diğer el ile burun açın.
2. Enstrümantasyon
- Damar katherizasyonu için femoral alanda kıvrımları düzeltmek için arka bacaklar geri çekmek için bandaj kullanın.
- Aşağıdaki malzemeleri hazırlayın: şırıngalar (5 mL, 10 mL ve 50 mL), Seldinger iğnesi, tanıtıcı kılıflar (6 Fr, 8 Fr, 8 Fr), kılıflar için kılavuz teller, üç portlu merkezi venöz kateter (7 Fr, 30 cm) kılavuz tel, kardiyak çıkış monitörü(Tablo Malzemeler) ve bir kateter (5 Fr, 20 cm).
- Inguinal alanı dezenfekte edin (bkz. adım 1.6). Bu işlemi 2x tekrarlayın.
- Tüm kateterleri tuzlu çözelti ile doldurun. Ultrason sondası üzerine ultrason jeluygulayın. Bir steril fenestrated perde ile inguinal alanı kaplayın.
- Ultrason ile sağ femoral damarları tarayıp arter ve damar ı tanımlamak için doppler tekniğini kullanın15. Sağ femoral arteri aksiyel olarak görselleştirin. Probu 90° döndürerek arterin uzunlamasına görünümüne geçin.
- 5 mL şırınga ile kalıcı aspirasyon altında Seldinger iğnesi ile ultrason görüntüleme altında sağ femoral arter delin.
NOT: Bize göre, ultrason seldinger tekniği ile ilişkili önemli ölçüde daha az kan kaybı ve doku travması vasküler erişim diğer yöntemlere göre. - Parlak kırmızı zonklayan kanı gözlemleyerek istediğiniz iğne pozisyonunu doğrulayın. Şırıngayı kesin ve kılavuz teli hızlı bir şekilde sağ femoral artere takın.
- Sağ femoral venin uzunlamasına eksenini görselleştirin. Seldinger iğnesini 5 mL şırınga ile kalıcı aspirasyon altına yerleştirin. Herhangi bir koyu kırmızı zonklayan olmayan venöz kan aspire.
NOT: İğnenin farklı damarlarda doğru pozisyonu görsel olarak doğrulanamıyorsa, kan örneği alın ve kan gazı içeriğini analiz edin. Yüksek oksijen seviyesi arteriyel kan için iyi bir işarettir, düşük oksijen doygunluğu intravenöz pozisyonu gösterir iken. - Şırıngakesildikten sonra sağ femoral vene merkezi venöz kateter için kılavuz teltini takın. Seldinger iğnesini geri çek.
- Doğru tel konumunu kontrol etmek için ultrason kullanarak her iki sağ damarları görselleştirin. Sağ arter içine kılavuz tel üzerinden arteriyel tanıtıcı kılıf (6 Fr) itin ve kan aspirasyonu ile pozisyon güvenli.
NOT: Kılıfı deriye yerleştirmek zor olabilir. Daha iyi yerleşimi kolaylaştırmak için tel boyunca küçük bir kesi yapmak yararlı olabilir. - Sağ femoral ven içine merkezi venöz hattı konumlandırmak için Seldinger tekniğini kullanın. Tüm bağlantı noktalarını aspire edin ve tuzlu çözelti ile yıkayın.
- Sol femoral arter (8 Fr) ve femoral ven (8 Fr) içine Seldinger tekniğinde diğer tanıtıcı kılıfları eklemek için sol inguinal tarafında aynı işlemi gerçekleştirin.
- Sağ arteriyel tanıtıcı kılıfı ve santral venöz kateterini invaziv hemodinamik ölçümü için iki transdüser sistemle bağlayın. Her iki dönüştürücüyü de kalp seviyesinde konumlandırın.
- Sistemi sıfıra ayarlamak için atmosfere açık her iki dönüştürücünün ağaç yolu stopcocklarını değiştirin.
NOT: Makul değerler üretmek için sistemde herhangi bir hava kabarcıkları ve kan lekeleri önlemek için gereklidir. - Periferik ven den merkezi venöz bir çizgi için anestezi korumak için tüm infüzyon değiştirin. 15 dk'lık bir iyileşmeden sonra temel değerleri (hemodinamik, spirometrics ve kardiyak monitörden diğer çıktılar; bkz. bölüm 3) alın.
- Ventriküler fibrilasyon başlatın (bkz. bölüm 4).
3. Nabız kontur kardiyak çıkışı
- Transpulmonal termosusulem kateteri sağ arteriyel tanıtıcı kılıfına takın.
NOT: Klinik tıpta termosulü seyreltme kateterleri doğrudan Seldinger tekniği ile yerleştirilir. Ancak, bir tanıtıcı kılıfı ile yerleştirme de mümkündür. Önerilen protokolde, kılıflar farklı deneyler boyunca enstrümantasyonda maksimum esneklik için standartlaştırılmış vasküler erişim olarak yerleştirilir. - Kateteri kardiyak monitör sisteminin arteriyel teliyle bağlayın. Arteriyel transdüseri doğrudan kardiyak monitör portu ile değiştirin ve adım 2.14'te açıklandığı gibi yeniden kalibre edin. Kardiyak monitör sisteminin venöz ölçüm ünitesini sol venöz tanıtıcı kılıfile bağlayın.
NOT: Venöz ve arteriyel probları mümkün olduğunca birbirinden ayırmak gerekir; aksi takdirde, venöz sisteme soğuk su uygulanması arteriyel ölçümü etkileyeceğinden, ölçüm bozulacaktır. PiCCO2 ile ilgili daha fazla bilgi daha önce16sağlanmıştır. - Kardiyak monitör sistemini açın. Yeni bir hastanın ölçülmekte olduğunu doğrulayın. Boyutu ve ağırlığı girin.
- Kategoriyi yetişkinlere çevirin. Protokol adını ve kimliğini girin. Çıkış'atıklayın.
- Enjeksiyon hacmini 10 mL'ye ayarlayın.
NOT: Seçilen enjeksiyon çözeltisinin hacmi yazılımda değiştirilebilir. Daha yüksek bir birim ölçülen değerleri daha geçerli hale getirir. Herhangi bir hemodilusyon etkileri önlemek için bu deney için küçük bir hacim seçildi. - Merkezi venöz basıncı girin.
- Üç yönlü stopcock'u atmosfere açın.
- Sistem kalibrasyonu için Sıfır'a tıklayın. Çıkış'atıklayın.
- Sürekli kardiyak çıkış ölçümlerini kalibre edin.
- TD (termosuleseyreltme) üzerine tıklayın. 10 mL'lik şırıngada 4 °C sıcaklıkta fizyolojik bir tuzlu çözelti hazırlayın. Başlat'atıklayın.
- Venöz ölçüm ünitesine hızlı ve istikrarlı bir şekilde 10 mL soğuk tuzlu çözelti enjekte edin. Ölçüm tamamlanana ve sistem tekrar isteyene kadar bekleyin.
- Üç ölçüm tamamlanana kadar önceki adımı tekrarlayın. Sistem tüm parametrelerin ortalamasını hesaplar. Çıkış'atıklayın.
NOT: Ölçümler kalibrasyon tamamlandıktan hemen sonra başlayacaktır. CPR sırasında kardiyak debi ölçümleri düzenli olarak yapılmamasına rağmen, yeterli kalibrasyon17,18sonra makul sonuçlar teyit edilmiştir.
4. Ventriküler fibrilasyon ve mekanik resüsitasyon
- Gövde üzerinde anterior-posterior pozisyonda defibrilatör yama elektrotlar yerleştirin. Posterior elektrot sol orta hemithorax üzerine yerleştirilmelidir.
NOT: Optimum iletimi kolaylaştırmak için fazla saç ve kiri gidermek için jilet kullanın. - Elektrotları bir defibrilatöre bağlayın ve bir EKG kurun.
- Vakum şiltenin içindeki domuzu hareketsiz hale getir. CPR sırasında istenmeyen hareketi önlemek için yatağı söndürün. Uzuvların kontrol fiksasyonu.
- Göğüs sıkıştırma cihazıyerleştirin (burada, LUCAS-2) göğüs etrafında ve vakum yatak altında üreticinin önerilerine göre. Basınç yastığını ortanca pozisyonda sternumun alt üçte biri kadar ayarlayın.
- Göğüs sıkıştırma cihazını açın ("güç" düğmesi) ve basınç yastığını cilt seviyesine indirin. Protokolde aksi belirtilmediyse sıkıştırma sıklığını 100/dk olarak ayarlayın. Sıkıştırma cihazını göğüs sıkıştırmaları için hazırlamak için Duraklat düğmesine basın.
- I.v. kılıfından sol femoral vene bir fibrilasyon/pacing kateteri yerleştirin.
- Kateter manşetini 1-2 mL hava ile şişirin. Şişirilmiş manşeti sağ atriyumun yanına (genellikle yaklaşık 50 cm mesafe) yerleştirilene kadar yavaşça itin.
- Kateter elektrotlarını yeterli bir osiloskop/fonksiyon jeneratörüne bağlayın. Fibrilasyon parametrelerini istenilen değerlere ayarlayın (burada 50-200 Hz arasında frekansları olan 13.8 V akım).
- Jeneratörü açın ve EKG değişikliklerini izleyin. EKG'de aritmiler tespit edilene kadar kateteri yavaşça ileri doğru hareket ettirin.
DİkKAT: Kısa devreleri ve muhtemelen yaşamı tehdit eden durumları önlemek için kateterin ucundaki ayrı elektrotların insan derisine veya birbirine dokunmasını önleyin. - Ventriküler fibrilasyon saptayana kadar kateter pozisyonunu dikkatlice değiştirin.
NOT: Hemen fibrilasyon adüklemek zor olabilir. EKG etkilerinin görülebileceği bir pozisyona ulaşılırsa, frekansı değiştirmek veya jeneratörü tekrar tekrar açıp kapatmak bazen yararlı olabilir. - Ventriküler fibrilasyon onaylandıktan sonra jeneratörü kapatın, balonu söndürün ve fibrilasyon kateterini çıkarın. Fibrilasyonunu gerektiğinde ventilasyonlu veya havalandırmasız koruyun.
- Sıkıştırma cihazındaki Oynat düğmesine basarak mekanik göğüs sıkıştırmalarını başlatın. Göğüs sıkıştırmalarını kesmek için sıkıştırma aygıtındaki Duraklat düğmesine basın.
- EKG desenlerini analiz edin. Ventriküler fibrilasyon devam ederse, defibrilasyon hazırlayın.
- Defibrilatör menüsünde Manuel modu girin. 200 J biphasic enerji ayarlayın.
- Yükle düğmesine basın. Hazırlanmış bir şok değerini belirtmek için akustik sinyalin aã§Ä±lananakadar beklemesi. Elektrik çarpmasını başlatın.
DİkKAT: Sadece deneyimli kullanıcılar defibrilatörler ve fibrilasyon kateterleri kullanmalıdır. Hatalı veya yıpranmış malzemeler için herhangi bir endikasyon varsa herhangi bir şok başlatılmalıdır. Bir elektrik şoku başlatılması her zaman açıkça odadaki her kişi için duyulabilir ilan edilmelidir, ve defibrilasyon başlatan kişi şok bırakmadan önce hayvan veya sedye dokunmadan kimsenin emin olmak için sorumludur.
NOT: Burada kılavuz tabanlı resüsitasyon protokolü kullanılmıştır (yani, 2 dk göğüs kompresyonu, EKG değerlendirmesi, şok, 2 dk göğüs kompresyonu, adrenalin yönetimi vb.). Daha fazla bilgi için, yönergeleri4ile danışın.
- Spontan sirkülasyon (ROSC) dönüşü durumunda, göğüs kompresyonunu durdurun, ventilasyona devam edin ve yoğun ve gerektiği kadar uzun süre izleme uygulayın.
NOT: Anestezik ilaç uygulaması protokole bağlı olarak CPR sırasında kesintiye uğrayabilir veya kesilmeyebilir. Sedasyon kesilirse, infüzyon teyit ROSC üzerine yeniden başlatılmalıdır. - Deneysel başarısızlığa yol açan ROSC fazında kardiyorespiratuar bozulmayı önlemek için sıvı ve katekolamin uygulamasının yanı sıra standart solunum ve ventilasyon ayarlarının yönlendirilmesi için hedefe yönelik bir yaklaşım önerilmektedir.
5. Deney sonu ve ötenazi (ROSC durumunda)
- Merkezi venöz çizgiye 0.5 mg fentanil enjekte edin. 5 dk. Merkezi venöz hattına 200 mg propofol enjekte edin.
- 40 mmol potasyum klorür enjeksiyonu ile hayvan ötenazi.
- Gerektiğinde organ kaldırma/fiksasyon veya analizler yapın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Yedi domuzda kalp durmasına neden oldu. CPR sonrası spontan dolaşım dönüşü dört Domuzda (%57) sağlandı ortalama 3 ± 1 biphasik defibrilasyon. Sağlıklı ve yeterli anestezi domuzlar tüm deney boyunca titreme ve ajitasyon belirtileri olmadan supine pozisyonda kalmalıdır. Ortalama arteriyel kan basıncı fibrilasyon başlamadan önce 50 mmHg altına düşmemelidir18. Optimal sonuçlar için kan gazı analizleri yapılabilir ve sıcaklık dahil tüm değerler normale getirilmelidir.
Doğru pozisyona yerleştirilirse, pacing kateter kalp ritmini etkilemeye başlamalıdır. Bu ekstrasistoles neden olabilir, taşikardi ve ventriküler ve supraventriküler aritmiler her türlü. Kardiyak arrest varsayılabilir 1) EKG okumaventriküler fibrilasyon gösterir ve 2) hiçbir kardiyak çıkış veya basınç varyasyonları arteriyel hat ile ölçülür(Şekil 1). Bu durum jeneratör kapalı devam ederse, fibrilasyon kendiliğinden artık yatışmak olasıdır17.
Göğüs kompresyonu başladıktan sonra, yeterli kardiyak çıkış üretimi ortalama 30-50 mmHg arteriyel basınç ile gösterilir. (Şekil 1) Resüsitasyon kurallarına bağlı kalarak, adrenalin uygulanması (1 mg) 1 dakika içinde kan basıncında önemli bir artışa neden olmalıdır.
ROSC, ekspiratuar karbondioksit ölçümlerinde (genellikle tutuklama sırasında 10-20 mmHg'den 45 mmHg ve üzeri ye kadar artan), EKG'de organize kalp ritmi ve arteriyel ölçümle gösterildiği gibi kardiyak debide dramatik bir artış ile doğrulanır. Hiperkapni ve azalmış Horovitz indeksi (PaO2/FiO2) ROSC'den sonra sıklıkla gözlenir. Kontrollü mekanik ventilasyonun yeniden kurulması rekompansasyona ve stabil solunum koşullarına yol açar(Şekil 2). Kardiyak arrest ve göğüs kompresyonunun başlaması arasındaki zamana bağlı olarak %50-70 oranında ROSC oranı beklenebilir.
Şekil 1: Tipik hemodinamik değerler. (A) Deneme sırasında kalp hızı izleme (standart sapma [SD] hata çubukları ile ortalama değerler olarak gösterilmiştir). Kalp hızı kalp durması (CA) sıfıra düşer ve göğüs sıkıştırma cihazının özelliklerine göre CPR sırasında standarthale edilir (burada, 100 bpm). Taşikardi düzenli olarak ROSC elde ettikten sonra görülür, başlangıçta adrenalin yönetimi ve metabolik asidoz telafisi sonucu. Değerler genellikle 1-2 h.(B)Ortalama intra-arteriyel kan basıncı değerleri bir süre içinde normale. Kardiyak arrestde (CA) basınç 10-20 mmHg'nin altına düşmez ancak etkili çıkış ın tüm belirtilerini kaybeder. CPR sırasında, özellikle vazopresör etkileri kaydedilmeden önce, yeterli göğüs kompresyonu 30-50 mmHg arasındaki basınç değerleri ile gösterilir. Post-ROSC, norepinefrin metabolik recompensation sırasında düşük kan basıncı aralıkları kapsayacak şekilde gerekli olabilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Resüsitasyon sırasında ve sonrasında oksijenleşme ve dekarboksilasyon parametreleri. (A) CPR sırasında ve sonrasında karbondioksitin (PaCO2)arteriyel kısmi basınç değerleri (standart sapma hata çubukları ile ortalama değerler olarak gösterilmiştir). Kılavuz tabanlı havalandırma altında önemli bir fark saptamamalıdır. ROSC'den hemen sonra CO2 seviyelerinde bir artış beklenmelidir ancak Horovitz indeksi(B) Tipik oksijen değerleri içinde normale dönmelidir (oksijenin arteriyel kısmi basıncı [PaO2]/inspiratuar oksijen fraksiyonu [FiO2]; SD hata çubukları ile ortalama değerler olarak gösterilmiştir). CPR sırasında, oksijenasyon genellikle son derece bozulmuş ama genellikle tamamen ilk sırasında ROSC sonrası kurtarır 2 saat. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için buraya tıklayınız.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bir domuz modelinde anestezi ile ilgili bazı önemli teknik sorunlar daha önce grubumuz tarafından tarif edilmiştir13,14. Bu stres ve hayvanlar için gereksiz ağrı sıkı kaçınma dahil, hava yolu yönetimi sırasında olası anatomik sorunlar, ve özel personel gereksinimleri19.
Ayrıca, ultrason eşliğinde kateterizasyonun yararları daha önce vurgulanmış ve enstrümantasyon sırasında vasküler hasarları önlemek için tercih edilen bir yaklaşım olmaya devam etmektedir. Ancak, sadece profesyonel eğitimli kullanıcılar avantajları20verim için bu teknik ile çalışmalısınız. Bu deneysel model için, elektrik frekans jeneratörleri yanı sıra defibrilatörler işleme sadece özel eğitimli personel veya doğrudan gözetimi altında ele alınması gerektiğini vurgulanmalıdır. Bu tür denemeler icra ederken yeterli uzmanlık sağlanamamak ciddi yaralanmalara neden olabilir ve yaşamı tehdit edebilir.
Pacing kateterindoğru konumlandırılması ve ventriküler fibrilasyonin başlatılması zor olabilir ve kateterin veya frekans değişiminin yeniden başlatılmasını gerektirebilir. Kateteri yeniden konumlandırırken veya çıkarırken, iç yaralanmaları ve kateterin kendisine zarar vermesi için önce balon söndürülmelidir. Frekans değişimleri kullanılırsa, EKG değişikliklerini tespit etmek için kateter miyokardyakına yerleştirilmeli, daha sonra üreticinin talimatlarına göre frekans yavaş yavaş değiştirilmelidir. Daha da önemlisi, göğüs sıkıştırma cihazı doğru konumlandırılmış olmalı ve domuz düzgün hareketsiz olmalıdır (videoda gösterildiği gibi). CPR sırasında yeniden konumlandırma gerekli olabilir ama genellikle yetersiz canlandırma yol açar. Torasik anatomi ve kemik yapısı insanlara göre farklılık gösterse de, çalışmalarımız ortanca pozisyonda sternumun alt üçte birine yerleştirilen bir sıkıştırma cihazı ile yeterli perfüzyon üretimi ve ROSC oranları gösterdi.
Domuz modelleri başarıyla on yıllar boyunca kritik bakım çalışmalarında kullanılmaktadır17,21,22,23. İnsanlarla karşılaştırılabilir benzer anatomik ve fizyolojik özellikler, bazı uyaranlara veya klinik durumlara karşı hasta reaksiyonları ile ilgili makul derecede doğru kesintilere olanak sağlar. Sunulan resüsitasyon modeli çeşitli çalışmalarda kullanılmıştır ve modifiyeedilmiştir 18,24,25,26. (kemirgenlerde resüsitasyon modellerinin aksine) eşit göğüs sıkıştırma aralıkları, kan basıncı eşikleri, kan gazı değerleri ve defibrilasyon enerjileri ILCOR ve ERC tarafından tavsiye edilen insan karşılaştırmaları için kullanılabilir, çünkü kılavuz etkinliğinin değerlendirilmesini sağlayan deneysel bir ayar sağlar. Bu, uluslararası karşılaştırılabilir ve anlaşılır çalışma tasarımları kolaylaştırır, böylece genel kanıt daha yüksek bir kalite üreten. Model ayrıca ilaç etkilerinin yeterli değerlendirilmesi için sadece nitel, ama aynı zamanda doza bağımlı bir şekilde sağlar.
Defibrilasyonlar arasında 2 dakika aralıklarla kılavuz tabanlı resüsitasyon varsayarsak, domuzlar genellikle ilk dört şok içinde veya 8-10 dk27içinde ROSC elde. Kardiyak arrest ve göğüs kompresyonunun başlaması arasındaki zamana bağlı olarak %50-70 oranında ROSC oranı beklenebilir. Kabul edilebilir ROSC oranları veya yeterli kan basıncı değerleri elde edilemiyorsa, CPR sırasında tedavi rejimine vazopressin (0.5 IU/kgBW) eklemek mümkündür. CPR sırasında ve doğrudan sonra, pulmoner gaz değişimi ağır bozulur. Bu büyük ölçüde göğüs sıkıştırma sırasında kullanılan havalandırma moduna bağlıdır ve son organ hasarı ve inflamasyon üzerinde uzun vadeli etkileri olabilir18,25,28. Ayrıca, metabolik asidoz ve sersemletici miyokardiyum kalıcı hipotansiyona yol açabilir, rosc aşağıdaki ilk 1 saat özellikle. Bu sıvı uygulaması ile tedavi edilebilir (20-30 mL/kgBW) ve sürekli norepinefrin infüzyonu. Aşırı asidoz da maksimum 4 mL/kgBW ile% 8.4 sodyum bikarbonat çözeltisi ile tedavi edilebilir.
Bu deneysel protokol, belirli ilaç tedavilerinin hemodinamik etkileri, ventilasyon modlarının ROSC oranları üzerindeki etkisi, son organ hasarı ve resüsitasyon sonrası reaksiyonlar gibi konularda resüsitasyon araştırmaları için standart bir ayar sağlar. çeşitli koşullar altında analiz edilebilir ve değerlendirilebilir. Bu ventriküler fibrilasyon altında yatan patofizyolojik mekanizmalar içine daha fazla bilimsel anlayış yardımcı olacak ve daha etkili tedavi seçenekleri yol açabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
LUCAS-2 cihazı stryker/Physio-Control, Redmond, WA, USA tarafından deneysel araştırma amacıyla koşulsuz olarak sağlanmıştır. Hiçbir yazar çıkar çatışması bildirmez.
Acknowledgments
Yazarlar mükemmel teknik destek için Dagmar Dirvonskis teşekkür etmek istiyorum.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1 M- Kaliumchlorid-Lösung 7,46% 20ml | Fresenius, Kabi Deutschland GmbH | potassium chloride | |
| Arterenol 1mg/ml 25 ml | Sanofi- Aventis, Seutschland GmbH | norepinephrine | |
| Atracurium Hikma 50mg/5ml | Hikma Pharma GmbH, Martinsried | atracurium | |
| BD Discardit II Spritze 2,5,10,20 ml | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | syringe | |
| BD Luer Connecta | Becton Dickinson Infusion Therapy AB Helsingborg, Schweden | 3-way-stopcock | |
| BD Microlance 3 20 G | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | canula | |
| CorPatch Easy Electrodes | CorPuls, Kaufering, Germany | defibrillator electrodes | |
| Corpuls 3 | Corpuls, Kaufering, Germany | defibrillator | |
| Datex Ohmeda S5 | GE Healthcare Finland Oy, Helsinki, Finland | hemodynamic monitor | |
| Engström Carestation | GE Heathcare, Madison USA | ventilator | |
| Fentanyl-Janssen 0,05mg/ml | Janssen-Cilag GmbH, Neuss | fentanyl | |
| Führungsstab, Durchmesser 4.3 | Rüsch | endotracheal tube introducer | |
| Incetomat-line 150 cm | Fresenius, Kabi Deutschland GmbH | perfusorline | |
| Ketamin-Hameln 50mg/ml | Hameln Pharmaceuticals GmbH | ketamine | |
| laryngoscope | Rüsch | laryngoscope | |
| logicath 7 Fr 3-lumen 30cm lang | Smith- Medical Deutschland GmbH | central venous catheter | |
| LUCAS-2 | Physio-Control/Stryker, Redmond, WA, USA | chest compression device | |
| Masimo Radical 7 | Masimo Corporation Irvine, Ca 92618 USA | periphereal oxygen saturation | |
| Neofox Oxygen sensor 300 micron fiber | Ocean optics Largo, FL USA | ultrafast pO2-measurements | |
| Ölsäure reinst Ph. Eur NF C18H34O2 M0282,47g/mol Dichte 0,9 | Applichem GmbH Darmstadt, Deutschland | oleic acid | |
| Original Perfusor syringe 50ml Luer Lock | B.Braun Melsungen AG, Germany | perfusorsyringe | |
| Osypka pace, 110 cm | Osypka Medical GmbH, Rheinfelden-Herten, Germany | Pacing/fibrillation catheter | |
| PA-Katheter Swan Ganz 7,5 Fr 110cm | Edwards Lifesciences LLC, Irvine CA, USA | PAC | |
| Percutaneous sheath introducer set 8,5 und 9 Fr, 10 cm with integral haemostasis valve/sideport | Arrow international inc. Reading, PA, USA | introducer sheath | |
| Perfusor FM Braun | B.Braun Melsungen AG, Germany | syringe pump | |
| Propofol 2% 20mg/ml (50ml flasks) | Fresenius, Kabi Deutschland GmbH | propofol | |
| Radifocus Introducer II, 5-8 Fr | Terumo Corporation Tokio, Japan | introducer sheath | |
| Rüschelit Super Safety Clear >ID 6/ 6,5 /7,0 mm | Teleflex Medical Sdn. Bhd, Malaysia | endotracheal tube | |
| Seldinger Nadel mit Fixierflügel | Smith- Medical Deutschland GmbH | seldinger canula | |
| Sonosite Micromaxx Ultrasoundsystem | Sonosite Bothell, WA, USA | ultrasound | |
| Stainless Macintosh Größe 4 | Welsch Allyn69604 | blade for laryngoscope | |
| Stresnil 40mg/ml | Lilly Deutschland GmbH, Abteilung Elanco Animal Health | azaperone | |
| Vasofix Safety 22G-16G | B.Braun Melsungen AG, Germany | venous catheter | |
| Voltcraft Model 8202 | Voltcraft, Hirschau, Germany | oscilloscope/function generator |
References
- Grasner, J. T., et al. EuReCa ONE-27 Nations, ONE Europe, ONE Registry: A prospective one month analysis of out-of-hospital cardiac arrest outcomes in 27 countries in Europe. Resuscitation. 105, 188-195 (2016).
- Raffee, L. A., et al. Incidence, Characteristics, and Survival Trend of Cardiopulmonary Resuscitation Following In-hospital Compared to Out-of-hospital Cardiac Arrest in Northern Jordan. Indian Journal of Critical Care Medicine. 21 (7), 436-441 (2017).
- Brooks, S. C., et al. Part 6: Alternative Techniques and Ancillary Devices for Cardiopulmonary Resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 132 (18 Suppl 2), S436-S443 (2015).
- Callaway, C. W., et al. Part 4: Advanced Life Support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 132 (16 Suppl 1), S84-S145 (2015).
- Sandroni, C., Nolan, J. ERC 2010 guidelines for adult and pediatric resuscitation: summary of major changes. Minerva Anestesiology. 77 (2), 220-226 (2011).
- Tanaka, H., et al. Modifiable Factors Associated With Survival After Out-of-Hospital Cardiac Arrest in the Pan-Asian Resuscitation Outcomes Study. Annals of Emergency Medicine. , (2017).
- Kleinman, M. E., et al. Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 132 (18 Suppl 2), S414-S435 (2015).
- Link, M. S., et al. Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 132 (18 Suppl 2), S444-S464 (2015).
- Olasveengen, T. M., et al. 2017 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Summary. Circulation. 136 (23), e424-e440 (2017).
- Rubulotta, F., Rubulotta, G. Cardiopulmonary resuscitation and ethics. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 25 (4), 265-269 (2013).
- McInnes, A. D., et al. The first quantitative report of ventilation rate during in-hospital resuscitation of older children and adolescents. Resuscitation. 82 (8), 1025-1029 (2011).
- Maertens, V. L., et al. Patients with cardiac arrest are ventilated two times faster than guidelines recommend: an observational prehospital study using tracheal pressure measurement. Resuscitation. 84 (7), 921-926 (2013).
- Ziebart, A., et al. Standardized Hemorrhagic Shock Induction Guided by Cerebral Oximetry and Extended Hemodynamic Monitoring in Pigs. Journal of Visualized Experiments. (147), (2019).
- Kamuf, J., et al. Oleic Acid-Injection in Pigs As a Model for Acute Respiratory Distress Syndrome. Journal of Visualized Experiments. (140), (2018).
- Weiner, M. M., Geldard, P., Mittnacht, A. J. Ultrasound-guided vascular access: a comprehensive review. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesiology. 27 (2), 345-360 (2013).
- Mayer, J., Suttner, S. Cardiac output derived from arterial pressure waveform. Current Opinions in Anaesthesiology. 22 (6), 804-808 (2009).
- Hartmann, E. K., et al. Ventilation/perfusion ratios measured by multiple inert gas elimination during experimental cardiopulmonary resuscitation. Acta Anaesthesiologica Scandanivica. 58 (8), 1032-1039 (2014).
- Ruemmler, R., et al. Ultra-low tidal volume ventilation-A novel and effective ventilation strategy during experimental cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 132, 56-62 (2018).
- Wani, T. M., et al. Upper airway in infants-a computed tomography-based analysis. Paediatric Anaesthesia. 27 (5), 501-505 (2017).
- Tuna Katircibasi, M., et al. Comparison of Ultrasound Guidance and Conventional Method for Common Femoral Artery Cannulation: A Prospective Study of 939 Patients. Acta Cardiol Sin. 34 (5), 394-398 (2018).
- Hartmann, E. K., et al. Correlation of thermodilution-derived extravascular lung water and ventilation/perfusion-compartments in a porcine model. Intensive Care Medicine. 39 (7), 1313-1317 (2013).
- Hartmann, E. K., et al. An inhaled tumor necrosis factor-alpha-derived TIP peptide improves the pulmonary function in experimental lung injury. Acta Anaesthesiol Scand. 57 (3), 334-341 (2013).
- Ziebart, A., et al. Low tidal volume pressure support versus controlled ventilation in early experimental sepsis in pigs. Respiratory Research. 15, 101 (2014).
- Tan, D., et al. Duration of cardiac arrest requires different ventilation volumes during cardiopulmonary resuscitation in a pig model. Journal of Clinical Monitoring and Computing. , (2019).
- Kill, C., et al. Mechanical ventilation during cardiopulmonary resuscitation with intermittent positive-pressure ventilation, bilevel ventilation, or chest compression synchronized ventilation in a pig model. Critical Care Medicine. 42 (2), e89-e95 (2014).
- Speer, T., et al. Mechanical Ventilation During Resuscitation: How Manual Chest Compressions Affect a Ventilator's Function. Advances in Therapy. 34 (10), 2333-2344 (2017).
- Kill, C., et al. Chest Compression Synchronized Ventilation versus Intermitted Positive Pressure Ventilation during Cardiopulmonary Resuscitation in a Pig Model. PLoS ONE. 10 (5), e0127759 (2015).
- Newell, C., Grier, S., Soar, J. Airway and ventilation management during cardiopulmonary resuscitation and after successful resuscitation. Critical Care. 22 (1), 190 (2018).
