Summary
Um protocolo para estimar pressões ambientais de forma não invasiva utilizando imagens ultrassonográficas subharmônicas de microbolhas de contraste infundidas (seguindo calibração apropriada) é descrito com exemplos de pacientes humanos com doença hepática crônica.
Abstract
A medição não invasiva e precisa das pressões dentro do corpo humano tem sido um objetivo clínico importante, mas indescritível. Os agentes de contraste para imagens de ultrassom são microbolhas encapsuladas preenchidas por gás (diâmetro < 10 μm) que atravessam toda a vasculatura e aumentam os sinais em até 30 dB. Essas microbolhas também produzem oscilações não lineares em frequências que variam do subharmônico (metade da frequência de transmissão) ao harmônico mais alto. A amplitude subharmônica tem uma relação linear inversa com a pressão hidrostática ambiente. Aqui é apresentado um sistema de ultrassom capaz de realizar estimativa de pressão auxiliada subharmônica (SHAPE) em tempo real. Durante a infusão do contraste ultrassônico, um algoritmo para otimizar as saídas acústicas é ativado. Após essa calibração, os sinais subharmônicos de microbolhas (i.e., SHAPE) têm a maior sensibilidade a mudanças de pressão e podem ser usados para quantificar a pressão de forma não invasiva. A utilidade do procedimento SHAPE para identificar hipertensão portal no fígado é a ênfase aqui, mas a técnica tem aplicabilidade em muitos cenários clínicos.
Introduction
Vários contrastes ultrassonográficos (UCAs) estão aprovados para uso clínico em cardiologia (em particular opacificação ventricular esquerda) e radiologia (em particular caracterização de lesões hepáticas adultas e pediátricas) em todo o mundo. 1 A sensibilidade e a especificidade da imagem ultrassonográfica podem ser melhoradas pela injeção intravenosa (IV) de microbolhas preenchidas por gás (diâmetro < 10 μm) encapsuladas por uma casca lipídica ou proteica como UCAs que atravessam toda a vasculatura e aumentam os sinais em até 30 dB. 1 Esses UCAs não apenas aumentam os sinais de ultrassom retroespalhados, mas a pressões acústicas suficientes (> 200 kPa) também atuam como osciladores não lineares. Assim, componentes energéticos significativos serão produzidos nos ecos recebidos, variando de frequências subharmônicas e harmônicas a ultraharmônicas. 1,2 Esses componentes de sinal não lineares podem ser extraídos de ecos teciduais e lineares de bolhas (por exemplo, usando inversão de pulso) e usados para criar modalidades de imagem específicas de contraste, como a imagem subharmônica (SHI), que recebe na metade da frequência de transmissão (ou seja, em f 0/2). 3 Nosso grupo demonstrou em ensaios clínicos em humanos que o SHI é capaz de detectar o fluxo sanguíneo em neovasos e arteríolas associados a uma variedade de tumores e tecidos. 4,5,6,7,8,9
Temos defendido o uso dos UCAs não como traçadores vasculares, mas como sensores para estimativa não invasiva da pressão no sistema circulatório, monitorando as variações da amplitude das bolhas de contraste subharmônico. 10 Essa técnica inovadora, denominada estimativa de pressão auxiliada por subharmônica (SHAPE), baseia-se na correlação linear inversa entre a amplitude dos sinais subharmônicos e a pressão hidrostática (até 186 mmHg) medida para a maioria dos UCAs comerciais in vitro (r2 > 0,90), conforme resumido na Tabela 1. 10,11 Entretanto, deve-se ressaltar que nem todos os UCAs apresentam esse comportamento. Mais notavelmente, foi demonstrado que os sinais subharmônicos do UCA SonoVue (conhecido como Lumason nos EUA) inicialmente aumentam com aumentos de pressão hidrostática, seguidos por um platô e uma fase decrescente. 12 No entanto, o SHAPE oferece a possibilidade de permitir a obtenção não invasiva de gradientes pressóricos no coração e em todo o sistema cardiovascular, bem como a pressão do líquido intersticial em tumores. 13,14,15,16,17 Recentemente, implementamos uma versão em tempo real do algoritmo SHAPE em um ultrassom comercial e fornecemos prova de conceito de que o SHAPE pode fornecer estimativas de pressão in vivo com erros inferiores a 3 mmHg nos ventrículos esquerdo e direito dos pacientes. 16,17
A maior experiência com o SHAPE até o momento foi para o diagnóstico de hipertensão portal com mais de 220 indivíduos inscritos e os achados iniciais confirmados em um estudo multicêntrico. 13,14 A hipertensão portal é definida como um aumento do gradiente de pressão entre a veia porta e as veias hepáticas ou a veia cava inferior superior a 5 mmHg, enquanto a hipertensão portal clinicamente significativa (HPCS) requer um gradiente ou equivalente, um gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) ≥ 10 mmHg. 18 O HPCSC está associado a um risco aumentado de varizes gastroesofágicas, ascite, descompensação hepática, descompensação pós-operatória e carcinoma hepatocelular. 18,19 Os pacientes que desenvolvem ascite têm uma mortalidade de 50% em três anos e aqueles que desenvolvem infecção espontânea do líquido de ascite têm uma mortalidade de 70% em um ano. Pacientes com cirrose têm uma incidência anual de 5-10% de formação de varizes gastroesofágicas e uma incidência anual de sangramento de 4-15%; Cada episódio hemorrágico acarreta até 20% de risco de morte. 18,19
Este artigo descreve como realizar um estudo SHAPE utilizando equipamentos disponíveis comercialmente e UCAs com ênfase na identificação de hipertensão portal no fígado de pacientes. O procedimento crítico de calibração necessário para alcançar a maior sensibilidade para estimar mudanças de pressão é explicado em detalhes.
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Protocol
Os comitês de revisão institucional da Thomas Jefferson University e do Hospital da Universidade da Pensilvânia aprovaram esse protocolo. O protocolo está em conformidade com a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde. A Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos emitiu uma aprovação de novo medicamento investigacional (IND # 124.465 para F. Forsberg) para este protocolo. A GE Healthcare (Oslo, Noruega) forneceu o UCA utilizado nesta pesquisa (Sonazoid; Tabela 1). Sonazoid não é aprovado pelo FDA para quaisquer aplicações clínicas nos Estados Unidos, razão pela qual um IND foi necessário. Outros UCAs com aprovação da FDA1 podem ser usados off-label a critério do médico assistente, se considerados potencialmente úteis clinicamente.
NOTA: O protocolo completo e o plano de análise estatística estão disponíveis em https:// clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02489045. Número de registro do teste: NCT # 02489045.
1. Preparação das disciplinas
- Revise as alergias ou intolerâncias conhecidas a medicamentos do indivíduo, em particular qualquer alergia conhecida ao UCA que está sendo usado.
- Excluir indivíduos com condições cardiopulmonares instáveis ou que são geralmente clinicamente instáveis.
- Coloque o sujeito em uma maca na posição supina.
- Coloque uma cânula de calibre 18 - 22 em uma veia no braço direito ou esquerdo do sujeito para a infusão de UCA.
- Certifique-se de que os serviços de emergência (por exemplo, um carrinho de choque) estarão disponíveis dentro do hospital em caso de reações adversas agudas.
NOTA: UCAs são muito seguros com reações graves do tipo anafilactóide relatadas a uma taxa de menos de 0,01%. 20º
2. Preparação UCA (Específica para Sonazoid)
- Preparar três (3) frascos para injetáveis com 48 μL de microbolhas (6 mL) para cada indivíduo, ressuspendendo de acordo com as instruções do fabricante. O UCA é fornecido como um pó seco dentro de frascos de 10 mL selados. O headspace dos frascos para injetáveis contém perfluorobutano.
- Perfure a rolha do frasco UCA com um quimiospike.
- Retire a tampa protetora da porta da seringa do quimiospike e adicione 2 mL de água estéril.
- Com a seringa permanecendo presa à quimioponta, agite imediatamente o produto por 1 minuto para garantir um produto homogêneo.
- Retire o produto para a seringa e volte a injetar o produto novamente no frasco para injetáveis. Isso é para evitar a diluição do produto devido ao volume de espaço morto no quimiospike.
- Retire a seringa da porta da seringa e volte a colocar a tampa protetora. A concentração do UCA reconstituído é de 8 μL de microbolhas/mL.
- Repita o procedimento de reconstituição para os outros 2 frascos para injetáveis.
- Use soro fisiológico (solução de NaCl a 0,9%) para encher os tubos de conexão antes de ser conectado a uma torneira de 3 vias. A torneira será então conectada à tubulação de extensão que leva à cânula.
- Retirar todos os três (3) frascos de UCA suspenso para uma seringa de 10 mL, colocá-lo em uma bomba de seringa no mesmo nível ou abaixo do paciente, e conectar diretamente à torneira.
- Após a ultrassonografia inicial e após a abertura da torneira, infundir a solução de NaCl a uma taxa de 120 mL/hora e co-infundir Sonazoid a uma taxa de 0,024 μL por kg de peso corporal por minuto (taxa de infusão da suspensão de 0,18 mL/kg/hora).
LEGENDA: Esta taxa de infusão foi selecionada com base nas experiências anteriores do nosso grupo com a infusão de Sonazoid em indivíduos com hipertensão portal submetidos ao SHAPE13,14,21. O procedimento exato de ressuspensão e o método de infusão variam dependendo do UCA utilizado.
3. Ultrassonografia inicial
- Ligue um scanner de ultrassom (por exemplo, Logiq E10, versão R2) e selecione a sonda curvilínea C1-6-D.
- Selecione uma predefinição abdominal no scanner de ultrassom e use uma matriz curvi-linear (tipicamente com largura de banda de 1-6 ou 2-8 MHz) para adquirir imagens em tons de cinza da veia porta e hepática no mesmo plano de imagem e em profundidades semelhantes (Figura 1). Em geral, a melhor forma de o conseguir é através de uma abordagem subcostal.
- Otimizar as imagens com base nas Boas Práticas Clínicas e ter o cuidado de selecionar a região da veia hepática afastada da veia cava inferior para evitar a influência do fluxo retrógrado.
4. Imagem SHI e SHAPE
- Ative o modo de imagem de contraste SHI no modo de exibição dupla (ou seja, executando o modo B em tempo real e o SHI simultaneamente) usando o botão do painel de toque Contraste Subharmônico e ative o modo Contraste. Em seguida, selecione SUBH-AM no controle rotativo.
- Execute o SHI a uma frequência de transmissão de 2,5 MHz e obtenha os sinais recebidos a 1,25 MHz.
- Use a modelagem de pulso para maximizar a geração de sinais de microbolhas subharmônicas, como um binômio gaussiano de onda quadrada filtrada com Sonazoid,21 mas isso é dependente do scanner e do UCA. 17
NOTA: A escolha da frequência de imagem e da forma de pulso pode não estar disponível para os usuários finais.
- Confirme a patência da veia porta e da veia hepática, bem como a presença de microbolhas, que podem levar até 1-2 minutos a partir do início da infusão.
- Ative o código de otimização automatizada do SHAPE para otimizar o SHAPE compensando a variação de profundidade e atenuação. 22,23 Selecione Análise de TIC no painel de toque, seguido por F6 e, em seguida, o botão k.
- O algoritmo de otimização SHAPE irá adquirir dados subharmônicos para cada nível de saída acústica. Quando a aquisição de dados estiver concluída, posicione uma ROI na veia porta na janela de amostra de contraste (canto superior esquerdo na tela Análise de TIC).
- Plotar os dados subharmônicos médios dentro da ROI em função da saída acústica e ajustar uma curva logística aos dados. Selecione o ponto de inflexão dessa curva (ou melhor, o pico na curva derivada mostrada abaixo) como a potência otimizada, pois este demonstrou ser o ponto de maior sensibilidade do SHAPE. 22,23 Um desses conjuntos de curvas é mostrado na Figura 2.
- Ajuste a potência de saída acústica para o valor identificado no passo 4.4.1, o que garantirá a máxima mudança nas amplitudes subharmônicas em função da pressão ambiente (ou seja, maximizando a sensibilidade do SHAPE).
- Adquirir dados subharmônicos das microbolhas (i.e., SHAPE) em segmentos de 5-15 s durante a infusão da suspensão de UCA (Figura 3).
5. Processamento de dados SHAPE
- Uma vez que o cine-loop SHI otimizado tenha sido adquirido (passo 5.6), selecione "Análise TIC" no painel de toque.
- Certifique-se de que o "Rastreamento de movimento" esteja ativado no painel de toque, que ajusta a posição do ROI para cada quadro para compensar qualquer respiração ou outro movimento.
- Verifique se dB está selecionado como a unidade para o eixo Y nos rastreamentos na janela de análise.
- Na janela de amostra de contraste (canto superior esquerdo na tela), selecione ROIs idênticas (regiões elípticas são padrão) dentro das veias hepática e porta. Na janela de análise (à direita) o sinal subharmônico (em dB) dentro de cada vaso é calculado em média sobre todos os quadros em uma largura de banda de 0,5 MHz em torno de 1,25 MHz.
- Calcular o gradiente SHAPE final (em dB) como a diferença no sinal subharmônico médio entre as ROIs hepática e da veia porta. Com base nos estudos atuais, o ponto operacional ideal para identificar o CHCSS é de -0,11 dB e a equação de regressão linear é HVPG = 0,81 x SHAPE + 9,43. 14 É importante ressaltar que esse ponto de corte e essa equação são tanto scanner quanto UCA dependentes.
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Representative Results
Como em todos os exames de imagem ultrassonográfica, a primeira consideração para o SHAPE hepático é obter as melhores imagens basais possíveis em escala de cinza da região alvo e garantir (usando imagens com Doppler) que não haja shunts venosos portais intra-hepáticos ou outras anormalidades vasculares presentes. No caso da imagem hepática para o diagnóstico de hipertensão portal, a chave é visualizar a veia porta e a veia hepática na mesma profundidade para minimizar o impacto da atenuação (Figura 1).
Embora a concentração de UCA não seja considerada um fator crítico nos procedimentos SHAPE10,23, recomenda-se, no entanto, infundir o UCA para minimizar todas as fontes de variabilidade. O UCA deve ser reconstituído e infundido (preferencialmente através de uma agulha de calibre 20 ou22 24) de acordo com as instruções específicas do fabricante. Uma vez atingido o realce do equilíbrio, o algoritmo de otimização deve ser ativado e uma ROI na veia porta selecionada, o que produzirá curvas como as mostradas na Figura 2. Uma vez selecionada a potência de saída acústica ideal, os dados SHI calibrados (ou seja, SHAPE) podem ser adquiridos.
Exemplos de imagens SHAPE em indivíduos com e sem HPCSS são apresentados na Figura 3. A principal diferença visual é o sinal subharmônico acentuado presente na veia hepática no indivíduo com HPCSS (Figura 3B) e ausente no outro caso (Figura 3A). Estimativas quantitativas de pressão relativa podem ser calculadas a partir da diferença entre os sinais subharmônicos médios das ROIs colocadas nas veias hepática e porta (i.e., o gradiente SHAPE). No entanto, em aproximadamente 10% dos casos estudados até o momento, o sinal subharmônico estava muito próximo do piso de ruído do escâner e teve que ser descartado. Isso pode ser devido ao realce inadequado pelo meio de contraste. Além disso, há pacientes que apresentam sinais clínicos e laboratoriais de hipertensão portal, mas que apresentam valores de HVPG normais ou nulos. Isso pode ser atribuído a uma série de variações anatômicas e/ou vasculares, como um indivíduo com fístula entre a veia porta e a veia hepática, levando a nenhuma diferença entre as pressões livre e encunhada e, portanto, a um diagnóstico incorreto de SHAPE (Figura 4).
Conduzimos um estudo piloto inédito em humanos do SHAPE em 45 pacientes submetidos à biópsia hepática transjugular (fornecendo medidas de HVPG como padrão de referência), que mostrou gradientes SHAPE significativamente maiores entre as veias porta e hepática em indivíduos com HPCSS (isto é, HVPG ≥ 10 mmHg) do que naqueles com HVPGs mais baixos (1,37 ± 0,59 dB vs. -1,68 ± 0,27 dB, p < 0,001). 13º
Recentemente, expandimos o conceito de usar o SHAPE para estimativa da pressão portal em um grande ensaio clínico multicêntrico. Resultados de 178 indivíduos em dois locais usando sistemas Logiq 9 modificados estabeleceram a utilidade do SHAPE para o diagnóstico de HPCS, com sensibilidade de 91% (intervalo de confiança de 95%: 88-93%) e especificidade de 82% (intervalo de confiança de 95%: 75-85%). 14 A acurácia geral foi de 95% para o diagnóstico de indivíduos com HPCSS (intervalo de confiança (IC) de 95%: 89-99%) e esses indivíduos apresentaram um gradiente SHAPE maior do que os participantes com HVPGs mais baixos (0,27 ± 2,13 dB vs -5,34 ± 3,29 dB; p < 0,001), indicando que o SHAPE pode realmente ser uma ferramenta útil para o diagnóstico de hipertensão portal14. Da mesma forma, a sensibilidade e a especificidade para o diagnóstico de todos os indivíduos com hipertensão portal (isto é, HVPG ≥ 5 mmHg) foram de 71% e 80%, respectivamente.
Figura 1: Exemplo de imagem hepática em tons de cinza para início do SHAPE. As setas indicam a veia porta (VP) e uma veia hepática (VD). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Curva de calibração para otimização do SHAPE. (A) Amplitude subharmônica (em dB) em função da potência de saída acústica (em %) mostrando o comportamento característico da curva S. (B) A derivada da curva S para seleção da potência de saída (seta indica pico selecionado e, portanto, potência). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Imagem dupla com modo B (preto e branco) e imagem subharmônica (ouro) à esquerda e à direita, respectivamente de cada imagem. (A) Paciente com valores normais de HVPG (3 mmHg) com sinal subharmônico brilhante da veia porta (VP) e sinal inadequado da veia hepática (HV). (B) Paciente com HPCSS e HVPG de 15 mmHg demonstrando sinais subharmônicos consideráveis em ambas as veias porta e hepática. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Estudo SHAPE sem sucesso em indivíduo com fístula entre as veias hepáticas. Essa variação anatômica resultou em uma HVPG de 0 mmHg, embora as pressões de gradiente (chamadas de pressões livre e de cunha 18,19) tenham sido ambas de 39 mmHg (ou seja, uma diferença de 0 mmHg), enquanto o gradiente SHAPE foi de -15,33 dB. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| UCA | Fabricante | Redução do sinal subharmônico (dB) | Regressão linear (r2) |
| Definity | Lantheus Medical Imaging, N Billerica, MA, EUA | 11,0 ± 0,3 | 0.98 |
| Levovist | Schering AG, Berlim, Alemanha | 9.6 ± 0.2 | 0.98 |
| Lumason aka SonoVue | Bracco, Milão, Itália | 1.0 ± 1.3 | 0.20 |
| Optison | GE Healthcare, Princeton, NJ, EUA | 10.1 ± 0.2 | 0.97 |
| Sonazóide | GE Healthcare, Oslo, Noruega | 13.3 ± 0.2 | 0.99 |
Tabela 1: Resposta subharmônica (e correlação) dos ACU comerciais a um aumento pressórico de aproximadamente 185 mmHg.
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Discussion
A medição não invasiva e precisa das pressões dentro do corpo humano tem sido um objetivo clínico importante, mas indescritível. O protocolo de medidas do SHAPE aqui apresentado alcança esse objetivo. O componente mais crítico do procedimento SHAPE é o algoritmo de otimização, uma vez que dados subharmônicos não adquiridos na potência acústica ótima se correlacionarão mal com pressões hidrostáticas. 17,22,23 A versão inicial desse software, implementada em um scanner Logiq 9, era propensa a exibir múltiplos picos na derivada da curva S (cf., Figura 2B), dificultando a seleção correta da potência de saída. 13,14 No entanto, com a correção de movimento aprimorada no scanner Logiq E10, esse problema foi um pouco atenuado. 23 Além disso, o algoritmo SHAPE, tal como implementado atualmente, tem uma taxa de falha de aproximadamente 10%, onde a relação sinal-ruído subharmônica é muito baixa para que estimativas confiáveis de pressão sejam calculadas. 14 Não foram identificadas diferenças na idade, índice de massa corporal, profundidade de imagem ou estado hepático entre indivíduos com estudos SHAPE bem-sucedidos e com falha.
Neste protocolo, o UCA destacado para o SHAPE foi o Sonazoid, mas vários UCAs comerciais podem ser usados (cf., Tabela 1). 11,13,14,15,16 A configuração da infusão e a concentração de microbolhas necessárias para qualquer UCA usado com SHAPE devem ser ajustadas com base nas recomendações do fabricante específico.
Embora este não seja tipicamente um parâmetro acessível ao usuário, o uso de modelagem de pulso para maximizar a geração de sinais subharmônicos de microbolhas é importante para um procedimento SHAPE bem-sucedido. Para a família de scanners Logiq, um binômio gaussiano filtrado com Sonazoid parece ótimo21, mas isso é dependente do scanner e do UCA. 17 Para o scanner SonixTABLET da BK Ultrasound podem ser usados tanto uma onda quadrada quanto um pulso de chirp (com diferentes UCAs). 17 Além dos sistemas mencionados acima, os únicos outros scanners de ultrassom comerciais atualmente disponíveis com SHI e, portanto, SHAPE são da MindRay.
Este protocolo teve como foco identificar a hipertensão portal em pacientes com doença hepática crônica como aplicação clínica. Uma das principais razões é que as técnicas não invasivas existentes, como o uso de imagens de TC, RM ou ultrassonografia, são indiretas e qualitativas e os resultados têm sido bastante variados. 19 Medidas ultrassonográficas não invasivas, como a elastografia para rigidez hepática, são técnicas quantitativas que podem identificar pacientes com alto risco de HPCS; especialmente quando combinado com a medição do tamanho do baço e contagem de plaquetas. Foram relatadas acurácias de 90-94% para o diagnóstico inicial de HPCS, mas esses métodos não são suficientemente precisos para permitir que reduções terapêuticas no HVPG sejam rastreadas. 19 Melhora nos sistemas de escore clínico, normalização dos testes séricos de função hepática ou redução qualitativa da ascite e varizes indicam melhora da hipertensão portal. 18 No entanto, ao contrário do SHAPE, nenhuma dessas medidas fornece uma medida quantitativa da pressão portal. Consequentemente, o único método clinicamente aceito para quantificar as pressões portais é através do GPAV medido através de um cateter de pressão invasivo.
Da mesma forma, o algoritmo SHAPE pode fornecer estimativas da pressão cardíaca com erros inferiores a 3 mmHg em pacientes. 16 Não existem alternativas quantitativas e não invasivas ao SHAPE em cardiologia. Esta é, no entanto, uma aplicação desafiadora, uma vez que são necessárias estimativas de pressão absolutas e em tempo real. 16,17 Investigações sobre o SHAPE 3D para monitorar a pressão do fluido intersticial como medida da resposta do câncer de mama à terapia neoadjuvante mostraram que, ao completar 10% da terapia (ou seja, após um ciclo de quimioterapia), o gradiente SHAPE entre o tumor e o tecido normal circundante pode diferenciar respondedores de respondedores parciais/não respondedores (3,23 ± 1,41 dB vs. -0,88 ± 1,46 dB; p = 0,001). 15 Outras áreas clínicas, como a estimativa não invasiva de pressões na bexiga ou no cérebro, estão sendo perseguidas por pesquisadores ao redor do mundo demonstrando a ampla aplicabilidade da técnica SHAPE.
Em resumo, este protocolo SHAPE combina UCAs comercialmente disponíveis, um scanner de ultrassom e SHI calibrado para fornecer estimativas quantitativas de pressão em tempo real e não invasivas, satisfazendo assim uma necessidade clínica significativa e até então não atendida.
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Disclosures
Os Drs. Forsberg, Gupta, Wallace e Eisenbrey têm uma patente pendente sobre a tecnologia SHAPE. Dr. Wallace é funcionário da GE.
Acknowledgments
Este trabalho é apoiado em parte pelo Comando de Material de Pesquisa Médica do Exército dos EUA sob W81XWH-08-1-0503 e W81XWH-12-1-0066, pelas concessões AHA nº 0655441U e 15SDG25740015, bem como pelos NIH R21 HL081892, R21 HL130899, R21 HL089175, RC1 DK087365, R01 DK098526, R01 DK118964, R01 CA140338, R01 CA234428, pela Lantheus Medical Imaging e pela GE Healthcare, Oslo, Noruega.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 2 mL syringe | Becton Dickinson | 309637 | Used for reconstituting Sonazoid |
| 10 mL saline-filled syringe | Becton Dickinson | 306545 | Used for flushing line to verify IV access |
| 500 mL saline bag | Baxter Healthcare Corp | 2131323 | Used for co-infusion with Sonazoid |
| C1-6-D curvi-linear proble | GE Healthcare | H40472LT | Used for liver imaging |
| Chemoprotect Spike | Codan USA | C355 | Chemospike used for reconstituting Sonazoid |
| Discofix C Blue | B. Braun Medical Inc | 16494C | 3-way stopcock |
| Intrafix Safeset 180 cm | B. Braun Medical Inc | 4063000 | Infusion tubing |
| Logiq E10 ultrasound scanner | GE Healthcare | H4928US | Used for conventional ultrasound imaging as well as for SHI and SHAPE |
| Luer lock 10 mL syringe | Becton Dickinson | 300912 | For infusion of Sonazoid |
| Medfusion 3500 syringe pump | Smiths Medical | 3500-500 | Used for infusing Sonazoid at 0.18 mL/kg/hour |
| Perfusor-leitung tubing 150 mm | B. Braun Medical Inc | 8722960 | Extension line enabling syringe connection to patient's IV access |
| SHI/SHAPE software | GE Healthcare | H4920CI | Contrast-specific imaging software |
| Sigma Spectrum infusion system | Baxter Healthcare Corp | 35700BAX | Pump used for co-infusing saline at 120 mL/hour |
| Sonazoid | GE Healthcare | Gas-filled microbubble based ultrasound contrast agent | |
| sterile water, 2 mL | B. Braun Medical Inc | Used for reconstituting Sonazoid | |
| ultrasound gel | Cardinal Health | USG-250BT | Used for contact between probe and patient |
| Venflon IV cannula 22GA | Becton Dickinson | 393202 | Cannula needle for obtaining IV access |
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