Summary
이 문서의 목적은 수술실 설정 및 수술 후 치료에 환자 포지셔닝에서 내시경 스테이프 수술을위한 단계별 방법을 제공하는 것입니다. 이 작품은 내시경 성외 기법으로 이경증을 치료하고자하는 모든 이토로직 외과 의사를위한 가이드를 나타냅니다.
Abstract
최근 몇 년 동안 이경증을 포함한 다양한 중이 병리를 치료하기 위해 내시경을 사용하는 추세가 증가하고 있다. 전통적인 현미경 및 내시경 stapes 수술을 비교하는 몇몇 연구 결과는 유사한 청력 결과 및 합병증의 전반적인 낮은 비율을 보고했습니다. 내시경은 타원형 창 틈새 시장 또는 개정 케이스의 불리한 해부학과 같은 stapes 수술의 까다로운 설정에서 그것의 잠재력을 해명했습니다. 코르다 티파니의 감소 된 조작과 수술 후 dysgeusia의 낮은 속도는 내시경 stapes 수술에 대한 언급에 추가 혜택입니다.
한 손 기술 인, 출혈의 관리, 위치, 그리고 보철의 압착 초보 내시경 외과 의사에 대 한 어려울 수 있습니다., 그래서 내시경 귀 수술에 일부 훈련 내시경 stapedotomy 를 수행 하기 전에 권장. 적절한 계측기 포지셔닝이 이해된다면 내시경과 수술기구 사이의 수술장을 공유하는 문제를 쉽게 극복할 수 있다. 외이도의 좁은 공간에서 한 손으로 출혈 제어는 수술의 예비 단계 이후 아마도 외과 의사를 낙담, 티파노 고기 플랩의 상승 하는 동안 문제를 나타낼 수 있습니다. 적당한 기술을 따르는 것은 대부분의 경우에 적당한 출혈 통제를 보장하는 혈압을 유지하는 마취팀과 의 한 협력 및 점막 및 협력을 올렸습니다.
이 문서의 목적은 수술실 설치 및 환자 포지셔닝에서 수술 후 치료에 이르기까지 간장 배타적 내시경 적 stapedotomy의 전체 수술 절차를 설명하는 것입니다. 기술적 힌트를 가진 외과 기동에 대한 단계별 설명이 보고되어 외과 의사를 시술내내 안내하고 모든 귀 외과 의사가 내시경 수술을 수행 할 수 있도록합니다.
Introduction
귀 수술에서 내시경의 사용은 1990 년대에 첫 번째 응용 프로그램 이후 점차적으로 증가하고있다, 이경경화증을 포함한 중이 병리를 치료하기 위해 1990 년대에 첫 번째 응용 프로그램. 현미경에 비해, 내시경은 광범위한 노출, 높은 배율 및 해상도 이미지, 감소된 뼈 제거 및 수술 후 삶의 질을 현저하게 향상보장합니다2,3,4.
한 손의 사용은 내시경 기술의 한계로 언급되어 왔으며, 특히 stapes 수술과 같은 기능적 절차에서 5,6. 그러나, 논문의 증가는 내시경 stapes 수술 (EStS)가 실현 가능하고 안전하며 전통적인 stapedotomy7,8과 유사한 유리한 결과를 가지고 있음을 보여주었습니다. 더욱이, 내시경은 불리한 해부학 환자 또는 개정 케이스에서 특히 그것의 완전한 잠재력을 해명했습니다, 이 까다로운 조정에 있는 외과 의사를 지원하는 귀중한 공구를 나타내는 9,10. 코르다 티파니의 제한된 조작과 수술 후 dysgeusia의 낮은 속도는이 기술의 추가 이점입니다11.
EStS는 내시경의 사용에 있는 많은 경험이 없는 외과 의사를 위해 도전이 될 수 있었습니다. 적절한 기기 취급이 이해되면 내시경과 수술기구 사이의 수술장을 공유하는 문제를 쉽게 극복할 수 있습니다. 외부 청각 운하 (EAC)와 타일패닉 캐비티의 좁은 공간에서 한 손으로 출혈 조절은 초보 외과 의사12,13에 대한 좌절 될 수 있습니다. 또한, 환자를 올바르게 배치하고 수술실을 설치하여 전체 수술에 걸쳐 외과 의사를 위한 편안한 설정을 보장하는 것이 중요합니다.
이 문서의 목적은 수술실 설치 및 환자 포지셔닝에서 수술 후 치료에 이르기까지 간장 배타적 내시경 적 stapedotomy의 외과 적 절차를 보여주는 것입니다. 절차에 대한 단계별 설명이 보고되어 귀 외과 의사가 그러한 개입을 이해하고 재현 할 수 있습니다.
우리는 양측 이경증에 대한 오른쪽 횡단 장간 EStS를 겪은 56 세 여성의 사례를보고합니다. 환자는 현기증 이나 이명 없이 천천히 진행 하 고 양측 청력 손실 (HL) 보고. 오른쪽 이토스카피는 정상이었지만, 청력 검사결과 24dB의 평균 수술 전전 골 전도 순톤 평균(BC-PTA), 평균 수술 전 공전도 순수 톤 평균(AC-PTA) 71dB, 47dB의 평균 수술 전 공골 갭(ABG)을 통해 오른쪽 적당한 혼합 HL을 입증하였다. tympanogram은 양측 유형 A이고 stapedial 반사신경은 결석했습니다. CT 검사는 수술 전 평가로 필요하다고 간주되지 않았습니다.
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Protocol
이 연구는 헬싱키의 세계 의학 협회 선언 (2002)과 기관 인간 연구 윤리위원회의 지침 (코미타토 에티코 델의 지역 Vasta 에밀리아 노르)를 포함하여 윤리적 원칙에 따라 수행되었습니다. 지역 윤리위원회는 사례 보고서에 대한 공식적인 윤리 평가를 수행하지 않습니다.
1. 환자의 준비
- 오로 기관 삽관 및 전신 마취 후, 영향을받는 귀의 반대편쪽으로 기울어진 머리와 환자 supine을 배치하고 턱이 약간 과대 확장됩니다. 가능한 한 같은 쪽 어깨를 아래로 당겨 머리와 어깨 사이에 넓은 각도를 만들어 귀에 쉽게 접근 할 수 있습니다.
- G25 0.50 x 42mm 바늘로 5mL 주사기를 사용하여 혈관 수축제로 희석된 국소 마취제의 약 1-2mL을 주입합니다(예: 2% 메피바카인 및 에피네프린 1:200,000)을 EAC 스킨의 4가지 주요 포인트(포스터, 우페리퍼)에 주입합니다.
2. 멸균 수술 부위의 준비
- 요오도포비도에 젖은 거즈를 사용하여 전체 외이를 살균하고 무균 장을 만듭니다.
- 요오도포비도네가 EAC에 진입하여 타일파막에 도달하도록 합니다.
3. 수술실 및 수술기구 준비
- 수술 중 머리와 목의 편안한 위치를 유지하기 위해 적절한 거리에 외과 의사 앞, 눈 높이에 내시경 타워 또는 고해상도 모니터를 배치합니다.
- 직경 3mm, 길이 14cm, 단단한 내시경을 고화질 디지털 카메라 및 크세논 광원에 연결합니다. 내이의 열 손상을 방지하기 위해 광원을 50 % 강도로 유지하십시오.
- 카메라 헤드의 중앙 버튼을 눌러 흰색 균형을 수행하고 수술을 시작하기 전에 회색 바퀴를 돌려 초점을 조정합니다.
- 내시경 팁을 청소하기 위해 고품질의 안개 방지(안기 방지) 솔루션을 준비합니다. 이 솔루션에 면 패드를 찍어 외부 귀에 가까이 놓습니다.
참고: stapes 수술을 위해 설정된 표준 오티컬 계측기는 도 1에 도시된 바와 같이 기기 테이블에 준비됩니다.
4. 외과 단계
참고 : EAC의 후방 벽에 기대어, 비 지배적 인 손으로 내시경을 잡고, 지배적 인 것을 가진 수술 기구. 수술 기구는 내시경 전에 EAC에 도입되어야하며 내시경 시야에서 중이쪽으로 이동하여 외부 및 중이 구조에 우발적 인 손상을 방지해야합니다. 내시경 위에 어떤 작업 기구든지 유지하고 환자의 머리에 네 번째와 다섯 번째 손가락을 유지하는 움직임을 안정시키는 것이 좋습니다 (그림 2).
- 직접적인 내시경 시력하에서, 혈관 수축제(예: 2% 메피바카인 및 에피네프린 1:200,000)로 희석된 국소 마취제(예: 2%메피바카인 및 에피네프린 1:200,000)를 EAC의 후방 벽의 서브페리오텔링 평면에 천천히 주입하여 마취를 수행한다.
- 가위를 사용하여 EAC의 가장 측면 부분의 머리카락을 잘라내어 운하의 각 통로에서 내시경의 끝을 오염시키는 것을 피하십시오.
- 15W 파워를 가진 단극성(분자 공명 후크)을 사용하여 5시에서 12시까지 티파노-고기 플랩(TMF) 절개를 묘사하고, 무효화(수정된 로젠 절개)에서 약 8~10mm 떨어진 곳에서 단극성(분자 공명 후크)을 사용한다.
- 둥근 칼을 사용하여 이전에 표시된 라인에 따라 실제 피부 절개를 수행하고 에피네프린에 젖은 면화의 도움으로 TMF를 올립니다.
- annulus가 고막의 백색 두껍게 로 확인되면, 그 아래해부를 계속합니다. 하트만 집게로 파의 짧은 과정에서 파 를 분리하여 파스 텐사를 움버스에 부착합니다.
참고 : 이 단계 동안, 화음 에서 나오는 희끄무레한 문자열로 화음 티파니를 식별하고, 그대로 둡니다. - 타원형 창 영역의 좋은 노출을 달성하기 위해 큐렛을 통해 EAC의 후방 벽과 스커텀을 제거합니다. 경우에 따라 타원형 창 영역이 완전히 노출되더라도 일부 커렛은 스테이프에 유리한 작업 영역을 만들어야 합니다. 화음 대치를 후크로 내세워 풋플레이트를 더 노출시합니다.
참고: 중이 해부학을 검사하여 현재의 경우와 같이 안면 신경과 같은 중요한 해부학 적 랜드 마크를 검사하십시오. - 갈고리로 스테이프와 말루를 부드럽게 밀어 골망 사슬을 확인하고, 스테이프 고정을 확인합니다.
- 0.6mm 다이아몬드 버가 있는 마이크로드릴을 사용하여 후방 목체 절제술을 수행합니다. 그런 다음 풋플레이트의 중간 또는 후방 부분에 구멍을 만듭니다.
- 벨루치 가위로 테이프텐 을 자른다. 그런 다음 후크의 도움으로 테이프에서 절근을 분리하고 테이프 상부 구조를 제거합니다.
참고: 구멍에 흡입을 사용하여 응림프액 제거를 방지하고 수술 후 현기증이나 내이 손상을 최소화하십시오. - Fisch 후크를 사용하여 풋플레이트 구멍을 정충하고 적절한 교정을 확인하고 현관에서 가능한 작은 뼈 조각을 제거하십시오.
- 흡입 튜브를 사용하여 stapes 보철물 (0.6mm x 4.75 mm - 총 길이 5.75mm 백금 / 폴리테트라플루오로틸렌 보철물)을 흡입 튜브를 사용하여 EAC에 삽입하십시오.
- 후크가 있는 풋플레이트 구멍에 부드럽게 배치합니다. 절당의 긴 과정에 고정 한 후 보철 후크를 압착하십시오.
- 보철물의 적절한 움직임을 확인하여, 부드럽게 말루의 손잡이를 밀어.
- TMF를 교체하고 EAC를 재범할 수 있는 헤모틱 서약으로 포장합니다.
5. 귀 드레싱
- 접착제 석고로 오리클을 덮습니다. 압축이 필요하지 않습니다.
6. 수술 후 치료
- 메스꺼움이나 구토가 발생하지 않으면 환자가 적어도 8 시간 후 수술 후 일어서도록 허용하십시오.
- 다음 날 은 하우스 브랙만 스케일14 와 프렌젤 끈적 끈적한 자연 니스타무스의 존재를 사용하여 안면 신경 기능을 평가합니다. 감각 신경성 HL15를 제외하기 위해 뼈 전도 순수 톤 오디오 측정을 수행합니다.
참고: 2주간의 후속 방문은 혈전성 물질의 잔류 서약을 제거하고 치유 과정을 점검할 계획입니다. 완전한 청력 평가 및 이토엔도검사는 일반적으로 수술 후 1~2개월 사이에 수행됩니다.
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Representative Results
환자는 안면 마비 또는 현기증없이 정상적인 수술 후 과정을 했다. 6개월 수술 후 청력 검사16은 그림 3에 표시됩니다. 이토엔도검사는 고막의 정기적 인 치유를 보여 주었다. 환자는 어떤 맛 손상을 거부했습니다.
그림 1: 내시경 스테이프 수술을 위한 표준 오티컬 기기 세트. 가장 일반적으로 사용되는 계측기는 숫자로 표시됩니다. 1: 단극성 (분자 공명 후크); 2: 0.6 다이아몬드 버와 스키터 드릴; 3: 흡입 튜브; 4: 둥근 칼; 5: 낫 나이프; 6: 굴절성 혈전 스폰지; 7: 하트만 집게; 8: 큐렛; 9: 수술 중 국소 마취를 위한 바늘로 5 mL 주사기; 10: 후크; 11: 집게 압착; 12: 0° 광학 렌즈; 13: 관개용 20mL 주사기; 14: 면화, 15: 관개용 멸균 동위원물; 16: 코로이드를 담그는 아드레날린; 17: 벨루치 가위. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
도 2: 수술 시 내시경 및 기기(이 경우 흡입관)의 위치. 네 번째와 다섯 번째 손가락은 지배적 인 손의 움직임을 안정화하기 위해 환자의 머리에 기대어 있습니다. 내시경은 외부 청각 운하의 후방 벽에 기대어 흡입 튜브가 그 위에 삽입됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 수술 전 및 수술 후 순수 톤 오디오metry17. dB = 데시벨 Hz = Hertz. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
완전히 EStS에 대한 프로토콜은 본원에서 제안, 내시경 수술을 수행에 어떤 연과 의사를 안내하기 위해.
첫 번째 수술 단계 (TMF의 고도)는 전체 절차의 가장 피비린내 나는 단계가 될 수 있으며, 한 손 출혈 제어13과 관련하여 외과 의사에게 도전을 나타냅니다. 더욱이, 이경증의 경우, 고막은 손상되지 않습니다. 그래서 최대 치료는 그것을 손상시키지 않도록 지불해야합니다. 우리의 프로토콜에 보고된 바와 같이, 출혈을 줄이고 플랩의 원활한 고도를 보장하기 위해 몇 가지 기술적 힌트를 따를 수 있습니다: 1) TMF에 대한 절개를 묘사하기 위해 단극을 사용; 2) 에피네프린에 담근 코토노이드 서약을 사용하여 플랩을 보호하고 동시에 과잉 혈액을 흡수하는 TMF를 높이는 데 도움을 줍니다. 3) 혈액을 제거하고 해부를 진행하기 위해 cotonoid 서약에 흡입 튜브를 사용; 4) 단극성극을 사용하여 EAC 피부에서 확인된 출혈점을 소작한다. 단극성 TMF의 일부 후퇴귀착될 수 있고 어떤 이식편도 stapes 수술의 플랩을 강화하는 데 사용되지 않기 때문에, 우리는 수정된 로젠 절개를 만들고, 무효화에서 8-10mm를 유지하는 것이 좋습니다.
또 다른 관련 단계는 아마도 타원형 창 영역을 덮고 뼈 구조의 curetting입니다 (EAC의 후방 벽, 후방 척추, 화음, 후방 카날리큘러스 개구부) 모두 풋 플레이트와 인접한 구조 (예 : 얼굴 신경)의 좋은 시각화를 달성하고, 테이프에 적절한 작업 공간을 만들 수 있습니다. 같은 이유로, 코르다 tympani는 일반적으로 변위될 수있다, 가장 일반적으로 내측에 (즉, 중이 캐비티를 향해). 수술 후 dysgeusia의 상관 관계가 치료 된 구조또는 chorda tympani 조작의 패턴과 상관 관계가 발견되지 않았습니다11, 외과 의사는 절차의 가장 섬세한 부분에 대한 기동의 적절한 영역을 얻기 위해 충분한 뼈를 제거해야한다는 것을 시사, 화음 tympani 기능 장애에 대한 걱정없이.
귀 수술에서 내시경의 사용에 있어 주요 장점은 중년패및 소행영역의 우수한 시각화이다19. 타원형 창 영역의 완전한 시각화와 0° 내시경을 단순히 이동하여 달성 가능한 시야의 수정 가능한 각도는 안면 신경이 불안정할 때 안면 신경 마비와 같은 기술적 어려움및 합병증의 위험을 증가시킬 수 있는 불리한 해부학 적 조건에서 특히 유용합니다.
제시된 프로토콜은 단계 의 시퀀스에 일부 변형을 표시할 수 있습니다. 이 사례 보고서는 풋플레이트의 구멍이 절개로부터 의자화 및 테이프 상부 구조의 제거 전에 수행되는 부분 반전 외과 단계 기술을 보여줍니다. 저자의 경험에서,이 순서는 구멍의 생성 하는 동안 풋 플레이트에 더 많은 안정성을 보장, 풋 플레이트의 우발적 인 동원의 위험을 감소, 그리고 풋 플레이트 골절 또는 부동 풋 플레이트의 경우, 풋 플레이트를 제거에 외과 의사를 원조 (stapedectomy). 같은 이유로, 힘줄의 단면은 바람직하게는 후방 목체 절제술 및 풋플레이트 구멍 후에 수행된다. 그러나, 원래 현미경 스테이프 수술에서 제안된 그밖 기술은 내시경 설정7에서 따를 수 있었습니다, 예를 들어 피쉬의 stapedotomy (인큐도 -stapedial joint의 분해, 변압 힘줄 절개, 후방 목체 절제술, 테이프 상부 구조 제거 및 풋 플레이트에 구멍을 만드는) 또는 Fisch의 반전 단계 stapedotomy (후방 크루로토미 후, 발판에 구멍이 제거되기 전에 제조 및 제거 상부 구조의 stapes).
stapedotomy 기술에 관해서는, stapedial 힘줄 절개, 후방 목체 절제술 및 풋 플레이트 구멍이 CO2 레이저로 수행 될 수 있습니다. 문헌에 따르면, 청력 결과 및 합병증은 CO2 레이저와 마이크로 드릴 그룹 사이에 유사하며, 이러한 기술은 아직 내시경 설정에서 직접 비교되지 않았습니다20.
보철물의 위치는 EStS의 또 다른 어려운 단계입니다 : 흡입 튜브는 타일패닉 캐비티에 삽입 할 수 있습니다, 다음 풋 플레이트 구멍의 실제 배치는 후크와 함께 수행되어야한다. 내시경의 직접적이고 가까운 시각화는 외과 의사가 EAC에서 풋플레이트까지 보철물을 올바르게 배치할 필요 없이 보철물을 따르는 데 도움이 됩니다(즉, 자체 유지 집게). 크림 핑 동안 과도한 강도는 incus 긴 공정 괴사 및 보철 탈구를 방지하기 위해 피해야한다.
마지막으로, TMF의 재배치 중에, 특히 주의를 기울여 장엄막의 구이층이 외이도쪽으로, 뼈 표면이 완전히 덮여 있도록 굴려야 한다. 이것은 iatrogenic cholesteatoma의 형성을 방지합니다.
결론적으로, 이 프로토콜은 안전하게 EStS를 수행하는 어떤 이과 의사를 안내 할 수 있습니다. 한 손으로 기술 되 고, 출혈의 관리, 위치 및 보철의 압박 초보 내시경 외과 의사에 대 한 어려울 수 있습니다., 그래서 저자는 내시경 귀 수술에 일부 훈련을 제안 (생체 내 또는 ex vivo) 내시경 stapedotomy 를 수행 하기 전에. 실제로, 이전에 발표 된 5 단계 내시경 귀 수술 훈련 프로그램에 따르면, stapes 수술은 myringotomy 및 myringoplasty21로 기본 절차 후 "레벨 III"로 간주됩니다. 더욱이, 오바인 모델은 stapes 수술을 포함하여 내시경 훈련을 위한 전 생체 내동물 모델로 검증되었습니다(22).
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Disclosures
모든 저자는 이해 상충을 선언하지 않습니다.
Acknowledgments
없음.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Antifog solution | GOLFF | ||
| Aspirator system (40L/min power) | EXTRUDAN SURGERY APS | 4m long, dimeter ch25 | |
| Cold light source with cable | STORZ | ||
| Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge) |
ETHICON INC. | ||
| Cotton pads | FARMAC ZABBAN | 10x10cm | |
| Cottonoid pledgets | CODMAN | 10 surgical patties | |
| Endoscope | STORZ | 3mm diameter, 15cm length, 0° | |
| Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe | GALENICA SENESE | 10 vials x 5ml | |
| Otologic set instruments | STORZ | round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes | |
| Skeeter Drill | MEDTRONIC | 0.6 mm diamond burr | |
| Stapes prosthesis | SPIGGLE & THEIS | 0.6x4.75mm | |
| Surgical scrub set for otologic patients | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for operating surgeon | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for nurse | EURONDA | ||
| Vesalius molecular resonance electrosurgical unit | TELEA ELECTRONIC ENGINEERING | ||
| Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system) |
STORZ |
References
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