急性护理科老年患者日常生活活动依赖性评价

Summary

在严重的医疗问题期间，老年人可能会失去日常生活活动的独立性。对基线ADL和ADL入院的评估可以指导个性化的治疗计划，旨在预防诺索体依赖，并确保更好的功能结果。

Abstract

在严重的医疗问题中，老年人可能会失去功能独立性。ADL 天平用于评估这种独立性损失。最简单、最方便的ADL量表是Katz指数，它测量了六个ADL：洗澡、穿衣、上厕所、转移、节制和喂食。ADL 分数较低表示功能独立性损失较大。急性医疗问题（基线）之前的ADL评分通过询问患者或护理人员进行估计，然后将该分数与入院时的分数进行比较。应从入院到出院对ADL评分进行监测，以便及早发现功能独立性的变化。在住院前和住院期间识别任何功能独立性损失，可向护理人员提供有关短期死亡风险和并发症的风险以及住院后预后的信息。

Introduction

医疗问题可能导致老年人失去功能独立性，使他们在没有他人帮助的情况下无法开展日常生活活动。这种独立性的丧失，往往由心血管合并^{症1、认知}障碍^,2、3和²视力障碍^4导致，影响患者生活质量⁵和预期寿命^{6，并增加医疗成本7。}功能独立性可能逐渐恶化，或完全丧失，更严重的合并症（认知障碍，心力衰竭等）。在急性医疗问题（如中风、心肌梗塞、下肢骨折或胸部感染）期间，它也可能会^恶化。在70至80岁的病人中，约有30%和80岁以上的病人中，有60%在9至¹⁰岁住院^期间，会丧失独立性。患者可以恢复在急性医疗问题之前所享有的功能独立性，或者尽管治疗得当，功能可能持续。

人们普遍认为，在急性医疗问题住院期间维持或恢复功能独立的治疗，如果尽快启动，^{是最有效的}。住院期间的体育锻炼可改善中短期^{12、13,的功能}。在住院人群中，ADL测量的评分与肌肉氧化能力和肌肉功能^1有关。因此，在住院早期评估患者的功能独立性是一个优先事项;然后，此评估应与患者住院前的 ADL 独立性水平（基线）进行比较。医疗，特别是护理，旨在恢复任何丧失独立性或维持现有水平。这需要可靠和可重复的评估方法;为此目的最常用的衡量标准是日常生活活动中的卡茨独立性指数（Katz ADL）。

Katz ADL 于 1970 年开发，它允许评估患者独立执行基本 ADL 的能力^15，,16。该秤衡量患者在六项活动中的独立性：洗澡、穿衣、上厕所、转移、节制和喂养。每个活动得分为 0 或 1，其中 0 的分数表示对另一个人的依赖，1 表示独立性。卡茨 ADL 总分 6 表示完全独立，4 分中等依赖，分数 2 或更少的严重依赖。

多年来，Katz ADL 在评估老年人功能状况方面已被证明是有用的。首先，Katz ADL 评估执行非常简单，涉及询问患者或家庭成员有关患者执行六项 ADL 活动的能力，或直接观察患者执行这些活动^{的能力 17}。此外，在急性医疗问题期间，Katz ADL 指数对健康状况的主要变化（但对轻微变化）很敏感。因此，此工具是评估急性医疗问题对患者功能状态的影响的理想之选，无论其慢性疾病如何。

当在急性医疗问题的第一天开始康复时，有必要确定患者功能衰退的程度。为此，我们建议在住院前通过面谈评估每位患者的功能状态，并在住院后的第一天内通过观察评估执行ADL的能力。这两项评估可指导早期预防和康复措施，同时制定急性事件护理计划。这些措施促进功能独立性恢复的有效性可以通过反复的ADL评估来监测，直到放电。

Protocol

该议定书已获波尔多大学医院人类研究伦理委员会批准。

注意：本节中描述的协议涉及使用 Katz ADL 评估 ADL 依赖性。评估的六项活动于上^{文第十八条所述}。Katz ADL 在波尔多大学医院接受和出院时，所有 75 岁患者，即所有急性老年医学病房的患者进行住院治疗。老年病住院病人的患有多种合并症，建议工作人员评估所有此类患者。从理论上讲，Katz ADL 可以给所有由于急性医疗问题（包括一些年轻患者）而失去独立性风险的患者施用。然而，ADL依赖性在年轻人中并不常见，因为致残疾病的患病率较低。然而，该协议也可以在其他部门实施，特别是内科、心脏病学和神经科。

1. 住院前管理卡茨ADL的规程

1. 评估沐浴活动。
   1. 要评估洗澡，询问患者如何洗澡，以及是否需要有人帮助他们洗澡。如果是这样，问问他们身体的哪个部位需要帮助。然后，注意它们是独立的（1点）还是从属（0点）在沐浴活动中。
      注：独立患者单独沐浴整个身体，背部、生殖器区域或残疾四肢除外。依赖性患者需要帮助，以沐浴他们身体的几个部分，或进入和离开淋浴或浴缸。
2. 评估修整。
   1. 问问病人是否可以单独穿衣服和脱衣服，以及他们是否可以在没有帮助的情况下把衣服从壁橱里拿出来。询问他们是否需要帮助穿上袜子或其他衣物。然后，注意它们在修整活动中是独立的（1 点）还是依赖的（0 点）。
      注：独立人士将衣服从衣橱里拿出来，穿上衣橱，包括在适用的情况下紧固衣服。穿鞋活动不包括鞋绑。受抚养人需要一些穿衣帮助，或者需要完全由其他人穿好衣服。
3. 评估上厕所。
   1. 问问病人在家没有辅助上厕所。询问他们是否可以坐下来，从马桶里站起来，根据需要安排衣服，并在没有帮助的情况下清洁生殖器区域。然后，注意它们是独立的（1点）还是从属（0点）在厕所。
      注：一个独立的人去厕所，坐在马桶上站起来，整理衣服，并清洁生殖器区域没有帮助。受抚养人需要帮助转移到厕所和清理，或使用床板或便科德。
4. 评估转移。
   1. 询问患者是否可以在没有人类帮助的情况下从床到椅子，从椅子移动到床上。然后，注意它们是独立（1点）还是从属（0点）传输。
      注：独立人士在无人协助或使用机械转移辅助装置的情况下，移入或移出床或椅子。受抚养的个人需要其他人的帮助才能从床搬到椅子上，或者需要完全转移。
5. 评估节制。
   1. 询问患者是否完全对排尿和排便有自我控制。如果没有，询问他们是否可以使用尿导管或尿布没有帮助。然后，注意它们是独立的（1 点）还是从属（0 点）与节制有关。
      注：独立患者对排尿和排便进行完全的自我控制，或使用尿导管或尿布没有帮助。受抚养者部分或全部在大陆（肠或膀胱），需要帮助来管理这些功能。
6. 评估进给。
   1. 询问患者是否毫无帮助地进食;如果是这样，问他们是否可以切肉或打开酸奶容器的盖子。然后，注意它们是独立（1点）还是依赖（0点）的喂养活动。独立人士可以在没有协助的情况下吃准备好的和送来的食物。
      注：一个独立的人将食物从盘子转移到嘴里，没有帮助。受抚养人需要部分或全部喂养帮助。
7. 通过汇总所有活动的分数来计算 ADL 分数。

2. 医院入院ADL规模管理

1. 洗澡
   1. 在住院的第一天，给病人一个淋浴。如果他们觉得能够带一个，陪他们到浴室，并检查他们是否可以自己洗。如果患者觉得不能这样做，请提出在床上或盆中清洗。
   2. 观察患者是否能够自己完成这一点，或者是否需要身体某些部位的指导或帮助。然后，注意它们是独立的还是依赖于洗澡的（遵循与步骤1.1相同的独立和依赖性定义）。
2. 敷料
   1. 在住院的第一天，建议病人穿好衣服。请他们从衣橱里挑选衣服，然后穿上;如果病人有困难，请帮他们穿好衣服。
   2. 在晚上，遵循相同的程序，但适用于脱衣服。
   3. 请注意患者是独立还是依赖敷料（遵循与步骤 1.2 相同的独立和依赖定义）。
3. 厕所
   1. 在住院的最初几天，检查病人是否可以独自上厕所，坐在马桶里站起来，整理衣服，清洁生殖器区域。
   2. 评估是否需要通信或床板。请注意患者是独立还是依赖上厕所（遵循与步骤1.3相同的独立和依赖定义）。
4. 转移
   1. 住院的第一天，请病人从床上转到椅子上，从椅子上转移到床上。如果患者有任何困难，首先提供机械转移辅助，如有必要，帮助他们进行转移。然后，注意患者是独立患者还是依赖型转移患者（遵循与步骤1.4相同的独立和依赖性定义）。
5. 喂养
   1. 在医院的第一餐中，观察患者是否可以单独吃饭，包括切肉和打开酸奶容器的盖子。如有必要，帮助他们。然后，注意患者是独立还是依赖饮食（遵循与步骤1.6相同的独立和依赖性定义）。
6. 通过汇总所有活动的分数来计算 ADL 分数。

3. 在急性医疗问题之前和入院时比较功能独立分数

1. 确定患者在急性医疗问题中失去独立性的活动。确定患者在问题出现前依赖的活动。
2. 通过康复护理，鼓励患者重新获得失去的独立性。
3. 帮助保持在急性医疗问题期间没有失去的任何独立性。

4. 在整个住院期间重新计算ADL评分（每周两次）

1. 执行步骤 2 中描述的相同评估步骤。
2. 在护士、护士助理、医生和物理治疗师在场的员工会议上讨论评估结果。
3. 比较 ADL 分数，以确定功能独立性的改进或恶化。
4. 根据功能独立性的演变，维持或修改康复护理;目标是让病人恢复他们以前的独立水平。

5. 评估出院时的 ADL 分数，并将其与住院前的分数进行比较

1. 确定患者是否因急性医疗问题而丧失了功能独立性。
2. 根据需要调整家庭帮助协议。

Representative Results

在这里，我们考虑两个完成协议后的示例案例：一个在放电时完全恢复 ADL 函数的基线级别，另一个在未恢复或部分恢复的情况下。

使用 ADL 函数的基线级别释放
在这组患者中，有两个 ADL 功能轨迹是可能的， 如图 1 所示：在整个住院期间保持 ADL 评分的患者（轨迹 A）和住院时得分低于基线的患者，但通过出院恢复其基线功能水平的患者（轨迹 B）。任何一种轨迹的患者都使用其基线ADL功能出院（在出院后1个月和1年分别有83.8%和67%的机会维持这种功能。在这项研究中，这组患者的1年死亡率为17.8%，遵循轨道A的患者和遵循^B11轨道的患者之间没有差异。

在ADL中因新的或额外的残疾而出院
在我们的同组中，确定了三种类型的病例，如图 2所示：患者在入院时保持基线独立性，但在住院期间出现恶化，此后没有完全恢复独立（轨迹C）;因急性问题住院前失去基线独立性的患者，住院期间未恢复基线独立性的患者（轨迹D）;和病人谁表现出在住院前和住院期间的独立性恶化，并没有恢复完全独立（轨迹^E）19。在ADL新残疾或额外残疾的患者中，33.5%在出院后的第一个月内恢复了ADL功能的基线水平，30.1%的患者在出院后的第一年内恢复了对ADL功能的基线水平。这些患者的1年死亡率为41.3%。遵循轨道C的患者和遵循轨道D11的患者之间没有^显著差异。

执行协议期间可能出错
我们的协议易于实现。在确定基线 ADL 评分时，尤其是通过与患者面谈获得错误时，最有可能出现错误。有些患者可能低估或高估了他们以前在家里的功能独立性水平。此外，患者的回忆可能会因认知障碍而扭曲。考虑到老年急性护理病房中认知障碍的高患病率，我们建议询问家庭、在家或疗养院工作的护士或主治医生以获得最准确的基线ADL评分。这种询问主要是在入院后通过电话进行。

波尔多大学医院获得的结果示例
本协议于2017年实施，适用于所有75年以上的患者。自议定书实施以来的一年里，功能独立性的丧失较少。2016年，在699名住院老年患者中，25.97%的患者功能丧失，而2019年852名患者中，这一占19.48%。

虽然需要系统地将该协议应用到所有住院老年病患者身上，但医疗记录中并没有一致地输入数据。2017年，只有36.78%的医疗记录提到ADL数据;2019年，51.26%的医疗记录中存在这些数据。因此，应鼓励医院的卫生专业人员执行协议并记录患者的结果。

图1：急性医疗问题期间ADL依赖性有利的轨迹，从基线到事件后状态。轨迹 A：轻度基线ADL依赖性，在事件期间任何时间点无下降;轨迹B：轻度基线ADL依赖性，急性事件期间下降，出院前恢复。 请单击此处查看此图的较大版本。

图2：急性医疗问题期间ADL依赖性不利的轨迹，从基线到事件后状态。轨迹C：轻度基线依赖性，入院时无下降，但住院期间下降。轨迹D：轻度基线依赖性，入院时下降，住院期间或出院期间无恢复。轨迹E：基线依赖性适中，入院时下降，住院期间进一步下降，出院前无恢复。 请单击此处查看此图的较大版本。

Discussion

该协议并非适合所有情况
我们的协议是为因急性医疗问题住院的患者设计的。然而，其他工具，如巴特尔指数，应该用于康复中心。原始 Katz ADL 秤仅以 7 分刻度（0+6 的分数）对功能能力进行评分;因此，功能依赖的细微波动可能会被忽视。巴特尔指数通常与Katz ADL相当，它产生加权和汇总分数。Barthel 指数还评估了 Katz ADL 量表中包含的六项活动，但存在以下几个差异：肠和膀胱控制是分开考虑的，移动性问题将更详细地处理（即，在水平表面上和爬楼梯时）。此外，总分基于 10 个活动，每个活动得分为 0、5、10 或 15 分。转会和移动性是唯一得分为15分的活动。最高分为100分，较高的分数表示独立性更大。巴特尔指数最好在由医生、护士、物理治疗师和职业治疗师参加的多学科会议上评分，因为评分指导康复^计划20。

此外，在认知障碍的后续评估中，Katz ADL 分数不相关。ADL 依赖性，如 Katz ADL 评分评估，发生在主要认知问题治疗的后期阶段。为流行病学人群研究开发了功能依赖的分层模型。就基本ADL活动的表现而言，年龄较大的受试者在被视为基于Katz指数的严重依赖的阶段可能会变得依赖。在此之前，适度依赖表现为需要其他人的帮助来从事日常生活工具性活动（IADL），其中包括家庭活动、打电话、购物、转移和管理药物或财务，而^{不需要帮助21。}IADL 依赖性包含在主要认知障碍的诊断标准中。

可疑的"节制"项目
在我们的协议中，我们修改了对"节制"的评估。失禁是一种损伤，而不是一种残疾;因此，与原来的ADL评分系统不同，如果患者能够自己管理失禁，我们会奖励他们1分。患者可以在大陆，并且仍然功能独立。

12 项 ADL 比例：替代方案
ADL 刻度包含 12 个项目（因此最高可能得分为 12 分）目前首选于日医院进行的综合老年学评估，以确保在急性问题²²之外对功能独立性进行精确评估。12 项 ADL 刻度比 6 点版本对 ADL 依赖性更改更敏感，但仍不如巴特尔指数敏感。对于基线和入院 ADL 分数之间没有变化的患者，在 6 项版本之后应用 12 项比例可能很有启发性。12 项 ADL 比例评估与 Katz 的 ADL 比例相同的六项活动;区别在于计分系统。就前一种文书而言，分数为 0 表示独立性，1 表示中等依赖性，2 表示依赖性。因此，如果受子能够单独进食，但需要帮助切肉或打开酸奶容器的盖子，则喂养项目被评分为 1。12 项 ADL 刻度考虑了几个因素，这些要素不会降低 ADL 分数，例如仅对身体的一部分使用厕所时需要帮助，或在绑鞋时需要协助。我们尚未尝试将 12 项 ADL 比例纳入我们的协议;结合多种工具可能会对医疗保健团队造成干扰，因为有效预防 ADL 依赖依赖于易于记忆的简单工具，并尽可能频繁地应用这些工具。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Clothing and underwear	Any
Hospital Bathroom with toilet
Meal Tray
Medical Bed	Any
Medical Chair	Any
Papers
Pens
Table Bed	Any