Summary
По мере того как технология превращается и становится более удобной, планирование операций и конкретных хирургических руководств и пластин фиксации должно выполняться хирургом. Мы представляем протокол для 3D-планирования ортогнатических скелетных движений и 3D-планирования и печати леденящихся пациентов пластин фиксации и хирургических руководств.
Abstract
Технологические достижения в области хирургического планирования и имплантатов для пациентов постоянно развиваются. Можно либо принять технологию для достижения лучших результатов, даже в менее опытных стороны, или продолжать без него. По мере того как технология превращается и будет более user-friendly, мы верим что давно пора позволить хирургу вариант запланировать его/ее деятельности и создать его/ее собственные пациент-специфические хирургические направляющие выступы и плиты фиксации позволяющ ему полный контроль над процессом. Мы представляем здесь протокол для 3D планирования операции с последующим 3D-планированием и печатью хирургических направляющих и имплантатов для конкретной фиксации пациента. В ходе этого процесса мы используем два коммерческих компьютерных дизайн (CAD) программного обеспечения. Мы также используем сброшенный принтер моделирования осаждения для хирургических руководств и селективный лазерный спекающий принтер для титановых имплантатов фиксации пациента. Процесс включает в себя приобретение компьютерной томографии (КТ), 3D-сегментации черепа и лицевых костей от КТ, 3D-планирование операций, 3D-планирование имплантата фиксации пациента в соответствии с окончательным положением костей, 3D-планирование хирургических направляющих для выполнения точной остеотомии и подготовки кости к фиксации пластин, а также 3D-печать хирургических руководств и пациент-фиксация пластин. Преимущества метода включают полный контроль над хирургией, запланированные остеотомии и пластины фиксации, значительное снижение цены, сокращение продолжительности операции, превосходная производительность и высокоточные результаты. Ограничения включают в себя необходимость овладения программами CAD.
Introduction
3D-печать является аддитивным методом, основанным на постепенном размещении слоев из различных материалов, создавая тем самым 3D-объекты. Первоначально он был разработан для быстрого прототипирования и был введен в 1984 году Чарльз Халл, который считается изобретателем метода стереолитографии на основе затвердевания слоев фотополимерной смолы1. Технологические достижения в виртуальном планировании операций и планировании и печати имплантатов для пациентов постоянно развиваются. Инновации возникают как в области компьютерного дизайна (CAD), так и в технологиях 3D-печати2. Одновременно с развитием технологий программное обеспечение и принтеры становятся более удобными для пользователей. Это сокращает время, необходимое для планирования и печати и позволяет хирургу возможность планировать свои операции и создавать свои собственные пациент-специфические хирургические руководства и пластины фиксации в поле, которое было исключительно "площадка" инженера. Эти разработки также позволяют хирургам и инженерам внедрить новые приложения и проекты имплантатов для пациентов3,,4,,5.
Одним из таких применений является 3D-планирование ортогнатических операций с последующим 3D-планированием и печатью хирургических направляющих и пациентов конкретных пластин фиксации. Исторически, ортогнатических операций были запланированы с использованием артикуляторов. Facebow был использован для регистрации отношения верхней челюсти к височно-нижней части сустава, таким образом позиционируя отливки пациента в артикуляторе. Позже, хирургические движения были выполнены на слепки и акриловая пластина была готова, чтобы помочь с надлежащим позиционированием челюстей во время операции. Этот метод был использован в течение многих лет и до сих пор используется в настоящее время большинством, но использование конусного луча компьютерной томографии (КТ) вместе с внутриоральными сканерами и программным обеспечением CAD позволило для точного планирования, щадя необходимость facebows или слепки и движется к созданию цифровой планируетсяпластины 6. Этот метод уменьшил неточность ручных манипуляций и измерений, но все еще имел недостатки, включая использование нестабильной нижней челюсти в качестве отправной точки для позиционирования верхней челюсти и отсутствия контроля над вертикальным позиционированием верхней челюсти7. Таким образом, был введен новый метод. Этот метод называется "безваплоек" хирургии и основан на репозиционировании челюстей анатомически с помощью хирургических направляющих операций и пациента конкретных фиксации титановых пластин8. Этот метод устраняет недостатки описанного ранее метода цифровой пластины. Мы опишите этот метод, который позволяет хирургу полную свободу в планировании этих операций в специфическом для пациента порядке, с минимальными возможными ошибками и неточностями. Этот метод позволяет для "без вафелок" хирургии, что означает, что нет необходимости в использовании противоположной челюсти в качестве ссылки для репозиционирования костей, тем самым уменьшая неточности, полученные из этой зависимости9.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. Перепозиционирование челюстей
ПРИМЕЧАНИЕ: Этот раздел выполняется с помощью программного обеспечения изображений (т.е. дельфина).
- Загрузите лицевые кости CT изображения DICOM файлы пациента (Рисунок 1A) в программное обеспечение, выбрав 3D кнопку слева и нажав Импорт Новый DICOM (Дополнительная рисунок 1). Введите режим 3D редактирования, нажав 3D Отсечение.
- Ориентируйте 3D-изображение с помощью кнопки ориентации слева. Создайте панорамное изображение с помощью кнопки рентгеновской сборки слева(Дополнительная диаграмма 2).
- Перейти к инструментам Ортогнатическое хирургическое планирование Запуск новой workup.
- Расположите сегменты в панорамном изображении. Обрезать каждый сегмент, чтобы содержать площадь соответствующей кости.
ПРИМЕЧАНИЕ: Этап очистки полезен, когда для точности накладывается отсканированная зубная арка и Компьютерная томография для создания. Это не указывается в "без вафелой" хирургии, как показано здесь, и, таким образом, на данном этапе можно очистить КТ недостатки, если они существуют. - Выберите соответствующую остеотомию для пациента на левой сковороде под остеотомией (например, LeFort I, сегиттальный раскол и т.д.). Отметьте точное расположение линий остеотомии, перемещая желтые круги(Дополнительная рисунок 3).
ПРИМЕЧАНИЕ: Очень важно отметить, корневые вершины зубов, как расположение остеотомии решил здесь будет один выполняется позже на основе хирургических руководств. Всегда избегайте корней и поддерживайте расстояние 5 мм. - Отметьте различные ориентиры, слева нажав на нужное место для каждого предложенного ориентира.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это важно для измерений и целей движения на следующих этапах. - Выполняйте движения костных сегментов. Перетащите кость в нужное место, или для точности, нажмите правой кнопкой мыши и выберите входные движения с помощью клавиатуры.
- Для того, чтобы отслеживать движение ключевых ориентиров, нажмите кнопку Treat Options слева и выберите Show Landmark Offset и измерения таблицы.
ПРИМЕЧАНИЕ: В следующей вкладке можно наблюдать предварительную и постную практически запланированную операцию(Дополнительная диаграмма 4). - Экспортировать stl файлы двух различных положений костных сегментов, один в предоперационной стадии и один в послеоперационной стадии, используя слайд-бар слева и экспортных сегментов в stl кнопку слева.
2. Подготовка пациент-специфических пластин фиксации и хирургических направляющих
ПРИМЕЧАНИЕ: Этот раздел выполняется с использованием программного обеспечения 3D-дизайна (т.е. Geomagic Freeform).
- Нажмите файл (ru) Импортная модель (Дополнительная рисунок 5A) для импорта файлов stl, полученных от шага 1.9, показывающих положение верхней челюсти и середины после остеотомии, но до изменения положения в окончательном положении.
- Начните с планирования пациента конкретных пластин фиксации в конечном положении верхней челюсти. В палитре инструментов слева в категории «Самолеты» выберите «Создайте плоскость» (Дополнительная диаграмма 6A). Здесь будет выполнена первоначальная конструкция пластин. Ручно перемещай плоскость параллельно кости, где будет помещена пластина.
- Под категорией Эскиз (Дополнительная фигура 6B),выберите форму круга и создайте круги с размером, подходящим для винтов, которые будут использоваться позже. Создайте второй круг вокруг предыдущего 3 мм больше в диаметре, чтобы наметить пластину фиксации.
ПРИМЕЧАНИЕ: Размер кругов определяется на основе наборов фиксации, используемых в каждом институте. Круги расположены выше и ниже запланированной хирургической остеотомии (решена уже в разделе 1). - Проект дизайна от плоскости до кости. Под категорией Кривые (Дополнительная диаграмма 7),используйте инструмент эскиза проекта и выберите круги, которые будут переданы от плоскости к кости.
- Чтобы соединить внешние круги для конструкции верхней границы, выберите под категорией кривых инструмент разделения и определите часть круга, которая будет удалена, чтобы обеспечить подключение к соседним кругам. Используя опцию выбора, выберите определенную часть круга и удалите ее. Под категорией Кривые, используйте инструмент кривой рисования и соедините внешние круги для создания непрерывной внешней формы пластины для конкретного пациента.
- Перед созданием пластины фиксации, дублировать верхнюю челюсть, нажав правой кнопкой мыши и выбрав Duplicate из списка объектов(Дополнительная рисунок 7A). Это позволит использовать инструмент Boolean на следующих этапах для создания пластины фиксации.
- Под категорией Detail Clay используйте тиснение с помощью инструмента кривой. Это создает объем пластины фиксации на основе ранее прогнозируемых кривых. Выберите внешнюю кривую формы, а затем поместите кругообразный курсор внутри и на поверхности формы пластины (обратите внимание, что курсор должен быть помещен на стороне, чтобы быть тиснением). В нижней части выберите параметры функции, в основном вариант расстояния, который контролирует толщину будущей пластины фиксации.
- Отделить пластину от верхней челюсти. На этом этапе выполняется вариант Boolean. Выберите оригинальную верхнюю челюсть, правый щелчок из списка объектов и нажмите Boolean Удалить из Верхняя челюсть с плитой.
- Чтобы создать отверстия для винтов, либо нарисуйте винты/сканировать их, а затем использовать опцию Boolean или использовать инструмент SubD. В категории SubD Surfaces (Дополнительная диаграмма 8),используйте инструмент SubD с проволокой для создания стержней, перпендикулярно пластине в размере желаемых отверстий, которые выполняются на основе кругов, созданных в шаге 2.3, происходящих из перпендикулярной плоскости.
- Далее, вычесть стержни из пластины с помощью Boolean Удалить из техники.
ПРИМЕЧАНИЕ: На этом этапе окончательная пластина фиксации готова(Дополнительная рисунок 9). Соответствующие хирургические направляющие должны быть запланированы для остеотомии для того, чтобы пластины, чтобы соответствовать идеально. - Чтобы создать направляющие, переместите верхнюю челюсть на исходное место, но с помощью винтовых отверстий, отмеченных в кости в соответствии с пластиной фиксации, созданной в конечном положении челюсти (обратите внимание, что отверстия в середине не меняют положение, так как середина лица остается в том же положении).
- Для выполнения этого, перепозиционировать челюсть с кривыми для отверстий, используемых для окончательной пластины фиксации в исходное расположение челюсти до движения. В категории Select/Move Clay используйте опцию Register Pieces. выбрать Источник (движение верхней челюсти) и Цель (верхняя челюсть и середина перед движением). Используйте большое количество фиксированных точек на обоих объектах для точности в репозиционировании.
- На основе вновь расположенных отверстий создаютхирургические направляющие таким же образом, как описано для пластин фиксации (шаги 2.3'2.10).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Для наблюдения за клиническим применением метода, мы представляем случай 23-летняя женщина. Она страдала от кондилярной гиперплазии в более молодом возрасте в правом кондиле, что привело к асимметрии обеих челюстей. На рисунке 1A показана ретрогнатическая верхняя челюсть и прогнатическая нижняя челюсть, демонстрирующая расхождения между челюстями. В фронтальном представлении суровая асимметрия может быть соблюдена как детальная с использованием желтых и красных линий. Использование изображений программного обеспечения(Дополнительный рисунок 1), хирургический план лечения был выполнен(Дополнительный рисунок 2, Дополнительная рисунок 3, и дополнительный рисунок 4). Хирургический план был основан на боковом цефалометрическом анализе. Расположение запланированной костной остеотомии имеет важное значение для того, чтобы сохранить здоровый зуб, а также обеспечить правильное размещение крепления винтов в неповрежденной кости. 3D stl файлы были экспортированы из изображений программного обеспечения и импортируется в 3D-разработки программного обеспечения в предварительном и пост-плановом костлявые установки движения (Дополнительный Рисунок 5). Пациент конкретных фиксации пластины было запланировано(Дополнительный рисунок 6, Дополнительный рисунок 7, Дополнительный рисунок 8, и дополнительный рисунок 9), а затем хирургическое руководство планирования(Дополнительный рисунок 10 и дополнительная рисунок 11). Пластина фиксации была запланирована на послеоперационном плановом месте и хирургическом руководстве по текущему состоянию пациента, основанном на запланированной остеотомии. У представленного пациента была проведена бимаксиллярная операция. Верхняя челюсть была перемещена на первом этапе после перепозиционирования нижней челюсти в соответствии с окончательным стоматологической окклюзии. Вестибулярный разрез над линией mucogingival в верхней челюсти был выполнен, чтобы разоблачить кости. Носовой пол был повышен, хирургические направляющие были анатомически расположены с последующим бурением отверстий в кости через отверстия в направляющих (эти отверстия позже соответствовали бы пациент-специфической пластине фиксации после перепозиционирования челюсти). Остеотомия на уровне LeFort I на основе хирургического руководства была выполнена с помощью взаимной пилы. Перегородка, боковые стенки носовой полости и птеригомаксилларный стык был разделен с помощью соответствующих остеотом. Верхняя челюсть была мобилизована и перемещена симметрично в соответствующем месте на основе отверстий в окончательной пластине фиксации, специфичной для пациента, которая соответствовала ранее просверленным отверстиям в верхней челюсти и середине (с использованием хирургических направляющих). Пластина была зациклена титановыми винтами, и хирургическая рана была зашивана. Остеотомия нижней челюсти затем была выполнена с помощью сагитального раскола остеотомии и позиционируется на основе стоматологической окклюзии. Окончательный результат показан на рисунке 1B; обратите внимание на коррекцию расхождений челюстей и тяжелую асимметрию.
Рисунок 1: Пред- и послеоперационная визуализация 23-летнего пациента с асимметрией в лицевых костях. (A)Предварительная операция изображения. Слева: цефалометрическое изображение; Справа: фронтальный 3D-вид реконструкции КТ, показывающий тяжелую асимметрию. (B) Послеоперационная визуализация. Слева: боковое цефалометрическое изображение; Справа: заднево-переднее цефалометрическое изображение, показывающее идеальную коррекцию асимметрии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Дополнительная диаграмма 1: Представление рабочего пространства и 3D кнопка для импорта и редактирования в 3D режиме. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Дополнительная рисунок 2: Создание рентгеновского изображения. При планировании хирургического плана, создание панорамного рентгеновского изображения из КТ-изображения является обязательным. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Дополнительная рисунок 3: Остеотомия в программном обеспечении для визуализации. Остеотомия Ле-Форт I наблюдается отделение верхней челюсти от середины лица. Расположение остеотомии имеет решающее значение, поскольку он будет использоваться на следующих этапах для хирургических направляющих конструкции и позиционирования пластинфиксации. Избегайте зубных корней. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Дополнительная рисунок 4: План хирургического лечения в программном обеспечении для визуализации. Можно наблюдать пред- и послеоперации 3D-планирование. Предоперационная показана слева, а послеоперационная показана справа. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Дополнительная цифра 5: Импорт в программное обеспечение для 3D-дизайна.. 3D stl файлы были экспортированы из изображения программного обеспечения и импортируется в программное обеспечение 3D дизайн. (A) Предоперационная середина, верхняя челюсть и нижняя челюсть. (B) Послеоперационная верхняя челюсть и нижняя челюсть (обратите внимание, что середина не меняет своего местоположения). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Дополнительная рисунок 6: Планирование пластины фиксации. (A) Создается параллельная плоскость. (B) Отверстия для винтов и внешняя форма пластины планируется на плоскости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Дополнительная рисунок 7: Конструкция пластины фиксации. (A) После проекции из плоскости и завершения внешней формы пластины. (B) Создание толщины пластины. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Дополнительная рисунок 8: Подготовка отверстия пластины фиксации. (A)Использование функции Boolean для разделения пластины фиксации. (B) Маркировка отверстий в пластине с помощью опции SubD. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Дополнительная рисунок 9: Завершенная пластина фиксации пациента. (A) Завершенная пластина. (B) Пластина на кости после запланированного костного движения. Обратите внимание на идеальную посадку. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Дополнительная рисунок 10: Хирургическое руководство планирования. Планирование осуществляется с использованием отверстий, запланированных на верхней челюсти в окончательном положении (чтобы получить идеально подходят с отверстиями в пластине фиксации), но после перемещения челюсти в предоперационное положение, как направляющие являются первыми, которые будут использоваться во время операции для подготовки костной остеотомии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Дополнительная рисунок 11: Завершенные хирургические руководства. (A) Завершенные хирургические руководства по предоперационной костной кости лица. (B) Как хирургические направляющие и окончательные пластины фиксации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
3D-планирование и печать является одним из наиболее быстро развивающихся методов в хирургической области. Это не только перспективный инструмент на будущее, но и практический инструмент, используемый в настоящее время для высокоточных хирургических результатов и конкретных решений для пациентов. Это позволяет высокоточные результаты и снижает зависимость от опыта хирурга10. Это решает многие недостатки предыдущих старых методов моды хирургических, но затраты задерживают полную реализацию метода10. В доме планирования и печати хирургических руководств сократить расходы на пренебрежительное пространство и резко снижает стоимость пациента конкретных фиксации пластины. В этом докладе мы описываем метод 3D-планирования ортогнатической хирургии с последующим 3D-планированием и печатью хирургических руководств и тарелок фиксации пациента в качестве основы для хирурга для выполнения всего процесса в доме. Этот протокол может быть использован для любой ортогнатической хирургии, реализуя все вышеперечисленные преимущества.
Этот протокол основан на двух программах CAD. Во-первых, это программное обеспечение для визуализации, которое позволяет сегментации и хирургического планирования, включая расположение остеотомии и костные движения. Во-вторых, это программное обеспечение для 3D-дизайна, которое позволяет планировать хирургические направляющие и имплантаты для конкретной фиксации пациента.
При использовании программного обеспечения для визуализации, очень важно приобрести надлежащее изображение КТ, правильно планировать расположение остеотомии, избегая повреждения зубных корней и всегда иметь в виду, где будущие пластины фиксации будут размещены таким образом оставляя достаточно места для запланированных пластин и винтов. Имейте в виду, отверстия, подготовленные в хирургических гидов необходимо соответствовать отверстия окончательной пластины фиксации. Обязательно экспортировать надлежащие этапы хирургического планирования, положение верхней челюсти после остеотомии, но до движения, и другой stl файл с окончательным положением верхней челюсти.
При использовании программного обеспечения для 3D-дизайна важно сначала спланировать окончательные пластины фиксации для конкретного пациента. После подготовки отверстия для винтов, верхняя челюсть с отверстиями должна быть перемещена в соответствии с местом до хирургического движения для подготовки хирургического руководства резки с отверстиями в правильном положении. Таким образом, порядок шагов имеет решающее значение для точного позиционирования и надлежащей подготовки хирургического руководства. Всегда помните, что если есть сомнения относительно расхождений в непрерывности костей из-за артефактов или неправильной сегментации костей, предпочтительнее добавить кости в отсутствующих части, потому что небольшое пространство между пластиной фиксации и кости в определенной области предпочтительнее, чем костлявые вмешиваться в размещение пластины. Важно помнить, что иногда ортодонтический препарат может привести к костлявым недостаткам и открытым зубным корням, поэтому не следует предполагать, что это связано с артефактами.
Этот метод описывает основные принципы в хирургическом планировании ортогнатических случаев, включая планирование хирургических руководств и пациентов конкретных пластин фиксации. Он устраняет неточности, существующие в предыдущих невычисленных и полувычисленных методах, таких как цифровые пластины, и позволяет полностью контролировать вертикальное измерение, которое не получило определенного решения в этих методах. Другие преимущества метода включают полный контроль над операцией, выполняя виртуальный план операции, в том числе запланированных остеотомии и фиксации пластин, значительное снижение цен (по сравнению с аутсорсинг планирования), а также сокращение продолжительности операции. Ограничения включают в себя необходимость освоить программы CAD и цены на 3D печатные титановые пластины, которая значительно выше, чем с использованием пластин и запасов титановых пластин. Методы, описанные здесь, особенно планирование хирургических направляющих и пластин могут быть дополнительно изменены для многих хирургических целей. Мы описываем использование этого метода для хирургического планирования костной резекции и реконструкции лицевых костей. Этот метод может быть использован для инноваций в области хирургического планирования и реконструкции3,5,5 а также может быть применен в исследованиях, например, в планировании сложных конструкций эшафот для регенерации костей.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторам нечего раскрывать.
Acknowledgments
Финансирования этой работы не поступало.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Dolphin imaging software | Dolphin Imaging Systems LLC (Patterson Dental Supply, Inc) | 3D analysis and virtual planning of orthognathic surgeries | |
| Geomagic Freeform | 3D systems | Sculpted Engineering Design |
References
- Hull, C. W. Apparatus for production of three-dmensonal objects by stereo thography. , Arcadia, CA. US4575330A (1986).
- Shilo, D., Emodi, O., Blanc, O., Noy, D., Rachmiel, A. Printing the Future-Updates in 3D Printing for Surgical Applications. Rambam Maimonides Medical Journal. 9 (3), 20 (2018).
- Emodi, O., Shilo, D., Israel, Y., Rachmiel, A. Three-dimensional planning and printing of guides and templates for reconstruction of the mandibular ramus and condyle using autogenous costochondral grafts. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 55 (1), 102-104 (2017).
- Leiser, Y., Shilo, D., Wolff, A., Rachmiel, A. Functional reconstruction in mandibular avulsion injuries. Journal of Craniofacial Surgery. 27 (8), 2113-2116 (2016).
- Rachmiel, A., Shilo, D., Blanc, O., Emodi, O. Reconstruction of complex mandibular defects using integrated dental custom-made titanium implants. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 55 (4), 425-427 (2017).
- Lauren, M., McIntyre, F. A new computer-assisted method for design and fabrication of occlusal splints. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 133 (4), 130-135 (2008).
- Song, K. -G., Baek, S. -H. Comparison of the accuracy of the three-dimensional virtual method and the conventional manual method for model surgery and intermediate wafer fabrication. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, and Oral Radiology. 107 (1), 13-21 (2009).
- Mazzoni, S., Bianchi, A., Schiariti, G., Badiali, G., Marchetti, C. Computer-aided design and computer-aided manufacturing cutting guides and customized titanium plates are useful in upper maxilla waferless repositioning. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 73 (4), 701-707 (2015).
- Hanafy, M., Akoush, Y., Abou-ElFetouh, A., Mounir, R. Precision of orthognathic digital plan transfer using patient-specific cutting guides and osteosynthesis versus mixed analogue-digitally planned surgery: a randomized controlled clinical trial. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 49 (1), 62-68 (2019).
- Tack, P., Victor, J., Gemmel, P., Annemans, L. 3D-printing techniques in a medical setting: a systematic literature review. Biomedical Engineering Online. 15 (1), 115 (2016).
