Summary
هنا ، نقدم بروتوكولا لتحقيق وضع دقيق للزرع الرباعي الوجني في المرضى الذين يعانون من الفك العلوي الضموري الشديد باستخدام نظام ملاحة ديناميكي في الوقت الفعلي.
Abstract
تعتبر الغرسات الوجنية (ZIs) طريقة مثالية لمعالجة حالات الفك العلوي الضموري الشديد وعيوب الفك العلوي لأنها تحل محل تكبير العظام الواسع وتقصير دورة العلاج. ومع ذلك ، هناك مخاطر مرتبطة بوضع ZIs ، مثل اختراق التجويف المداري أو الحفرة تحت الصدغية. علاوة على ذلك ، فإن وضع ZIs متعددة يجعل هذه الجراحة محفوفة بالمخاطر وأكثر صعوبة في إجرائها. المضاعفات المحتملة أثناء العملية خطيرة للغاية وقد تسبب خسائر لا يمكن إصلاحها. هنا ، نصف بروتوكولا عمليا وممكنا وقابلا للتكرار لنظام ملاحة جراحية في الوقت الفعلي لوضع الغرسات الوجنية الرباعية بدقة في الفك العلوي الضموري الشديد للمرضى الذين يعانون من عظام متبقية لا تلبي متطلبات الغرسات التقليدية. تلقى مئات المرضى ZIs في قسمنا بناء على هذا البروتوكول. كانت النتائج السريرية مرضية ، وكانت المضاعفات أثناء العملية الجراحية وبعدها منخفضة ، وكانت الدقة التي أشار إليها ضخ الصورة المصممة والصورة ثلاثية الأبعاد بعد الجراحة عالية. يجب استخدام هذه الطريقة أثناء العملية الجراحية بأكملها لضمان سلامة وضع ZI.
Introduction
في 1990s ، قدم Branemark تقنية بديلة لتطعيم العظام ، وزرع الوجني (ZI) ، والتي كانت تسمى أيضا تركيبات zygomaticus1. تم استخدامه في البداية لعلاج ضحايا الصدمات والمرضى الذين يعانون من استئصال الورم حيث كان هناك خلل في بنية الفك العلوي. بعد استئصال الفك العلوي ، احتفظ العديد من المرضى بالمرسى فقط في جسم الورم الوجني أو في الامتداد الأمامي للعظم الوجني1،2،3.
في الآونة الأخيرة ، تم استخدام تقنية ZI على نطاق واسع في المرضى الذين يعانون من الفك العلوي شديد الامتصاص. المؤشر الرئيسي لزراعة ZI هو الفك العلوي الضموري. يعد استخدام أربعة ZIs في نظام التحميل الفوري (التعويضات السنية الثابتة) أمرا عمليا للجراحين ذوي الخبرة السريرية الواسعة ، ويبدو أنه يمثل طريقة بديلة ممتازة لتقنيات ترقيع العظام 2,4. ومع ذلك ، هناك مخاطر عند وضع ZIs ، إما يدويا أو باستخدام قالب جراحي للتوجيه. تشمل المخاطر التنسيب غير الدقيق داخل الحويصلات الهوائية ، واختراق التجويف المداري أو الحفرة تحت الصدغية ، والموضع غير المناسب داخل البروز الوجني5. إن وضع العديد من ZIs يجعل هذه الجراحة محفوفة بالمخاطر ويصعب إجراؤها. وبالتالي ، فإن تحسين دقة وضع ZI أمر بالغ الأهمية لاستخدامه السريري وسلامته.
يوفر نظام الملاحة الجراحية في الوقت الفعلي نهجا مختلفا. يوفر مسارات في الوقت الفعلي ومرئية بالكامل من خلال تحليل صور التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة وأثناء العملية. مع نظام الملاحة في الوقت الحقيقي ، تم تحسين كل من الدقة والسلامة من خلال الجراحة المتطورة والعلاج 5,6. تم تطوير بروتوكول عملي وممكن وقابل للتكرار باستخدام نظام الملاحة الجراحية في الوقت الفعلي لوضع ZIs بدقة في الفك العلويالضموري الشديد 5،7،8،9،10. باستخدام هذا البروتوكول ، عالجنا مئات المرضى بنتائج سريرية مرضية5،6،7،8،9،10. هنا ، نقدم البروتوكول مع معلومات مفصلة عن إجراء العلاج.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تمت الموافقة على جميع البروتوكولات السريرية من قبل لجنة مراجعة الأخلاقيات الطبية في مستشفى شنغهاي التاسع الشعبي ، جامعة شنغهاي جياو تونغ ، كلية الطب (SH9H-2020-T29-3).
1. اختيار المريض
- كانت معايير إدراج المريض على النحو التالي (الجدول 1).
- تأكد من أن المريض يقدم الفك العلوي المصاب تماما أو الفك العلوي جزئيا مع عدد قليل من الأسنان الرخوة للغاية (الشكل 1A-G).
- تأكد من أن المريض يعاني من ضمور شديد في الفك العلوي وحجم عظم غير كاف لوضع الزرع التقليدي في الفك العلوي الأمامي و / أو الخلفي.
- تأكد من أن عمر المريض في غضون 18-80 سنة وليس لديه مرض جهازي.
- تأكد من أن المريض قد خضع للتصوير المقطعي المحوسب بالشعاع المخروطي (CBCT) مع بيانات DICOM التي تم تحليلها9.
ملاحظة: يتم الحصول على CBCT قبل الجراحة باستخدام أداة تجارية مع معلمات المسح التالية: 7.1 مللي أمبير ، 96 كيلو فولت ، حجم فوكسل 0.4 مم ، مجال رؤية 23 سم (عمق) × 26 سم (ارتفاع) ، ووقت المسح 18 ثانية.- باستخدام برنامج تخطيط ، تأكد من أن ارتفاع عظم الفك العلوي الخلفي يتراوح من 1 إلى 3 مم في المناطق الضواحك والمولية (Cawood and Howell Class VI)11 (الجدول 2).
- تأكد من أن الفك العلوي الأمامي المقاس له عرض غير كاف لوضع غرسات منتظمة لا يقل قطرها عن 3.75 مم دون تطعيم عظمي إضافي أو ارتفاع غير كاف للسماح بوضع غرسات أقصر من 10 مم حتى مع نهج بعنوان7،12،13 (الشكل 1G1-G6).
ملاحظة: يجب ألا يقل سمك العظم لوضع قمة ZI عن 5.75 مم14 (الشكل 2A - B) (الجدول 1).
- كانت معايير استبعاد المرضى على النحو التالي (الجدول 1).
- عظام كافية لعلاج الزرع التقليدي.
- العظم المتبقي الضيق الذي يعتبر طعم عظم الشدق أكثر ملاءمة.
- التهاب الجيوب الأنفية الفكي العلوي غير المعالج أو كيس الجيوب الأنفية الفكي.
- موانع موضعية أو جهازية لجراحة الفم ووضع الزرع.
- بالنسبة للمرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل ، لا يفي حجم العظم المتبقي في الفك العلوي بمعيار الفئتين الخامسة أو السادسة من تصنيف Cawood Howell11.
2. زرع المسمار المصغر
- يتم تطبيق التخدير الموضعي لتخدير الفك العلوي للمريض، حدبة الفك العلوي الثنائية، خياطة الحنك في خط الوسط، وجانبي العمود الفقري الأنفي الأمامي.
- زرع سبعة إلى ثمانية مسامير صغيرة (القطر: 1.0 مم ، الطول: 9.0 مم ، التجويف المربع: 1.0 مم) في الفك العلوي المتبقي تحت التخدير الموضعي لتكون بمثابة نقاط تسجيل قبل تخطيط المسارات في درنة الفك العلوي الثنائية ، والدرز الحنكي في خط الوسط ، و nasospinale.
- حدد حدبة الفك العلوي الثنائية ، والدرز الحنكي في خط الوسط ، وكلا جانبي العمود الفقري الأنفي الأمامي كمناطق تثبيت عظمية للإيمان (الشكل 3 أ - ج).
ملاحظة: لزيادة دقة الملاحة ، يجب وضع البراغي الصغيرة بشكل متساو ومشتت في المنطقة المشار إليها.
3. مسح CBCT قبل الجراحة للتخطيط
- قم بإجراء CBCT باستخدام معلمات المسح التالية: 7.1 مللي أمبير ، 96 كيلو فولت ، حجم فوكسل 0.4 مم ، مجال الرؤية 23 سم (عمق) × 26 سم (ارتفاع) ، ووقت المسح الضوئي 18 ثانية.
4. تحديد نقاط التسجيل
- استيراد بيانات CBCT إلى برنامج التخطيط قبل الجراحة من خلال محرك أقراص DVD.
- ضع علامة على جميع البراغي الصغيرة كنقاط تسجيل لتسجيل التصوير أثناء العملية (الشكل 3D).
- ضع علامة على النقاط الموجودة على السطح المركزي لمسامير التيتانيوم الصغيرة ؛ يجب تعيين هذا في تسلسل معين.
ملاحظة: بعد تعيين نقاط التسجيل ، تأكد من أن نقاط الدخول الإكليلية داخل الفم ل ZI موجودة عند القمة السنخية أو بالقرب منها مع الإشارة إلى النهج الموجه بالتشريح الوجني الذي اقترحه كارلوس أباريسيو15. يجب أن يكون ZI الأمامي على مستوى منطقة القاطعة / الكلاب الجانبية و ZI الخلفي في الضاحك الثاني / المنطقة الضرسية الأولى. يجب وضع قمة الغرسة المتوسطة فوق قمة الغرسة البعيدة. وفقا للبحث السابق ، كانت المنطقة الخلفية ومركز الزيجوما هي الأماكن المثالية لقمة الغرسة المتوسطة وقمة الغرسة البعيدة16. لا يمكن اختيار الطول إلا في حدود 30.0 إلى 52.5 ملم. يمكن تخطيط مسارات أسطوانية كمسار حفر (الشكل 3E-K).
- ضع علامة على النقاط الموجودة على السطح المركزي لمسامير التيتانيوم الصغيرة ؛ يجب تعيين هذا في تسلسل معين.
5. التخطيط لجراحة رباعية ZI
ملاحظة: يتطلب هذا البروتوكول نظام الملاحة.
6. الإجراء الجراحي
- ضع المريض على طاولة العمليات في وضع ضعيف بعد التخدير العام.
ملاحظة: من الأفضل وضع المريض في هذا الوضع قبل وضعه تحت التخدير العام. خلاف ذلك ، من الصعب تبديل الموقف. - مرجع الجمجمة الثابت: قم بتثبيت القاعدة المرجعية للجمجمة بشكل صارم على calvaria باستخدام برغي واحد من التيتانيوم ذاتي التنصت مقاس 1.5 × 6 مم. قم بتأمين الصفيف المرجعي للقاعدة وقم بتجميعها بثلاث كرات عاكسة ملحوظة (الشكل 4A-C). ضع كاميرا نظام الملاحة في موضع الساعة 1 لمراقبة مرجع الجمجمة.
- التسجيل: اضبط نظام الملاحة على وجه التحديد على المريض الفردي باستخدام مسبار تحديد المواقع مع كرة عاكسة مصممة خصيصا للاتصال بالسطح الخارجي للبراغي الصغيرة واحدة تلو الأخرى. بعد ذلك ، اعرض صور إعادة البناء السهمية والإكليلية والمحورية و 3D المتاحة على شاشة التنقل (الشكل 4D-E).
ملاحظة: بعد إجراء التسجيل ، تحقق من كل علامة ائتمانية للتأكد من دقتها. تكون النتيجة مقبولة إذا كان الخطأ في الغالب <1.0 مم. خلاف ذلك ، يجب تكرار إجراء التسجيل حتى يصبح الخطأ مقبولا. - التوحيد القياسي: توحيد الحفر قبل استخدامه في الجراحة. استخدم كتلة معايرة بها ثقوب بأقطار مختلفة لتوحيد المثقاب: قطر 2.5 مم (بر دائري) ، 2.9 مم (مثقاب تجريبي) ، و 3.5 مم (مثقاب الإنفاق). يجب أن يتم توصيل التدريبات بشكل مستقيم بأسفل الكتلة بواسطة الجراح ، ثم يحتاج المساعد إلى ضبط الواجهة في وحدة المعايرة. ستصدر المعدات صوتا بمجرد اكتمال العملية.
- فتحة رفرف اللثة: تحديد مدى الشق بتوجيه من الملاحة الجراحية. ارفع الغطاء كامل السماكة للسماح برؤية كافية لتعريض مواقع الزرع المخطط لها.
ملاحظة: يجب أن يحتوي نطاق الارتفاع السمحاق على القمة السنخية والجدار الجانبي للفك العلوي والحد السفلي للعظم الوجني. - علامات نقطة الدخول: أولا ، ابحث عن نقطة الدخول بمساعدة مسبار الملاحة. بعد ذلك ، استخدم قبضة zygoma لإصلاح نقاط الدخول. بعد ذلك ، ابحث عن دخول العظم الوجني باستخدام المسبار. استخدم قبضة الزيجوما لتحضير نقطة دخول العظم الوجني (الشكل 4F-G).
ملاحظة: تأكد من أن كل من المشغل والمساعدين ينتبهون إلى منطقة الجراحة الحقيقية لمنع الأخطاء التي يرتكبها نظام الملاحة. - التحضير الأولي: قم بإجراء الحفر للتأكد من أنه يتبع المسارات من المدخل إلى نقطة الخروج كما هو مخطط له. استخدم المثقاب مقاس 2.9 مم أولا لإعداد المسار من نقطة الدخول ، التي كانت موجودة باستخدام مسبار الملاحة ، إلى دخول العظم الوجني. تحضير واحد mesial أولا ، تليها البعيدة.
ملاحظة: تحقق من كل خطوة باستخدام مسبار التنقل للتأكد من صحة المسار وفقا لخطة ما قبل الجراحة المصممة (الشكل 4H-I). - توسيع سرير الزرع: استخدم القبضة لتمديد المسار من مدخل العظم الوجني إلى النقطة الطرفية المصممة على سطح العظم الوجني.
ملاحظة: اطلب من المساعد وضع يده على سطح الجدار المداري الجانبي لضمان سلامته. تأكد من أن الجراح ينتبه إلى شاشة الملاحة بدلا من منطقة الجراحة. - القراءات والقياسات: قم بتكبير المسار باستخدام مثقاب موسع بقطر 3.5 مم. استخدم شريط القياس ومسبار التنقل للتحقق من اتجاه المسار وموضعه. حدد طول الغرسة باستخدام أداة القياس (الشكل 4 ب).
ملاحظة: إذا كان العمق لا يفي بمتطلبات الطول المخطط ، فمن الأفضل إعداده للعمق المحدد. - الزرع: زرع ZIs باستخدام أداة يدوية محددة.
- خياطة: بعد زرع ZI ، استخدم مسبار التنقل للتحقق من الوضع الصحيح. ضع دعامات متعددة الوحدات وأغطية علاجية على الغرسات وقم بخياطة الشق بخياطة البولي بروبلين 4-0. يجب أيضا خياطة شق خط الشعر بعد إزالة الإطار المرجعي.
7. دواء ما بعد الجراحة
- تطبيق المريض وصفة طبية لمدة 5 أيام من المضادات الحيوية والمسكنات ومحلول غسول الفم (الكلورهيكسيدين 0.12٪).
8. استعادة فورية
- إجراء استعادة فورية في المريض في غضون 72 ساعة (الشكل 5C-G).
9. تكامل الصور
- احصل على صور مسح CBCT بعد الجراحة وصورة شعاعية بانورامية لتقييم موضع ZI في غضون 72 ساعة بعد الجراحة (الشكل 5A-B). قم بتصدير بيانات ما بعد الجراحة إلى برنامج التخطيط لتركيب صورة CBCT بعد الجراحة والخطة الجراحية قبل الجراحة التي تقارن موقع نقطة الدخول ونقطة النهاية والانحراف الزاوي (الشكل 5H-I ، الجدول 4).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
كانت المريضة المسجلة امرأة تبلغ من العمر 60 عاما بدون أي أمراض منهجية (الشكل 1A-D ، F). بعد مسح CBCT ، كان التلال السنخية في الفك العلوي الأمامي أقل من 2.9 مم ، بينما كان ارتفاع العظم المتبقي في منطقة الفك العلوي الخلفي أقل من 2.4 مم (الشكل 1E و G والجدول 1). كان عرض وسمك العظم الوجني حوالي 22.4-23.6 ملم و 6.1-8.0 ملم (الشكل 2 ، الجدول 3) ، على التوالي. وفقا لنهج Zygoma Anatomy-Guided ، كان مدخل ZI الأمامي على مستوى منطقة الكلاب ، وكان ZI الخلفي في الضاحك الثاني (الشكل 3E). كانت المسافة بين هامش ZI الأمامي والمدار 5.2 ملم على اليمين و 3.6 ملم على اليسار ، في حين كانت المسافة بين هامش ZI الخلفي والحفرة الجناحية 2.9 ملم على اليمين و 4.3 ملم على اليسار (الشكل 3F-K).
تم إجراء الجراحة باستخدام نظام الملاحة (الشكل 4A-G). بعد الجراحة ، تلقى المريض ترميما مؤقتا في غضون 3 أيام ، والذي عالج كل من المشكلات الجمالية والنطق (الشكل 5C-G). أظهر مسح CBCT بعد العملية الجراحية وتكامل الصور أن أخطاء المدخل من ZI الخلفي الأيسر إلى ZI الأمامي الأيسر ، ثم إلى ZI الأمامي الأيمن ، والأخير إلى ZI الخلفي الأيمن كانت 1.25 مم و 1.35 مم و 1.35 مم و 1.85 مم على التوالي. كانت أخطاء الهدف من ZI الخلفي الأيسر إلى ZI الخلفي الأيمن 2.25 مم و 1.55 مم و 2.40 مم و 1.20 مم على التوالي. كانت أخطاء زاوية ZI 3.50 درجة و 3.59 درجة و 3.20 درجة و 2.15 درجة على التوالي (الشكل 5H-I ، الجدول 4).
الشكل 1: فحص ما قبل الجراحة. (أ ، ج) عرض ملف التعريف قبل الجراحة. ب: الصورة الأمامية قبل الجراحة. (د) صورة أمامية لخط الابتسامة. ه: عرض الفك العلوي داخل الفم. (و) التصوير الشعاعي البانورامي قبل الجراحة. (G1-6) قسم منحنى CBCT. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: قياس التصوير المقطعي المحوسب. (أ) منظر أمامي للجمجمة يوضح اللاقمة مقسمة إلى أجزاء علوية ومتوسطة وسفلية بواسطة خط التقاطع. (ب) التصوير المقطعي الطولي الذي يوضح قياسات السماكة الوجنية (الخط الأصفر) والطول (الخط الأزرق). الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 3: التخطيط قبل الجراحة. (أ-ج) تم زرع ثمانية مسامير صغيرة في الفك العلوي المتبقي ليتم تسجيلها. (د) إعدادات نقطة التسجيل قبل الجراحة على برنامج الملاحة. (ه) تخطيط الغرسة قبل الجراحة على برنامج الملاحة. (ف-ك) المسافات لتخطيط ZI. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: جراحة الملاحة. (أ) مشهد جراحة الملاحة. (ب) الأدوات الجراحية الملاحية. (ج) قوس رأسي مثبت على رأس المريض لغرض التتبع. (د1) عرض الشاشة لطلب تسجيل مسبار الملاحة في المحور الإكليلي السهمي. (د2) عرض داخل الفم لتطبيق مسبار الملاحة. (ه1) عرض الشاشة لإجراء موقع نقطة الدخول باستخدام مسبار الملاحة. (ه2) عرض داخل الفم للإجراء باستخدام مسبار التنقل. (F1، F2) تصور مستمر لمسار الحفر المعروض على الشاشة في الوقت الفعلي. الإجراء بأكمله من نقطة الدخول إلى نقطة الخروج. (ز) عرض الشاشة للتحقق من موقع ZI باستخدام مسبار الملاحة. (ح) إنجاز التنسيب في ZI. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 5: عرض ما بعد الجراحة وتسريب الصورة. أ: التصوير الشعاعي البانورامي بعد العملية الجراحية. (ب) قياس الرأس الجبهي بعد العملية الجراحية. (ج) عرض داخل الفم للترميم المؤقت الفوري. (د) منظر أمامي للترميم المؤقت الفوري. (ه) عرض الملف الشخصي بعد الجراحة بعد الترميم المؤقت الفوري. (و) الصورة الأمامية بعد الترميم المؤقت الفوري. (ز) عرض الملف الشخصي بعد العملية الجراحية بعد الترميم المؤقت الفوري. (ح) صورة ما قبل الجراحة مدمجة مع صورة ما بعد الجراحة ، وقياس الانحرافات المخطط لها للغرسات. (I) لوحظ تكامل صورة CBCT بعد العملية الجراحية في المنظر السهمي والإكليلي والمحوري. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| معايير الإدراج | معايير الاستبعاد |
| 1. الفك العلوي تماما أو سيكون الفك العلوي edentulous | 1. عظام كافية لعلاج الزرع التقليدي |
| 2. ضمور شديد في الفك العلوي | 2. اعتبر الكسب غير المشروع العظمي أكثر ملاءمة |
| 3. الفئة العمرية من 18-80 | 3. التهاب الجيوب الأنفية الفكي غير المعالج |
| 4. عرض غير كاف للفك العلوي الأمامي لوضع غرسات منتظمة لا تقل عن 3.75 مم | 4. موانع موضعية أو جهازية لجراحة الفم |
| 5. يتراوح ارتفاع العظم الخلفي للفك العلوي من 1 إلى 3 مم في المناطق الضواحكية والمولية | 5. تاريخ دوائي من البايفوسفونيت |
| 6. كان سمك العظم لوضع قمة ZI 5.75 مم على الأقل |
الجدول 1: معايير إدراج المريض واستبعاده.
| عرض المنطقة الأمامية (مم) | عرض المنطقة قبل المولية (مم) | ارتفاع المنطقة المولية (مم) | |
| يسار | 2.8 | 2.5 | 2.4 |
| يمين | 2.9 | 2.9 | 2.2 |
الجدول 2: الاختلافات في سمك العظم السنخي عند نقاط في المنطقة الأمامية ، وارتفاع العظم السنخي المتبقي عند نقاط في منطقة الضواحك والمناطق المولية.
| سمك العظم الوجني (مم) | عرض العظم الوجني (مم) | |||||
| متفوق | وسط | أدنى | متفوق | وسط | أدنى | |
| يسار | 7.4 | 5.3 | 7.8 | 23 | 23.6 | 24.1 |
| يمين | 8 | 6.1 | 5.7 | 22.4 | 23.1 | 25.9 |
الجدول 3: الاختلافات في سمك الوجنة عند نقاط في المناطق العليا والمتوسطة والسفلى.
| خطأ في موضع البدء (مم) | خطأ في موضع Teminal (مم) | الانحراف الزاوي (°) | |
| البعيدة من اليسار ZI | 1.25 | 2.25 | 3.5 |
| ميسيال من اليسار ZI | 1.35 | 1.55 | 3.95 |
| ميسيال من ZI الصحيح | 1.35 | 2.4 | 3.2 |
| البعيدة من ZI الصحيح | 1.85 | 1.2 | 2.15 |
الجدول 4: الانحراف الناتج عن أربع غرسات وجنية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
إعادة التأهيل الترميمي للفك العلوي الضموري باستخدام الطعوم أمر صعب لأنه يتطلب تقنية جراحية جيدة ، وتغطية الأنسجة الرخوة عالية الجودة على الكسب غير المشروع ، وقدر كبير من تعاون المريض ، والمرضى الذين يتمتعون بصحة مواتية للترميم النهائي17,18. يمثل وضع زراعة الأسنان لإعادة البناء في المرضى الذين يعانون من ضمور الفك العلوي تحديا سريريا كبيرا. يرتبط نمط ارتشاف عظام الوجه بالعمر ويتضح بشكل خاص في الفك العلوي ، ولا سيما أكثر وضوحا في أولئك الذين يستخدمون الأطراف الاصطناعية القابلة للإزالة بالكامل19,20. وبالتالي ، فإن تطوير ZI يمثل بديلا فعالا للحالات التي تنطوي على الأورام والصدمات وخلل التنسج الجلدي الظاهر. الميزة الرئيسية لهذه التقنية هي أنها تتطلب نهجا جراحيا واحدا فقط ، وبالتالي تقليل عدد مراحل العلاج وتحقيق هدف الترميم الفوري. يؤدي إجراء التحميل الفوري أيضا إلى زيادة رضا المريض الجمالي والوظيفي لأنه في هذه التقنية ، لا توجد مرحلة فم متقلبة. بعد وضع الزرع ، يتم إجراء الترميم على الفور21. كما أنه يتجنب الحاجة إلى مزيد من جراحات حصاد العظام في المواقع المانحة22،23. يحقق مرساة عظمية مستقرة في العظم الوجني داخل منطقة الفك العلوي الخلفي ، والتي تحتوي على جودة العظام من النوع الرابع الذي لا يسمح بإدخال الغرسات القياسية ، من خلال إضافة اثنين إلى أربعة غرسات قياسية في المنطقة الأمامية أو عبر نهج ZI الرباعي24,25. في الوقت الحاضر ، تم تطبيق إشارة هذه التقنية الجراحية على حالات الصدمة والتهاب اللثة الحاد وخلل التنسج الظاهر.
يجب أن يكون هامش ZI على مسافة آمنة من المعالم التشريحية المهمة ، مثل الحفرة المدارية والحفرة الظفرية ، وكذلك للفاصل الزمني بين ZIs لضمان مناعة الأنسجة المجاورة والاندماج العظميللزرع المستقر 22. في بعض الحالات ، قد تحتوي الأدلة المستندة إلى الكمبيوتر ، والتي تم تصميمها خصيصا لكل مريض ، على عيوب تقلل من دقتها 2,26. يمكن تطبيق نظام ملاحة جراحي في الوقت الفعلي لتوجيه حفر ووضع ZIs. بمساعدة نظام الملاحة الجراحية ، يمكن أن يقتصر نطاق الشق ، إلى حد ما ، على جميع أنحاء المنطقة التي يتم تشغيلها. علاوة على ذلك ، يمكن أن يؤدي الحفر على طول المسار إلى تجنب الهياكل الحرجة المجاورة ، مثل التجويف المداري والحفرة تحت الصدغية ، مما يقلل من خطر حدوث مضاعفات أثناء العملية ويبسط العملية.
في تقرير الحالة هذا ، تم استخدام نظام ملاحة ديناميكي بصري سلبي يتطلب استخدام علامات إيمانية مثبتة بقوة بقوس أسنان المريض أثناء مسح CBCT27. أظهر عدد كبير من الدراسات المتعلقة بوضع الزرع ، بما في ذلك النهج الرباعي لوضع ZI وثلاث دراسات ZIs ، التقليل الفعال للانحرافات الموضوعة المخطط لها بشكل غير مباشر من خلال الإبلاغ عن الحد من المضاعفات أثناء العملية وما بعد الجراحة بمساعدة نظام الملاحة الجراحية في الوقت الفعلي8،10،28،29،30،31 . ومع ذلك ، في هذه الدراسات السابقة ، تم تنفيذ أكثر من ستة علامات إيمانية ذات توزيع متعدد الأضلاع من قبل المشغلين قبل الجراحة. وهذا يعني أنه تم اختيار حدبة الفك العلوي الثنائية ، والدرز الحنكي في خط الوسط ، وجانبي العمود الفقري الأنفي الأمامي كمنطقة لمرسى اللولب الصغيرالتيتانيوم 32. علاوة على ذلك ، تمت التوصية بأن تكون جميع العلامات الإيمانية مثبتة بأكثر من برغي من التيتانيوم في كل منطقة لضمان دقة التسجيل الدقيقة. كما أنه تجنب انفصال البراغي أو تحريكها أثناء جراحة السديلة المفتوحة.
إجراء آخر مهم هو التحقق من الخطأ. لا يمكن المبالغة في التأكيد على أهمية التحقق الدقيق طوال الجراحة بأكملها. يمكن تقسيم التحقق إلى أربعة مستويات. المستوى الأول هو التحقق بعد إجراء تسجيل الملاحة. المستوى الثاني هو التحقق عند تحديد نقطة الدخول على كل من القمة السنخية والعظم الوجني. المستوى الثالث هو التحقق أثناء إجراء الحفر باستخدام القبضة الوجنية. المستوى الرابع هو التحقق بعد تنفيذ ZI لضمان دقة موقع ZI واتجاهه. علاوة على ذلك ، طوال الإجراء ، تعد معايرة الملاحة مهمة جدا أيضا. أخيرا ، يجب على كل من المشغل والمساعد الجراحي الانتباه إلى الإطار المرجعي لضمان ثباته ، لأن أي لمسة طفيفة ستؤثر على الأرجح على الملاحة الجراحية.
في تقرير الحالة الحالي ، بدت الانحرافات بشكل عام أكبر عندما تم وضع الغرسات في أماكن بعيدة أو مع وضع غرسات طويلة33,34. طوال العملية ، كان من السهل تحديد موقع ZIs وكان من الآمن زرعها عن طريق نظام الملاحة في الوقت الفعلي. على الرغم من أن انحراف الدخول وانحراف الخروج وانحراف الزاوية كانت محدودة بتوجيه من نظام الملاحة الجراحية في الوقت الفعلي لوضع ZI ، إلا أنه يجب استخدامه أثناء العملية الجراحية بأكملها لضمان السلامة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
يذكر جميع المؤلفين أنه ليس لديهم تضارب في المصالح.
Acknowledgments
يشكر المؤلفون الدكتور Shengchi Fan على تفضله بتقديم دعم فني قيم للملاحة. تم تمويل تقرير الحالة هذا من قبل المشروع الرئيسي لوزارة العلوم والتكنولوجيا الصينية (2017YFB1302904) ، ومؤسسة العلوم الطبيعية في شنغهاي (رقم 21ZR1437700) ، وخطة البحث السريري ل SHDC (SHDC2020CR3049B) ، والمشروع الهندسي والطبي المشترك لجامعة شنغهاي جياو تونغ (YG2021QN72).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bistoury scalpel | Hufriedy Group | 10-130-05 | |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 35mm | Nobel Biocare AB | 34724 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 40mm | Nobel Biocare AB | 34735 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 42.5mm | Nobel Biocare AB | 34736 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 45mm | Nobel Biocare AB | 34737 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 47.5mm | Nobel Biocare AB | 34738 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 50mm | Nobel Biocare AB | 34739 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 52.5mm | Nobel Biocare AB | 34740 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| CBCT | Planmeca Oy,Helsinki, Finland | Pro Max 3D Max | |
| connection to handpiece | Nobel Biocare AB | 29081 | the accessories to connect the intrument |
| Drill guard | Nobel Biocare AB | 29162 | the accessories to protect the lips and soft tissue during the surgery |
| Drill guard short | Nobel Biocare AB | 29162 | the accessories to protect the lips and soft tissue during the surgery |
| Handpiece zygoma 20:1 | Nobel Biocare AB | 32615 | the basic instrument for implant drill |
| Instrument adapter array size L | BRAINLAB AG | 41801 | |
| Instrument adapter array size M | BRAINLAB AG | 41798 | |
| Instrument calibration matrix | BRAINLAB AG | 41874 | a special tool for drill to calibration |
| I-plan automatic image fusion software STL data import/export for I-plan VectorVision2®, (I-plan CMF software) | BRAINLAB AG | inapplicability | the software for navigation surgery planning |
| Multi-unit abutment 3mm | Nobel Biocare AB | 32330 | the connection accessory between the implant and the titanium base |
| Multi-unit abutment 5mm | Nobel Biocare AB | 32331 | the connection accessory between the implant and the titanium base |
| Periosteal elevator | Hufriedy Group | PPR3/9A | the instrument for open flap surgery |
| Pilot drill | Nobel Biocare AB | 32630 | the drill for the surgery |
| Pilot drill short | Nobel Biocare AB | 32632 | the drill for the surgery measuring the depth of the implant holes |
| Pointer with blunt tip for cranial/ENT | BRAINLAB AG | 53106 | |
| Reference headband star | BRAINLAB AG | 41877 | |
| Round bur | Nobel Biocare AB | DIA 578-0 | the drill for the surgery |
| Screwdriver manual | Nobel Biocare AB | 29149 | |
| Skull reference array | BRAINLAB AG | 52122 | a special made metal reference for navigation camera to receive the signal |
| Skull reference base | BRAINLAB AG | 52129 | |
| Suture vicryl 4-0 | Johnson &Johnson, Ethicon | VCP310H | |
| Temporary copping multi-unit titanium (with prosthetic screw) | Nobel Biocare AB | 29046 | the temporary titanium base to fix the teeth |
| Titanium mini-screw | CIBEI | MB105-2.0*9 | the mini-screw for navigation registration |
| Twist drill | Nobel Biocare AB | 32628 | the drill for the surgery |
| Twist drill short | Nobel Biocare AB | 32629 | the drill for the surgery |
| Zygoma depth indicator angled | Nobel Biocare AB | 29162 | |
| Zygoma depth indicator straight | Nobel Biocare AB | 29162 | the measurement scale for |
| Zygoma handle | Nobel Biocare AB | 29162 | the instrument for zygomatic implant placement |
References
- Francischone, C. L., Vasconcelos, L. W., Filho, H. N., Francischone, C. E., Sartori, I. M. Chapter 15. The zygoma fixture. The osseointegration book. From calvarium to calcaneus. , Quintessenz Verlags-GmbH. Berlin. 317-320 (2005).
- Weischer, T., Schettler, D., Mohr, C. Titanium implants in the zygoma as retaining elements after hemimaxillectomy. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 12 (2), 211-214 (1997).
- Jensen, O. T., Brownd, C., Blacker, J. Nasofacial prostheses supported by osseointegrated implants. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 7 (2), 203-211 (1992).
- Duarte, L. R., Filho, H. N., Francischone, C. E., Peredo, L. G., Branemark, P. I. The establishment of a protocol for the total rehabilitation of atrophic maxillae employing four zygomatic fixtures in an immediate loading system--a 30-month clinical and radiographic follow-up. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 9 (4), 186-196 (2007).
- Hung, K. F., et al. Accuracy of a real-time surgical navigation system for the placement of quad zygomatic implants in the severe atrophic maxilla: A pilot clinical study. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 19 (3), 458-465 (2017).
- Wu, Y., Wang, F., Huang, W., Fan, S. Real-time navigation in zygomatic implant placement: Workflow. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 31 (3), 357-367 (2019).
- Wang, F., et al. Reliability of four zygomatic implant-supported prostheses for the rehabilitation of the atrophic maxilla: a systematic review. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 30 (2), 293-298 (2015).
- Xiaojun, C., et al. An integrated surgical planning and virtual training system. IEEE 2010 International Conference on Audio, Language and Image Processing (ICALIP). , Shanghai, China. 1257-1261 (2010).
- Fan, S., et al. The effect of the configurations of fiducial markers on accuracy of surgical navigation in zygomatic implant placement: An in vitro study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 34 (1), 85-90 (2019).
- Xiaojun, C., Ming, Y., Yanping, L., Yiqun, W., Chengtao, W. Image guided oral implantology and its application in the placement of zygoma implants. Computer Methods and Programs in Biomedicine. 93 (2), 162-173 (2009).
- Cawood, J. I., Howell, R. A.
- Davo, R., Pons, O., Rojas, J., Carpio, E. Immediate function of four zygomatic implants: a 1-year report of a prospective study. European Journal of Oral Implantology. 3 (4), 323-334 (2010).
- Jensen, O. T. Complete arch site classification for all-on-4 immediate function. The Journal of Prosthetic Dentistry. 112 (4), 741-751 (2014).
- Triplett, R. G., Schow, S. R., Laskin, D. M. Oral and maxillofacial surgery advances in implant dentistry. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 15 (1), 47-55 (2000).
- Aparicio, C. A proposed classification for zygomatic implant patient based on the zygoma anatomy guided approach (ZAGA): a cross-sectional survey. European Journal of Oral Implantology. 4 (3), 269-275 (2011).
- Hung, K. F., et al. Measurement of the zygomatic region for the optimal placement of quad zygomatic implants. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 19 (5), 841-848 (2017).
- Kahnberg, K. E., Nystrom, E., Bartholdsson, L. Combined use of bone grafts and Br fixtures in the treatment of severely resorbed maxillae. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 4 (4), 297-304 (1989).
- Nystrom, E., Kahnberg, K. E., Gunne, J. Bone grafts and Br implants in the treatment of the severely resorbed maxilla: A 2-year longitudinal study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 8 (1), 45-53 (1993).
- Jensen, S. S., Terheyden, H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: Clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 24, 218-236 (2009).
- Bedrossian, E. Rehabilitation of the edentulous maxilla with the zygoma concept: A 7-year prospective study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 25 (6), 1213-1221 (2010).
- Dhamankar, D., Gupta, A. R., Mahadevan, J. Immediate implant loading: A case report. Journal of Indian Prosthodontic Society. 10 (1), 64-66 (2010).
- Aparicio, C., et al. Zygomatic implants: indications, techniques and outcomes, and the zygomatic success code. Periodontol 2000. 66 (1), 41-58 (2014).
- Chrcanovic, B. R., Abreu, M. H. Survival and complications of zygomatic implants: A systematic review. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 17 (2), 81-93 (2013).
- Brånemark, P. I., et al. Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: Technique and long-term results. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery. 38 (2), 70-85 (2004).
- Balshi, T. J., Wolfinger, G. J., Petropoulos, V. C. Quadruple zygomatic implant support for retreatment of resorbed iliac crest bone graft transplant. Implant Dentistry. 12 (1), 47-53 (2003).
- Chrcanovic, B. R., Oliveira, D. R., Custódio, A. L. Accuracy evaluation of computed tomography-derived stereolithographic surgical guides in zygomatic implant placement in human cadavers. The Journal of Oral Implantology. 36 (5), 345-355 (2010).
- Gellrich, N. C., et al. Computer-assisted secondary reconstruction of unilateral posttraumatic orbital deformity. Plast and Reconstructive Surgery. 110 (6), 1417-1429 (2002).
- Watzinger, F., et al. Placement of endosteal implants in the zygoma after maxillectomy: A Cadaver study using surgical navigation. Plast and Reconstructive Surgery. 107 (3), 659-667 (2001).
- Wagner, A., et al. Computer-aided placement of endosseous oral implants in patients after ablative tumour surgery: Assessment of accuracy. Clinical Oral Implants Research. 14 (3), 340-348 (2003).
- Casap, N., Wexler, A., Tarazi, E. Application of a surgical navigation system for implant surgery in a deficient alveolar ridge postexcision of an odontogenic myxoma. The Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 63 (7), 982-988 (2005).
- Pellegrino, G., Tarsitano, A., Basile, F., Pizzigallo, A., Marchetti, C. Computer-aided rehabilitation of maxillary oncological defects using zygomatic implants: A defect-based classification. The Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 73 (12), 1-11 (2015).
- Fan, S., et al. The effect of the configurations of fiducial markers on accuracy of surgical navigation in zygomatic implant placement: An in vitro study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 34 (1), 85-90 (2019).
- D'Haese, J., Van De Velde, T., Elaut, L., De Bruyn, H. A prospective study on the accuracy of mucosally supported stereolithographic surgical guides in fully edentulous maxillae. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 14 (2), 293-303 (2012).
- Stübinger, S., Buitrago-Tellez, C., Cantelmi, G. Deviations between placed and planned implant positions: an accuracy pilot study of skeletally supported stereolithographic surgical templates. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 16 (4), 540-551 (2014).
