Summary
Dans cet article, nous présentons le protocole et les résultats à court terme de l’atticoantrotomie endoscopique exclusive endaurale à l’aide d’une technique de forage osseux à aspiration constante.
Abstract
La chirurgie endoscopique de l’oreille moyenne est une technique chirurgicale mini-invasive largement utilisée pour traiter la pathologie de l’oreille moyenne et de la mastoïde. Le forage osseux est le principal défi technique de la chirurgie endoscopique de l’oreille moyenne. La vidéo d’accompagnement décrit le protocole détaillé d’une technique de forage osseux à aspiration constante et la procédure d’atticoantrotomie endoscopique exclusive endaurale (mastoïdectomie rétrograde) utilisant cette technique. Les principaux composants de cette technique de forage osseux comprennent un tube d’aspiration souple et flexible, qui est placé dans la cavité tympanique pour fournir une aspiration constante, et un manchon souple, qui est enroulé autour de l’arbre de forage pour empêcher l’arbre rotatif à grande vitesse d’endommager la lentille de l’endoscope. Avec ces modifications simples, l’électropercrill otologique traditionnel peut être utilisé pour percer une minuscule incision endaurale en chirurgie endoscopique de l’oreille moyenne. Sur la base de cette technique de forage osseux, l’atticoantrotomie endoscopique endaurale (mastoïdectomie rétrograde) peut être établie avec succès pour l’élimination de différentes quantités d’os, en fonction de l’étendue de la lésion. Le résultat postopératoire à court terme semble prometteur.
Introduction
Depuis que l’endoscope a été introduit en tant qu’outil puissant dans la chirurgie de l’oreille il y a plus de 20 ans, la chirurgie endoscopique de l’oreille moyenne ou la chirurgie endoscopique de l’oreille moyenne en complément de la chirurgie microscopique conventionnelle de l’oreille est rapidement devenue une technique chirurgicale largement utilisée pour traiter la pathologie de l’oreille moyenne et de la mastoïde1,2. Les principaux avantages de l’endoscope sont sa vision panoramique et grand angle. L’utilisation de l’endoscope révèle toute la structure de l’oreille moyenne à travers le conduit auditif externe confiné. L’utilisation d’endoscopes d’angle (30° et 45°) facilite encore l’exposition du champ chirurgical et permet la dissection dans les zones les plus cachées de l’oreille moyenne. De multiples études ont démontré les avantages de la visibilité supérieure des procédures endoscopiques par rapport aux approches microscopiques traditionnelles et ont confirmé que les principaux critères de jugement, tels que la récurrence de la lésion et les changements dans les niveaux auditifs, n’étaient pas différents entre les deux approches3,4. Les progrès de la technologie et des instruments chirurgicaux repoussent toujours les limites de la chirurgie endoscopique de l’oreille moyenne pour gérer davantage de troubles de l’oreille moyenne et même de la base latérale du crâne.
Cependant, lors de la chirurgie endoscopique transcanale de l’oreille, comme une main doit tenir fermement l’endoscope, toutes les procédures chirurgicales doivent être effectuées par l’autre main. En conséquence, les techniques chirurgicales de chirurgie endoscopique de l’oreille nécessitent un certain effort, en particulier la technique de forage osseux pose un grand défi technique dans la chirurgie endoscopique de l’oreille moyenne. En raison de l’absence d’une technique de forage osseux endoscopique efficace, certains chirurgiens considèrent que toute pathologie s’étendant au-delà d’une ligne imaginaire, qui coupe en deux le canal semi-circulaire latéral, ne convient pas à une approche endoscopique exclusive. De plus, lorsque le forage est nécessaire, certains chirurgiens passeraient plutôt à un microscope pour permettre l’utilisation des deux mains, ce qui peut nécessiter des incisions postauriculaires ou endaurales supplémentaires pour améliorer l’accès.
Pour résoudre ce problème, une technique de forage osseux à aspiration constante a été développée dans le département de ces auteurs pour l’atticoantrotomie endoscopique exclusive endaurale (mastoïdectomie rétrograde). D’avril 2020 à août 2020, 11 cas d’atticoantrotomie endoscopique exclusive endaurale ont été réalisés avec succès avec cette technique dans le département. Le but de cette vidéo est de décrire la procédure détaillée de cette technique de forage osseux à aspiration constante et de l’atticoantrotomie endoscopique exclusive à l’endaural utilisant cette technique.
Protocol
NOTE: Cette étude a été approuvée et réalisée conformément aux directives du comité d’éthique de l’Université Fudan.
1. Anesthésie et préparation chirurgicale sur le terrain
- Induire une anesthésie intraveineuse et effectuer une intubation orotrachéale ou utiliser un masque laryngé.
- Placez le patient en position couchée avec la tête tournée vers le côté controlatéral.
- Stériliser l’oreillette et le conduit auditif externe (EAC) avec une solution d’iode povidone; drapez le champ chirurgical avec une couverture épargnant l’EAC.
- Vérifiez la clarté optique de l’endoscope et ajustez sa balance des blancs.
- Introduisez l’endoscope de 0°, 3 mm de diamètre et 15 cm de longueur dans l’EAC. Retirez le cérumen de l’EAC avec des pinces microscopiques et stérilisez à nouveau l’EAC avec la solution d’iode povidone.
2. Mise en place d’une approche endaurale invasive minimale
- Administrer une anesthésie locale à l’EAC en injectant de la lidocaïne à 1 % d’adrénaline (1:100 000) à des positions de 7 et 11 heures.
- Sous l’endoscope, faites une incision circonférentielle avec un couteau rond de 2 à 6 heures, dans le sens inverse des aiguilles d’une montre (oreille droite), à environ 8 mm de la membrane tympanique.
REMARQUE: Utilisez de l’iode povidone pour nettoyer le cristallin de l’endoscope. - Soulevez le rabat tympanomeatal avec un tube d’aspiration de 1 mm de diamètre et un petit morceau de gaze imbibé d’adrénaline (1:1 000).
- En vision directe, faites une incision intercartilagineuse avec un scalpel à la position 12 heures, de l’incision circonférentielle précédemment faite vers le méat et à travers l’incisura intercartilagineuse étirée.
- Faites une autre incision radiale avec le scalpel à la position 6 heures, de l’incision circonférentielle précédemment faite vers le méat.
- Soulevez le lambeau entouré par l’incision circonférentielle médiale et les deux incisions radiales vers l’extérieur avec une curette. Vérifiez l’exposition de la paroi latérale du grenier et de la paroi postérieure de l’EAC.
REMARQUE: Le bord de l’incision peut être soumis à une coagulation bipolaire afin qu’il rétrécisse, offrant une meilleure exposition. - Placez un rétracteur auto-retenant pour élargir le méat de l’EAC et maintenez le lambeau de peau latéral en place.
3. Perçage osseux et élimination des lésions
- Personnalisez le tube d’une aiguille d’infusion veineuse jetable pour en faire un tube d’aspiration souple, qui sera utilisé dans la phase de perçage osseux. Faites plusieurs trous latéraux à son extrémité distale avec des ciseaux (Figure 1).
- Coupez une petite section du tube d’un ensemble de perfusion jetable pour fabriquer un manchon d’arbre d’électroperçage qui protégera la lentille de l’endoscope pendant le perçage osseux. Fixez le manchon à la poignée de la perceuse à l’aide d’un autocollant transparent stérile (Figure 1).
- Placez l’extrémité distale du tube d’aspiration souple (avec les trous latéraux) dans la cavité tympanique et connectez l’autre extrémité du tube à un aspirateur à vide.
- Exécutez le perçage osseux dans une direction de l’intérieur vers l’extérieur en commençant par la partie postérieure du scutum.
REMARQUE: Ici, une bavure en diamant de 1,8 mm est utilisée au début pour éviter de déchirer le rabat tympanomeatal. Après avoir enlevé la partie postérieure du scuton, les lésions autour de l’articulation inculostapédienne peuvent être complètement exposées. Le perçage de la paroi latérale postérieure du grenier peut être élargi si la lésion ne peut pas être entièrement enlevée. - Demandez à l’assistant d’irriguer le méat de l’EAC avec une solution saline en continu.
REMARQUE: Si nécessaire, un dégagement supplémentaire des boues osseuses peut également être effectué par intermittence avec le tube d’aspiration chirurgical. - Enlevez la partie antérieure de la paroi latérale du grenier par perçage osseux si la lésion s’étend antérieurement.
REMARQUE: La tête de malleus peut être retirée pour faciliter l’ablation de la lésion. - Effectuez une atticoantrotomie prolongée si la lésion s’étend plus loin dans l’antre.
REMARQUE: L’ensemble du grenier et de l’antre peut être ouvert pour faciliter l’élimination des lésions. Parfois, l’approche directe peut être appliquée au rétrotympanum pour enlever la lésion avec un minimum de perçage osseux5. Dans une telle approche, le chirurgien se tient à l’opposé de l’oreille affectée et utilise un endoscope à 45 °. La table d’opération doit être inclinée d’environ 30° vers le chirurgien pour faciliter l’introduction de l’endoscope et des instruments. Après l’ablation de la lésion, une buée de lentille peut être observée chez certains patients lorsque l’aspiration constante est arrêtée. Ce phénomène disparaîtra si l’orifice tympanique de la trompe d’Eustache est obstrué par un petit morceau de gaze. Il est à noter qu’un tel phénomène pourrait être utilisé pour évaluer la fonction des trompes d’Eustache (la buée est un signe de bon fonctionnement). Pour observer ce phénomène, le ballon ne doit pas être trop serré lorsque l’intubation endotrachéale est établie.
4. Reconstruction et fermeture
- Vérifiez l’intégrité et la mobilité de la chaîne ossiculaire après le retrait de la lésion. Corriger les anomalies ossiculaires avec diverses techniques chirurgicales matures6.
- Récoltez un gros morceau de cartilage tragus avec un périchondre des deux côtés.
- D’un côté, détachez le périchondre du cartilage avec un couteau rond, en laissant le périchondre de l’autre côté pour former une greffe de cartilage-périchondre. Adapter la greffe de cartilage-périchondre pour la reconstruction.
- Utilisez la greffe de cartilage-périchondre et le périchondre pour reconstruire la paroi latérale du grenier et la membrane tympanique.
REMARQUE: Si une atticoantrotomie prolongée est effectuée, une partie de la greffe de cartilage-périchondre peut également être utilisée pour reconstruire la paroi postérieure de l’EAC. - Adapter et repositionner le lambeau tympanométal et le lambeau de peau à base latérale; emballez l’EAC avec une éponge de gélatine.
- Suturez l’incision intercartilagineuse et emballez-la avec de la gaze.
5. Gestion postopératoire
- Administrer des antibiotiques par voie intraveineuse pendant 2 jours après l’opération pendant l’hospitalisation.
- Retirez le pansement 2 jours après la chirurgie, juste avant la sortie.
- Appliquer des antibiotiques oraux et des gouttes de ciprofloxacine pendant 2 semaines après la sortie.
- Retirez les points de suture et l’éponge de gélatine restante lors de la première visite, généralement 7 à 10 jours après la sortie.
- Organisez les suivis futurs en fonction de la pathologie et du type de chirurgie.
Representative Results
D’avril 2020 à août 2020, le chirurgien principal a effectué une aticoantrotomie endoscopique exclusive sur 11 patients en utilisant la technique de forage osseux à aspiration constante mentionnée ci-dessus. Les caractéristiques des patients sont décrites dans le tableau 1. Il y avait 10 hommes (90,9 %) et 1 femme (9,1 %). L’âge des patients variait de 9 à 63 ans, avec un âge moyen de 41 ans. La plupart de ces cas étaient des cholestéatomes (8 cas), suivis d’une otite moyenne suppurative chronique (3 cas). Sur les 8 patients atteints de cholestéatome, les sites d’atteinte les plus fréquents étaient le grenier (n = 8, 100 %), suivi de l’antre (n = 7, 87,5 %) et de la cavité tympanique (n = 3, 37,5 %).
La reconstruction peropératoire de la chaîne ossiculaire a été réalisée dans 8 cas (72,7%) en utilisant des méthodes comprenant des prothèses de remplacement ossiculaire partiel en titane (4 cas) et des prothèses de remplacement ossiculaire total en titane (4 cas). Les résultats du suivi à court terme semblent prometteurs. Jusqu’à la revisite 3 mois après la chirurgie, aucun signe de récidive n’a été remarqué par l’examen clinique. Cependant, les résultats du suivi à long terme ne sont toujours pas clairs, ce qui indique qu’une enquête plus approfondie est encore nécessaire.
En ce qui concerne le résultat auditif, un meilleur écart air-os postopératoire (ABG) a été observé chez 5 patients, aucun changement significatif n’a été observé chez 5 patients et un ABG postopératoire pire a été noté chez 1 patient. La fonction postopératoire du nerf facial était normale chez tous les patients. Aucune autre complication n’a été remarquée après l’opération. Les photographies de cas typiques sont présentées à la figure 2.
Figure 1: Adaptation d’un ensemble de perfusion jetable et d’une aiguille d’infusion veineuse et modification de la pièce à main électrodurceuse. (A) L’ensemble de perfusion jetable et l’aiguille de perfusion veineuse avant la confection. (B) Les composants découpés dans le kit de perfusion jetable et l’aiguille de perfusion veineuse: a) manchon d’arbre d’électroperçage, qui est fixé sur la pièce à main avec un autocollant transparent stérile, (b) le tube d’aspiration souple, qui sera inséré dans la cavité tympanique, (c) trous latéraux sur le tube d’aspiration. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2: Cas typiques. (A) L’image de tomodensitométrie axiale d’un patient montre un cholestéatome (pointe de flèche) dans le grenier et l’antre. Notez que l’étendue de la lésion va au-delà de la ligne imaginaire qui coupe en deux le canal semi-circulaire latéral. B) Mise en place d’une technique de forage osseux à aspiration constante. La flèche indique le tube d’aspiration souple; la pointe de flèche indique le manchon de l’arbre d’électroperçage. (C) La cavité opératoire du même patient en (A) après l’achèvement de l’atticoantrotomie endoscopique endaurale. (D) Image endoscopique préopératoire de la membrane tympanique. (E) Image endoscopique de la membrane tympanique du même patient en (D) 6 mois après l’opération. (F) Un mois après la chirurgie, l’incision endaurale (indiquée par la pointe de flèche) est presque invisible. Abréviations : CT = tomodensitométrie; et = trompe d’Eustache; hs = tête de stape; ct = chorda tympani; fn = nerf facial; lsc = canal semi-circulaire latéral. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Non | Sexe | âge | côté | lésion | étendue | Reconstruction de la chaîne ossiculaire | ABG préopératoire | ABG 3 mois plus tard | ||||
| 1 | M | 33 | R | cholestéatome | cavité tympanique, grenier, antre | TORP | 34 | 20 | ||||
| 2 | M | 47 | L | cholestéatome | grenier,antrum | TORP | 32 | 22 | ||||
| 3 | M | 28 | L | cholestéatome | cavité tympanique, grenier, antre | TORP | 38 | 43 | ||||
| 4 | M | 59 | L | cholestéatome | cavité tympanique, grenier, antre | PorP | 27 | 22 | ||||
| 5 | M | 62 | R | Le | cavité tympanique, grenier, antre | non reconstruit | surdité profonde | surdité profonde | ||||
| 6 | F | 53 | L | Le | cavité tympanique, grenier, antre | non reconstruit | 25 | 15 | ||||
| 7 | M | 33 | L | cholestéatome | grenier,antrum | PorP | 43 | 23 | ||||
| 8 | M | 9 | L | cholestéatome | grenier,antrum | PorP | 20 | 21 | ||||
| 9 | M | 41 | L | cholestéatome | grenier | TORP | 10 | 34 | ||||
| 10 | M | 28 | L | cholestéatome | grenier,antrum | non reconstruit | 10 | 13 | ||||
| 11 | M | 63 | R | Le | cavité tympanique, grenier, antre | PorP | 45 | 23 | ||||
Tableau 1 : Caractéristiques et résultats à court terme des patients ayant subi une aticoantrotomie endoscopique endaurale avec la technique de forage osseux à aspiration constante. Abréviations : M = mâle ; F = femme; R = droit; L = gauche; CSOM = otite moyenne suppurative chronique; TORP = prothèses de remplacement ossiculaire total; PORP = prothèses de remplacement ossiculaire partiel; ABG = espace osseux de l’air.
Discussion
Depuis l’introduction de l’endoscope dans la chirurgie de l’oreille moyenne dans les années 19907,8, la chirurgie endoscopique de l’oreille a acquis une grande popularité dans le monde entier. C’est en partie parce que l’endoscope peut fournir des images de haute qualité et aider à visualiser des structures mal vues telles que l’hypotympanum et les tympans sinusaux. De plus, l’EAC, qui est une approche beaucoup plus directe et naturelle que l’approche rétroauriculaire de l’oreille moyenne, confère les avantages de moins de traumatismes et de récupération rapide. La vidéo d’accompagnement fournit un protocole détaillé d’atticoantrotomie endoscopique exclusive à l’endaural à l’aide d’une technique de forage osseux à aspiration constante adoptée dans cet hôpital. La procédure mentionnée ci-dessus est une modification endoscopique de la mastoïdectomie transmémo-externe (mastoïdectomie rétrograde), qui a déjà été développée à l’ère du microscope9,10. Dans la technique actuelle, nous conservons les avantages de la technique microscopique primaire à l’envers, tels qu’une approche directe et naturelle, moins d’ablation osseuse et le suivi de la lésion dans la direction de sa croissance. L’utilisation de l’endoscope élimine les inconvénients d’origine tels qu’une exposition inadéquate et une visualisation limitée.
La technique chirurgicale mentionnée ci-dessus fournit une solution endoscopique à diverses lésions de l’oreille moyenne, en particulier différents degrés de cholestéatome. Le forage osseux peut être progressivement étendu en toute sécurité en suivant la pathologie de la cavité tympanique au grenier et à l’antre. Le cholestéatome dans la cavité tympanique est d’abord reconnu après l’élévation du lambeau tympanométal. Si la lésion s’étend de manière supérieure à travers l’isthme tympanique jusqu’au grenier, la partie postérieure du scutum peut être enlevée en premier. Si le cholestéatome ne peut pas être entièrement enlevé, le forage pourrait être étendu postérieurement et supérieurement vers l’aditus et la partie postérieure du grenier. Si la lésion s’étend davantage vers l’avant, l’atticotomie pourrait être élargie en perçant la paroi latérale du grenier antérieurement pour exposer la tête du malleus. En cas d’extension postérieure supplémentaire du cholestéatome dans l’antre, le forage se poursuit postérieurement le long du tegmen tympani et du tegmen antri, avec une atticoantrotomie typique. En résumé, l’étendue de l’atticoantrotomie endoscopique endaurale (mastoïdectomie rétrograde) est flexible et basée sur les besoins.
Dans le département des auteurs, cette technique est principalement utilisée chez certains patients atteints de cholestéatome confiné au grenier et à l’antre, en particulier chez ceux atteints de mastoïde sclérotique. Cette technique chirurgicale peut également être utilisée pour agrandir la partie osseuse postérieure de l’EAC, ce qui est très utile pour certains patients atteints de sténose EAC. Actuellement, le forage osseux est un défi technique clé de la chirurgie endoscopique de l’oreille moyenne. Cela est principalement dû à la caractéristique étroite de l’EAC, qui rend presque impossible l’insertion simultanée de plusieurs instruments. De plus, le chirurgien doit tenir l’endoscope constamment dans une main, ce qui rend le forage tout en irriguant assez difficile. Lorsque le forage est nécessaire, certains chirurgiens préconisent de passer à un microscope pour permettre l’utilisation des deux mains. Plusieurs techniques de forage ont également été développées pour la chirurgie endoscopique de l’oreille moyenne, comme le forage dans un champ arrosé et la technique de la « baguette »5,11.
Dans cette vidéo, nous montrons des méthodes pour réaliser le forage osseux tout en irriguant et en aspirant en même temps. Cette technique présente plusieurs avantages. Tout d’abord, c’est une méthode simple mais efficace. Après avoir établi une minuscule incision endaurale et simplement modifié la pièce à main de l’électropercille, l’électropercrill otologique traditionnel peut être aussi efficace que la micropercille spécialement conçue ou une curette osseuse à ultrasons pour l’ablation osseuse en chirurgie endoscopique de l’oreille moyenne. Deuxièmement, le tube d’aspiration placé dans l’EAC est doux et flexible, offrant une grande agilité et maniabilité qui facilite le fonctionnement dans des espaces restreints. Enfin, le manchon souple autour de l’arbre de forage est également très utile. Il peut empêcher l’arbre rotatif à grande vitesse d’endommager la lentille de l’endoscope. Ainsi, la technique de forage mentionnée dans cet article est pratique et efficace et peut être adoptée avec succès dans la chirurgie endoscopique de l’oreille moyenne.
Disclosures
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de cet article.
Acknowledgments
Cette étude a été soutenue par le Fonds pour la jeunesse de la Fondation nationale des sciences naturelles de Chine (subvention n° 81400460), le Fonds pour la jeunesse de la Fondation nationale des sciences naturelles de Chine (subvention n° 81900932) et le Plan de recherche clinique de SHDC (subvention n° de subvention). SHDC2020CR1049B).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bipolar electrocoagulation | Hutong | GD350-B | |
| Curved dissecting scissors | Jinzhong | ||
| Disposable infusion set and venous infusion needle | KDL | ||
| Endoscopes: 3 mm diameter, 15 cm length, 0° and 45° | Karl Storz | ||
| BASCH Micromotor/PM 1600207-001 Handpiece | Bienair | High-speed electrodrill | |
| No 11 bland and its handle | Jinzhong | ||
| Otological microsurgical instruments | Tiansong | ||
| Self-retaining retractor | Tiansong | ||
| Toothed forceps | Jinzhong | ||
| Video Equipment (HD screen; CCD camera; Xenon light source) | Karl Storz |
References
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