Summary
Descrevemos uma técnica de intubação endotraqueal em coelhos recém-nascidos após cateterismo esofágico com sonda gástrica.
Abstract
O coelho recém-nascido é um modelo animal útil para várias patologias e procedimentos. O manejo das vias aéreas do coelho é complexo devido às suas características anatômicas, o que é ainda mais complicado no caso do recém-nascido. Dos diferentes métodos de gestão avançada das vias aéreas, a intubação endotraqueal é menos agressiva que a traqueostomia, e é mais viável do que o manejo supraglotático dada a falta de dispositivos supraglotéticos de tamanho tão pequeno. Como a visualização direta de glottis é muito difícil em animais deste tamanho, este modelo de intubação cega é apresentado como uma alternativa eficaz, especialmente para experimentos que requerem anestesia prolongada. Usando esse método, realizamos intubações cegas com uma taxa de sucesso de 90%.
Introduction
A anatomia peculiar do sistema respiratório do coelho torna complicada a intubação endotraqueal. A cavidade oral é profunda e estreita com uma faixa limitada de abertura bucal e uma língua relativamente grande, dificultando a visualização direta da laringe mesmo com o uso de um laringoscópio1,2. Além disso, a intubação do coelho recém-nascido, que é 10-20 vezes menor que o adulto, é ainda mais um procedimento desafiador. Além dessas características anatômicas, os coelhos são propensos ao laringospasmo secundário à manipulação das vias aéreas.
Várias técnicas de intubação foram descritas na literatura, como intubação traqueal laringoscópio, intubação cega, intubação otoscópio, intubação retrógrada, intubação endoscópio, traqueostomia e ventilação de dispositivo supraglotético3,4,5,6,7,8,9. Todas essas técnicas foram realizadas com sucesso em coelhos adultos; no entanto, existem poucas publicações sobre o gerenciamento avançado das vias aéreas no coelho recém-nascido10. Um estudo descreve a realização de traqueostomias em animais dessa idade para avaliar a mecânica respiratória e os volumes pulmonares, embora esta seja uma técnica agressiva e irreversível11. Este método de intubação endotraqueal tem se mostrado um método eficaz e de baixo custo de manejo das vias aéreas em coelhos recém-nascidos.
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Protocol
O procedimento de intubação descrito abaixo foi aprovado pelo Comitê Institucional de Cuidados e Uso de Animais da Universidade de Barcelona (CEEA 180/19)
1. Preparação experimental
- Obtenha os seguintes materiais: tubo endotraqueal de políglifo de 2 mm de diâmetro (PVC), 6 tubos de alimentação de poliuretano francês (Fr), fórceps de dissecção de ponta plana e larga e lubrificante estéril(Figura 1).
- Durante os processos de intubação e cirurgia, mantenha condições estéreis.
2. Anestesia
- Anestesiar o animal com 5 mg/kg de xilazina e 25 mg/kg de cetamina aplicada inumuscularmente na vasto lateralis do quadríceps femoral. Agonistas alfa-2 como a dexmedetomidina também podem ser usados em vez de xilazina.
- Deixe de 3 a 5 minutos para que a medicação atinja o efeito.
- Readminister a mesma dose até que a anestesia profunda seja alcançada (reflexos negativos de pedal, palpebral e córnea). Idealmente, o coelho manterá a respiração espontânea até a intubação.
3. Entubação endotraqueal
- Coloque o coelho em uma manta térmica a 37 °C. Coloque o animal em recumência dorsal com a cabeça em hiperextensão. Alinhe a cabeça o mais reta e a linha média possível. Um rolo de quatro centímetros feito de gaze estéril colocada na região dorsal do pescoço pode ser útil para alcançar pelo menos 45° de extensão(Figura 2).
- Use fórceps de dissecção de ponta plana e larga para abrir a cavidade oral de aproximadamente um centímetro de largura. Use fórceps com uma extremidade alta e larga para evitar traumas bucais.
- Meça a distância entre a boca e a região do estômago (primeira costela). Introduza uma sonda gástrica de poliuretano em francês (Fr) lubrificada à marca pré-medida(Figura 3-4).
- Mova o tubo de alimentação para a esquerda e fixe com fita adesiva para o campo cirúrgico.
- Introduza o tubo endotraqueal de PVC de 2 mm de diâmetro, coberto com lubrificante estéril à marca de 3 cm.
- Se houver alguma dificuldade em avançar o tubo, mova-o completamente e ressarca até que um deslize suave seja alcançado. O risco de trauma na laringe e epiglote é significativo com múltiplas tentativas de intubação. Fixar o tubo com fita adesiva no campo cirúrgico(Figura 5-6).
- Conecte o tubo endotraqueal ao ventilador com as seguintes configurações: Volume da maré - 10 mL/kg; taxa respiratória: 40 respirações/min; Fio2 100%, PEEP 6.
- Confirme a posição correta do tubo pela detecção de CO2 no ar expirado (ETCO2),visualização direta da expansão torácica e embaçamento do tubo. O monitoramento do animal por oximetria de pulso e auscultação pulmonar também pode ser útil(Figura 7).
- Ao final do experimento, utilize um protocolo padronizado de eutanásia que consiste na administração intravenosa de pentobarbital 120-240 mg/kg. Repetir doses até a cessação da respiração, ausência de reflexo e asstole são alcançadas.
NOTA: Nos experimentos cirúrgicos, o animal está vivo durante o processo de ventilação e finalmente é eutanizado.
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Representative Results
Em laboratório, essa técnica é realizada por equipe médica com experiência em experimentação com coelhos neozelandeses e expertise em gestão de vias aéreas pediátricas. O procedimento foi realizado por um pesquisador em 10 animais com uma taxa de sucesso global de 90%. Anteriormente, outro pesquisador havia praticado a otimização tanto da posição do animal quanto do comprimento correto da fixação do tubo. Nenhum dos animais foi entubado no esôfago. Apenas uma tentativa (10%) falhou devido ao tamanho extremamente pequeno do animal (Tabela 1). Uma vez praticada a intubação cega, o sucesso é alcançado na primeira tentativa na maioria dos casos, mesmo que o procedimento seja realizado por pessoas não previamente treinadas na gestão das vias aéreas de coelho. Alcançamos uma taxa de sucesso de intubação de 100% em uma ou duas tentativas em animais pesando igual ou superior a 120 g.
Figura 1: Materiais necessários para o experimento: Asseps de dissecção, tubo de alimentação, tubo endotraqueal, lubrificante estéril. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Posição do animal antes da intubação: Recumbência dorsal e hiperextensão leve. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Abertura da boca com fórceps de dissecção. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: O tubo de alimentação é introduzido no estômago. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5-6: O tubo endotraqueal é introduzido 3 cm cegamente e fixo, juntamente com o tubo de alimentação, para o campo cirúrgico. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: O tubo endotraqueal fixo e o tubo de alimentação. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: O animal está conectado ao ventilador. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| NÚMERO DE ANIMAIS | PESO (g) | Sucesso | Tentativas | Morte |
| 1 | 150 | + | 1 | - |
| 2 | 125 | + | 2 | - |
| 3 | 180 | + | 1 | - |
| 4 | 210 | + | 1 | - |
| 5 | 120 | + | 2 | - |
| 6 | 140 | + | 2 | - |
| 7 | 200 | + | 1 | - |
| 8 | 190 | + | 1 | - |
| 9 | 180 | + | 1 | - |
| 10 | 110 | - | 3 | + |
| Total | 160.5 | 90% | 1.5 | 10% |
Tabela 1: Características da amostra animal e tentativas de intubação endotraqueal.
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Discussion
Coelhos são amplamente utilizados em experimentação animal devido à sua disponibilidade, alta taxa de reprodução com curtos tempos intergeracionais e fácil manuseio2. Em nosso centro, usamos coelhos neozelandeses de 5 a 7 dias de idade (Oryctolagus cuniculus) como modelo neonatal para estudar as repercussões neurológicas da cirurgia extracorpórea no cérebro em desenvolvimento. Como resultado, utilizamos procedimentos que requerem anestesia profunda e devem utilizar intubação endotraqueal por períodos de até uma hora.
No coelho adulto, várias técnicas de manejo das vias aéreas foram descritas, geralmente em um contexto cirúrgico. Quando tentamos extrapolar essas técnicas para os kits de coelho, vários problemas surgiram. Os coelhos pesam entre 110 e 210 gramas e têm um alcance máximo de abertura bucal de 1 cm. Essas características dificultam a visualização direta da laringe e é complicado encontrar material endoscópico pequeno o suficiente. Outra opção descrita na literatura é colocar um otoscópio na cavidade oral e usá-lo como guia para introduzir o tubo de PVC7. Em coelhos recém-nascidos, tanto a presença da língua quanto o pequeno tamanho da boca dificultam a visualização direta dos glottis. Além disso, não há dispositivos supraglotéticos de dimensões adequadas para recém-nascidos.
Devido às circunstâncias mencionadas acima, existem dois mecanismos fundamentais para proteger as vias aéreas do coelho muito pequeno: traqueostomia e intubação cega. Traqueostomia é uma abordagem invasiva que tem sido usada tanto em coelhos adultos quanto recém-nascidos10,12. Tem a vantagem da visualização traqueal direta, permitindo que o proceduralista identifique a localização exata do tubo endotraqueal. No entanto, há alto risco de complicações mecânicas e infecção da área de incisão, além de uma diminuição da taxa de sobrevivência dos animais uma vez que os procedimentos são concluídos13. A intubação endoscópica/fibra óptica é um método que permitiria visualização direta sem cirurgia5. Outra opção para prevenir traumas laríngeos é o uso de uma máscara facial de ajuste apertado, que tem algumas desvantagens adicionais, como ventilação subótimal e distensão gástrica.
No laboratório, a intubação cega é usada para gerenciar as vias aéreas de coelho recém-nascidos. Este método tem sido descrito no coelho adulto como uma técnica viável com alto índice de sucesso6. Nos experimentos iniciais, tentamos executar essa técnica sem oclusão do trato digestivo. O resultado foi uma alta taxa de introdução do tubo endotraqueal no esôfago. Com a inserção da sonda gástrica antes da intubação, no entanto, a intubação bem sucedida foi alcançada em 90% dos casos. Quanto ao tamanho do tubo endotraqueal, inicialmente tentamos utilizar cateteres venosos periféricos de até 14 bitolas de diâmetro, observando dificuldades tanto na inserção (maior rigidez) quanto na ventilação (diâmetro muito pequeno e dificuldade de conexão ao ventilador). Em nossa experiência, o uso de tubos endotraqueais de diâmetro interno de 2 mm introduzidos a uma profundidade não superior a 3 cm tem sido o mais eficaz na ventilação de coelhos pequenos, mostrados pelos valores gasométricos corretos e ETCO2. Embora a intubação em coelhos adultos geralmente exija hiperextensão da cabeça para essencialmente um ângulo de 90° para a superfície horizontal da mesa, fomos capazes de realizar o procedimento com apenas uma leve extensão da cabeça.
Um dos elementos importantes a serem considerados na realização deste procedimento é a natureza friável da traqueia do coelho recém-nascido. Mantendo isso é mente, introduzimos o tubo pré-lubrificado lentamente e cuidadosamente para evitar perfuração traqueal. Recomendamos não inserir o tubo mais de 3 cm, pois este foi encontrado como o comprimento ideal durante as tentativas de prática, e parar a intubação se o proceduralista encontrar alguma resistência; nesta situação, é preferível remover o tubo e começar de novo. Experimentamos um caso de provável perfuração traqueal no menor animal da coorte.
A principal limitação desta técnica é a dificuldade em detectar a posição correta do tubo endotraqueal uma vez introduzido. Em nossa experiência, o avanço do dispositivo sem resistência, a detecção do ETCO2adequado, o embaçamento do tubo e a visualização da expansão torácica durante a ventilação, bem como a manutenção de sinais vitais têm sido suficientes para corroborar a adequação do procedimento em todos os casos. Em alguns dos sujeitos experimentais, as gasometrias arteriais foram realizadas durante a ventilação mostrando níveis adequados de dióxido de carbono e concentração de oxigênio. Além disso, embora a análise histopatologia não tenha sido realizada, a literatura publicada anteriormente descreveu lesão mucosa na traqueia na ausência de alterações clínicas secundárias à intubação14.
Em conclusão, o modelo de intubação em coelhos recém-nascidos que descrevemos é uma técnica rápida que utiliza suprimentos básicos e permite uma ventilação eficaz. Acreditamos que essa técnica pode ser incorporada no armamento do manejo das vias aéreas de coelhos neonatais.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Este trabalho foi apoiado por subsídios do Instituto de Salud Carlos III [PFIS2017-0224], "Beca Ruza" da Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos e do Programa Vanderbilt De Estudiosos Médicos.
Os patrocinadores não estavam envolvidos na coleta, análise ou interpretação dos dados.
Agradecemos a Isabel Salas pela ajuda fornecida dentro do laboratório de animais e ao Sr. Carles Fábrega e à Sra. Gemma Fernandez-Asensio da Equipe Técnica Audiovisual do Hospital Sant Joan de Déu pelo apoio técnico com a gravação e produção de vídeo.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 2 mm diameter Polyvinyl Chloride (PVC) endotracheal tube | Vygon | 520.20 | |
| 6 French polyurethane feeding tube | Vygon | 310.06 | |
| Anesthesia (Ketamine and Xylazine) | |||
| Multiparameter monitor Intellivue MP5 | Phillips | ||
| Plain and wide tip dissection forceps | LensforVision | AK005 | |
| Sterile lubricant (Silkospray) | Rush | ||
| Ventilator Servo 900c | Maquet |
References
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