Summary
हम एक पोर्सिन हेटेरोटोपिक हृदय प्रत्यारोपण मॉडल में एक संपूर्ण कार्डियक एलोग्राफ्ट को चिकित्सीय के वितरण के लिए एक नॉर्मथर्मिक एक्स विवो सैंगुइनस छिड़काव प्रणाली का उपयोग करने के लिए एक प्रोटोकॉल प्रस्तुत करते हैं।
Abstract
कार्डियक प्रत्यारोपण अंत-चरण दिल की विफलता के लिए स्वर्ण मानक उपचार है। हालांकि, यह उपलब्ध दाता दिलों की संख्या और प्राथमिक ग्राफ्ट शिथिलता और ग्राफ्ट अस्वीकृति जैसी जटिलताओं से सीमित रहता है। कार्डियक प्रत्यारोपण में एक पूर्व विवो छिड़काव डिवाइस का हालिया नैदानिक उपयोग कार्य में सुधार और हानिकारक प्राप्तकर्ता प्रतिक्रियाओं से बचने के लिए चिकित्सीय हस्तक्षेप के साथ कार्डियक एलोग्राफ्ट के इलाज के लिए एक अनूठा अवसर पेश करता है। कार्डियक प्रत्यारोपण में उपन्यास चिकित्सीय दृष्टिकोण के परीक्षण के लिए पूरे एलोग्राफ्ट के लिए चिकित्सीय वितरण के लिए एक अनुवादक, बड़े-पशु मॉडल की स्थापना आवश्यक है। इंट्राबॉडॉमिनल स्थिति में पोर्सिन, हेटरोटोपिक हृदय प्रत्यारोपण मॉडल उपन्यास हस्तक्षेप के प्रभावों और ग्राफ्ट अस्वीकृति के इम्यूनोपैथोलॉजी का आकलन करने के लिए एक उत्कृष्ट मॉडल के रूप में कार्य करता है। यह मॉडल सुअर के लिए दीर्घकालिक अस्तित्व प्रदान करता है, यह देखते हुए कि प्राप्तकर्ता के परिसंचरण को बनाए रखने के लिए ग्राफ्ट की आवश्यकता नहीं है। इस प्रोटोकॉल का उद्देश्य प्रत्यारोपण से पहले पूरे कार्डियक एलोग्राफ्ट के लिए चिकित्सीय के पूर्व विवो वितरण को प्राप्त करने के लिए एक प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य और मजबूत दृष्टिकोण प्रदान करना है और पूर्व विवो सुगंधित हृदय के अस्तित्व हेटरोटोपिक प्रत्यारोपण करने के लिए तकनीकी विवरण प्रदान करना है।
Introduction
दिल की विफलता एक ऐसी स्थिति है जो संयुक्त राज्य अमेरिका में अनुमानित 6 मिलियन वयस्कों को प्रभावित करती है और वर्ष 2030तक 8 मिलियन वयस्कों तक बढ़ने का अनुमान है। कार्डियक प्रत्यारोपण अंतिम चरण दिल की विफलता के लिए स्वर्ण मानक उपचार है। हालांकि, यह अपनी सीमाओं और जटिलताओं के बिना नहीं है। यह उपलब्ध दाता दिलों की संख्या, प्राथमिक ग्राफ्ट शिथिलता, हृदय की अस्वीकृति और दीर्घकालिक इम्यूनोसप्रेशन के दुष्प्रभावों से सीमित रहताहै 2. ये सीमाएं युवा प्राप्तकर्ताओं में विशेष रूप से महत्वपूर्ण हैं जो एलोग्राफ्ट विफलता का अनुभव कर सकते हैं और सामान्य जीवन प्रत्याशा प्राप्त करने के लिए बाद में पुन: प्रत्यारोपण की आवश्यकता होती है।
इन सीमाओं को दूर करने के लिए एक आदर्श हस्तक्षेप प्राप्तकर्ता में आरोपण से पहले चिकित्सीय के साथ पूरे कार्डियक एलोग्राफ्ट का इलाज करेगा जो एलोग्राफ्ट की व्यवहार्यता में सुधार कर सकता है और "कार्डियोप्रोटेक्शन" प्रदान कर सकता है। इस तरह के हस्तक्षेप को इस्केमिक अपमान, एलोग्राफ्ट अस्वीकृति, कार्डियक एलोग्राफ्ट वास्कुलोपैथी की घटनाओं को कम करने और यहां तक कि सीमांत एलोग्राफ्ट की मरम्मत के लिए रोगनिरोधी रूप से दिया जाएगा। इस प्रकार के हस्तक्षेपों को विकसित करने के लिए ट्रांसलेशनल अध्ययन के लिए कार्डियक ग्राफ्ट की दीर्घकालिक निगरानी की अनुमति देने के लिए कार्डियक प्रत्यारोपण के एक बड़े-पशु मॉडल की आवश्यकता होती है। इंट्राबॉडॉमिनल स्थिति में पोर्सिन, हेटरोटोपिक हृदय प्रत्यारोपण मॉडल इस उद्देश्य के लिए आदर्श साबित हुआ है। इस स्थिति में हृदय प्रत्यारोपण उपन्यास उपचारों के प्रभावों का परीक्षण करने और ग्राफ्ट अस्वीकृति के इम्यूनोपैथोलॉजी का आकलन करने की अनुमति देता है। इसके अतिरिक्त, हेटरोटोपिक मॉडल प्राप्तकर्ता के बेहतर समग्र अस्तित्व के कारण ऑर्थोटोपिक मॉडल पर फायदेमंद है, कार्डियोपल्मोनरी बाईपास की कोई आवश्यकता नहीं है, और प्राप्तकर्ता के परिसंचरण को बनाए रखने के लिए ग्राफ्ट की कोई आवश्यकता नहीं है3.
हृदय के लिए चिकित्सीय हस्तक्षेप का प्रभावी वितरण, जैसे कि जीन, सेल, या इम्यूनो-थेरेपी, नैदानिक अनुप्रयोग 4,5 के लिए एक महत्वपूर्ण बाधा है। पूर्व विवो छिड़काव उपकरणों द्वारा पेश की गई तकनीक ग्राफ्ट को लगातार सुगंधित करने की अनुमति देती है, उन्हें गैर-कामकाजी लेकिन चयापचय रूप से सक्रिय अवस्था 6,7,8,9 में बनाए रखती है। यह प्रणालीगत वितरण10,11,12,13 के संभावित दुष्प्रभावों को कम करते हुए उन्नत चिकित्सीय के साथ पूरे दिल का इलाज करने का एक अनूठा अवसर प्रदान करता है। चिकित्सीय वितरण के लिए पूर्व विवो छिड़काव उपकरणों का उपयोग करने का एक और लाभ यह है कि वे विस्तारित अवधि में कोरोनरी परिसंचरण के लिए दवाओं के प्रशासन की अनुमति देते हैं जो पारंपरिक शीत स्थैतिक भंडारण विधियों का उपयोग करके संभव नहीं हैं। यह ग्राफ्ट14 के लिए चिकित्सीय के अधिक वैश्विक वितरण की अनुमति देता है। यहां प्रस्तुत प्रोटोकॉल का उपयोग करते हुए, हमने एडेनोवायरल वैक्टर15 का उपयोग करके पूरे पोर्सिन कार्डियक ग्राफ्ट में जुगनू ल्यूसिफेरेज़ जीन को सफलतापूर्वक वितरित किया। इस प्रोटोकॉल का उद्देश्य प्रत्यारोपण से पहले पूरे कार्डियक एलोग्राफ्ट के लिए चिकित्सीय के वितरण को प्राप्त करने के लिए एक प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य और मजबूत दृष्टिकोण प्रदान करना है।
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Protocol
नोट: दो मादा युकाटन सूअरों का चयन किया जाता है, जिसमें से एक को कार्डियक ग्राफ्ट दाता और दूसरे को प्राप्तकर्ता के रूप में नामित किया जाता है। 6-8 महीने की आयु के सूअर, जिनका वजन लगभग 30 किलोग्राम है, और संगत रक्त प्रकार होने की सिफारिश की जाती है। प्रोटोकॉल का अवलोकन चित्रा 1 में प्रदर्शित किया गया है। सूअरों के लिए आवास और उपचार प्रक्रियाएं ड्यूक यूनिवर्सिटी मेडिकल सेंटर की पशु देखभाल और उपयोग समिति के दिशानिर्देशों के अनुसार की जाती हैं।
1. पूर्व विवो छिड़काव डिवाइस की तैयारी
- निर्माता के दिशानिर्देशों के अनुसार उपयोग के लिए पूर्व विवो छिड़काव डिवाइस और एक सेल सेवर डिवाइस तैयार करें।
- एक पेसिंग बॉक्स और डिफिब्रिलेटर उपलब्ध है और उन्हें सेट करें।
- पूर्ण रक्त गणना (सीबीसी), बुनियादी चयापचय पैनल (बीएमपी), और धमनी रक्त गैस (एबीजी) की जांच के लिए एक पॉइंट-ऑफ-केयर (पीओसी) परीक्षण उपकरण उपलब्ध है।
- निर्माता द्वारा प्रदान किए गए छिड़काव भड़काना समाधान में निम्नलिखित दवाएं जोड़ें, यदि निर्माता के छिड़काव समाधान में पहले से मौजूद नहीं हैं: 25% एल्ब्यूमिन का 100 मिलीलीटर, 200 मिलीग्राम / 100 एमएल सिप्रोफ्लोक्सासिन का 10 एमएल, 1 ग्राम सेफाज़ोलिन सोडियम, मल्टी-विटामिन इंजेक्शन के दो 5 एमएल शीशियां, 250 मिलीग्राम मिथाइलप्रेडनिसोलोन, 10,000 आईयू
- यह सुनिश्चित करने के लिए कि इलेक्ट्रोलाइट स्तर सामान्य शारीरिक सीमा के भीतर हैं , पूर्व विवो डिवाइस प्राइमिंग समाधान का पीओसी परीक्षण करें। यदि नहीं, तो किसी भी उप-चिकित्सीय इलेक्ट्रोलाइट या ग्लूकोज के स्तर को पूरक करने के लिए तदनुसार कैल्शियम ग्लूकोनेट, डेक्सट्रोज और / या सोडियम बाइकार्बोनेट का प्रशासन करें।
- अतिरिक्त दवाओं के साथ प्राइमिंग समाधान जोड़ने के लिए, समाधान को स्पाइक करें और पूर्व विवो छिड़काव डिवाइस को समाधान देने वाली लाइन को डी-एयर करें।
नोट: पूर्व विवो छिड़काव डिवाइस भड़काना पर निर्देशों के लिए अनुभाग 6 पर जाएं।
2. दाता सुअर में संज्ञाहरण और चतुर्थ पहुंच की दीक्षा
- 8-12 घंटे के लिए सुअर को उपवास करने के बाद, इसे केटामाइन (5-33 मिलीग्राम / किग्रा, इंट्रामस्क्युलर) और मिडाज़ोलम (0.2-0.5 मिलीग्राम / किग्रा, इंट्रामस्क्युलर) के साथ प्रीमेडिकेट करें और फेस मास्क का उपयोग करके आइसोफ्लूरेन (1-4%) का प्रशासन करें।
- सुअर को लापरवाह स्थिति में रखें और वायुमार्ग की रक्षा के लिए एंडोट्रेचियल ट्यूब (ईटीटी) (5.5-6.5 मिमी आंतरिक व्यास) के साथ इंटुबेट करें। सुअर के थूथन से बांधकर ईटीटी को सुरक्षित करें। तालिका से जुड़े भारी संबंधों का उपयोग करके छोरों को रखें।
- संज्ञाहरण के तहत सूखने से रोकने के लिए आंखों पर पशु चिकित्सक मरहम लागू करें।
- एक कान की नस में एक अंतःशिरा (चतुर्थ) कैथेटर (20-22 जी) रखें।
- रखरखाव चतुर्थ तरल पदार्थ शुरू करें (10 एमएल पर लैक्टेटेड रिंगर का समाधान ·( केजी ·एच)-1)।
- एनाल्जेसिया के लिए इंट्रामस्क्युलर (आईएम) ब्यूप्रेनोर्फिन 0.005-0.01 मिलीग्राम /
3. महत्वपूर्ण संकेत और केंद्रीय रेखा सेटिंग्स
- 10 एमएल की ज्वारीय मात्रा पर यांत्रिक वेंटिलेशन शुरू करें · (किलो ·मिनट) -1 और आइसोफ्लूरेन (1-3%) के साथ प्रति मिनट 10-15 सांसों की दर पूरी प्रक्रिया में बनाए रखी जाती है जैसे कि सजगता अनुपस्थित होती है और हृदय गति (>60 बीपीएम, <100 बीपीएम) और रक्तचाप (सिस्टोलिक रक्तचाप >90 मिमीएचजी, <130 मिमीएचजी) शारीरिक सीमा के भीतर रहते हैं।
नोट: एक पक्षाघात के अलावा वैकल्पिक है। - सर्जरी के दौरान ऑक्सीजन संतृप्ति और हृदय गति की लगातार निगरानी करें।
4. दाता सुअर की औसत स्टर्नोटॉमी
- उरोस्थि को मनुब्रियम से ज़िफोइड तक पैलेट करें। एक बाँझ सर्जिकल मार्कर का उपयोग करके मिडलाइन को चिह्नित करें। एक बाल क्लिपर के साथ साइट से किसी भी बाल को दाढ़ी दें और नसबंदी के कुल 3 राउंड के लिए 4% क्लोरहेक्सिडीन का उपयोग करके क्षेत्र को निष्फल करें। तत्काल सर्जिकल साइट के चारों ओर एक बाँझ सर्जिकल ड्रेप लागू करें।
नोट: सर्जनों को अल्कोहल- या आयोडीन-आधारित धोने और बाँझ गाउन और दस्ताने के साथ हाथ और बाहों को धोना चाहिए। - सुअर के आकार के आधार पर 20-30 सेमी मापने वाले मनुब्रियम से ज़िफोइड तक चीरा लगाने के लिए नंबर 10 ब्लेड का उपयोग करें।
- उरोस्थि से ज़िफोइड तक पेक्टोरलिस को विभाजित करने के लिए इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करें, उरोस्थि की मध्य रेखा के साथ ऐसा करने के लिए सावधान रहें। एक बार उरोस्थि के नीचे, मिडलाइन स्कोर करें और भारी कैंची के साथ विभाजित करके एक्सिफोइड से स्टर्नोटॉमी शुरू करें।
- भारी कैंची के साथ स्टर्नोटॉमी सेफलाड का विस्तार करें। प्रत्येक कट के बाद, उंगली स्वीप का उपयोग करके उरोस्थि से दिल को स्पष्ट रूप से अलग करें। इस तरह, मैनुब्रियम के माध्यम से स्टर्नोटॉमी को पूरा करें।
- स्टर्नोटॉमी को पूरा करने के बाद, कटे हुए हड्डी के किनारों पर इलेक्ट्रोकॉटरी लगाकर हेमोस्टेसिस प्राप्त करें।
- एक स्टर्नल रिट्रैक्टर रखें और सर्जिकल क्षेत्र के जोखिम को अनुकूलित करने के लिए इसे खोलें। इलेक्ट्रोकॉटरी के साथ थाइमस को पहचानें और हटा दें। डायाफ्राम से महाधमनी तक अनुदैर्ध्य रूप से पेरिकार्डियम दर्ज करें। 5-6 आकार का उपयोग करके एक पेरिकार्डियल पालना बनाएं: 2-0, रेशम टांके।
5. कार्डिएक अरेस्ट और डोनर सुअर की कार्डियक्टॉमी
- महाधमनी और फुफ्फुसीय धमनी (पीए) के बीच ऊतक को पूरी तरह से विभाजित करें और महाधमनी क्रॉस-क्लैंप के उचित प्लेसमेंट की सुविधा के लिए महाधमनी मेहराब और ब्रैकियोसेफेलिक ट्रंक के स्थान की कल्पना करें।
नोट: आरोही महाधमनी सुअर बनाम मानव में बहुत कम है। - कैंची और कुंद विच्छेदन का उपयोग करके बेहतर वेना कावा (एसवीसी) को परिधीय रूप से मुक्त करें। पास दो, आकार: 0, एसवीसी के चारों ओर रेशम संबंध।
- कैंची और कुंद विच्छेदन का उपयोग करके अवर वेना कावा (आईवीसी) को परिधीय रूप से मुक्त करें। इसी तरह, आईवीसी के चारों ओर दो 0 रेशम संबंधों को पास करें।
- एक यू-सिलाई, आकार लागू करें: आरोही महाधमनी के लिए 4-0, पॉलीप्रोपाइलीन सिवनी।
- एक पर्स-स्ट्रिंग, आकार लागू करें: 4-0, पॉलीप्रोपाइलीन सिवनी को दाहिने आलिंद (आरए) पर लागू करें।
- किग्रा की प्रारंभिक खुराक का उपयोग करके हेपरिन चतुर्थ के बोलस का प्रशासन करें।
- पहले रखे गए यू-सिलाई द्वारा सुरक्षित एक बाल चिकित्सा 4-फादर महाधमनी रूट प्रवेशनी डालें। प्रवेशनी को डी-एयर करें और इसे रुमेल टूर्निकेट के साथ सुरक्षित करें।
- ट्यूबिंग डेल नीडो कार्डियोप्लेजिया के साथ फ्लश होने के बाद महाधमनी रूट प्रवेशनी को कार्डियोप्लेजिया ट्यूबिंग से कनेक्ट करें। ट्यूबिंग के भीतर किसी भी हवा के बुलबुले को हटाने के लिए आवश्यक मात्रा के साथ फ्लश करें।
नोट: छिड़काव टीम के साथ संचार इस बिंदु पर कार्डियक गिरफ्तारी को सही ढंग से निष्पादित करने के लिए महत्वपूर्ण है।- सुनिश्चित करें कि छिड़कावकर्ता (ओं) ने सेल सेवर डिस्पोजेबल को बाँझ फैशन में स्थापित किया है, निर्माता द्वारा अनुशंसित डिवाइस को प्राइम किया है (अनुभाग 6 देखें), और एकत्र रक्त को संसाधित करने के लिए तैयार हैं।
- पुष्टि करें कि सेल सेवर कार्डियोटॉमी (सेल सेवर डिवाइस से जुड़ा प्लास्टिक कंटेनर जहां धोने के बाद रक्त संग्रहीत किया जाता है) हेपरिन के 10,000 यू के साथ तैयार है और कार्डियोटॉमी चूषण से जुड़ा हुआ है, दबाव के -150 मिमीएचजी से अधिक नहीं।
नोट: यह लाल रक्त कोशिकाओं के हेमोलिसिस से बचने के लिए है।
- पहले रखे गए पर्स-स्ट्रिंग के भीतर एक सही एट्रियोटॉमी बनाएं, आरए में 24 फादर शिरापरक प्रवेशनी डालें, और एक रुमेल टूर्निकेट के साथ सुरक्षित करें।
- शिरापरक प्रवेशनी को सेल सेवर कार्डियोटॉमी से जुड़ी बाँझ चूषण रेखा से कनेक्ट करें और लगभग 1-1.3 एल रक्त एकत्र करें। फिर, महाधमनी क्रॉस-क्लैंप लागू करें, ध्यान से सुनिश्चित करें कि क्लैंप पूरी तरह से आरोही महाधमनी को रोकता है। एक दबाव बैग का उपयोग करके 100-150 मिमीएचजी के दबाव पर जड़ में डेल नीडो कार्डियोप्लेजिया के 500 एमएल का प्रशासन करें।
नोट: दिल ब्लैंच और गिरफ्तारी करेगा। - दिल पर बाँझ बर्फ कीचड़ रखें।
- एक बार कार्डियोप्लेजिया वितरित हो जाने के बाद, महाधमनी रूट प्रवेशनी और आरए शिरापरक प्रवेशनी को हटा दें और पर्स-स्ट्रिंग टांके को नीचे बांध दें।
- निम्नलिखित को विभाजित करें: आईवीसी, एसवीसी सिर्फ अजीगोस नस के समीपस्थ है, आर्क के स्तर पर महाधमनी सिर्फ इनोमिनेट धमनी के लिए बाहर है, द्विभाजन पर मुख्य पीए, और कोरोनरी साइनस में प्रवेश करने वाली बाईं अजजीव नस।
नोट: सूअरों में एक बाएं अजजीव नस होती है जो कोरोनरी साइनस में बहती है। - फुफ्फुसीय नसों की पहचान करें और उन्हें आकार के साथ लिगेट करें: 2-0, रेशम संबंध या बड़े आकार के क्लिप। एलवी वेंट के सम्मिलन के लिए एक फुफ्फुसीय नस को खुला छोड़ दें।
- दिल को छाती से निकालें और इसे बाँझ बर्फ कीचड़ के साथ एक कंटेनर में रखें।
- पूर्व विवो छिड़काव डिवाइस पर प्लेसमेंट के लिए ग्राफ्ट तैयार करने के लिए दिल को बैकटेबल पर ले जाएं।
6. दाता रक्त धोने और पूर्व विवो छिड़काव डिवाइस भड़काना
नोट: यह कदम दाता सीरम से किसी भी घटक को हटाने के लिए आवश्यक है जो इत्र में पेश किए जाने पर चिकित्सीय के वितरण को बेअसर कर सकता है। एलोग्राफ्ट इस्केमिक समय को कम करने के लिए दाता हृदय के प्रत्यारोपण के दौरान इस चरण को करें।
- एक सेल सेवर प्राइम और धोने चक्र को पूरा करें।
- डिस्पोजेबल घटकों को निर्माता के निर्देशों के अनुसार डिवाइस में स्थापित करें।
- प्लाज्मालाइट ए को स्पाइक करके और डिवाइस पर प्राइम फ़ंक्शन का चयन करके सेल सेवर डिवाइस को प्राइम करें। 1: 1 फैशन में दाता सुअर से एकत्र किए गए रक्त की मात्रा के रूप में ज्यादा प्लाज्मालाइट ए जोड़ें।
नोट: एक बार डिवाइस भड़काना चक्र पूरा हो जाता है, यह रक्त के अतिरिक्त के लिए तैयार है। दाता सुअर से रक्त जोड़ने के तरीके के लिए अनुभाग 5.9-5.11 देखें। - एक बार जब रक्त डिवाइस में होता है, तो सेल सेवर डिवाइस पर धोने के चक्र का चयन करें।
नोट: इस प्रक्रिया के दौरान, रक्त को सेंट्रीफ्यूज किया जाता है जबकि प्लाज्मालाइट ए को रक्त धोने के लिए पेश किया जाता है। यह चरण ध्यान केंद्रित करता है और रक्त को धोता है।
- पूर्व विवो डिवाइस में स्थानांतरित करने के लिए एक रक्त संग्रह बैग में धोया रक्त स्थानांतरण।
- निर्माता के दिशानिर्देशों के अनुसार पूर्व विवो छिड़काव डिवाइस में धोया गया रक्त जोड़ें।
- पूर्व विवो मशीन के भड़काना के दौरान पानी में 5% डेक्सट्रोज के 500 मिलीलीटर में 0.25 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन और इंसुलिन के 30 आईयू को इंजेक्ट करके एक एपिनेफ्रीन समाधान तैयार करें। समाधान को स्पाइक करें और पूर्व विवो डिवाइस को समाधान देने वाली लाइन को डी-एयर करें।
- पूर्व विवो छिड़काव डिवाइस में हेपरिन के 10,000 यू जोड़ें।
- रक्त को पुनर्गठित करने के लिए 5% एल्बुमिन जोड़ें।
नोट: डिवाइस में जोड़े गए 5% एल्बुमिन की मात्रा सेल सेवर डिवाइस द्वारा हटाए गए प्लाज्मा की मात्रा के बराबर होती है। यह एक शारीरिक ऑन्कोटिक दबाव और हेमटोक्रिट को प्राप्त करने में मदद करने के लिए किया जाता है। - जलाशय में प्रशासित स्पष्ट प्राइम, ड्रग्स और रक्त के साथ सर्किट को प्राइम करने के लिए 1-1.5 एल / मिनट पर प्रवाह करने के लिए पंप चालू करें। पंप प्रवाह को चालू करने और छिड़काव मॉड्यूल के माध्यम से प्राइम को प्रसारित करने के बाद, सुनिश्चित करें कि सर्किट की लाइनें हवा मुक्त हैं।
नोट: अंतिम रखरखाव समाधान मात्रा धोया रक्त की मात्रा के अलावा 1000 मिलीलीटर है। - पीओसी परीक्षण उपकरण का उपयोग करके बेसलाइन इत्र पीओसी रसायन विज्ञान और लैक्टेट प्राप्त करें। आवश्यकतानुसार इलेक्ट्रोलाइट्स को फिर से भरें।
- डीएल के न्यूनतम ग्लूकोज स्तर को बनाए रखने के लिए पर्याप्त डेक्सट्रोज जोड़ें।
- 7.4 के न्यूनतम पीएच लक्ष्य को बनाए रखने के लिए पर्याप्त सोडियम बाइकार्बोनेट जोड़ें।
नोट: महत्वपूर्ण रूप से, अतिरिक्त सोडियम बाइकार्बोनेट को इत्र से हटाया नहीं जा सकता है। अतिरिक्त सोडियम का स्तर हृदय को एडिमेटस बनने में योगदान देगा और इससे बचा जाना चाहिए। आधार घाटे का इलाज करते समय सावधानी बरतने की आवश्यकता होती है, क्योंकि हृदय पुन: निर्जलीकरण पर आधार घाटे को ठीक करना शुरू कर देगा। - एल के न्यूनतम आयनित कैल्शियम स्तर को बनाए रखने के लिए पर्याप्त कैल्शियम ग्लूकोनेट जोड़ें।
- तापमान 37 डिग्री सेल्सियस पर सेट करें।
- मिनट के लिए गैस प्रवाह दर सेट करें और एक शारीरिक पीसीओ2 स्तर प्राप्त करने के लिए आवश्यकतानुसार समायोजित करें।
- औसत धमनी दबाव (एमएपी) लक्ष्य को 60-70 मिमीएचजी पर सेट करें।
- 0.6 एल / मिनट के लिए पंप प्रवाह को बंद करें।
7. दाता दिल की बैकटेबल तैयारी और दिल को पुनर्जीवित करना
- एसवीसी को ओवरसी करें। चार प्रतिज्ञा, आकार रखें: 4-0, डिस्टल महाधमनी के अंदर के चारों ओर एक साधारण क्षैतिज गद्दे फैशन में पॉलीप्रोपाइलीन टांके, कट किनारे के नीचे 5 मिमी और उन्हें बांध दें।
- 4, आकार: 4-0, प्रतिज्ञा महाधमनी टांके को पकड़ते हुए, महाधमनी कनेक्टर को महाधमनी में डालें, और कनेक्टर को सुरक्षित करने के लिए महाधमनी के चारों ओर एक गर्भनाल टेप बांधें।
- एक आकार रखें: मुख्य पीए के डिस्टल कट किनारे के चारों ओर 4-0, पॉलीप्रोपाइलीन पर्स-स्ट्रिंग। पीए प्रवेशनी डालें और प्रवेशनी को सुरक्षित करने के लिए पर्स-स्ट्रिंग के सिरों को बांधें।
- बैकटेबल से पूर्व विवो छिड़काव डिवाइस पर तैयार ग्राफ्ट लें और महाधमनी कनेक्टर को डिवाइस से कनेक्ट करें। डिवाइस पर दिल को सुरक्षित करने से पहले महाधमनी / महाधमनी कनेक्टर को डी-एयर करना सुनिश्चित करें।
- छिड़काव घड़ी शुरू करें, 0.6 एल / मिनट के आसपास पंप प्रवाह बनाए रखें, और तापमान सेट बिंदु को 34 डिग्री सेल्सियस तक कम करें।
- निर्माता की सिफारिशों के अनुसार एपिनेफ्रीन और रखरखाव ड्रिप शुरू करें।
- डिवाइस पर पीए कनेक्टर के लिए पीए प्रवेशनी कनेक्ट करें और इसे टाई के साथ सुरक्षित करें।
- बाएं वेंट्रिकल (एलवी) वेंट ड्रेन को बाएं आलिंद में और माइट्रल वाल्व के माध्यम से एलवी में अनटाइड फुफ्फुसीय नस के माध्यम से रखें।
- एलवी मुक्त दीवार पर दो कार्डियक पेसिंग लीड रखें।
- लैक्टेट, एबीजी, सीबीसी और बीएमपी हर घंटे की जाँच करें। सामान्य शारीरिक स्तर को बनाए रखने के लिए आवश्यकतानुसार पोटेशियम, 50% डेक्सट्रोज और कैल्शियम का प्रशासन करें।
नोट: लैक्टेट के आधार पर पर्याप्त छिड़काव स्थापित करने के लिए प्रारंभिक स्थिरीकरण के दौरान अधिक लगातार लैक्टेट नमूनाकरण उपयुक्त हो सकता है। - यदि पेसिंग की आवश्यकता होती है, तो वेंट्रिकुलर गति को 10 एमए पर 80 बीट प्रति मिनट पर सेट करें (एट्रियल पेसिंग का आमतौर पर उपयोग नहीं किया जाता है)।
- यदि डिफिब्रिलेशन की आवश्यकता होती है, तो डिवाइस पर तापमान 34 डिग्री सेल्सियस तक पहुंचने के बाद 10 जे से शुरू करें।
नोट: लक्ष्य कुल औसत प्रवाह 600 एमएल / मिनट है, और औसत कोरोनरी प्रवाह 400 एमएल / मिनट है।
8. चिकित्सीय प्रशासन
- एक बाँझ फैशन में एक सिरिंज में चिकित्सीय ड्रा।
- बंदरगाह के माध्यम से रक्त खींचने के लिए एक बाँझ 3 एमएल सिरिंज का उपयोग करके कार्डियोप्लेजिया पोर्ट को डी-एयर करें। चिकित्सीय को कार्डियोप्लेजिया पोर्ट (या समकक्ष) में प्रशासित करें जैसे कि चिकित्सीय सीधे महाधमनी जड़ में पेश किया जाता है।
- बंदरगाह को डी-एयर करते समय चरण 8.2 में खींचे गए एकत्रित रक्त की मात्रा के साथ बंदरगाह को फ्लश करें; सावधान रहें कि इसके साथ किसी भी हवा को फ्लश न करें।
नोट: यह सुनिश्चित करना है कि चिकित्सीय हृदय की महाधमनी जड़ में प्रशासित है।
नोट: इस खंड को पहले बिशावी एट अल में विस्तार से वर्णित किया गया है। लूसिफेरेज़ अभिव्यक्ति के लिए वायरल वैक्टर पेश करने के लिए15. - चिकित्सीय पेश करने के बाद 2 घंटे के लिए डिवाइस पर ग्राफ्ट को परफ्यूज करें।
9. संवहनी जोखिम के साथ प्राप्तकर्ता और लैपरोटॉमी की तैयारी
- एक बार कार्डियक एलोग्राफ्ट डिवाइस पर सुरक्षित हो जाने के बाद और चिकित्सीय सर्किट में पेश किया जाता है, प्राप्तकर्ता सुअर के लिए धारा 2 में वर्णित संज्ञाहरण और प्रीऑपरेटिव तैयारी के प्रेरण को शुरू करें।
- इम्यूनोसप्रेशन दवाओं के जलसेक की शुरुआत करें: प्रक्रिया के दौरान धीमी गति से ड्रिप जलसेक के रूप में साइक्लोस्पोरिन 50 मिलीग्राम /
- एंटीबायोटिक दवाओं का प्रशासन: एनरोफ्लोक्सासिन आईएम (5 मिलीग्राम / किग्रा) और सेफाज़ोलिन 1 ग्राम चतुर्थ बोलस।
- मूत्राशय में एक फोली कैथेटर डालें।
नोट: इन्फ्रारेनल महाधमनी और आईवीसी के इष्टतम जोखिम प्राप्त करने के साथ मूत्राशय एड्स को विघटित करना। - बाँझ सर्जिकल मार्कर का उपयोग करके पेट के मध्य से जघन तक पेट की मध्य रेखा को चिह्नित करें। एक बाल क्लिपर के साथ साइट से किसी भी बाल को दाढ़ी दें और नसबंदी के कुल 3 राउंड के लिए 4% क्लोरहेक्सिडीन का उपयोग करके क्षेत्र को निष्फल करें। तत्काल सर्जिकल साइट के चारों ओर एक बाँझ सर्जिकल ड्रेप लागू करें।
नोट: सर्जनों को अल्कोहल- या आयोडीन-आधारित धोने और बाँझ गाउन और दस्ताने के साथ हाथ और बाहों को धोना चाहिए। - त्वचा (20-30 सेमी चीरा) को चीरा लगाने के लिए 10 ब्लेड का उपयोग करें और प्रावरणी को विच्छेदित करने के लिए इलेक्ट्रोकॉटरी पर स्विच करें।
- प्रावरणी और पेरिटोनियम को उठाने के लिए दो कोचर क्लैंप का उपयोग करें और ध्यान से मेटज़ेनबाम कैंची का उपयोग करके पेरिटोनियल गुहा में एक छोटा चीरा (1 सेमी) बनाएं।
- इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करके चीरा की पूरी लंबाई के लिए पेरिटोनियल उद्घाटन का विस्तार करें, अंतर्निहित विसरा की रक्षा के लिए नीचे एक उंगली रखें। एक्सपोज़र को अनुकूलित करने के लिए एक बालफोर रिट्रैक्टर रखें। छोटे आंत्र को कपाल रूप से और गीले तौलिए के साथ वापस लें।
- मूत्रवाहिनी की पहचान करने और चोट से बचने की दिशा में निर्देशित देखभाल के साथ गुर्दे से नीच रेट्रोपरिटोनियल स्पेस खोलें।
- विच्छेदन को पेट की महाधमनी और आईवीसी तक ले जाएं। मध्यम और बड़े क्लिप के साथ लसीका को लिगेट करें।
- वाहिकाओं को परिधीय रूप से विच्छेदित करें और प्रत्येक पोत के चारों ओर एक बड़े सैटिंस्की क्लैंप को फिट करने के लिए एक बड़े पर्याप्त खंड का पर्दाफाश करें। काठ का धमनी शाखाओं के विघटन से बचने के लिए ध्यान रखें, जो महाधमनी के पीछे के हिस्से से निकलते हैं। एक्सपोजर के समीपस्थ और डिस्टल सिरों पर महाधमनी और आईवीसी के चारों ओर दो पोत छोरों को रखें।
10. अंतिम गिरफ्तारी और पूर्व विवो छिड़काव डिवाइस से दिल को हटाने
- पूर्व विवो छिड़काव के 2 घंटे के अंत में, हीटर-कूलर मशीन को पूर्व विवो डिवाइस से कनेक्ट करें। हीटर कूलर तापमान को 34 डिग्री सेल्सियस पर सेट करें।
- एक बाँझ और हवा मुक्त फैशन में, महाधमनी एक्सेस पोर्ट पर पूर्व विवो डिवाइस के लिए डी-एयरेड कार्डियोप्लेजिया डिलीवरी लाइन को कनेक्ट करें।
- पूर्व विवो डिवाइस पर तापमान सेट बिंदु को बंद करने के लिए चालू करें।
- हीटर-कूलर तापमान को 24 डिग्री सेल्सियस तक कम करें और 60 और 70 मिमीएचजी के बीच एमएपी बनाए रखने के लिए पंप प्रवाह को कम करें (आमतौर पर 1 एल /
- एक बार जब पूर्व विवो छिड़काव डिवाइस पर तापमान पढ़ना 24-26 डिग्री सेल्सियस तक पहुंच जाता है, तो हीटर-कूलर तापमान को 14 डिग्री सेल्सियस तक कम करें और पंप प्रवाह को 100 एमएल /
- एक बार जब तापमान 14-16 डिग्री सेल्सियस तक पहुंच जाता है, तो पीए पोर्ट से पीए प्रवेशनी को अलग करें, एंटीग्रेड डेल नीडो (500 एमएल) की डिलीवरी शुरू करें, एओ लाइन वाल्व को बंद करें, पंप को रोकें, और जल्दी से एओ वेंट लाइन को दबाएं।
नोट: कार्डियोप्लेजिया डिलीवरी दबाव को पूर्व विवो डिवाइस मॉनिटर पर प्रदर्शित 45-65 मिमीएचजी के औसत वितरण दबाव को बनाए रखने के लिए शीर्षक की आवश्यकता है। - पीए प्रवेशनी और महाधमनी कनेक्टर को डिस्कनेक्ट करके और पेसिंग तारों को काटकर पूर्व विवो छिड़काव डिवाइस से दिल निकालें।
- बाँझ बर्फ कीचड़ से भरी बाल्टी में दिल रखें।
- बैकटेबल पर, फुफ्फुसीय नस / बाएं एट्रियोटॉमी को ओवरसीव करें जहां एलवी वेंट डाला गया था। महाधमनी और पीए के डिस्टल पहलू के ट्रिम (1 या 2 मिमी) जहां प्रवेशनी से लगाव ऊतक को कुचल सकता है।
नोट: हृदय अब इंट्राबॉडॉमिनल, हेटरोटोपिक प्रत्यारोपण के लिए तैयार है।
11. कार्डियक ग्राफ्ट का हेटरोटोपिक प्रत्यारोपण
- सैटिंस्की क्लैंप रखने से पहले, प्राप्तकर्ता सुअर को 300 यू / किग्रा चतुर्थ हेपरिन का प्रशासन करें।
- आईवीसी पर एक सैटिंस्की क्लैंप रखें और 11-ब्लेड और पॉट की कैंची का उपयोग करके ~ 1.5 सेमी मापने वाला एक अनुदैर्ध्य वेनोटॉमी बनाएं।
- एक रनिंग, आकार: 4-0, पॉलीप्रोपाइलीन सिवनी का उपयोग करके एंड-टू-साइड फैशन में प्राप्तकर्ता के इन्फ्रा-रीनल आईवीसी के लिए ग्राफ्ट पीए को एनास्टोमोस करें। एनास्टोमोसिस के आंतरिक भाग को पहले करें और एनास्टोमोसिस के बाहरी हिस्से को पूरा करने से पहले बाधित टांके के साथ आवश्यकतानुसार सुदृढ़ करें।
नोट: पीए टू आईवीसी एनास्टोमोसिस पहले किया जाता है, और महाधमनी रोड़ा की अवधि को कम करने के लिए महाधमनी-टू-महाधमनी एनास्टोमोसिस किया जाता है। - महाधमनी पर एक सैटिंस्की क्लैंप रखें और 11-ब्लेड और पॉट की कैंची का उपयोग करके ~ 1.5 सेमी मापने वाला एक अनुदैर्ध्य महाधमनी बनाएं।
नोट: क्लैंप प्लेसमेंट से पहले एक एबीजी प्राप्त करें। क्लैंप रिलीज के तुरंत बाद इसे फिर से जांचें और फिर 15-30 मिनट बाद हाइपरकेलेमिया, हाइपरलेक्टेमिया, या प्राप्तकर्ता में इस्केमिक चोट के संकेत वाले एसिडमिया में किसी भी बदलाव का आकलन करने के लिए। - एक रनिंग, आकार: 4-0, पॉलीप्रोपाइलीन सिवनी का उपयोग करके एंड-टू-साइड फैशन में प्राप्तकर्ता के इन्फ्रा-रीनल महाधमनी के लिए ग्राफ्ट महाधमनी को एनास्टोमोस करें। एनास्टोमोसिस के आंतरिक भाग को पहले करें और एनास्टोमोसिस के बाहरी हिस्से को पूरा करने से पहले बाधित टांके के साथ आवश्यकतानुसार सुदृढ़ करें।
- दिल को पुन: पेश करने के लिए सैटिंस्की क्लैंप निकालें; सबसे पहले, महाधमनी क्लैंप के बाद आईवीसी क्लैंप को हटा दें।
- डी-एयर करने के लिए ग्राफ्ट के एलवी शीर्ष में 18 जी एंजियोकैथ रखें। जब किया जाता है, तो एंजियोकैथ को हटा दें और साइट को प्रतिज्ञा किए गए सिवनी के साथ बंद करें।
- किसी भी रक्तस्राव के लिए एनास्टोमोस की सावधानीपूर्वक जांच करें।
- ध्यान से दिल को सही रेट्रोपरिटोनियल स्पेस में रखें, जैसे कि एनास्टोमोस पर कोई तनाव न हो और जहाजों का कोई किंकिंग न हो। छोटी आंत को बदलें।
12. लैपरोटॉमी का बंद होना
- लूप, आकार के साथ प्रावरणी को बंद करें: 0, चीरा के दोनों सिरों से शुरू होने वाले और बीच में बांधने वाले फैशन में मैक्सन सिवनी। आंत्र को किसी भी चोट से बचने के लिए ध्यान रखें।
- आकार के साथ गहरी त्वचीय परत को बंद करें: 2-0, एक चलने वाले फैशन में विक्रिल और आकार के साथ त्वचा: 4-0, चलने वाले फैशन में मोनोक्राइल।
- त्वचा चीरा को साफ करें और त्वचा गोंद लागू करें।
13. पोस्टसर्जिकल उपचार और इच्छामृत्यु
- सर्जरी के पूरा होने के बाद, आइसोफ्लूरेन प्रवाह को बंद कर दें और मांसपेशियों की टोन और न्यूरोमस्कुलर सजगता (कॉर्नियल रिफ्लेक्स, दर्दनाक उत्तेजनाओं को वापस लेना, निगलने) की वापसी के लिए सुअर की निगरानी करें।
- इन कार्यों की बहाली की पुष्टि करने के बाद, यांत्रिक वेंटिलेशन बंद करें और सहज श्वास के लिए निरीक्षण करें। यदि सहज श्वास है, तो एंडोट्रेचियल ट्यूब को हटा दें; यदि नहीं है, तो एंडोट्रेचियल ट्यूब को यांत्रिक वेंटिलेशन से फिर से कनेक्ट करें।
- सुअर को ऑपरेटिंग टेबल से एक अलग बाड़े में स्थानांतरित करें जहां इसके महत्वपूर्ण संकेतों (मलाशय का तापमान, रक्तचाप, हृदय गति) की बारीकी से निगरानी की जा सकती है। आवश्यकतानुसार सुअर को गर्म करने के लिए हीटिंग लैंप का उपयोग करें। हाइपोटेंशन (सिस्टोलिक रक्तचाप < 100 मिमीएचजी) की सेटिंग में लैक्टेटेड रिंगर के समाधान के 250 मिलीलीटर का चतुर्थ द्रव बोलस प्रदान करें। सुअर की निगरानी करना जारी रखें जब तक कि यह स्टर्नल रिकंबेंसी बनाए नहीं रख सकता है और महत्वपूर्ण संकेत पूरी तरह से सामान्यीकृत नहीं हो जाते हैं।
नोट: जानवर को तब तक लावारिस नहीं छोड़ा जाता है जब तक कि वह पर्याप्त चेतना प्राप्त नहीं कर लेता है। इसके अतिरिक्त, जानवर को पूरी तरह से ठीक होने तक अन्य जानवरों की कंपनी में वापस नहीं किया जाता है। - दर्द प्रबंधन के लिए, एनाल्जेसिया के 72 घंटे के लिए ब्यूप्रेनोर्फिन (निरंतर रिलीज) चमड़े के नीचे इंजेक्शन 0.12 मिलीग्राम /
- प्रायोगिक अवधि के अंत में, देशी (वक्ष) हृदय और एलोग्राफ्ट (पेट) दिल के प्रत्यारोपण के लिए सुअर को इच्छामृत्यु दें।
- प्रक्रिया के लिए धारा 2 और 3 में वर्णित सुअर तैयार करें। प्रत्येक दिल को गिरफ्तार करने के लिए डेल नीडो के दो बैग और दो कार्डियोप्लेजिया लाइनें तैयार करें।
- धारा 4 में वर्णित वक्षीय हृदय को उजागर करें। एक बार पूरा हो जाने के बाद, धारा 9 में वर्णित एक लैपरोटॉमी करने के लिए आगे बढ़ें।
- एक बार महाधमनी और पीए-आईवीसी एनास्टोमोस उजागर होने के बाद, प्राप्तकर्ता महाधमनी पर एक सैटिंस्की क्लैंप रखें और प्राप्तकर्ता आईवीसी पर प्रणालीगत परिसंचरण से एलोग्राफ्ट को अलग करने के लिए एक और रखें।
- एलोग्राफ्ट की महाधमनी जड़ में एक बाल चिकित्सा 4-फादर महाधमनी जड़ प्रवेशनी डालें और कैथेटर के लिए एक कार्डियोप्लेजिया लाइन कनेक्ट करें। एक दबाव बैग का उपयोग करके 100-150 मिमीएचजी के दबाव पर जड़ में 500 एमएल डेल नीडो कार्डियोप्लेजिया का प्रशासन करें। जलसेक शुरू होने के बाद, एलोग्राफ्ट को वेंट करने के लिए पीए-आईवीसी एनास्टोमोसिस के स्तर पर 2 सेमी चीरा बनाने के लिए मेटज़ेनबाम कैंची का उपयोग करें।
- एक बार जब एलोग्राफ्ट गिरफ्तार हो जाता है, तो महाधमनी-महाधमनी एनास्टोमोसिस और शेष पीए-आईवीसी एनास्टोमोसिस के स्तर पर उत्पाद शुल्क के लिए मेटज़ेनबाम कैंची का उपयोग करके एलोग्राफ्ट को बाहर निकालने के लिए आगे बढ़ें। सैटिंस्की क्लैंप में से किसी को भी न हटाएं।
- धारा 5 में वर्णित वक्ष हृदय को हटाने के साथ आगे बढ़ें।
नोट: एकमात्र महत्वपूर्ण अंतर यह है कि फुफ्फुसीय नसों को सावधानीपूर्वक लिगेट करने की आवश्यकता नहीं होती है और इसके बजाय कार्डियक्टॉमी करते समय मेटज़ेनबाम कैंची का उपयोग करके पूरी तरह से विच्छेदित किया जा सकता है।
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Representative Results
यह समूह अध्ययन डिजाइन के आधार पर यहां प्रस्तुत प्रोटोकॉल के बाद 5 से 35 दिनों के बीच 9 सूअरों से सफलतापूर्वक बच गया है। इस प्रोटोकॉल से गुजरने वाले 10 सूअरों में से केवल 1 शल्य चिकित्सा जटिलताओं से समय से पहले मर गया, जिससे 90% जीवित रहने की दर प्राप्त हुई। चित्रा 2 में प्रदर्शित एक सुअर में इंट्राबॉडॉमिनल स्थिति में प्रत्यारोपित हेटरोटोपिक हृदय के विन्यास का एक आरेख है। एलोग्राफ्ट के एनास्टोमोसिस के लिए साइट का निर्धारण करते समय, एक ऐसी साइट का चयन करें जो एनास्टोमोसिस पर किसी भी तनाव या किंकिंग को कम करती है। यह सुनिश्चित करता है कि एनास्टोमोस ठीक से ठीक हो जाते हैं और एलोग्राफ्ट इष्टतम छिड़काव और रक्त की जल निकासी प्राप्त करता है।
एक नॉर्मथर्मिक पूर्व विवो छिड़काव डिवाइस पर सुगंधित होने वाले कार्डियक एलोग्राफ्ट की एक प्रतिनिधि छवि चित्रा 3 में दिखाई गई है। चित्रा 4 एक सफल प्रयोग (संचार प्रवाह दर, महाधमनी दबाव, हृदय गति, तापमान, मिश्रित शिरापरक ऑक्सीजन संतृप्ति, और हेमटोक्रिट) के दौरान अधिग्रहित प्रतिनिधि छिड़काव मापदंडों की रूपरेखा तैयार करता है। यहां प्रदर्शित पैरामीटर मानों को प्राप्त करने में असमर्थता प्रत्यारोपण के बाद समझौता एलोग्राफ्ट फ़ंक्शन का कारण बन सकती है। चित्रा 5 सफल प्रत्यारोपण के 35 दिनों के बाद सीटू में एक इंट्राबॉडॉमिनल हेटरोटोपिक हृदय की एक छवि को दर्शाता है। चिकित्सीय वितरण के लिए यहां प्रस्तुत प्रोटोकॉल का उपयोग करने की प्रभावशीलता के प्रतिनिधि परिणाम पहले इस समूह15 द्वारा प्रदर्शित किए गए थे। कार्डियक एलोग्राफ्ट (एन = 3) को लूसिफेरेज़ के लिए ट्रांसजीन ले जाने वाले एडेनोवायरल वेक्टर के साथ इलाज किए गए इत्र के साथ सुगंधित किया गया था। उपचार और प्रत्यारोपण के 5 दिनों के भीतर जीन अभिव्यक्ति वैश्विक और मजबूत साबित हुई। चित्रा 6 प्राप्तकर्ताओं के वक्षीय हृदय की तुलना में प्रत्यारोपित कार्डियक एलोग्राफ्ट के प्रत्येक क्षेत्र से गतिविधि में औसत गुना-परिवर्तन के रूप में मापा और प्रस्तुत ल्यूसिफेरेज़ प्रोटीन गतिविधि का एक एटलस दिखाता है।
चित्रा 1: नॉर्मोथर्मिक एक्स विवो सैंगुइनस छिड़काव का उपयोग करके पूरे कार्डियक एलोग्राफ्ट के लिए चिकित्सीय वितरण के लिए प्रोटोकॉल योजनाबद्ध। (ए) हृदय और रक्त दाता सुअर से प्राप्त किए जाते हैं। (बी) रक्त दाता सीरम से किसी भी चिकित्सीय बेअसर घटकों को हटाने के लिए सेल सेवर डिवाइस का उपयोग करके धोया जाता है। (सी) कार्डियक एलोग्राफ्ट को नॉर्मोथर्मिक एक्स विवो छिड़काव डिवाइस पर रखा जाता है और 2 घंटे के लिए सुगंधित किया जाता है (डी) एलोग्राफ्ट घुड़सवार होने के तुरंत बाद, ब्याज के चिकित्सीय को इत्र में जोड़ा जाता है। (ई) आवंटित पूर्व विवो छिड़काव अवधि के बाद, एलोग्राफ्ट को इंट्राएब्डोमिनल, हेटरोटोपिक स्थिति में प्राप्तकर्ता सुअर में प्रत्यारोपित किया जाता है। इस आंकड़े को15 से संशोधित किया गया है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 2: इंट्राबॉडॉमिनल स्थिति में पोर्सिन हेटरोटोपिक हृदय मॉडल। हेटरोटोपिक हृदय मॉडल का आरेख जहां एलोग्राफ्ट को इंट्राबॉडॉमिनल स्थिति में प्रत्यारोपित किया जाता है जबकि प्राप्तकर्ता का मूल हृदय अपने प्राकृतिक स्थान पर रहता है। एलोग्राफ्ट की फुफ्फुसीय धमनी इन्फ्रा-रीनल अवर वेना कावा के लिए एनास्टोमोज़ की जाती है, जबकि एलोग्राफ्ट की महाधमनी प्राप्तकर्ता के इन्फ्रा-रीनल महाधमनी के लिए एनास्टोमोज़ की जाती है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 3: पूर्व विवो छिड़काव डिवाइस पर कार्डियक एलोग्राफ्ट। कार्डियक एलोग्राफ्ट एक नॉर्मोथर्मिक, एक्स विवो छिड़काव डिवाइस पर घुड़सवार होता है जहां इसे प्राप्तकर्ता में आरोपण से पहले 2 घंटे के लिए चिकित्सीय-संक्रमित इत्र के साथ सुगंधित किया जाता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 4: प्रतिनिधि पूर्व विवो छिड़काव पैरामीटर ( ए ) फुफ्फुसीय धमनी (नीला), महाधमनी (हरा), और कोरोनरी धमनियों (लाल) से मापा संचार प्रवाह दर। (बी) प्रतिनिधि महाधमनी दबाव माप: मतलब दबाव (नीला), सिस्टोलिक दबाव (लाल), डायस्टोलिक दबाव (हरा)। (सी) पूर्व विवो छिड़काव के दौरान कार्डियक एलोग्राफ्ट की हृदय गति। (डी) पूर्व विवो छिड़काव के दौरान कार्डियक एलोग्राफ्ट का दर्ज तापमान। (ई) छिड़काव अवधि के दौरान इत्र से मापा गया एसवीओ2 के मूल्यों को दर्शाता है। (एफ) छिड़काव अवधि के दौरान इत्र से मापा हेमटोक्रिट मूल्य। संक्षिप्त नाम: एचसीटी = हेमटोक्रिट; एसवीओ2 = मिश्रित शिरापरक ऑक्सीजन संतृप्ति। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 5: प्राप्तकर्ता में प्रत्यारोपित कार्डियक एलोग्राफ्ट। प्रत्यारोपण के समय चिकित्सीय के साथ इलाज किए गए पश्चात के दिन 35 पर एक कार्डियक एलोग्राफ्ट। दाता को प्राप्तकर्ता के साथ एक आदर्श एसएलए मैच होने के लिए चुना गया था। संक्षिप्त नाम: एसएलए = सूअर ल्यूकोसाइट एंटीजन। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 6: कार्डियक एलोग्राफ्ट के पारगमन के बाद लूसिफेरेज़ गतिविधि। प्रस्तुत तीन कार्डियक एलोग्राफ्ट के परिणाम हैं जिन्हें एडेनोवायरल वैक्टर के साथ एक ल्यूसिफेरेज़ ट्रांसजीन ले जाया गया था। कार्डियक एलोग्राफ्ट के प्रत्येक क्षेत्र में लूसिफेरेज़ प्रोटीन गतिविधि में औसत गुना-परिवर्तन प्रदर्शित किया गया है। इस आंकड़े को बिशावी एट अल से संशोधित किया गया है। 15. कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
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Discussion
कार्डियक प्रत्यारोपण में पूर्व विवो छिड़काव के दौरान चिकित्सीय की डिलीवरी एलोग्राफ्ट को संशोधित करने और संभावित रूप से प्रत्यारोपण परिणामों में सुधार करने के लिए एक रणनीति प्रदान करती है। यहां प्रस्तुत प्रोटोकॉल में अत्याधुनिक नॉर्मथर्मिक एक्स विवो सैंगुइनस छिड़काव भंडारण शामिल है और एलोग्राफ्ट11,12,13 को सेल, जीन या इम्यूनोथेरेपी के पृथक वितरण का परीक्षण करने की आशाजनक क्षमता प्रदान करता है। आज तक, कार्डियोवैस्कुलर बीमारी और अंत-चरण दिल की विफलता के लिए इन पुटेटिव थेरेपी के लिए कार्डियक डिलीवरी तकनीकप्रणालीगत प्रशासन, कैथीटेराइजेशन के माध्यम से इंट्राकोरोनरी छिड़काव और प्रत्यक्ष इंट्रामायोकार्डियल इंजेक्शन पर निर्भर है, जिनमें से सभी ने मायोकार्डियल डिलीवरी 5,16 के संदर्भ में खराब परिणाम प्राप्त किए हैं। हमने पहले पूरे कार्डियक एलोग्राफ्ट के लिए एक रिपोर्टर जीन की मजबूत और वैश्विक अभिव्यक्ति का प्रदर्शन किया था जब प्रत्यारोपण15 से पहले पूर्व विवो छिड़काव के दौरान एक वायरल वेक्टर को इत्र में प्रशासित किया गया था। यह कार्डियक प्रत्यारोपण के संदर्भ में विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, जहां चिकित्सीय की वैश्विक अभिव्यक्ति और प्रभाव पूरे एलोग्राफ्ट के वांछित "कार्डियोप्रोटेक्शन" को प्राप्त करने के लिए एलोग्राफ्ट के सभी क्षेत्रों तक पहुंचना चाहिए। यह प्रोटोकॉल इसे इस तरह से प्राप्त करता है जो पहले चिकित्सीय के लिए प्रशासन के पारंपरिक रूप से वर्णित मार्गों का उपयोग करके हासिल नहीं किया गया है।
हाइलाइट करने के लिए इस प्रोटोकॉल में प्रस्तुत कई महत्वपूर्ण चरण हैं। (1) दाता से हृदय की खरीद के दौरान रक्त की हानि को कम करने के लिए हर सावधानी बरती जानी चाहिए। पर्याप्त प्रवाह दर प्राप्त करने के लिए छिड़काव उपकरण के लिए दाता से कम से कम 1 एल रक्त प्राप्त करने की आवश्यकता होती है। (2) नॉर्मोथर्मिक एक्स विवो सैंगुइनस छिड़काव का उपयोग करके चिकित्सीय वितरण के लिए, दाता सीरम में किसी भी बेअसर घटकों को हटाने के लिए इसे इत्र में जोड़ने से पहले दाता रक्त को धोना आवश्यक है जो हृदय को चिकित्सीय के वितरण को नकारात्मक रूप से प्रभावित कर सकता है। (3) घातक अतालता से बचने के लिए कार्डियोप्लेजिक गिरफ्तारी के बाद तक दाता में हृदय के विच्छेदन को कम करें। (4) छिड़काव डिवाइस के लिए चिकित्सीय पेश करते समय, महाधमनी जड़ के निकटतम बंदरगाह के माध्यम से इसे पेश करना महत्वपूर्ण है और निलंबन की पूर्ण डिलीवरी सुनिश्चित करने के लिए हमेशा बंदरगाह को फ्लश करना महत्वपूर्ण है। यह सर्किट के भीतर ऑक्सीजनेटर या ट्यूबिंग के लिए चिकित्सीय के किसी भी संभावित नुकसान को कम करना है और यह सुनिश्चित करना है कि ग्राफ्ट जितना संभव हो उतना चिकित्सीय एकाग्रता प्राप्त कर रहा है। (5) अंत में, ग्राफ्ट प्रत्यारोपण के लिए साइट का चयन करते समय, यह महत्वपूर्ण है कि स्थान एनास्टोमोसिस पर तनाव की संभावना को कम करता है और रक्त वाहिकाओं /
यह भी अनुशंसा की जाती है कि सूअर स्वाइन ल्यूकोसाइट एंटीजन (एसएलए) टाइप किए गए हों (यानी, पोर्सिन प्रमुख हिस्टोकम्पैटिबिलिटी कॉम्प्लेक्स, एमएचसी) पहले से ही सेल-सतह वर्ग I (एसएलए -1, एसएलए -2, और एसएलए -3) और / या वर्ग II (डीआर और डीक्यू) एंटीजन सहित एसएलए हैप्लोटाइप्स में मिलान / बेमेल की उचित डिग्री के लिए चयन करने के लिए 18. उदाहरण के लिए, यह सुनिश्चित करना कि सूअर सभी एसएलए एंटीजन में मेल खाते हैं, एलोग्राफ्ट अस्वीकृति के जोखिम को कम करता है, जबकि सभी एसएलए एंटीजन में बेमेल के साथ सूअरों का उपयोग एलोग्राफ्ट अस्वीकृति की घटनाओं को अधिकतम करता है।
इस मॉडल की एक सीमा यह है कि जब यह कार्डियक ग्राफ्ट पर इम्यूनोलॉजिकल प्रभावों के अध्ययन की अनुमति देता है, तो यह हस्तक्षेप के बाद कार्डियोवैस्कुलर सिस्टम का समर्थन करने की ग्राफ्ट की क्षमता के पूर्ण मूल्यांकन की अनुमति नहीं देता है। इसे प्राप्त करने के लिए, ग्राफ्ट को ऑर्थोटोपिक रूप से प्रत्यारोपित करने की आवश्यकता होगी। हालांकि, बड़े पशु मॉडल में ऑर्थोटोपिक प्रत्यारोपण में उच्च संबद्ध मृत्यु दर होती है और कार्डियोपल्मोनरी बाईपास 3 की आवश्यकता होतीहै। इस मॉडल की एक और सीमा ग्राफ्ट के लिए प्रभावी जीन वितरण का संचालन करने के लिए एक पूर्व विवो छिड़काव डिवाइस तक सीमित पहुंच है। चूंकि ये उपकरण अंग प्रत्यारोपण के क्षेत्र में अधिक उपलब्ध हो जाते हैं, इसलिए पहुंच में सुधार की उम्मीद है। इसके अलावा, एक गैर-वाणिज्यिक उपकरण प्रयोगात्मक उद्देश्यों के लिए एक विकल्प हो सकता है।
कार्डियक प्रत्यारोपण एक अनूठी सेटिंग प्रदान करता है जहां प्राप्तकर्ता में आरोपण से पहले पूर्व विवो छिड़काव के माध्यम से चिकित्सीय को एलोग्राफ्ट में पेश किया जा सकता है। एक पूर्व विवो छिड़काव डिवाइस का उपयोग ग्राफ्ट को दाता से प्राप्तकर्ता तक पारगमन में उन अवधियों के लिए अनुमति देता है जो पारंपरिक कोल्ड स्टैटिक स्टोरेज6 का उपयोग करके सुरक्षित होने की तुलना में बहुत लंबे समय तक हैं। यह विस्तारित छिड़काव अवधि चिकित्सीय के प्रभावी पृथक वितरण को सक्षम बनाती है। यह मॉडल चिकित्सीय और परिवर्तनकारी नैदानिक उपचारों के प्रीक्लिनिकल पशु परीक्षण के बीच एक अनुवादक कदम के रूप में कार्य करता है।
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Disclosures
पॉल लेज़बर्ग ट्रांसमेडिक्स, इंक कार्मेलो मिलानो द्वारा नियोजित है, जिसे हेटेरोटोपिक हृदय प्रत्यारोपण सर्जरी को निधि देने के लिए ट्रांसमेडिक्स, इंक से एक वित्तीय उपहार मिला है। मिशेल मेंडियोला पीएलए को टी32एचएल007101 का समर्थन प्राप्त है। अन्य लेखकों के पास घोषित करने के लिए हितों का कोई टकराव नहीं है।
Acknowledgments
हम इन प्रक्रियाओं के दौरान उनकी सहायता के लिए ड्यूक लार्ज एनिमल सर्जिकल कोर और ड्यूक परफ्यूजन सर्विसेज को धन्यवाद देना चाहते हैं। हम समर्थन के लिए पॉल लेज़बर्ग और ट्रांसमेडिक्स, इंक को भी धन्यवाद देना चाहते हैं।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0 Looped Maxon suture | Covidien | GMM-341L | Used to close fascia of the laparotomy incision |
| 0 Silk ties | Medtronic, Inc | S346 | |
| 18 G Angiocath | BD | 381144 | Used to de-air the left ventricle of the donor heart after implantation |
| 20 Fr LV vent | Medtronic, Inc | 12002 | |
| 2-0 Silk sutures | Ethicon, Inc. | SA11G | |
| 2-0 Silk ties | Ethicon, Inc. | SA65H | |
| 2-0 Vicryl suture | Ethicon, Inc. | J259H | |
| 24 Fr venous cannula | Medtronic, Inc | 68124 | |
| 3-0 Prolene sutures | Ethicon, Inc. | 8522 | |
| 4-0 Monocryl suture | Ethicon, Inc. | Y469G | |
| 4-0 Prolene sutures | Ethicon, Inc. | 8521 | |
| Animal hair cutting clipper | Wahl | 8786-452 | |
| Aortic clamp | V. Mueller | CH6201 | |
| Army Navy retractor | V. Mueller | SU3660 | |
| ATF 40, Cell saver disposable set | Fresenius Kabi | 9108494 | Cell saver device insert |
| Balfour retractor | V. Mueller | SU3042 | Used as an abdominal wall retractor |
| C.A.T.S cell saver | Fresenius Kabi | ES0019 | Cell saver device used to wash donor blood |
| Cardiac defibrillator | Zoll | M Series | Cardiac defibrillator |
| Castro needle holder | V. Mueller | CH8589 | |
| CG4 iStat cartridges | Abbott | 03P85-25 | POC testing |
| CG8 iStat cartridges | Abbott | 03P88-25 | POC testing |
| DeBakey forceps | V. Mueller | CH5902 | |
| Electrocautery disposable pencil | Covidien | E2450H | |
| Gerald forceps | V. Mueller | NL1451 | |
| Hemotherm 400CE Dual Reservoir Cooler/Heater | Cincinnati Sub-Zero | 86022 | Heater cooler used to regulate perfusion temperature on the ex vivo perfusion device |
| iSTAT 1 | Abbott | 04P75-03 | POC testing device |
| Kocher clamp | V. Mueller | SU2790 | |
| Large clip applier | Sklar | 50-4300 | |
| Large clips | Teleflex | 4200 | |
| Large soft pledgets | Covidien | 8886867901 | |
| Medium clip applier | Sklar | 50-4335 | |
| Medium clips | Teleflex | 2200 | |
| Metzenbaum scissor | V. Mueller | CH2006-001 | |
| No. 10 scalpel blade | Swann-Mortan | 301 | Used for skin incision |
| No. 11 scalpel blade | Kiato Plus | 18111 | Used for vascular incision |
| OCS device with base | TransMedics, Inc. | Ex vivo perfusion device | |
| OCS disposable | TransMedics, Inc. | Ex vivo perfusion device insert with perfusion kits | |
| Pacing cable | Remington Medical | FL-601-97 | |
| Pediatric cardioplegia catheter (4Fr) | Medtronic, Inc | 10218 | Used to deliver cardioplegia to the donor aortic root |
| Pediatric Foley catheter | Teleflex | RSH170003080 | Placed pre-op to decompress the recipient's bladder |
| Potts scissors | V. Mueller | CH13038 | |
| Pressure bag x2 (1,000 mL) | Novaplus | V4010H | Used to deliver cardioplegia at a set pressure |
| Satinsky clamp | V. Mueller | CH7305 | Vascular clamp used for creating anastomoses between donor heart and recipient vessels |
| Scissors | Felco | FELCO 200A-50 | Used to perform sternotomy |
| Small hard pledgets | Covidien | 8886867701 | |
| Sternal retractor | V. Mueller | CH6950-007 | |
| Temporary cardiac pacing wires | Ethicon, Inc. | TPW32 | |
| Temporary dual chamber pacemaker | Medtronic, Inc | 5388 | Cardiac pacing device |
| Tourniquet kit | Medtronic, Inc | 79005 | Rummel tourniquets |
| Umbilical tape | Covidien | 8886861903 | |
| Vessel loops | Covidien | 31145686 |
References
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