Rimelig enkeltportsenhet (LoCoSP) for en transcervical tilnærming i minimalt invasiv transhiatal esophagectomy

Summary

Her beskriver vi en trinnvis beskrivelse av transhiatal esophagectomy og utviklingen av en rimelig enkeltportsenhet for en transcervical tilnærming i en minimal invasiv transhiatal esophagectomy.

Abstract

Esophagectomy er fortsatt det foretrukne alternativet for å oppnå kurativ behandling i avansert esophageal cancer, men valget av kirurgisk tilnærming forblir kontroversielt. En transthoracic tilnærming kan forbedre lymfeknute disseksjon, men det har betydelig sykelighet og respiratoriske komplikasjoner. Transhiatal tilgang har blitt demonstrert som et effektivt middel for å minimere postoperative komplikasjoner. Minimalt invasiv transhiatal esophagectomy kan redusere operative traumer og sykelighet samt forbedre postoperativ utvinning uten kompromisser i kreft gjentakelse eller overlevelse. Likevel har den en teknisk begrensning når det gjelder cervical spiserøret disseksjon. Dermed ble en rimelig enkeltportsenhet utviklet for å fullføre øvre mediastinal disseksjon ved en transcervical tilnærming under minimalt invasiv transhiatal esophagectomy. Denne enheten bruker et nasogastrisk rør, en nummer åtte steril hanske, en steril svamp og 3 permanente 5 mm trokarer. Den trinnvise prosessen med transhiatal esophagectomy og utviklingen av denne enheten er beskrevet. Denne teknikken tillater disseksjon av øvre mediastinum, samt spiserøret over aortabuen og bak den overlegne delen av luftrøret. Høsting av lymfeknuter langs venstre tilbakevendende laryngealnerv og paratrakealer ble forbedret.

Introduction

Det er flere alternativer for behandling av esophageal cancer, som involverer endoskopi, kirurgi¹, neoadjuvant og definitiv behandling med kjemoradioterapi². Esophagectomy er det viktigste elementet i kurativ behandling av pasienter med avansert esophageal cancer³, og de to viktigste tilnærmingene som for tiden brukes til kirurgisk behandling er transthoracic esophagectomy (TTE) og transhiatal esophagectomy (THE). Imidlertid er valget av tilnærming fortsatt kontroversielt. Siden TTE krever lungekollaps under operasjonen, forventes hyppigere lungekomplikasjoner enn i en transhiatal tilnærming. Minimalt invasive teknikker brukes til å redusere tilgangstraumer til lungene og andre strukturer av thoraxen, men de reduserer ikke sykeligheten i forhold til THE. Dermed har minimalt invasiv THE blitt et mer attraktivt alternativ; Imidlertid er øvre spiserøret og øvre mediastinum vanskelige områder å dissekere på grunn av blinde områder, og cervical snitt kan ikke være nok til å tillate en sikker disseksjon av den øvre delen.

Laparoskopisk THE reduserer sykelighet⁴ og forbedrer postoperativ utvinning uten kompromisser i kreft tilbakefall eller overlevelse⁵. THE har vist seg å redusere sykehusoppholdet, sykehusdødeligheten, kirurgisk tid og blodtap. Videre har TTE høyere risiko for lungekomplikasjoner. Pasientens opphold på intensivavdelingen er betydelig lengre etter transthoracic reseksjon, og sykehusoppholdet er også betydelig forlenget.

Det er imidlertid et problem med THE om lymfeknute disseksjon, spesielt i øvre mediastinum, som er et blindt område. Dette resulterer i risiko for trakeale og vaskulære lesjoner under operasjonen. Tokairin⁶ et al. og Fujiwara et al. beskrev en enports mediastinoskopisk metode for øvre mediastinal disseksjon ved esophageal cancer surgery. Denne teknikken aktiverte klar visualisering av strukturene rundt aortabuen og sikker lymfadenektomi⁷. En rimelig enkeltportsenhet ble utviklet for å forbedre øvre mediastinal disseksjon ved hjelp av en venstre transcervical mediastinoskopisk tilnærming, som ble brukt til å forbedre synligheten og disseksjonen i øvre mediastinum rundt aortabuen. Målet med dette prosjektet er å beskrive den trinnvise prosessen med en laparoskopisk THE fullført ved hjelp av en mediastinoscopy cervical tilnærming med en rimelig enkeltportsenhet i en rendezvous teknikk.

Protocol

Den kirurgiske prosedyren og protokollen ble forklart for pasientene, og de signerte et samtykkeskjema. Denne studien ble godkjent av de lokale etiske komiteene i institusjonsstyret og informert samtykke ble samlet inn fra pasienter, registernummer 1688/20. Pasienter som gjennomgikk transhiatal esophagectomy ble inkludert i protokollen, mens de pasientene som gjennomgikk en transthoracic tilnærming ble utelukket.

1. Produksjon av rimelig enkeltportsenhet

1. Bruk et nasogastrisk rør, en steril nummer åtte-hanske, en steril svamp, 3 permanente 5 mm trokarer og kirurgiske suturmaterialer.
2. Lag en sylinder med den sterile svampen.
3. Bruk tre hanskefingre til å triangulere trokarene: lillefinger, langfinger og tommel
4. Bruk de tre trokarene til å gjennombore svampen og utføre en triangulering (Figur 1 og Figur 2).
5. Lag en ring med nasogastrisk rør.
6. Plasser svampen, trokarene og hansken mellom ringen for å forsegle luftlekkasjen under mediastinoskopi og for å stabilisere strukturene.
7. Bruk hansken til å dekke alle konstruksjonene for å forhindre luftlekkasje igjen.

2. Laparoskopisk og transhiatal prosedyre

1. Sett pasienten under generell anestesi i en liggende stilling.
2. Sett inn en orotracheal, en sentral venøs og et invasivt arterielt trykkkateter henholdsvis i luftrøret, jugularvenen og radial arterien.
3. Lag et pneumoperitoneum ved hjelp av en Veress-nål. Sett nålen i midtlinjen over navlestrengs arret.
4. Plasser laparoskopiske trokarer i følgende posisjoner: en 12 mm trokar i det supraumbiliske området, to 10 mm trokarer i venstre og høyre hypokondrium og to 5 mm trokarer i høyre hypokondrium og epigastrium.
5. Utfør bukhule inventar for å søke etter peritoneal eller levermetastase.
6. Undersøk den gastroepiploiske arkaden fra høyre gastroepiploic arterie til de korte magefartøyene.
7. Åpne det gastrokolske ligamentet til pilorusen for å magefondet samtidig som du bevarer den gastroepiploiske arkaden.
8. Utfør den bakre gastriske veggutløsningen. Løft opp det bakre aspektet av magen og disseker ved hjelp av en ultralyd harmonisk skalpell for å frigjøre den fra retroperitoneum. Identifiser bukspyttkjertelen, venstre magebeholdere og cøliakistamme.
9. Lag et magerør med en stiftestifter. Begynn å stifte i antrumet ved den mindre krumningen og beveg deg mot større krumning. Lag et slankt magerør for å skape en anastomose i livmorhalsrøret og tøm det riktig.
10. Utfør disseksjon og ligasjon av venstre magebeholdere ved opprinnelsen for å høste de aktuelle lymfeknuter. Utfør disseksjonen kranialt til opprinnelsen til venstre mageåre og venstre magearterie.
    1. Bruk den ene klipsen proksimalt og annen distalt i venstre mageåre før du forsegler den. Bruk to hemolocks proksimalt og en distalt i venstre magearterie før du forsegler den.
11. Disseker sekvensielt alle lymfeknuter og bindevev langs venstre magearterie (7), vanlig leverarterie (8a), cøliakistamme (9), proksimal miltarterie (11p), mindre krumning (3) og esophago gastric junction (1) og reflektere mot magen.
12. Utfør disseksjon av esophageal hiatus. Forstørr hiatus fremre for å lette disseksjon og mobilisering av thoracic spiserøret og de andre mediastinale strukturer.
13. Identifiser aorta og disseker den bakre veggen av spiserøret fra den synkende aorta med en harmonisk skalpell.
14. Fortsett disseksjonen av spiserøret i et paraøsofagalt fly i nedre mediastinum under pneumomediastinum. I midten til øvre del av mediastinum utføres imidlertid denne disseksjonen normalt blindt og kan føre til trakeale lesjoner eller blødning fra tåre av de større fartøyene.
15. Stopp disseksjonen i overgangen fra midten til øvre mediastinum opp til carina og startet med en enkeltports mediastinoskopisk cervical tilnærming ved hjelp av en rendezvous teknikk (denne teknikken er beskrevet nedenfor).

3. Transcervical prosedyre

1. Lag et skrått snitt langs den fremre grensen til venstre nedre sternocleidomastoid parallelt med kragebenet.
2. Identifiser sternocleidomastoid muskelen og del.
3. Mobiliser livmorhalsrøret og initier disseksjonen av livmorhalslymknuter langs venstre tilbakevendende laryngealnerve.
4. Sett enportsanordningen inn i livmorhalssåret (figur 3) og lag et pneumomediastinum ved karbondioksidinntufflasjon (8 mmHg). Bruk en 5 mm otic og en harmonisk skalpell for spiserøret disseksjon sammen med en laparoskopisk griper.
5. Disseker spiserøret over aortabuen og bak den overlegne delen av luftrøret. Utfør disseksjonen av lymfeknuter langs venstre tilbakevendende laryngealnerve og luftrør.
6. Etter dette stadiet mobiliserer du spiserøret helt, og når regionen som ble dissekert ved hjelp av en transhiatal tilnærming. Del livmorhalsrøret, og fjern spiserøret med svulsten ved et abdominal snitt.
7. Utfør cervical anastomose med magerør og esophageal stubbe.

Representative Results

LoCoSP-enheten er et nyttig verktøy for sikker dissekering av strukturene i øvre mediastinum. Direkte visualisering av livmorhalsen og øvre thorax spiserøret gir sikker disseksjon med mindre risiko for trakeal skade og blødning fra tåre av de større karene, i tillegg til å forbedre lymfadenektomien til venstre tilbakevendende laryngeale og paratrakeale noder.

Fra 2018 til 2020 ble 12 pasienter med distalt esophagealkarsinom (2 squamouscellekarsinom og 10 adenokarsinom) sendt til laparoskopisk transhiatal esophagectomy med transcervical tilgang til cervical spiserøret disseksjon og lymfadenectomy. Median alder var 62 (60 ± 85) år gammel, bare en pasient var kvinne. Det var ingen kordal parese, blødning, trakeal skade knyttet til transcervical tilgang. En anastomotisk fistel skjedde uten kliniske komplikasjoner, spontan drenering gjennom livmorhals snittet. Median driftstid var 360 min (300 ± 420 min), og operasjonstiden for den transcerviske disseksjonen av livmorhalsrøret var 60 min (40 ± 110 min). Median sykehusopphold var 10 dager (9 ± 12 dager). Alle tilfeller ble utført med LoCoSP-enheten (tabell 1).

Figur 1: Rimelig enhet med én port Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Figur 2: Rimelig enportsenhet (merk trianguleringen av de tre trokarene) Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 3: Rimelig enportsenhet inn i livmorhalssårene Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Totalt antall pasienter	12
Median alder (år)	62
Antall Anastomotic fistel	1
Median operasjonstid (minutter)	360
Median operasjonstid transcervical disseksjon (minutter)	60
Median sykehusopphold (dager)	10

Tabell 1: Operasjonsresultater ved bruk av rimelig enkeltportsenhet

Discussion

LoCoSP-enheten muliggjør tryggere kirurgi ved hjelp av en transcervical tilnærming i minimalt invasiv THE. Dette oppnås ved å forbedre anerkjennelsen og disseksjonen av spiserøret, luftrøret og aortabuen under forstørret syn. Fordelene med THE forsterkes. I tillegg til å tillate kirurgi med mindre sykelighet og færre lungekomplikasjoner, kan denne teknikken forbedre disseksjonen av venstre paratrakeale og tilbakevendende lymfeknuter. En annen fordel med denne teknikken er at det er mulig å redusere risikoen for trakeal og vaskulær skade under THE.

Skade på den bakre veggen av luftrøret eller de viktigste bronkiene oppstår sjelden under esophagectomy, og de rapporterte prisene er 1,35%⁸ til 1,8%⁹. Men når det skjer, er prognosen ugunstig¹⁰. Disseksjon med en enkeltports mediastinoskopisk cervical tilnærming muliggjør direkte visualisering av øvre spiserøret og luftrøret, noe som muligens kan redusere sjansene for skade på luftveiene. Til slutt er produksjonen av LoCoSP-enheten enkel, og den kan reproduseres i andre sentre. Enheten er produsert ved hjelp av billige og allment tilgjengelige instrumenter i ethvert operasjonsrom. En viktig begrensning av teknikken er lekkasje av luft gjennom livmorhalssårene, under disseksjonen av øvre mediastinum. Likevel er metoden fortsatt en eksperimentell metode, og den virkelige fordelen ved å bruke LocOSP-enheten må studeres og analyseres hos et større antall pasienter.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments