Summary
Durante los problemas médicos agudos, las personas mayores pueden perder la independencia en las actividades de la vida diaria (ADL). La evaluación de la ADL y la ADL basales en la admisión puede guiar planes de tratamiento personalizados destinados a prevenir la dependencia nosocomial y garantizar mejores resultados funcionales.
Abstract
Durante un problema médico agudo, las personas mayores pueden perder la independencia funcional. Las escalas ADL se utilizan para evaluar esta pérdida de independencia. La escala ADL más simple y conveniente es el índice Katz, que mide seis ADL: baño, apósito, aseo, transferencia, continencia y alimentación. Una puntuación ADL más baja indica una mayor pérdida de independencia funcional. La puntuación de ADL antes del problema médico agudo (línea de base) se estima interrogando al paciente o a los cuidadores, y esta puntuación se compara con la del ingreso hospitalario. La puntuación de ADL debe ser monitoreada desde el ingreso hospitalario hasta el alta para permitir la detección temprana de cambios en la independencia funcional. Identificar cualquier pérdida de independencia funcional antes y durante la hospitalización proporciona información a los cuidadores sobre el riesgo de riesgo de mortalidad a corto plazo y complicaciones, y el pronóstico después de la hospitalización.
Introduction
Los problemas médicos pueden hacer que las personas mayores pierdan la independencia funcional, haciéndoles incapaces de llevar a cabo actividades de la vida diaria (ADL) sin la ayuda de otros. Esta pérdida de independencia, que a menudo resulta de comorbilidades cardiovasculares1,deterioro cognitivo2,3, y discapacidad visual4, afecta la calidad de vida del paciente5 y la esperanza de vida6, y aumenta los costos de atención médica7. La independencia funcional puede deteriorarse progresivamente, o perderse por completo, con comorbilidades más graves (deterioro cognitivo, insuficiencia cardíaca, etc.). También puede empeorar durante un problema médico agudo, como accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, fractura de miembro inferior o infección torácica8. Alrededor del 30% de los pacientes de entre 70 y 80 años, y el 60% de los mayores de 80 años, experimentan tal pérdida de independencia durante la hospitalización9,,10. Los pacientes pueden recuperar la independencia funcional que disfrutaron antes del problema médico agudo, o puede persistir a partir de entonces a pesar del tratamiento adecuado.
Es ampliamente aceptado que el tratamiento destinado a mantener o restaurar la independencia funcional durante la hospitalización por un problema médico agudo es más eficaz si se inicia tan pronto como sea posible11. El ejercicio físico durante la hospitalización mejora la función a corto y medio plazo12,,13. En una población hospitalizada, las puntuaciones de las medidas de ADL se asociaron con la capacidad oxidativa muscular y la función muscular1. Por lo tanto, evaluar la independencia funcional de un paciente en una etapa temprana de la hospitalización es una prioridad; esta evaluación debe compararse con el nivel de independencia de la ADL del paciente antes de la hospitalización (línea de base). La atención médica, en particular la atención de enfermería, tiene por objeto restaurar cualquier pérdida de independencia o mantener su nivel existente. Esto requiere un método de evaluación fiable y reproducible; la medida más utilizada para este propósito es el índice Katz de Independencia en las actividades de la vida diaria (Katz ADL).
El Katz ADL, desarrollado en 1970, permite evaluar la capacidad de un paciente para llevar a cabo ADL básico independientemente15,,16. La báscula mide la independencia del paciente en seis actividades: baño, vestirse, ir al baño, transferir, continencia y alimentarse. Cada actividad se puntua como 0 o 1, donde una puntuación de 0 indica dependencia de otra persona, y 1 indica independencia. Una puntuación total de Katz ADL de 6 denota independencia total, una puntuación de 4 dependencia moderada y una puntuación de 2 o menos dependencia grave.
Durante muchos años, el Katz ADL ha demostrado ser útil en la evaluación del estado funcional en personas mayores. En primer lugar, la evaluación de Katz ADL es muy sencilla de realizar e implica entrevistar al paciente o a los familiares sobre la capacidad del paciente para realizar las seis actividades de ADL, o observar directamente qué tan bien realiza el paciente estas actividades17. Además, durante un problema médico agudo, el índice ADL de Katz es sensible a cambios mayores, pero no menores, en el estado de salud. Por lo tanto, esta herramienta es ideal para evaluar el impacto de un problema médico agudo en el estado funcional de los pacientes, cualquiera que sean sus morbilidades crónicas.
Al iniciar la rehabilitación dentro de los primeros días de un problema médico agudo, es necesario determinar el alcance del deterioro funcional del paciente. Para ello, proponemos que se evalúe el estado funcional de cada paciente antes de la hospitalización mediante entrevista, y que la capacidad de realizar ADL sea evaluada dentro de los primeros días de hospitalización a través de la observación. Estas dos evaluaciones podrían guiar las primeras medidas preventivas y de rehabilitación en paralelo con un plan de atención para el evento agudo. La eficacia de estas medidas para promover la recuperación de la independencia funcional puede controlarse mediante una evaluación repetida de la ADL hasta la aprobación de la gestión.
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Protocol
El protocolo ha sido aprobado por el comité de ética de la investigación humana del Hospital Universitario de Burdeos.
NOTA: El protocolo descrito en esta sección implica la evaluación de la dependencia de ADL utilizando el ADL de Katz. Las seis actividades evaluadas se describen anteriormente18. El Katz ADL se administra en el Hospital Universitario de Burdeos, en el momento de la admisión y el alta, a todos los pacientes mayores de 75 años, es decir, a todos aquellos en salas de medicina geriátrica aguda. Los pacientes hospitalizados en unidades geriátricas presentan numerosas comorbilidades y se recomienda que el personal evalúe a todos estos pacientes. En teoría, el ADL de Katz podría administrarse a todos los pacientes en riesgo de perder su independencia debido a un problema médico agudo, que incluiría a algunos pacientes más jóvenes. Sin embargo, la dependencia de la ADL es poco frecuente en los adultos jóvenes, ya que la prevalencia de enfermedades incapacitantes es baja en esa población. Sin embargo, el protocolo también podría aplicarse en otros departamentos, en particular la medicina interna, la cardiología y la neurología.
1. Protocolo para administrar el ADL de Katz antes de la hospitalización
- Evaluar la actividad de baño.
- Para evaluar el baño, pregunte a los pacientes cómo se bañan y si necesitan a alguien que les ayude a bañarse. Si es así, pregúnteles con qué parte del cuerpo necesitan ayuda. A continuación, tenga en cuenta si son independientes (1 punto) o dependientes (0 puntos) en las actividades de baño.
NOTA: Los pacientes independientes bañan todo su cuerpo solos, con la excepción de la espalda, el área genital o una extremidad discapacitada. Los pacientes dependientes necesitan ayuda para bañar varias partes de su cuerpo, o para entrar y salir de la ducha o bañera.
- Para evaluar el baño, pregunte a los pacientes cómo se bañan y si necesitan a alguien que les ayude a bañarse. Si es así, pregúnteles con qué parte del cuerpo necesitan ayuda. A continuación, tenga en cuenta si son independientes (1 punto) o dependientes (0 puntos) en las actividades de baño.
- Evalúe el apósito.
- Pregunte a los pacientes si pueden vestirse y desvestirse solos, y si pueden sacar su ropa del armario sin ayuda. Pregunte si necesitan ayuda para ponerse calcetines u otros artículos de ropa. A continuación, tenga en cuenta si son independientes (1 punto) o dependientes (0 puntos) en las actividades de apósito.
NOTA: Una persona independiente saca su ropa del armario y se la pone, incluyendo sujetarla cuando corresponda. El ate de zapatos no está incluido entre las actividades de aderezo. Una persona dependiente necesita ayuda con el apósito o necesita ser completamente vestida por otra persona.
- Pregunte a los pacientes si pueden vestirse y desvestirse solos, y si pueden sacar su ropa del armario sin ayuda. Pregunte si necesitan ayuda para ponerse calcetines u otros artículos de ropa. A continuación, tenga en cuenta si son independientes (1 punto) o dependientes (0 puntos) en las actividades de apósito.
- Evaluar el aseo.
- Pregunte a los pacientes si van al baño sin ayuda en casa. Pregunte si pueden sentarse y levantarse del inodoro, arreglar su ropa según sea necesario y limpiar el área genital sin ayuda. A continuación, tenga en cuenta si son independientes (1 punto) o dependientes (0 puntos) en el inodoro.
NOTA: Una persona independiente va al baño, se sienta y se levanta del inodoro, arregla la ropa y limpia la zona genital sin ayuda. Una persona dependiente necesita ayuda para transferirse al inodoro y limpiar, o usar una sábana o un cómodo.
- Pregunte a los pacientes si van al baño sin ayuda en casa. Pregunte si pueden sentarse y levantarse del inodoro, arreglar su ropa según sea necesario y limpiar el área genital sin ayuda. A continuación, tenga en cuenta si son independientes (1 punto) o dependientes (0 puntos) en el inodoro.
- Evaluar la transferencia.
- Pregunte a los pacientes si pueden moverse de la cama a una silla, y de una silla a la cama, sin ayuda humana. A continuación, tenga en cuenta si son independientes (1 punto) o dependientes (0 puntos) en la transferencia.
NOTA: Una persona independiente se mueve dentro o fuera de una cama o silla sin ayuda o utilizando una ayuda de transferencia mecánica. Una persona dependiente necesita ayuda de otra persona para pasar de una cama a una silla o requiere un traslado completo.
- Pregunte a los pacientes si pueden moverse de la cama a una silla, y de una silla a la cama, sin ayuda humana. A continuación, tenga en cuenta si son independientes (1 punto) o dependientes (0 puntos) en la transferencia.
- Evalúe la continencia.
- Pregunte a los pacientes si tienen un autocontrol completo sobre la micción y la defecación. Si no es así, pregunte si pueden usar un catéter urinario o un pañal sin ayuda. A continuación, tenga en cuenta si son independientes (1 punto) o dependientes (0 puntos) con respecto a la continencia.
NOTA: Los pacientes independientes ejercen un autocontrol completo sobre la micción y la defecación, o usan un catéter urinario o pañales sin ayuda. La persona dependiente es parcial o totalmente incontinente (intestino o vejiga) y necesita ayuda para manejar estas funciones.
- Pregunte a los pacientes si tienen un autocontrol completo sobre la micción y la defecación. Si no es así, pregunte si pueden usar un catéter urinario o un pañal sin ayuda. A continuación, tenga en cuenta si son independientes (1 punto) o dependientes (0 puntos) con respecto a la continencia.
- Evaluar la alimentación.
- Pregunte a los pacientes si comen sin ayuda; si es así, pregunte si son capaces de cortar la carne o abrir la tapa de un recipiente de yogur. A continuación, tenga en cuenta si son independientes (1 punto) o dependientes (0 puntos) en las actividades de alimentación. Una persona independiente puede comer una comida preparada y entregada sin ayuda.
NOTA: Una persona independiente transfiere alimentos del plato a la boca sin ayuda. Una persona dependiente necesita ayuda parcial o total con la alimentación.
- Pregunte a los pacientes si comen sin ayuda; si es así, pregunte si son capaces de cortar la carne o abrir la tapa de un recipiente de yogur. A continuación, tenga en cuenta si son independientes (1 punto) o dependientes (0 puntos) en las actividades de alimentación. Una persona independiente puede comer una comida preparada y entregada sin ayuda.
- Calcule la puntuación ADL sumando las puntuaciones de todas las actividades.
2. Administración de la escala de ADL en el ingreso hospitalario
- Bañarse
- Durante el primer día de hospitalización, ofrecer a los pacientes una ducha. Si se sienten capaces de tomar uno, acompañarlos al baño y comprobar si son capaces de lavarse por sí mismos. Si los pacientes no se sienten capaces de hacer esto, ofrézcalos a lavarlos en la cama o en el lavabo.
- Observe si los pacientes son capaces de hacer esto por su cuenta o si necesitan orientación o ayuda con ciertas partes del cuerpo. A continuación, tenga en cuenta si son independientes o dependientes en el baño (siguiendo la misma definición de independiente y dependiente que en el paso 1.1).
- Vestir
- Durante el primer día de hospitalización, proponga que los pacientes se vistan. Pídales que escojan ropa del armario y se las pongan; si los pacientes tienen dificultad, ayúdenlos a vestirse.
- Por la noche, siga el mismo procedimiento, pero se aplica a la desvestimiento.
- Tenga en cuenta si el paciente es independiente o dependiente en el apósito (siguiendo la misma definición de independiente y dependiente que en el paso 1.2).
- Aseo
- Durante los primeros días de hospitalización, compruebe si los pacientes pueden ir solos al baño, sentarse y levantarse del inodoro, arreglar su ropa y limpiar el área genital.
- Evalúe si se necesita un cómodo o un porte de cama. Tenga en cuenta si los pacientes son independientes o dependientes en el aseo (siguiendo la misma definición de independiente y dependiente que en el paso 1.3).
- Transferencia
- El primer día de hospitalización, pida a los pacientes que se transfieran de la cama a una silla y de la silla a la cama. Si los pacientes tienen alguna dificultad, primero ofrecer ayudas de transferencia mecánica, y si es necesario, ayudarles a hacer la transferencia. A continuación, tenga en cuenta si los pacientes son independientes o dependientes para la transferencia (siguiendo la misma definición de independiente y dependiente que en el paso 1.4).
- Alimentación
- Durante la primera comida en el hospital, observe si los pacientes son capaces de comer solos, incluyendo cortar la carne y abrir la tapa de un recipiente de yogur. Ayúdalos si es necesario. A continuación, tenga en cuenta si el paciente es independiente o dependiente para comer (siguiendo la misma definición de independiente y dependiente que en el paso 1.6).
- Calcule la puntuación ADL sumando las puntuaciones de todas las actividades.
3. Comparar los puntajes de independencia funcional antes del problema médico agudo y en el momento del ingreso hospitalario
- Identificar las actividades en las que los pacientes han perdido la independencia durante el problema médico agudo. Identificar las actividades en las que los pacientes dependían antes del problema.
- Animar a los pacientes a recuperar su independencia perdida a través de la rehabilitación de cuidados.
- Ayudar a mantener cualquier independencia que no se perdió durante el problema médico agudo.
4. Recalcular la puntuación de ADL durante la hospitalización (dos veces por semana)
- Realice los mismos pasos de evaluación descritos en el paso 2.
- Analice los resultados de la evaluación durante una reunión del personal donde están presentes enfermeras, asistentes de enfermería, médicos y fisioterapeutas.
- Compare las puntuaciones de ADL para identificar la mejora o el deterioro de la independencia funcional.
- Mantener o modificar los cuidados rehabilitadores de acuerdo con la evolución de la independencia funcional; el objetivo es que los pacientes recuperen su antiguo nivel de independencia.
5. Evaluar la puntuación de ADL en el alta y compararla con la puntuación antes de la hospitalización
- Determinar si los pacientes han perdido la independencia funcional como resultado del problema médico agudo.
- Adapte el protocolo de ayuda para el hogar según sea necesario.
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Representative Results
Aquí, consideramos dos casos de ejemplo después de la finalización del protocolo: uno con recuperación completa del nivel de referencia de la función ADL en la descarga, y otro sin recuperación parcial o sin recuperación.
Descargado con nivel de línea base de la función ADL
En este grupo de pacientes, dos trayectorias de la función ADL fueron posibles, como se muestra en la Figura 1:pacientes que mantuvieron su puntuación de ADL durante la hospitalización (Trayectoria A) y aquellos cuya puntuación en la hospitalización fue inferior a la basal, pero que recuperaron su nivel basal de función por alta (Trayectoria B). Los pacientes de cualquiera de las trayectorias dieron de alta con su función basal de ADL (tenían un 83,8% y un 67% de probabilidad de mantenerla 1 mes y 1 año después del alta, respectivamente. En este estudio, la tasa de mortalidad de 1 año fue del 17,8% en este grupo de pacientes y no hubo diferencia en él entre los pacientes que siguieron la trayectoria A y los que siguieron la trayectoria B11.
Dado de alta con discapacidad nueva o adicional en ADL
En nuestra cohorte, se identificaron tres tipos de casos, como se muestra en la Figura 2:pacientes que conservaron su independencia basal al ingresar en el hospital pero mostraron deterioro durante la hospitalización y no recuperaron la independencia total a partir de entonces (trayectoria C); pacientes que perdieron su independencia basal antes de la hospitalización por el problema agudo y no lo recuperaron durante la hospitalización (trayectoria D); y pacientes que mostraron deterioro de la independencia antes y durante la hospitalización, y no recuperaron la independencia total (trayectoria E)19. De los pacientes dados de alta con discapacidades nuevas o adicionales en ADL, el 33,5% recuperó su nivel basal de la función de ADL durante el primer mes después del alta, y el 30,1% lo hizo durante el primer año. La tasa de mortalidad a 1 año fue del 41,3% para estos pacientes. No hubo diferencia significativa entre los pacientes que siguieron la trayectoria C y los que siguieron la trayectoria D11.
Posibles errores durante la ejecución del protocolo
Nuestro protocolo es fácil de implementar. Es más probable que se produzcan errores al determinar la puntuación basal de ADL, especialmente cuando se obtiene a través de entrevistas con pacientes. Algunos pacientes pueden subestimar o sobreestimar su nivel anterior de independencia funcional en el hogar. Además, la retirada del paciente puede ser distorsionada por deterioro cognitivo. Teniendo en cuenta la alta prevalencia de deterioro cognitivo entre las personas en salas de cuidados agudos geriátricos, recomendamos interrogar a la familia, enfermeras que trabajan en el hogar o en el hogar de ancianos, o el médico asistente para obtener la puntuación de ADL basal más precisa. Este interrogatorio se realiza principalmente por teléfono después del ingreso hospitalario.
Ejemplos de resultados obtenidos en el Hospital Universitario de Burdeos
El presente protocolo se implementó en 2017 y se aplicó a todos los pacientes mayores de 75 años. Durante el año transcurrido desde la aplicación del protocolo, la pérdida de independencia funcional se observó con menos frecuencia. En 2016, de los 699 pacientes mayores hospitalizados a los que se aplicó el protocolo, el 25,97% mostraron una pérdida de independencia funcional, frente al 19,48% de 852 pacientes en 2019.
Aunque se requería una aplicación sistemática del protocolo a todos los pacientes geriátricos hospitalizados, los datos no se introdujeron de forma coherente en los registros médicos. En 2017, sólo el 36,78% de los registros médicos mencionaron los datos de ADL; en 2019, estos datos estuvieron presentes en el 51,26% de los registros médicos. Por lo tanto, se debe alentar a los profesionales de la salud en el hospital tanto para llevar a cabo el protocolo y registrar los resultados del paciente.
Figura 1: Trayectorias favorables de dependencia de ADL durante un problema médico agudo, desde el estado basal hasta el post-evento. Trayectoria A: Dependencia leve de ADL basal sin disminución en ningún momento durante el evento; Trayectoria B: Dependencia leve de ADL basal, disminución durante el evento agudo y recuperación antes del alta. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Trayectorias desfavorables de la dependencia de ADL durante un problema médico agudo, desde el estado basal hasta el post-evento. Trayectoria C: Dependencia basal leve, no hay disminución observada en el ingreso, pero disminución durante la estancia hospitalaria. Trayectoria D: Dependencia basal leve, disminución observada en el ingreso, no recuperación durante la estancia hospitalaria o en el alta. Trayectoria E: Dependencia basal moderada, disminución observada en el ingreso, disminución adicional durante la estancia hospitalaria, sin recuperación antes del alta. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
El protocolo no es apropiado en todas las situaciones
Nuestro protocolo fue diseñado para pacientes que han sido hospitalizados por un problema médico agudo. Sin embargo, otras herramientas, como el índice Barthel, deben utilizarse en centros de rehabilitación. La escala original de Katz ADL obtiene una puntuación de capacidad funcional solo en una escala de 7 puntos (puntuaciones de 0 a 6); por lo tanto, las fluctuaciones sutiles de la dependencia funcional pueden pasarse por alto. El índice Barthel, que es generalmente comparable al Katz ADL, produce puntuaciones ponderadas y sumidosas. Las seis actividades incluidas en la escala ADL de Katz también son evaluadas por el índice Barthel, pero con varias diferencias: el control intestinal y vesical se consideran por separado, y la movilidad se aborda con mayor detalle (es decir, tanto en superficies niveladas como al subir escaleras). Además, la puntuación total se basa en 10 actividades, cada una de las cuales se anota como 0, 5, 10 o 15 puntos. La transferencia y la movilidad son las únicas actividades puntuadas en 15 puntos. La puntuación global máxima es de 100 puntos, con puntuaciones más altas que indican una mayor independencia. Lo ideal es que el índice Barthel se puntúe durante una reunión multidisciplinaria en la que participe el médico, la enfermera, el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional, ya que la puntuación guía el plan de rehabilitación20.
Además, la puntuación de Katz ADL no es pertinente durante la evaluación de seguimiento del deterioro cognitivo. La dependencia de ADL, según lo evaluado por la puntuación de Katz ADL, se produce en una etapa tardía en el tratamiento de los principales problemas cognitivos. El modelo jerárquico de dependencia funcional se desarrolló para estudios epidemiológicos basados en la población. Los sujetos más antiguos pueden volverse dependientes, en términos de la realización de actividades básicas de ADL, en la etapa considerada como dependencia grave basada en el índice Katz. Antes de esa etapa, la dependencia moderada se indica por la necesidad de ayuda de otra persona para realizar actividades instrumentales de la vida diaria (IADL), que incluyen actividades domésticas, hacer llamadas telefónicas, comprar, transferir y administrar medicamentos o finanzas sin ayuda21. La dependencia de la IADL se incluye entre los criterios para el diagnóstico de discapacidades cognitivas importantes.
El cuestionable punto de "continencia"
En nuestro protocolo, modificamos la evaluación de la "continencia". La incontinencia es un impedimento en lugar de una discapacidad; por lo tanto, a diferencia del sistema de puntuación ADL original, otorgamos al paciente 1 punto si puede manejar su incontinencia por su cuenta. Un paciente puede ser incontinente y seguir siendo funcionalmente independiente.
La escala ADL de 12 elementos: una alternativa
Actualmente se prefiere una escala ADL con 12 elementos (y, por lo tanto, una puntuación máxima posible de 12 puntos) para las evaluaciones gerontológicas integrales realizadas en un hospital de día, para garantizar una evaluación precisa de la independencia funcional fuera del contexto de un problema agudo22. La escala ADL de 12 elementos es más sensible a los cambios en la dependencia de ADL que la versión de 6 puntos, pero sigue siendo menos sensible que el índice Barthel. Puede ser instructivo aplicar la escala de 12 elementos después de la versión de 6 elementos para los pacientes que no presentan ningún cambio entre sus puntuaciones de ADL de referencia y de admisión. La escala ADL de 12 elementos evalúa las mismas seis actividades que la escala ADL de Katz; la diferencia radica en el sistema de puntuación. En el caso del instrumento anterior, una puntuación de 0 indica independencia, 1 corresponde a dependencia moderada y 2 indica dependencia. Por lo tanto, el elemento de alimentación se puntúó como 1 si el sujeto es capaz de comer solo, pero necesita ayuda para cortar la carne o para abrir la tapa de un recipiente de yogur. Varios elementos son considerados por la escala ADL de 12 elementos que no disminuyen la puntuación de ADL, como la necesidad de asistencia al usar el inodoro para una sola parte del cuerpo, o la necesidad de ayuda al atando los zapatos. Todavía no hemos intentado incorporar la escala ADL de 12 elementos en nuestro protocolo; la combinación de múltiples herramientas puede resultar perjudicial para los equipos de atención médica, donde la prevención eficiente de la dependencia de ADL se basa en herramientas sencillas que son fáciles de memorizar y aplicar con la frecuencia que sea necesario.
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Disclosures
Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar.
Acknowledgments
La Universidad de Burdeos y el Hospital Universitario de Burdeos apoyaron esta publicación.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Clothing and underwear | Any | ||
| Hospital Bathroom with toilet | |||
| Meal Tray | |||
| Medical Bed | Any | ||
| Medical Chair | Any | ||
| Papers | |||
| Pens | |||
| Table Bed | Any |
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