Summary
Syftet med denna artikel är att tillhandahålla en steg-för-steg metod för endoskopisk stapes kirurgi från operationsrum inställning och patienten positionering till postoperativa vård. Detta arbete skulle representera en guide för alla otologic kirurg som är villiga att behandla otoskleros med endoskopisk transcanal teknik.
Abstract
Under de senaste åren har det funnits en ökande trend i användningen av endoskopet för att behandla en mängd olika mellanörat patologier, inklusive otoskleros. Flera studier som jämför traditionella mikroskopiska och endoskopiska stapes kirurgi har rapporterat liknande hörselresultat och en övergripande låg grad av komplikationer. Endoskopet har nysta upp sin fulla potential i krävande inställningar av stapes kirurgi, såsom ogynnsam anatomi av ovala fönster nisch eller revidering fall. Minskad manipulation av chorda tympani och låg frekvens av postoperativa dysgeusia är ytterligare fördelar att nämna för endoskopisk stapes kirurgi.
Att vara en enhandsteknik, hantering av blödning, positionering och pressning av protesen kan vara utmanande för nybörjare endoskopisk kirurger, så viss utbildning i endoskopisk örat kirurgi rekommenderas innan du utför endoskopisk stapedotomy. Problemet med att dela det kirurgiska fältet mellan endoskopet och manöverdonen skulle lätt kunna övervinnas om man förstår rätt instrumentpositionering. Enhands blödningskontroll i det smala utrymmet i öronkanalen kan utgöra ett problem under höjningen av tympano-meatal lock, eventuellt avskräcka kirurgen sedan de preliminära stegen av kirurgi. Efter lämplig teknik för att höja fliken och samarbetet med anestesiologi teamet för att hålla blodtrycket lågt garantera en adekvat blödningskontroll i de flesta fall.
Syftet med denna artikel är att beskriva hela kirurgiska ingrepp av en transcanal exklusiva endoskopisk stapedotomy, från operationssalen inrättad och patienten positionering till postoperativa vård. En steg-för-steg beskrivning av kirurgiska manövrar med tekniska tips rapporteras, att vägleda kirurgen över förfarandet och tillåta någon öronkirurg att utföra stapes kirurgi endoskopiskt.
Introduction
Användningen av endoskopet i öronkirurgi har gradvis ökat sedan dess första applicering på 1990-talet, för att behandla en mängd olika mellanörat patologier, inklusive otoskleros1. Jämfört med mikroskopet garanterar endoskopet ett brett exponeringsområde, hög förstoring och upplösningsbilder, minskad benborttagning och en avsevärt förbättrad livskvalitet efter operation2,3,4.
Användningen av en hand har nämnts som en begränsning av endoskopisk teknik, särskilt i funktionella förfaranden såsom stapes kirurgi5,6. Emellertid, ett växande antal papper har visat att endoskopisk stapes kirurgi (EStS) är genomförbar, säker och har gynnsamma resultat, liknande den traditionella stapedotomy7,8. Dessutom har endoskopet nysta upp sin fulla potential, särskilt hos patienter med ogynnsam anatomi eller i revisionsfall, vilket representerar ett värdefullt verktyg för att stödja kirurgen i dessa krävande inställningar9,10. Begränsad manipulation av chorda tympani och låg frekvens av postoperativa dysgeusia är ytterligare fördelar med denna teknik11.
EStS kan vara utmanande för kirurger som inte har mycket erfarenhet av användning av endoskopet. Problemet med att dela det kirurgiska fältet mellan endoskopet och manöverdonen skulle lätt kunna övervinnas om korrekt instrumenthantering förstås. Enhands blödningskontroll i det smala utrymmet i den yttre hörselkanalen (EAC) och tympaniska håligheten kan vara frustrerande för en nybörjare kirurg12,13. Dessutom är det viktigt att korrekt placera patienten och ställa in operationssalen för att garantera en bekväm inställning för kirurgen under hela operationen.
Syftet med denna artikel är att visa kirurgiska ingrepp av en transcanal exklusiva endoskopisk stapedotomy, från operationssalen inrättad och patientens positionering till postoperativa vård. En steg-för-steg beskrivning av förfarandet rapporteras, för att tillåta någon öronkirurg att förstå och eventuellt reproducera sådana ingripande.
Vi rapportera fallet med en 56-årig kvinna som genomgick rätt transcanal EStS för bilaterala otoskleros. Patienten rapporterade långsamt fortskridande och bilaterala hörselnedsättning (HL), utan svindel eller tinnitus. Medan rätt otoscopy var normala, visade audiometrisk test en rätt måttlig blandad HL, med en genomsnittlig preoperative benledning-ren ton medelvärde (BC-PTA) av 24 dB, en genomsnittlig preoperative air-conduction ren ton medelvärde (AC-PTA) av 71 dB och en genomsnittlig preoperative luft-ben gap (ABG) av 47 dB. Tympanogram var bilaterala typ A och stapedial reflexer var frånvarande. Ingen datortomografi ansågs nödvändig som preoperativ bedömning.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denna forskning har bedrivits i enlighet med etiska principer, bland annat World Medical Association Declaration of Helsinki (2002) och den institutionella humanforskningsetikkommitténs riktlinjer (Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord). Den lokala etiska kommittén gör ingen formell etisk bedömning av ärenderapporter.
1. Förberedelse av patienten
- Efter oro-trakeal intubation och allmän anestesi, placera patienten supine med huvudet lutas mot motsatt sida av det drabbade örat, och hakan något hyperextended. Dra ner axeln på samma sida så mycket som möjligt för att skapa en vid vinkel mellan huvudet och axeln så att det underlättar åtkomsten till örat.
- Använd en 5 ml spruta med G25 0,50 x 42 mm nål, injicera cirka 1-2 ml lokalbedövning utspädd med ett vasoconstrictormedel (t.ex. 2% mepivacain och adrenalin 1:200 000) i de fyra huvudpunkterna i EAC-huden (bakre väggen, överlägsen och sämre vinkel, retrotragal region).
2. Beredning av det sterila operationsstället
- Använd en jodpovidondränkt gasväv för att sterilisera hela det yttre örat för att skapa ett aseptiskt fält.
- Se till att jodpovidon kommer in i EAC och når det tympaniska membranet.
3. Förberedelse av operationssalen och kirurgiska instrument
- Placera det endoskopiska tornet eller en högupplöst bildskärm när den finns tillgänglig, framför kirurgen, på hans/hennes ögonnivå, på tillräckligt avstånd för att hålla en bekväm position i huvud och nacke under operationen.
- Anslut en 3 mm diameter, 14 cm lång, 0° styv endoskop till den högupplösta digitalkameran och xenonljuskällan. Håll ljuskällan på 50% intensitet för att förhindra värmeskador på innerörat.
- Utför vitbalans genom att trycka på den centrala knappen på kamerahuvudet och justera fokus genom att vrida på det grå hjulet innan operationen påbörjas.
- Förbered en lösning av dimma av hög kvalitet (anti-dimma) för att rengöra endoskopspetsen. Doppa en bomullsplatta i denna lösning och placera den nära det yttre örat.
OBS: De otologiska standardinstrument som ställts in för stapeskirurgi bereds på instrumentbordet, som visas i figur 1.
4. Kirurgiska steg
OBS: Håll endoskopet med den icke-dominerande handen, luta den mot EAC: s bakre vägg och de kirurgiska instrumenten med den dominerande. Kirurgiska instrument, om några, bör införas i EAC före endoskopet och flyttas mot mellanörat under endoskopisk syn, för att förhindra oavsiktlig skada på de yttre och mellersta öronstrukturerna. Det är tillrådligt att hålla alla arbetsinstrument ovanför endoskopet och stabilisera dess rörelse med den fjärde och femte fingrarna på patientens huvud (figur 2).
- Under direkt endoskopisk syn, utför anestesi genom att långsamt injicera ytterligare 1-2 ml lokalbedövning utspädd med ett vasoconstrictor medel (t.ex. 2% mepivacain och adrenalin 1:200,000) i subperiosteal plan av den bakre väggen i EAC.
- Använd sax för att klippa hår i den mest laterala delen av EAC, för att undvika att förorena spetsen på endoskopet vid varje in och ut passage av kanalen.
- Använd monopolaren (molekylär resonanskrok) med 15 W effekt för att avgränsa tympano-köttklaffen (TMF) snittet från 5 till 12 klockan, ca 8 till 10 mm långt från annulus (modifierat Rosen snitt).
- Använd den runda kniven för att utföra det faktiska hudsnittet efter den tidigare markerade linjen och höja TMF med hjälp av adrenalindränkta bomullsoider.
- När annulus identifieras som en vit förtjockning av det tympaniska membranet, fortsätt dissekeringen under den. Lossa pars flaccida från den korta processen i malleus med Hartmann tång, hålla pars tensa anhängare till umbus.
OBS: Under detta steg identifierar du chorda tympani som en vitaktig sträng som kommer från chordal eminens och lämnar den orörd. - Ta bort EAC: s bakre vägg och scutum genom curette för att uppnå en god exponering av den ovala fönsterregionen. I vissa fall, även om den ovala fönsterregionen är helt exponerad, är viss curettage nödvändig för att skapa ett gynnsamt arbetsområde på stigbyglarna. Förskjuta chorda tympani medialt med en krok för att ytterligare exponera fotplattan.
OBS: Ta dig tid att inspektera mellanörats anatomi för att kontrollera de viktiga anatomiska landmärkena, såsom ansiktsnerven, som kan vara dehiscent och / eller prolapsed på fotplattan, som i det nuvarande fallet. - Kontrollera ossikulära kedjan genom att försiktigt trycka på stigbyglarna och malleus med en krok och bekräfta stapes fixering.
- Använd mikrodrillen med en 0,6 mm diamantburr för att utföra bakre crurotomy. Skapa sedan ett hål i mitten eller den bakre delen av fotplattan.
- Skär stapedial senan med Bellucci sax. Disartikulera sedan incus från stapesna med hjälp av en krok och ta bort stapes överbyggnad.
OBS: Undvik att suga på hålet för att förhindra perilymfatisk vätskeborttagning och minimera postoperativa svindel- eller inneröratskador. - Använd Fisch-kroken för att reglera fotplattans hål och kontrollera dess adekvata kalibrering, samt för att avlägsna eventuella små benfragment från vestibulen.
- Sätt in stapesprotesen (0,6 mm x 4,75 mm - total längd 5,75 mm platina/polytetrafluoretylenprotes) i EAC med hjälp av sugröret.
- Placera den försiktigt i fotplattans hål med kroken. Pressa proteskroken efter att ha förankrat den till incusens långa process.
- Kontrollera protesens korrekta rörelse genom att försiktigt trycka på malleus handtag.
- Ersätt TMF och packa EAC med resorbable hemostatic pledgets.
5. Öronförband
- Täck öronen med ett självhäftande gips. Ingen komprimering behövs.
6. Post operativ vård
- Låt patienten dricka, äta och stå upp minst 8 timmar postoperativt, om inget illamående eller kräkningar inträffade.
- Följande dag bedöma ansiktsnervens funktion, med hjälp av House-Brackman-skalan14 och närvaron av spontan nystagmus med Frenzel-googgles. Utför benledning ren ton audiometri för att utesluta sensorineural HL15.
OBS: Ett två veckors uppföljningsbesök planeras för att ta bort kvarvarande löften av hemostatiskt material och kontrollera läkningsprocessen. Fullständig audiometrisk utvärdering och otoendoscopy utförs vanligtvis mellan 1 och 2 månader postoperativa.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Patienten hade en normal postoperativa kurs, utan facial pares eller svindel. Det 6 månader långa efteroperativa hörseltestet16 visas i figur 3. Otoendoscopy visade regelbunden läkning av tympanic membranet. Patienten förnekade någon smak nedskrivningar.
Figur 1: Standard otologiska instrument som är inställda för endoskopisk tämpen kirurgi. De vanligaste instrumenten är märkta med siffror. 1: monopolar (molekylär resonanskrok); 2: Skeeterborr med 0,6 diamantborr; 3: sugrör; 4: runda knivar; 5: skära kniv; 6: resorbable hemostatic svamp; 7: Hartmann tång; 8: curettes; 9: 5 ml spruta med nål för intraoperativ lokalbedövning; 10: krokar; 11: pressande tång; 12: 0° optisk lins; 13: 20 ml spruta för bevattning; 14: bomullsoider; 15: sterilt isotoniskt vatten för bevattning; 16: adrenalin för att suga bomullsoider; 17: Bellucci sax. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Figur 2: Endoskopets och instrumentets position (ett sugrör i detta fall) under det kirurgiska ingreppet. Observera att den fjärde och femte fingrarna lutar sig på patientens huvud för att stabilisera rörelserna hos den dominerande handen. Endoskopet lutar sig mot den bakre väggen i den yttre hörselkanalen och sugröret sätts in ovanför den. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Bild 3: Preoperativ och postoperativ ren tonljudmetri17. dB = decibel Hz = Hertz. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Ett protokoll för helt EStS föreslås häri, att vägleda någon otologic kirurg i att utföra stapes kirurgi endoskopiskt.
Det första kirurgiska steget (höjning av TMF) kan vara den blodigaste fasen av hela förfarandet, och det representerar en utmaning för kirurgen i förhållande till enhands blödningskontroll13. Dessutom, i otoskleros fall, är det tympaniska membranet intakt; så maximal vård bör betalas för att inte skada den. Som rapporterats i vårt protokoll kan vissa tekniska tips följas för att minska blödningen och garantera en jämn höjd av klaffen: 1) använd monopolaren för att avgränsa snittet för TMF; 2) använd cotonoidlöften som blötläggs i adrenalin för att hjälpa till att höja TMF, både för att skydda klaffen och samtidigt absorbera överskott av blod18; 3) använd sugröret på de cotonoida förpliktarna för att avlägsna blod och fortsätta med dissekering; 4) använd monopolaren för att kauterisera eventuella blödningspunkt som identifierats i EAC-huden. Eftersom monopolaren kan resultera i viss tillbakadragande av TMF och inget transplantat används för att förstärka klaffen i stapes kirurgi, föreslår vi att göra ett modifierat Rosen snitt, hålla 8-10 mm långt från annulus.
Ett annat relevant steg är härdning av de beniga strukturerna som eventuellt täcker den ovala fönsterregionen (EAC: s bakre vägg, den bakre ryggraden, chordal eminensen och den bakre kanaliculusöppningen) för att både uppnå en bra visualisering av fotplattan och de sammanhängande strukturerna (som ansiktsnerven) och för att skapa tillräckligt arbetsutrymme på stapes. Av samma skäl måste chorda tympani vanligtvis förskjutas, oftast på den mediala sidan (dvs. mot mellanörathålan). Ingen korrelation av postoperativa dysgeusia med antalet curetted strukturer eller mönstret av chorda tympani manipulation har hittat11, vilket tyder på att kirurgen bör ta bort tillräckligt med ben för att få ett ordentligt område av manövrering för de mest känsliga delarna av förfarandet, utan att oroa sig för chorda tympani dysfunktion.
Den största fördelen vid användning av endoskop i örat kirurgi är överlägsen visualisering av mesotympanic och retrotympanic områden19. Den fullständiga visualiseringen av den ovala fönsterregionen och den modifierbara vinkeln av vyn som kan uppnås genom att helt enkelt flytta 0 ° endoskopet är särskilt användbart i ogynnsamma anatomiska förhållanden som kan öka den tekniska svårigheten och risken för komplikationer, såsom ansiktsnerv pares när ansiktsnerven är dehiscent9.
Det presenterade protokollet kan presentera vissa variationer i stegens sekvens. Denna mål rapport visar en partiell återföring kirurgiska steg teknik, där hålet i footplate utförs före disarticulation av stapes från incus och avlägsnande av stapes överbyggnad. Enligt författarnas erfarenhet garanterar denna sekvens mer stabilitet till fotplattan under skapandet av hålet, vilket minskar risken för oavsiktlig mobilisering av fotplattan och i händelse av fotplatta fraktur eller flytande fotplatta, hjälper kirurgen att ta bort fotplattan (stapedectomy). Av samma anledning utförs utsektionen av senan företrädesvis efter bakre crurotomy och fotplatta hål. Emellertid kunde andra tekniker, ursprungligen föreslaget i mikroskopisk stapes kirurgi, följas i den endoskopiska inställningen7, såsom Fischs stapedotomy (disarticulation av incudo-stapedial gemensamma, stapedial sena avsnitt, bakre crurotomy, avlägsnande av stapes överbyggnad och göra ett hål i fotplattan) eller Fischs återföring steg stapedotomi (efter bakre crurotomy, hål i fotplattan) eller Fischs återföring steg stapedotomi (efter bakre crurotomy, hål i fotplattan) eller Fischs återföring steg stapedotomi (efter bakre crurotomy, hål i fotplattan) eller Fischs återföring steg stapedotomi (efter bakre crurotomy, hål i fotplattan) eller Fischs återföring steg stapedotomi (efter bakre crurotomy, hål i fotplattan) eller Fischs återföring steg stapedotomy (efter bakre crurotomy, hål i fotplattan) eller Fischs återföring steg stapedotomi (efter bakre crurotomy, hål i fotplattan) eller Fischs återföring steg stapedotomi (efter bakre crurotomy, hål i fotplattan) eller Fischs återföring steg stapedotomi (efter bakre crurotomy, hål i fotplattan) eller Fischs återföring steg stapedotomy (efter bakre crurotomy, hål i fotplattan) eller Fischs återföring steg stapedotomi (efter bakre crurotomy, hål i fotplattan) eller Fischs återföring steg stapedotomy (efter bakre crurotomy, hål i fotplattan) eller Fischs återföring steg stapedotomi (efter bakre crurotomy, hål i fotplattan) eller Fischs återföring steg stapedotomi (efter bakre överbyggnad).
När det gäller stapedotomy tekniken, stapedial sena avsnitting, den bakre crurotomy och footplate hål kan utföras med CO2 laser, om tillgänglig. Enligt litteraturen är hörselresultat och komplikationer likartade mellan CO2 laser och microdrill grupper, trots dessa tekniker inte har direkt jämförts i endoskopisk inställning ännu20.
Placeringen av protesen är ett annat svårt steg i EStS: sugröret gör det möjligt att sätta in det i den tympaniska håligheten, och sedan bör den faktiska placeringen i fotplattans hål utföras med en krok. Den direkta och nära visualiseringen av endoskopet hjälper kirurgen att följa protesen från EAC till fotplattan utan behov av specifika instrument för att korrekt placera den (dvs. självhållande tång). Överdriven styrka under pressning bör undvikas för att förhindra incus lång process nekros och protes förskjutning.
Slutligen, under ompositionering av TMF, bör särskild uppmärksamhet ägnas åt att rulla ut den så att det kutana skiktet i det tympaniska membranet är mot öronkanalen och den beniga ytan är helt täckt. Detta förhindrar bildandet av iatrogen cholesteatoma.
Sammanfattningsvis kan detta protokoll vägleda någon otologic kirurg i säkert utföra EStS. Att vara en enhandsteknik, förvaltning av blödning, positionering och pressning av protesen kan vara utmanande för nybörjare endoskopisk kirurger, så författarna föreslår viss utbildning i endoskopisk örat kirurgi (antingen in vivo eller ex vivo) innan utföra endoskopisk stapedotomy. Enligt ett tidigare publicerat femstegs utbildningsprogram för endoskopisk öronkirurgi anses stapeskirurgi vara "nivå III", efter grundläggande procedurer som myringotomi och myringoplastik21. Dessutom har fårmodellen validerats som en ex vivo djurmodell för endoskopisk träning, inklusive stapes kirurgi22.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Alla författare förklarar inga intressekonflikter.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Antifog solution | GOLFF | ||
| Aspirator system (40L/min power) | EXTRUDAN SURGERY APS | 4m long, dimeter ch25 | |
| Cold light source with cable | STORZ | ||
| Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge) |
ETHICON INC. | ||
| Cotton pads | FARMAC ZABBAN | 10x10cm | |
| Cottonoid pledgets | CODMAN | 10 surgical patties | |
| Endoscope | STORZ | 3mm diameter, 15cm length, 0° | |
| Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe | GALENICA SENESE | 10 vials x 5ml | |
| Otologic set instruments | STORZ | round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes | |
| Skeeter Drill | MEDTRONIC | 0.6 mm diamond burr | |
| Stapes prosthesis | SPIGGLE & THEIS | 0.6x4.75mm | |
| Surgical scrub set for otologic patients | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for operating surgeon | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for nurse | EURONDA | ||
| Vesalius molecular resonance electrosurgical unit | TELEA ELECTRONIC ENGINEERING | ||
| Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system) |
STORZ |
References
- Manna, S., Kaul, V. F., Gray, M. L., Wanna, G. B. Endoscopic versus microscopic middle ear surgery: A meta-analysis of outcomes following tympanoplasty and stapes surgery. Otology & Neurotology. 40 (8), 983-993 (2019).
- Das, A., Mitra, S., Ghosh, D., Sengupta, A. Endoscopic stapedotomy: Overcoming limitations of operating microscope. Ear, Nose & Throat Journal. 100 (2), 103-109 (2021).
- Marchioni, D., et al. Complications in endoscopic ear surgery. Otology & Neurotology. 39 (8), 1012-1017 (2018).
- Lucidi, D., et al. Disease-specific quality of life and psychological distress after endoscopic tympanoplasty. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 279 (1), 191-198 (2021).
- Lucidi, D., et al. Does microscopic experience influence learning curve in endoscopic ear surgery? A multicentric study. Auris, Nasus, Larynx. 48 (1), 50-56 (2020).
- Kozin, E. D., et al. Systematic review of outcomes following observational and operative endoscopic middle ear surgery. The Laryngoscope. 125 (5), 1205-1214 (2015).
- Lucidi, D., Molinari, G., Reale, M., Alicandri-Ciufelli, M., Presutti, L. Functional results and learning curve of endoscopic stapes surgery: A 10-year experience. The Laryngoscope. 131 (4), 885-891 (2020).
- Fang, L., Xu, J., Wang, W., Huang, Y. Would endoscopic surgery be the gold standard for stapes surgery in the future? A systematic review and meta-analysis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 278 (4), 925-932 (2021).
- Fernandez, I. J., et al. The role of endoscopic stapes surgery in difficult oval window niche anatomy. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (7), 1897-1905 (2019).
- Fernandez, I. J., Villari, D., Botti, C., Presutti, L. Endoscopic revision stapes surgery: surgical findings and outcomes. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (3), 703-710 (2019).
- Molinari, G., et al. Taste impairment after endoscopic stapes surgery: do anatomic variability of chorda tympani and surgical technique matter. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. , (2021).
- Alicandri-Ciufelli, M., et al. Rating surgical field quality in endoscopic ear surgery: proposal and validation of the Modena Bleeding Score. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (2), 383-388 (2019).
- Anschuetz, L., et al. Management of bleeding in exclusive endoscopic ear surgery: Pilot clinical experience. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 157 (4), 700-706 (2017).
- House, J. W., Brackmann, D. E. Facial nerve grading system. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 93 (2), 146-147 (1985).
- Marchioni, D., et al. Complications in endoscopic ear surgery. Otology & Neurotology. 39 (8), 1012-1017 (2018).
- Campbell, K. C. The basic audiologic assessment. Essential Audiology for Physicians. , Singular Publishing Group Inc. (1998).
- Audiometric symbols (Guidelines). American Speech-Language-Hearing Association. , Available from: www.asha.org/policy (2021).
- Alicandri-Ciufelli, M., et al. Epinephrine use in endoscopic ear surgery: Quantitative safety assessment. ORL. 82 (1), 1-7 (2020).
- Anschuetz, L., et al. Discovering middle ear anatomy by transcanal endoscopic ear surgery: A dissection manual. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (131), e56390 (2018).
- Altamami, N. M., et al. Is one of these two techniques: CO2 laser versus microdrill assisted stapedotomy results in better post-operative hearing outcome. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (7), 1907-1913 (2019).
- Alicandri-Ciufelli, M., et al. Acquisition of surgical skills for endoscopic ear and lateral skull base surgery: A staged training programme. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 38 (2), 151-159 (2018).
- Anschuetz, L., et al. An ovine model for exclusive endoscopic ear surgery. JAMA Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 143 (3), 247-252 (2017).
