Summary
כאן אנו מציגים פרוטוקול להשגת מיקום מדויק של שתל מרובע זיגומטי בחולים עם מקסילה אטרופית קשה באמצעות מערכת ניווט דינמית בזמן אמת.
Abstract
שתלים זיגומטיים (ZIs) הם דרך אידיאלית לטפל במקרים של פגמים אטרופיים חמורים במקסילה ובמקסילה, משום שהם מחליפים אוגמנטציה נרחבת של העצם ומקצרים את מחזור הטיפול. עם זאת, ישנם סיכונים הקשורים למיקום של ZIs, כגון חדירה של חלל המסלול או fossa אינפרא טמפורלי. יתר על כן, המיקום של ZIs מרובים הופך את הניתוח הזה למסוכן וקשה יותר לביצוע. סיבוכים פוטנציאליים תוך ניתוחיים הם מסוכנים ביותר ועלולים לגרום להפסדים בלתי הפיכים. במאמר זה נתאר פרוטוקול מעשי, ישים וניתן לשחזור עבור מערכת ניווט כירורגית בזמן אמת למיקום מדויק של שתלים מרובעים זיגומטיים במקסילה אטרופית קשה של מטופלים עם עצם שיורית שאינה עונה על הדרישות של שתלים קונבנציונליים. מאות מטופלים קיבלו ZIs במחלקה שלנו על סמך פרוטוקול זה. התוצאות הקליניות היו משביעות רצון, הסיבוכים התוך-ניתוחיים והפוסט-ניתוחיים היו נמוכים, והדיוק המצוין על ידי עירוי של התמונה המתוכננת והתמונה התלת-ממדית שלאחר הניתוח היה גבוה. יש להשתמש בשיטה זו במהלך כל ההליך הכירורגי כדי להבטיח את בטיחות ההשמה של ZI.
Introduction
בשנות ה-90 של המאה ה-20 הציג ברנמארק טכניקה חלופית להשתלת עצם, השתל הזיגומטי (ZI), אשר נקרא גם מתקן זיגומטיקוס1. הוא שימש בתחילה לטיפול בנפגעי טראומה ובחולים עם כריתת גידולים שבהם היה פגם במבנה המקסילרי. לאחר כריתת מקסילום, חולים רבים שמרו על עיגון רק בגוף הזיגומה או בשלוחה הקדמית של העצם הזיגומטית 1,2,3.
לאחרונה, טכניקת ZI כבר בשימוש נרחב בחולים edentulous ו dentate עם מקסילה resorbed קשה. האינדיקציה העיקרית לשתלי ZI היא מקסילה אטרופית. השימוש בארבעה ZIs במערכת העמסה מיידית (שיקום הפה קבוע) הוא מעשי עבור מנתחים בעלי ניסיון קליני רחב, ונראה שהוא מייצג שיטה חלופית מצוינת לטכניקות השתלת עצם 2,4. עם זאת, ישנם סיכונים בעת הצבת ZIs, או על ידי יד חופשית או באמצעות תבנית כירורגית להדרכה. הסיכונים כוללים מיקום לא מדויק בתוך הנאדיות, חדירה של חלל המסלול או פוסה אינפרה-טמפורלית, ומיקום לא הולם בתוך הבולטות הזיגומטית5. המיקום של ZIs מרובים הופך את הניתוח הזה למסוכן וקשה לביצוע. לפיכך, שיפור הדיוק של מיקום ZI הוא קריטי לשימוש הקליני ולבטיחות שלו.
מערכת הניווט הכירורגית בזמן אמת מספקת גישה שונה. הוא מספק מסלולים בזמן אמת ודמיוניים לחלוטין באמצעות ניתוח של תמונות טומוגרפיה ממוחשבת טרום ניתוחית ותוך-ניתוחית. עם מערכת הניווט בזמן אמת, הן הדיוק והן הבטיחות שופרו עם ניתוחים וטיפולים מתוחכמים 5,6. פרוטוקול מעשי, ישים וניתן לשחזור פותח באמצעות מערכת ניווט כירורגית בזמן אמת כדי למקם במדויק את ה-ZIs במקסילההאטרופית החמורה 5,7,8,9,10. באמצעות פרוטוקול זה, טיפלנו במאות חולים עם תוצאות קליניות משביעות רצון 5,6,7,8,9,10. כאן, אנו מציגים את הפרוטוקול עם מידע מפורט על הליך הטיפול.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
כל הפרוטוקולים הקליניים אושרו על ידי הוועדה לבחינת אתיקה רפואית של בית החולים העממי התשיעי בשנחאי, אוניברסיטת שנגחאי ג'יאו טונג, בית הספר לרפואה (SH9H-2020-T29-3).
1. בחירת המטופל
- קריטריוני הכללת המטופלים היו כדלקמן (טבלה 1).
- ודא שהמטופל מציג מקסילה אדנטולית לחלוטין או מקסילה אדנטולית חלקית עם מעט שיניים רופפות במיוחד (איור 1A-G).
- יש לוודא כי למטופל יש ניוון חמור של המקסילה ונפח עצם לא מספיק למיקום השתל הקונבנציונלי במקסילה הקדמית ו/או האחורית.
- ודא כי החולה הוא בגיל 18-80 שנים ואין לו מחלה מערכתית.
- ודא שהמטופל עבר טומוגרפיה ממוחשבת של קרן חרוט (CBCT) עם נתוני DICOMמנותחים 9.
הערה: ה- CBCT לפני הניתוח מתקבל באמצעות מכשיר מסחרי עם פרמטרי הסריקה הבאים: 7.1 mA, 96 kV, גודל ווקסל 0.4 מ"מ, שדה ראייה של 23 ס"מ (D) x 26 ס"מ (גובה) וזמן סריקה של 18 שניות.- באמצעות תוכנת תכנון, ודא כי גובה העצם האחורית המקסילרית נע בין 1 ל -3 מ"מ באזורים הקדם-מולאריים והטוחנות (Cawood ו- Howell Class VI)11 (טבלה 2).
- ודא שלמקסילה הקדמית הנמדדת יש רוחב לא מספיק כדי למקם שתלים רגילים בקוטר של 3.75 מ"מ לפחות ללא השתלת עצם נוספת או גובה לא מספיק כדי לאפשר מיקום של שתלים קצרים מ-10 מ"מ אפילו עם גישה לכותרת 7,12,13 (איור 1G1-G6).
הערה: עובי העצם להצבת פסגת ה-ZI צריך להיות לפחות 5.75 מ"מ14 (איור 2A - B) (טבלה 1).
- הקריטריונים להרחקת מטופלים היו כדלקמן (טבלה 1).
- עצם מספקת לטיפול קונבנציונלי בשתלים.
- עצם שיורית צרה שעבורה השתלת עצם buccal נחשב מתאים יותר.
- סינוסיטיס מקסילרית לא מטופלת או ציסטה בסינוסים מקסילריים.
- התוויות נגד מקומיות או סיסטמיות לכירורגיה אוראלית ומיקום שתלים.
- עבור חולים edentulous, נפח העצם השיורי המקסילרי אינו עומד בתקן של מחלקות V או VI של סיווג Cawood Howell11.
2. השתלת מיני בורג
- מתן הרדמה מקומית כדי להרדים את המקסילה של המטופל, צינוריות מקסילריות דו-צדדיות, תפר פלטין בקו האמצע ושני צידי עמוד השדרה הקדמי של האף.
- יש להשתיל שבעה עד שמונה מיני ברגים (קוטר: 1.0 מ"מ, אורך: 9.0 מ"מ, חלל מרובע: 1.0 מ"מ) במקסילה הנותרת בהרדמה מקומית כדי שישמשו כנקודות רישום לפני תכנון מסלולים בצינורית הדו-צדדית מקסילה, תפר פלטין בקו האמצע ונזוספינלה.
- בחרו את הצינוריות המקסילריות הדו-צדדיות, את תפר הפלטין של קו האמצע ואת שני צידי עמוד השדרה הקדמי של האף כאזורי עיגון העצם עבור פידוקיאלים (איור 3A-C).
הערה: כדי להגדיל את דיוק הניווט, יש למקם את המיני ברגים באופן שווה ומפוזר באזור המצוין.
3. סריקת CBCT טרום ניתוחית לתכנון
- בצע CBCT באמצעות פרמטרי הסריקה הבאים: 7.1 mA, 96 kV, גודל ווקסל 0.4 מ"מ, שדה ראייה 23 ס"מ (D) x 26 ס"מ (גובה) וזמן סריקה של 18 שניות.
4. הגדרת נקודות רישום
- יבא נתוני CBCT לתוכנת התכנון הקדם-ניתוחי באמצעות כונן ה- DVD.
- סמן את כל הברגים הקטנים כנקודות רישום לרישום הדמיה תוך-ניתוחית (איור 3D).
- סמן את הנקודות על המשטח המרכזי של מיני ברגים טיטניום; זה צריך להיות מוגדר ברצף מסוים.
הערה: לאחר הגדרת נקודות הרישום, ודא שנקודות הכניסה התוך-אוראליות של ה- ZI נמצאות בפסגה הנאדית או בסמוך לה, תוך התייחסות לגישה מונחית האנטומיה הזיגומטית שהוצעה על ידי קרלוס אפריסיו15. ה-ZI הקדמי צריך להיות ברמה של האזור החותך הלטרלי/כלבי וה-ZI האחורי באזור הקדם-טוחן השני/הטוחן הראשון. יש למקם את פסגת השתל המזיאלי מעל זה של השתל הדיסטלי. על פי המחקר הקודם, אזור הפוסטרו-סופריור ומרכז הזיגומה היו המקומות האידיאליים לשיא של השתל המזיאלי ולשיא של השתל הדיסטלי16. ניתן היה לבחור את האורך רק בטווח של 30.0 עד 52.5 מ"מ. ניתן לתכנן מסלולים גליליים כנתיב הקידוח (איור 3E-K).
- סמן את הנקודות על המשטח המרכזי של מיני ברגים טיטניום; זה צריך להיות מוגדר ברצף מסוים.
5. תכנון לניתוח מרובע
הערה: פרוטוקול זה דורש את מערכת הניווט.
6. הליך כירורגי
- הנח את המטופל על שולחן הניתוחים במצב שכיבה לאחר הרדמה כללית.
הערה: עדיף למקם את המטופל במצב זה לפני שהוא או היא ממוקמים תחת הרדמה כללית. אחרת, קשה להחליף את המיקום. - הפניה קבועה לגולגולת: הצמידו באופן קשיח את בסיס הייחוס של הגולגולת לקלבריה באמצעות בורג טיטניום יחיד בהקשה עצמית של 1.5 x 6 מ"מ. אבטחו את מערך הייחוס לבסיס והרכיבו באמצעות שלושה כדורים מחזירי אור מסומנים (איור 4A-C). מקם את מצלמת מערכת הניווט במיקום השעה 1 כדי לנטר את הפניה לגולגולת.
- רישום: הגדר באופן ספציפי את מערכת הניווט למטופל הבודד באמצעות בדיקת מיקום עם כדור רפלקטיבי מותאם אישית כדי ליצור קשר עם המשטח החיצוני של המיני-ברגים בזה אחר זה. לאחר מכן, הציגו את תמונות השחזור השיגיטלית, הקורונלית, הצירית והתלת-ממדית הזמינות על מסך הניווט (איור 4D-E).
הערה: לאחר הליך הרישום, בדוק כל סמן fiducial עבור דיוק. התוצאה מקובלת אם השגיאה היא בעיקר <1.0 מ"מ. אחרת, יש לחזור על הליך הרישום עד שהשגיאה הופכת למקובלת. - סטנדרטיזציה: יש לתקנן את הקידוח לפני השימוש בו בניתוח. השתמש בבלוק כיול עם חורים בקטרים שונים כדי לתקנן את המקדחה: קוטר 2.5 מ"מ (בור עגול), 2.9 מ"מ (מקדח פיילוט) ו-3.5 מ"מ (מקדחה יוצאת). המקדחות צריכות להיות מחוברות ישירות לתחתית הבלוק על ידי המנתח, ואז העוזר צריך להתאים את הממשק למודול הכיול. הציוד יפיק צליל לאחר השלמת התהליך.
- פתיחת דש חניכיים: קבע את היקף החתך בהנחיית ניווט כירורגי. הרם את דש העובי המלא כדי לאפשר תצוגה נאותה לחשיפת אתרי השתל המתוכננים.
הערה: טווח הגובה הפריוסטאלי צריך להכיל את הפסגה הנאדית, הדופן הצידית של המקסילה והגבול התחתון של העצם הזיגומטית. - סימון נקודת כניסה: ראשית, מצא את נקודת הכניסה בעזרת בדיקת הניווט. לאחר מכן, השתמש בידית הזיגומה כדי לתקן את נקודות הכניסה. לאחר מכן, מצא את הכניסה של העצם הזיגומטית עם הבדיקה. השתמשו בכף היד של הזיגומה כדי להכין את נקודת הכניסה של העצם הזיגומטית (איור 4F-G).
הערה: ודא שגם המפעיל וגם העוזרים שמים לב לאזור הניתוח האמיתי כדי למנוע שגיאות שנעשו על ידי מערכת הניווט. - הכנה ראשונית: בצעו את הליך הקידוח תוך הקפדה על המסלול מהכניסה לנקודת היציאה כמתוכנן. השתמש תחילה במקדחה בקוטר 2.9 מ"מ כדי להכין את הנתיב מנקודת הכניסה, שנמצאה באמצעות גשושית הניווט, ועד לכניסת העצם הזיגומטית. הכינו תחילה את המסיאל, ואחריו את הדיסטלי.
הערה: בדוק כל שלב עם בדיקת הניווט כדי לוודא שהנתיב נכון בהתאם לתוכנית הטרום-ניתוחית שתוכננה (איור 4H-I). - הרחב את מצע השתל: השתמש בידית כדי להאריך את השביל מהכניסה של העצם הזיגומטית לנקודה הסופית המעוצבת על פני השטח של העצם הזיגומטית.
הערה: בקש מהעוזר להניח יד על פני השטח של קיר המסלול הצדדי כדי להבטיח את בטיחותו. ודא שהמנתח שם לב למסך הניווט ולא לאזור הניתוח. - קריאות ומדידות: הגדילו את המסלול באמצעות מקדחה מתרחבת בקוטר 3.5 מ"מ. השתמש בסרגל המדידה ובבדיקת הניווט כדי לבדוק את הכיוון והמיקום של המסלול. זהה את אורך השתל באמצעות כלי המדידה (איור 4B).
הערה: אם העומק אינו עומד בדרישת האורך המתוכנן, עדיף להכין אותו לעומק שנקבע. - השתלה: יש להשתיל את ה-ZIs באמצעות כלי ידני ספציפי.
- תפירה: לאחר השתלת ZI, השתמש בבדיקת הניווט כדי לוודא מיקום נכון. מניחים על השתלים את השתלים ומכסים מרובי יחידות ותופרים את החתך בתפר פוליפרופילן 4-0. יש לתפור את החתך בקו השיער גם לאחר הסרת מסגרת הייחוס.
7. תרופות לאחר הניתוח
- לתת למטופל מרשם של 5 ימים של אנטיביוטיקה, משככי כאבים, ותמיסת שטיפת פה (chlorhexidine 0.12%).
8. שיקום מיידי
- בצעו שיקום מיידי בחולה תוך 72 שעות (איור 5C-G).
9. שילוב תמונה
- קבל תמונות סריקת CBCT לאחר הניתוח ורדיוגרף פנורמי כדי להעריך את מיקום ZI תוך 72 שעות לאחר הניתוח (איור 5A-B). ייצא את הנתונים שלאחר הניתוח לתוכנת התכנון כדי להחליף את התמונה של ה- CBCT שלאחר הניתוח ואת התוכנית הניתוחית הטרום-ניתוחית המשווה את מיקום נקודת הכניסה, נקודת הקצה והסטייה הזוויתית (איור 5H-I, טבלה 4).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
המטופלת שנרשמה הייתה אישה בת 60 ללא מחלות שיטתיות (איור 1A-D, F). לאחר סריקת CBCT, רכס הנאדיות במקסילה הקדמית היה פחות מ-2.9 מ"מ, בעוד שגובה העצם השיורי באזור המקסילה האחורי היה פחות מ-2.4 מ"מ (איור 1E, G וטבלה 1). הרוחב והעובי של העצם הזיגומטית היו בערך 22.4-23.6 מ"מ ו-6.1-8.0 מ"מ (איור 2, טבלה 3), בהתאמה. על פי הגישה המודרכת לאנטומיה של זיגומה, הכניסה של ה-ZI הקדמי הייתה ברמה של אזור הכלבים, וה-ZI האחורי היה בפרמולאר השני (איור 3E). המרחק בין שולי ה-ZI הקדמי למסלול היה 5.2 מ"מ מימין ו-3.6 מ"מ משמאל, בעוד שהמרחק בין שולי ה-ZI האחורי לפוסה הפטריגופלטיני היה 2.9 מ"מ מימין ו-4.3 מ"מ משמאל (איור 3F-K).
הניתוח בוצע באמצעות מערכת הניווט (איור 4A-G). לאחר הניתוח, המטופל קיבל שיקום זמני תוך 3 ימים, אשר התייחס הן לבעיות האסתטיות והן לבעיות ההגייה (איור 5C-G). סריקת CBCT לאחר הניתוח ושילוב התמונה הראו כי השגיאות של הכניסה מ- ZI האחורי השמאלי ל- ZI הקדמי השמאלי, לאחר מכן ל- ZI הקדמי הימני, והאחרון ל- ZI האחורי הימני היו 1.25 מ"מ, 1.35 מ"מ, 1.35 מ"מ ו- 1.85 מ"מ, בהתאמה. השגיאות של המטרה מה- ZI האחורי השמאלי ל- ZI האחורי הימני היו 2.25 מ"מ, 1.55 מ"מ, 2.40 מ"מ ו- 1.20 מ"מ, בהתאמה. השגיאות של זווית ZI היו 3.50°, 3.59°, 3.20° ו-2.15°, בהתאמה (איור 5H-I, טבלה 4).
איור 1: בדיקה טרום ניתוחית. (A,C) תצוגת פרופיל לפני הניתוח. (B) תמונה חזיתית לפני הניתוח. (D) תמונה חזיתית של קו החיוך. (E) מבט אינטרה-אוראלי של המקסילה. (F) רדיוגרף פנורמי לפני הניתוח. (ז1-6) קטע עקומת CBCT. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 2: מדידת CT. (A) מבט חזיתי גולגולתי המציג את הזיגומה מחולקת לחלקים עליונים, אמצעיים ונחותים על ידי קו הצלב. (B) טומוגרפיה אורכית המציגה את המדידות של העובי הזיגומטי (קו צהוב) ואורך (קו כחול). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 3: תכנון טרום ניתוחי. (A-C) שמונה מיני-ברגים הושתלו בפיזור במקסילה הנותרת לרישום. (D) הגדרות נקודת רישום לפני הניתוח בתוכנת הניווט. (E) תכנון השתלה לפני הניתוח בתוכנת הניווט. (פ-ק) מרחקים לתכנון ZI. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 4: ניתוח ניווט. (A) סצנת ניתוח ניווט. (B) כלי ניתוח ניווט. (C) תושבת צפל המותקנת על ראשו של המטופל לצורך מעקב. (ד1) תצוגת מסך של יישום רישום בדיקת הניווט בצירי הכתר הסגיטאלי. (ד2) תצוגה אינטרה-אוראלית של יישום בדיקת הניווט. (ה1) תצוגת מסך של הליך מיקום נקודת הכניסה באמצעות בדיקת הניווט. (ה2) תצוגה אינטרה-אוראלית של ההליך באמצעות בדיקת הניווט. (F1,F2) הדמיה מתמדת של מסלול הקידוח המוצג על המסך בזמן אמת. ההליך כולו מנקודת הכניסה לנקודת היציאה. (G) תצוגת מסך של אימות מיקום ZI באמצעות בדיקת הניווט. (H) השגת מיקום ZI. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 5: תצוגה לאחר הניתוח ועירוי תמונה . (A) רדיוגרף פנורמי לאחר הניתוח. (B) צפלומטריה פרונטלית לאחר הניתוח. (C) מבט אינטרה-אוראלי על השיקום הזמני המיידי. (D) מבט קדמי על השיקום הזמני המיידי. (E) תצוגת פרופיל לאחר הניתוח לאחר השיקום הזמני המיידי. (F) תמונה חזיתית לאחר השחזור הזמני המיידי. (G) תצוגת פרופיל לאחר הניתוח לאחר השחזור הזמני המיידי. (ח) תמונה טרום-ניתוחית משולבת עם התמונה שלאחר הניתוח, ומדידת הסטיות המתוכננות של השתלים. (I) שילוב תמונת CBCT לאחר הניתוח שנצפה בראייה סגיטלית, קורונלית וצירית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
| קריטריוני הכללה | קריטריונים לאי-הכללה |
| 1. מקסילה אדנטולית לחלוטין או הולכת להיות מקסילה אדנטולית | 1. עצם מספקת לטיפול קונבנציונלי בשתלים |
| 2. ניוון חמור של המקסילה | 2. השתלת עצם נחשבה מתאימה יותר |
| 3. טווח הגילאים 18-80 | 3. סינוסיטיס מקסילרית לא מטופלת |
| 4. רוחב לא מספיק למקסילה הקדמית כדי למקם שתלים רגילים של לפחות 3.75 מ"מ | 4. התוויות נגד מקומיות או מערכתיות לכירורגיה אוראלית |
| 5. גובה עצם אחורית מקסילרית הנע בין 1 ל -3 מ"מ באזורים הקדם-מולאריים והטוחנות | 5. היסטוריה תרופתית של ביספוספונטים |
| 6. עובי העצם להנחת השיא של ה-ZI היה לפחות 5.75 מ"מ |
טבלה 1: קריטריונים להכללה והדרה של מטופלים.
| רוחב אזור קדמי (מ"מ) | רוחב אזור טרום טוחן (מ"מ) | גובה אזור טוחן (מ"מ) | |
| שמאל | 2.8 | 2.5 | 2.4 |
| ימין | 2.9 | 2.9 | 2.2 |
טבלה 2: הבדלים בעובי עצם נאדית בנקודות באזור הקדמי, וגובה עצם נאדית שיורית בנקודות באזור הקדם-מולרי ובאזורים טוחנים.
| עובי עצם זיגומטית (מ"מ) | רוחב עצם זיגומטי (מ"מ) | |||||
| מעולה | אמצע | נחות | מעולה | אמצע | נחות | |
| שמאל | 7.4 | 5.3 | 7.8 | 23 | 23.6 | 24.1 |
| ימין | 8 | 6.1 | 5.7 | 22.4 | 23.1 | 25.9 |
טבלה 3: הבדלים בעוביים זיגומטיים בנקודות באזורים העליונים, האמצעיים והנחותים.
| שגיאת מיקום התחלתי (מ"מ) | שגיאת מיקום טמינלי (מ"מ) | סטייה זוויתית (°) | |
| דיסטל של ZI השמאלי | 1.25 | 2.25 | 3.5 |
| מסיאל של ZI השמאלי | 1.35 | 1.55 | 3.95 |
| מסיאל של ZI הימני | 1.35 | 2.4 | 3.2 |
| דיסטל של ZI הימני | 1.85 | 1.2 | 2.15 |
טבלה 4: סטייה כתוצאה מכך של ארבעה שתלים זיגומטיים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
שיקום משחזר של המקסילה האטרופית באמצעות שתלים הוא קשה מכיוון שהוא דורש טכניקה כירורגית טובה, כיסוי של רקמה רכה באיכות גבוהה מעל השתל, כמות משמעותית של שיתוף פעולה עם המטופל, וחולים עם בריאות חיובית לשיקום הסופי17,18. מיקום שתלים דנטליים לשחזור במטופלים עם ניוון מקסילרי מהווה אתגר קליני משמעותי. דפוס ספיגת עצם הפנים קשור לגיל וניכר במיוחד במקסילה האדנטולית, ובולט במיוחד אצל אלה המשתמשים בתותבות נשלפות מלאות19,20. לפיכך, הפיתוח של ZI מייצג חלופה יעילה למקרים המערבים גידולים, טראומה ודיספלזיה אקטודרמלית. היתרון העיקרי של טכניקה זו הוא שהיא דורשת רק גישה כירורגית אחת, ובכך להפחית את מספר שלבי הטיפול ולהשיג את המטרה של שיקום מיידי. הליך ההעמסה המיידית מביא גם לשביעות רצון גבוהה יותר של המטופלים האסתטיים והתפקודיים מכיוון שבטכניקה זו אין שלב פה אדנטולי. לאחר מיקום השתל, השיקום מבוצע באופן מיידי21. זה גם מונע את הצורך בניתוחים נוספים לקצירת עצם באתרי תורמים22,23. הוא משיג עיגון עצם יציב בעצם הזיגומטית באזור המקסילה האחורית, בעלת איכות עצם מסוג IV שאינה מאפשרת החדרת שתלים סטנדרטיים, באמצעות תוספת של שניים עד ארבעה שתלים סטנדרטיים באזור הקדמי או באמצעות גישת ZI מרובעת24,25. כיום, האינדיקציה של טכניקה כירורגית זו יושמה על מקרים של טראומה, דלקת חניכיים חמורה, דיספלסיה ectodermal.
שולי ZI צריכים להיות במרחק בטוח מציוני דרך אנטומיים חשובים, כגון המסלול ופוסה pterygopalatine, וגם עבור המרווח בין שני ZIs כדי להבטיח חסינות רקמות סמוכות ושתל osseointegration22. במקרים מסוימים, מדריכים מבוססי מחשב, המותאמים לכל מטופל, עשויים להכיל פגמים המפחיתים את דיוקם 2,26. ניתן ליישם מערכת ניווט כירורגית בזמן אמת כדי להנחות את הקידוח והמיקום של ZIs. בעזרת מערכת הניווט הכירורגית ניתן להגביל את היקף החתך, במידה מסוימת, לסביבות האזור המנותח. יתר על כן, קידוח לאורך המסלול יכול למנוע מבנים קריטיים שכנים, כגון חלל המסלול ופוסה אינפרא-טמפורלית, מה שמקטין את הסיכון לסיבוכים תוך ניתוחיים ומפשט את הפעולה.
במקרה זה, נעשה שימוש במערכת ניווט אופטית דינמית פסיבית הדורשת שימוש בסמנים פידוקיאליים המחוברים היטב לקשת השיניים של המטופל במהלך סריקת CBCT27. מספר רב של מחקרים הקשורים למיקום שתלים, כולל גישת הארבעה למיקום ZI ושלושה מחקרי ZIs, הראו מזעור יעיל של סטיות מתוכננות הממוקמות בעקיפין על ידי דיווח על הפחתת סיבוכים תוך ניתוחיים ופוסט-ניתוחיים בסיוע מערכת ניווט כירורגית בזמן אמת 8,10,28,29,30,31 . עם זאת, במחקרים קודמים אלה, יותר משישה סמנים פידוקיאליים עם התפלגות מצולעת יושמו על ידי המפעילים לפני הניתוח. משמעות הדבר הייתה שהצינוריות המקסילריות הדו-צדדיות, תפר הפלטין בקו האמצע ושני צידי עמוד השדרה הקדמי של האף נבחרו כאזור לעיגון מיני-בורג טיטניום32. יתר על כן, כל הסמנים הפידוקיאליים הומלצו להיות מעוגנים עצם ליותר מבורג טיטניום אחד בכל אחד מהאזורים כדי להבטיח דיוק רישום מדויק. הוא גם נמנע מברגים שהתפצלו או זזו במהלך ניתוח הדש הפתוח.
הליך חשוב נוסף הוא אימות השגיאה. לא ניתן להפריז בחשיבות האימות המדויק לאורך כל הניתוח. ניתן לחלק את האימות לארבע רמות. הרמה הראשונה היא האימות לאחר הליך רישום הניווט. הרמה השנייה היא האימות בעת איתור נקודת הכניסה הן על הפסגה הנאדית והן על העצם הזיגומטית. הרמה השלישית היא האימות במהלך הליך הקידוח עם הידית הזיגומטית. הרמה הרביעית היא האימות לאחר יישום ZI כדי להבטיח מיקום וכיוון ZI מדויקים. יתר על כן, לאורך כל ההליך, כיול הניווט הוא גם מאוד חשוב. לבסוף, הן המפעיל והן העוזר הכירורגי צריכים לשים לב למסגרת הייחוס כדי להבטיח את יציבותה, מכיוון שכל נגיעה קלה צפויה להשפיע על הניווט הכירורגי.
במקרה הנוכחי, הסטיות נראו בדרך כלל גדולות יותר כאשר השתלים הוצבו במקומות דיסטליים או עם מיקום של שתלים ארוכים33,34. לאורך כל התהליך, היה קל לאתר את ה-ZIs והיה בטוח יותר להשתיל אותם באמצעות מערכת הניווט בזמן אמת. למרות שסטיית הכניסה, סטיית היציאה וסטיות הזווית הוגבלו בהנחיית מערכת הניווט הכירורגית בזמן אמת למיקום ZI, יש להשתמש בה במהלך כל ההליך הכירורגי כדי להבטיח בטיחות.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
כל המחברים מצהירים כי אין להם ניגודי עניינים.
Acknowledgments
המחברים מודים לד"ר שנגצ'י פאן על כך שסיפק בחביבות תמיכה טכנית חשובה בניווט. דו"ח מקרה זה מומן על ידי פרויקט המפתח של משרד המדע והטכנולוגיה של סין (2017YFB1302904), הקרן למדעי הטבע של שנגחאי (מס '21ZR1437700), תוכנית המחקר הקליני של SHDC (SHDC2020CR3049B), והפרויקט ההנדסי והרפואי המשולב של אוניברסיטת שנגחאי ג'יאו טונג (YG2021QN72).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bistoury scalpel | Hufriedy Group | 10-130-05 | |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 35mm | Nobel Biocare AB | 34724 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 40mm | Nobel Biocare AB | 34735 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 42.5mm | Nobel Biocare AB | 34736 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 45mm | Nobel Biocare AB | 34737 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 47.5mm | Nobel Biocare AB | 34738 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 50mm | Nobel Biocare AB | 34739 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 52.5mm | Nobel Biocare AB | 34740 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| CBCT | Planmeca Oy,Helsinki, Finland | Pro Max 3D Max | |
| connection to handpiece | Nobel Biocare AB | 29081 | the accessories to connect the intrument |
| Drill guard | Nobel Biocare AB | 29162 | the accessories to protect the lips and soft tissue during the surgery |
| Drill guard short | Nobel Biocare AB | 29162 | the accessories to protect the lips and soft tissue during the surgery |
| Handpiece zygoma 20:1 | Nobel Biocare AB | 32615 | the basic instrument for implant drill |
| Instrument adapter array size L | BRAINLAB AG | 41801 | |
| Instrument adapter array size M | BRAINLAB AG | 41798 | |
| Instrument calibration matrix | BRAINLAB AG | 41874 | a special tool for drill to calibration |
| I-plan automatic image fusion software STL data import/export for I-plan VectorVision2®, (I-plan CMF software) | BRAINLAB AG | inapplicability | the software for navigation surgery planning |
| Multi-unit abutment 3mm | Nobel Biocare AB | 32330 | the connection accessory between the implant and the titanium base |
| Multi-unit abutment 5mm | Nobel Biocare AB | 32331 | the connection accessory between the implant and the titanium base |
| Periosteal elevator | Hufriedy Group | PPR3/9A | the instrument for open flap surgery |
| Pilot drill | Nobel Biocare AB | 32630 | the drill for the surgery |
| Pilot drill short | Nobel Biocare AB | 32632 | the drill for the surgery measuring the depth of the implant holes |
| Pointer with blunt tip for cranial/ENT | BRAINLAB AG | 53106 | |
| Reference headband star | BRAINLAB AG | 41877 | |
| Round bur | Nobel Biocare AB | DIA 578-0 | the drill for the surgery |
| Screwdriver manual | Nobel Biocare AB | 29149 | |
| Skull reference array | BRAINLAB AG | 52122 | a special made metal reference for navigation camera to receive the signal |
| Skull reference base | BRAINLAB AG | 52129 | |
| Suture vicryl 4-0 | Johnson &Johnson, Ethicon | VCP310H | |
| Temporary copping multi-unit titanium (with prosthetic screw) | Nobel Biocare AB | 29046 | the temporary titanium base to fix the teeth |
| Titanium mini-screw | CIBEI | MB105-2.0*9 | the mini-screw for navigation registration |
| Twist drill | Nobel Biocare AB | 32628 | the drill for the surgery |
| Twist drill short | Nobel Biocare AB | 32629 | the drill for the surgery |
| Zygoma depth indicator angled | Nobel Biocare AB | 29162 | |
| Zygoma depth indicator straight | Nobel Biocare AB | 29162 | the measurement scale for |
| Zygoma handle | Nobel Biocare AB | 29162 | the instrument for zygomatic implant placement |
References
- Francischone, C. L., Vasconcelos, L. W., Filho, H. N., Francischone, C. E., Sartori, I. M. Chapter 15. The zygoma fixture. The osseointegration book. From calvarium to calcaneus. , Quintessenz Verlags-GmbH. Berlin. 317-320 (2005).
- Weischer, T., Schettler, D., Mohr, C. Titanium implants in the zygoma as retaining elements after hemimaxillectomy. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 12 (2), 211-214 (1997).
- Jensen, O. T., Brownd, C., Blacker, J. Nasofacial prostheses supported by osseointegrated implants. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 7 (2), 203-211 (1992).
- Duarte, L. R., Filho, H. N., Francischone, C. E., Peredo, L. G., Branemark, P. I. The establishment of a protocol for the total rehabilitation of atrophic maxillae employing four zygomatic fixtures in an immediate loading system--a 30-month clinical and radiographic follow-up. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 9 (4), 186-196 (2007).
- Hung, K. F., et al. Accuracy of a real-time surgical navigation system for the placement of quad zygomatic implants in the severe atrophic maxilla: A pilot clinical study. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 19 (3), 458-465 (2017).
- Wu, Y., Wang, F., Huang, W., Fan, S. Real-time navigation in zygomatic implant placement: Workflow. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 31 (3), 357-367 (2019).
- Wang, F., et al. Reliability of four zygomatic implant-supported prostheses for the rehabilitation of the atrophic maxilla: a systematic review. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 30 (2), 293-298 (2015).
- Xiaojun, C., et al. An integrated surgical planning and virtual training system. IEEE 2010 International Conference on Audio, Language and Image Processing (ICALIP). , Shanghai, China. 1257-1261 (2010).
- Fan, S., et al. The effect of the configurations of fiducial markers on accuracy of surgical navigation in zygomatic implant placement: An in vitro study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 34 (1), 85-90 (2019).
- Xiaojun, C., Ming, Y., Yanping, L., Yiqun, W., Chengtao, W. Image guided oral implantology and its application in the placement of zygoma implants. Computer Methods and Programs in Biomedicine. 93 (2), 162-173 (2009).
- Cawood, J. I., Howell, R. A. A classification of the edentulous jaws. The International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 17 (4), 232-236 (1988).
- Davo, R., Pons, O., Rojas, J., Carpio, E. Immediate function of four zygomatic implants: a 1-year report of a prospective study. European Journal of Oral Implantology. 3 (4), 323-334 (2010).
- Jensen, O. T. Complete arch site classification for all-on-4 immediate function. The Journal of Prosthetic Dentistry. 112 (4), 741-751 (2014).
- Triplett, R. G., Schow, S. R., Laskin, D. M. Oral and maxillofacial surgery advances in implant dentistry. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 15 (1), 47-55 (2000).
- Aparicio, C. A proposed classification for zygomatic implant patient based on the zygoma anatomy guided approach (ZAGA): a cross-sectional survey. European Journal of Oral Implantology. 4 (3), 269-275 (2011).
- Hung, K. F., et al. Measurement of the zygomatic region for the optimal placement of quad zygomatic implants. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 19 (5), 841-848 (2017).
- Kahnberg, K. E., Nystrom, E., Bartholdsson, L. Combined use of bone grafts and Br fixtures in the treatment of severely resorbed maxillae. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 4 (4), 297-304 (1989).
- Nystrom, E., Kahnberg, K. E., Gunne, J. Bone grafts and Br implants in the treatment of the severely resorbed maxilla: A 2-year longitudinal study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 8 (1), 45-53 (1993).
- Jensen, S. S., Terheyden, H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: Clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 24, 218-236 (2009).
- Bedrossian, E. Rehabilitation of the edentulous maxilla with the zygoma concept: A 7-year prospective study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 25 (6), 1213-1221 (2010).
- Dhamankar, D., Gupta, A. R., Mahadevan, J. Immediate implant loading: A case report. Journal of Indian Prosthodontic Society. 10 (1), 64-66 (2010).
- Aparicio, C., et al. Zygomatic implants: indications, techniques and outcomes, and the zygomatic success code. Periodontol 2000. 66 (1), 41-58 (2014).
- Chrcanovic, B. R., Abreu, M. H. Survival and complications of zygomatic implants: A systematic review. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 17 (2), 81-93 (2013).
- Brånemark, P. I., et al. Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: Technique and long-term results. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery. 38 (2), 70-85 (2004).
- Balshi, T. J., Wolfinger, G. J., Petropoulos, V. C. Quadruple zygomatic implant support for retreatment of resorbed iliac crest bone graft transplant. Implant Dentistry. 12 (1), 47-53 (2003).
- Chrcanovic, B. R., Oliveira, D. R., Custódio, A. L. Accuracy evaluation of computed tomography-derived stereolithographic surgical guides in zygomatic implant placement in human cadavers. The Journal of Oral Implantology. 36 (5), 345-355 (2010).
- Gellrich, N. C., et al. Computer-assisted secondary reconstruction of unilateral posttraumatic orbital deformity. Plast and Reconstructive Surgery. 110 (6), 1417-1429 (2002).
- Watzinger, F., et al. Placement of endosteal implants in the zygoma after maxillectomy: A Cadaver study using surgical navigation. Plast and Reconstructive Surgery. 107 (3), 659-667 (2001).
- Wagner, A., et al. Computer-aided placement of endosseous oral implants in patients after ablative tumour surgery: Assessment of accuracy. Clinical Oral Implants Research. 14 (3), 340-348 (2003).
- Casap, N., Wexler, A., Tarazi, E. Application of a surgical navigation system for implant surgery in a deficient alveolar ridge postexcision of an odontogenic myxoma. The Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 63 (7), 982-988 (2005).
- Pellegrino, G., Tarsitano, A., Basile, F., Pizzigallo, A., Marchetti, C. Computer-aided rehabilitation of maxillary oncological defects using zygomatic implants: A defect-based classification. The Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 73 (12), 1-11 (2015).
- Fan, S., et al. The effect of the configurations of fiducial markers on accuracy of surgical navigation in zygomatic implant placement: An in vitro study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 34 (1), 85-90 (2019).
- D'Haese, J., Van De Velde, T., Elaut, L., De Bruyn, H. A prospective study on the accuracy of mucosally supported stereolithographic surgical guides in fully edentulous maxillae. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 14 (2), 293-303 (2012).
- Stübinger, S., Buitrago-Tellez, C., Cantelmi, G. Deviations between placed and planned implant positions: an accuracy pilot study of skeletally supported stereolithographic surgical templates. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 16 (4), 540-551 (2014).
