Summary
Nous décrivons ici une description étape par étape de l’œsophagectomie transhiatale et le développement d’un dispositif à port unique à faible coût pour une approche transcervicale dans une œsophagectomie transhiatale mini-invasive.
Abstract
L’œsophagectomie reste l’option privilégiée pour obtenir un traitement curatif dans le cancer de l’œsophage avancé, mais le choix de l’approche chirurgicale reste controversé. Une approche transthoracique peut améliorer le curage ganglionnaire, mais elle présente une morbidité considérable et des complications respiratoires. L’accès transhiatal a été démontré comme un moyen efficace de minimiser les complications postopératoires. L’œsophagectomie transhiatale mini-invasive peut réduire les traumatismes opératoires et la morbidité ainsi que la récupération postopératoire sans compromettre la récidive ou la survie du cancer. Néanmoins, il a une limitation technique en termes de dissection de l’œsophage cervical. Ainsi, un dispositif à port unique à faible coût a été développé pour compléter la dissection médiastinale supérieure par une approche transcervicale lors d’une œsophagectomie transhiatale mini-invasive. Cet appareil utilise une sonde nasogastrique, un gant stérile numéro huit, une éponge stérile et 3 trocarts permanents de 5 mm. Le processus étape par étape de l’œsophagectomie transhiatale et le développement de ce dispositif sont décrits. Cette technique permet la dissection du médiastin supérieur, ainsi que de l’œsophage au-dessus de l’arc aortique et derrière la partie supérieure de la trachée. Le prélèvement des ganglions lymphatiques le long du nerf laryngé récidivant gauche et des paratrachéaux a été amélioré.
Introduction
Il existe de multiples options pour le traitement du cancer de l’œsophage, qui impliquent l’endoscopie, la chirurgie1,le néoadjuvant et le traitement définitif par chimioradiothérapie2. L’œsophagectomie est l’élément le plus important dans le traitement curatif des patients atteints d’un cancer de l’œsophage avancé3, et les deux principales approches actuellement utilisées pour le traitement chirurgical sont l’œsophagectomie transthoracique (TTE) et l’œsophagectomie transhiatale (THE). Cependant, le choix de l’approche reste controversé. Étant donné que la TTE nécessite un collapsus pulmonaire pendant la chirurgie, des complications pulmonaires plus fréquentes sont à prévoir que dans une approche transhiatale. Des techniques mini-invasives sont utilisées pour réduire les traumatismes d’accès aux poumons et à d’autres structures du thorax, mais elles ne diminuent pas la morbidité par rapport à THE. Ainsi, l’INVAS peu invasif est devenu une option plus attrayante; cependant, l’œsophage supérieur et le médiastin supérieur sont des zones difficiles à disséquer en raison des zones aveugles, et l’incision cervicale peut ne pas suffire à permettre une dissection sûre de la partie supérieure.
Laparoscopique THE réduit la morbidité4 et améliore la récupération postopératoire sans compromis dans la récidive ou la survie du cancer5. Il a été démontré que la THE réduit le séjour à l’hôpital, la mortalité hospitalière, le temps chirurgical et la perte de sang. De plus, TTE a un risque plus élevé de complications pulmonaires. Le séjour du patient dans l’unité de soins intensifs est significativement plus long après la résection transthoracique, et le séjour à l’hôpital est également prolongé de manière significative.
Cependant, il y a un problème avec THE concernant le curage ganglionnaire, en particulier dans le médiastin supérieur, qui est une zone aveugle. Il en résulte un risque de lésions trachéales et vasculaires pendant la chirurgie. Tokairin6 et al. et Fujiwara et al. ont décrit une méthode médiastinoscopique à port unique pour la dissection médiastinale supérieure dans la chirurgie du cancer de l’œsophage. Cette technique a permis une visualisation claire des structures autour de l’arc aortique et une lymphadénectomie sûre7. Un dispositif à port unique à faible coût a été développé pour améliorer la dissection médiastinale supérieure en utilisant une approche médiastoscopique transcervicale gauche, qui a été utilisée pour améliorer la visibilité et la dissection dans le médiastin supérieur autour de l’arc aortique. L’objectif de ce projet est de décrire le processus étape par étape d’un THE laparoscopique réalisé à l’aide d’une approche cervicale par médiastinoscopie avec un dispositif à port unique à faible coût dans une technique de rendez-vous.
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Protocol
La procédure chirurgicale et le protocole ont été expliqués aux patients, et ils ont signé un formulaire de consentement. Cette étude a été approuvée par les comités d’éthique locaux du comité d’examen de l’établissement et le consentement éclairé des patients a été recueilli, numéro de registre 1688/20. Les patients ayant subi une œsophagectomie transhiatale ont été inclus dans le protocole, tandis que les patients ayant subi une approche transthoracique ont été exclus.
1. Production d’un périphérique à port unique à faible coût
- Utilisez une sonde nasogastrique, un gant stérile numéro huit, une éponge stérile, 3 trocarts permanents de 5 mm et du matériel de suture chirurgicale.
- Faites un cylindre avec l’éponge stérile.
- Utilisez trois doigts de gant pour trianguler les trocarts : petit doigt, majeur et pouce
- Utilisez les trois trocarts pour percer l’éponge et effectuez une triangulation(Figure 1 et Figure 2).
- Faites un anneau avec la sonde nasogastrique.
- Placez l’éponge, les trocarts et le gant entre l’anneau pour sceller la fuite d’air lors de la médiastinoscopie et stabiliser les structures.
- Utilisez le gant pour couvrir toutes les structures afin d’éviter les fuites d’air à nouveau.
2. Procédure laparoscopique et transhiatale
- Mettez le patient sous anesthésie générale en position couchée.
- Insérer un cathéter de pression orotrachéal, veineux central et un cathéter de pression artérielle invasif respectivement dans la trachée, la veine jugulaire et l’artère radiale.
- Créez un pneumopéritonée à l’aide d’une aiguille Veress. Insérez l’aiguille dans la ligne médiane au-dessus de la cicatrice ombilicale.
- Placez les trocarts laparoscopiques dans les positions suivantes: un trocart de 12 mm dans la zone supraumbilicale, deux trocarts de 10 mm dans l’hypochondre gauche et droit et deux trocarts de 5 mm dans l’hypochondre droit et l’épigastre.
- Effectuer un inventaire de la cavité abdominale pour rechercher des métastases péritonéales ou hépatiques.
- Examinez l’arcade gastro-pétéploïque de l’artère gastroépiploïque droite aux vaisseaux gastriques courts.
- Ouvrez le ligament gastrocolique au pilorus au fond d’eau tout en préservant l’arcade gastro-épiploïque.
- Effectuez le relâchement de la paroi gastrique postérieure. Soulevez l’aspect postérieur de l’estomac et disséquez à l’aide d’un scalpel harmonique à ultrasons pour le libérer du rétropéritoine. Identifiez le pancréas, les vaisseaux gastriques gauches et le tronc cœliaque.
- Faites une sonde gastrique avec une agrafeuse. Commencez à agrafer dans l’antre par la courbure inférieure et dirigez-vous vers la plus grande courbure. Faites une sonde gastrique mince pour créer une anastomose dans l’œsophage cervical et videz-la correctement.
- Effectuer la curation et la ligature des vaisseaux gastriques gauches à l’origine pour prélever les ganglions lymphatiques appropriés. Effectuer la dissection craniale à l’origine de la veine gastrique gauche et de l’artère gastrique gauche.
- Utilisez un clip par voie proximale et un autre par voie distincte dans la veine gastrique gauche avant de le sceller. Utilisez deux hémolocks par voie proximale et une distente dans l’artère gastrique gauche avant de la sceller.
- Disséquez séquentiellement tous les ganglions lymphatiques et le tissu conjonctif le long de l’artère gastrique gauche (7), de l’artère hépatique commune (8a), du tronc cœliaque (9), de l’artère splénique proximale (11p), de la courbure inférieure (3) et de la jonction gastrique œsophagienne (1) et réfléchissez vers l’estomac.
- Effectuer une dissection du hiatus œsophagien. Agrandir le hiatus antérieurement pour faciliter la dissection et la mobilisation de l’œsophage thoracique et des autres structures médiastinales.
- Identifiez l’aorte et disséquez la paroi postérieure de l’œsophage de l’aorte descendante avec un scalpel harmonique.
- Poursuivre la dissection de l’œsophage dans un plan para-œsophagien dans le médiastin inférieur sous pneumomédiastin. Dans la partie moyenne à supérieure du médiastin, cependant, cette dissection est normalement effectuée à l’aveugle et peut entraîner des lésions trachéales ou une hémorragie dues à la déchirure des plus gros vaisseaux.
- Arrêter la dissection dans la transition du médiastin moyen à supérieur jusqu’à la carène et a commencé par une approche cervicale médiastoscopique à un seul port en utilisant une technique de rendez-vous (cette technique est décrite ci-dessous).
3. Procédure transcévicale
- Faites une incision oblique le long de la bordure antérieure du sternocléidomastoïde inférieur gauche parallèle à la clavicule.
- Identifiez le muscle sternocléidomastoïdien et divisez-le.
- Mobiliser l’œsophage cervical et initier la dissection des ganglions lymphatiques cervicaux le long du nerf laryngé récurrent gauche.
- Insérez le dispositif à orifice unique dans la plaie cervicale (Figure 3) et créez un pneumomédiastin par insufflation de dioxyde de carbone (8 mmHg). Utilisez un Otic de 5 mm et un scalpel harmonique pour la dissection de l’œsophage ainsi qu’un préhenseur laparoscopique.
- Disséquez l’œsophage sur l’arc aortique et derrière la partie supérieure de la trachée. Effectuer le curage des ganglions lymphatiques le long du nerf laryngé récidivant gauche et de la trachée.
- Après cette étape, mobilisez complètement l’œsophage et atteignez la région disséquée en utilisant une approche transhiatale. Divisez l’œsophage cervical et retirez l’œsophage avec la tumeur par une incision abdominale.
- Effectuer une anastomose cervicale avec sonde gastrique et moignon œsophagien.
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Representative Results
Le dispositif LoCoSP est un outil utile pour disséquer en toute sécurité les structures du médiastin supérieur. La visualisation directe de l’œsophage cervical et thoracique supérieur permet une curation sûre avec moins de risque de blessure trachéale et d’hémorragie dues à la déchirure des gros vaisseaux, en plus d’améliorer la lymphadénectomie des ganglions laryngés et paratrachéaux récurrents gauches.
De 2018 à 2020, 12 patients atteints d’un carcinome de l’œsophage distal (2 carcinome épidermoïdes et 10 adénocarcinomes) ont été soumis à une œsophagectomie transhiatale laparoscopique avec accès transcervical à la dissection de l’œsophage cervical et à la lymphadénectomie. L’âge médian était de 62 ans (60 ± 85 ans), un seul patient était une femme. Il n’y avait pas de paralysie chordale, de saignement, de lésions trachéales liées à l’accès transcervical. Une fistule anastomotique est survenue sans complications cliniques, drainage spontané à travers l’incision cervicale. Le temps médian de l’opération était de 360 min (300 ± 420 min), et le temps d’opération de la dissection transcervicale de l’œsophage cervical était de 60 min (40 ± 110 min). Le séjour médian à l’hôpital était de 10 jours (9 ± 12 jours). Tous les cas ont été effectués avec le dispositif LoCoSP (Tableau 1).
Figure 1: Périphérique à port unique à faible coût Veuillez cliquer ici pour afficher une version agrandie de cette figure.
Figure 2: Dispositif à port unique à faible coût (notez la triangulation des trois trocarts) Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 3: Dispositif à port unique à faible coût dans la plaie cervicale Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
| Total Patients | 12 |
| Âge médian (années) | 62 |
| Nombre de fistules anastomotiques | 1 |
| Temps de fonctionnement médian (minutes) | 360 |
| Temps de fonctionnement médian dissection transcervicale (minutes) | 60 |
| Durée médiane à l’hôpital (jours) | 10 |
Tableau 1 : Résultats de la chirurgie à l’aide d’un dispositif à port unique à faible coût
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Discussion
Le dispositif LoCoSP permet une chirurgie plus sûre en utilisant une approche transcervicale dans le THE mini-invasif. Ceci est accompli en améliorant la reconnaissance et la dissection de l’œsophage, de la trachée et de l’arc aortique sous vision agrandie. Les avantages de THE sont amplifiés. En plus de permettre une chirurgie avec moins de morbidité et moins de complications pulmonaires, cette technique peut améliorer la dissection des ganglions lymphatiques paratrachéaux gauches et récurrents. Un autre avantage de cette technique est qu’il est possible de réduire le risque de lésion trachéale et vasculaire pendant LE.
Les dommages de la paroi postérieure de la trachée ou des bronches principales se produisent rarement lors de l’œsophagectomie, et les taux rapportés sont de 1,35%8 à 1,8%9. Cependant, lorsque cela se produit, le pronostic est défavorable10. La dissection avec une approche cervicale médiastoscopique à port unique permet une visualisation directe de l’œsophage supérieur et de la trachée, ce qui pourrait éventuellement réduire les risques de blessure aux voies respiratoires. Enfin, la production de l’appareil LoCoSP est facile, et il peut être reproduit dans d’autres centres. L’appareil est produit à l’aide d’instruments bon marché et largement disponibles dans n’importe quelle salle d’opération. Une limitation importante de la technique est la fuite d’air à travers la plaie cervicale, lors de la dissection du médiastin supérieur. Néanmoins, la méthode est encore une méthode expérimentale, et le bénéfice réel de l’utilisation du dispositif LocOSP doit être étudié et analysé chez un plus grand nombre de patients.
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Disclosures
Il n’y a pas de divulgations.
Acknowledgments
Aucun.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
References
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