Summary
Deze "tweestapsmethode" verbeterde het slagingspercentage van percutane transhepatische choledochoscopie aanzienlijk en bereikte een betere prognose van intrahepatische en extrahepatische choledocholithiasis.
Abstract
Intrahepatische en extrahepatische choledocholithiasis is een uitdaging op het gebied van galchirurgie. We presenteren onze ervaring met behulp van een tweestaps percutane transhepatische choledochoscopische lithotomie (PTCSL) -procedure om uitdagende galstenen te behandelen. We hebben retrospectief 81 patiënten met intrahepatische en extrahepatische choledocholithiasis beoordeeld die werden behandeld met deze ptcsl in twee stappen van januari 2013 tot januari 2020, waaronder 40 mannen en 41 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 66 jaar. In tegenstelling tot traditionele percutane transhepatische cholangioscopie (PTCS), werd een kanaal rechtstreeks door een 16F Amplatz-omhulsel tot stand gebracht en werd de steen in het kanaal verwijderd met behulp van een nefroscoop. De klinische werkzaamheid en complicaties van alle patiënten werden geanalyseerd. Eenentachtig patiënten (81/81, 100%) lieten hun galstenen met succes verwijderen; Bij 62/81 patiënten (76,5%) werden galstenen na de eerste operatie volledig verwijderd; 17/81 patiënten (21%) ondergingen een tweede operatie; 2/81 patiënten (2,5%) hadden een derde operatie nodig om de stenen volledig te verwijderen. De incidentie van ernstige bloedingen tijdens de operatie was 0% en er waren geen sterfgevallen. Het gebruik van de ptcsl-methode in twee stappen is veilig en effectief en draagt bij aan een betere prognose van intrahepatische en extrahepatische choledocholithiasis.
Introduction
Intrahepatische en extrahepatische choledocholithiasis is een complex medisch probleem waarmee chirurgen worden geconfronteerd en komt veel voor in Oost-Aziatische landen1. Op dit moment is chirurgische interventie vereist voor de meeste choledocholithiasis, terwijl de belangrijkste behandelingen voor galwegstenen open chirurgie, percutane transhepatische choledochoscopische lithotomie (PTCSL), laparoscopische lithotomie2, percutane endoscopische galverkenning 3,4 en endoscopische retrograde cholangiopancreatografie omvatten. Patiënten met bilioenteriale anastomose of Billroth II-reconstructie, met een abnormale anatomische structuur zoals een duodenaal periampullair diverticulum, waardoor het galkanaal moeilijk toegankelijk is via een endoscopische benadering 5,6,7,8, of die eerdere complexe buikoperaties hebben ondergaan, waaronder gedeeltelijke gastrectomie, konden echter geen endoscopische therapie of laparoscopische lithotomie ondergaan. Endoscopische therapie is mogelijk ook niet geschikt voor hepatolithiasis met grote en aangetaste stenen. Daarom kan PTCSL in het algemeen een betere keuze zijn9.
De traditionele PTCS-benadering volgt een dergelijke procedure om de sinus geleidelijk uit te breiden en percutane transhepatische galdrainage uit te voeren10,11, wat een relatief lange ziekenhuisopnamecyclus vereist, meestal tussen 2 en 3 weken, wat leidt tot het potentieel voor galfistels, galweginfectie, bloedingen en peritonitis, met meerdere uitdijende schedegroottes. De procedure bestaat uit twee delen. In de eerste stap wordt het doelgalkanaal doorboord en wordt de geleidedraad ingebracht terwijl de galuitstroom wordt waargenomen. Vervolgens wordt een dilatator gebruikt om het kanaal langs de geleidingsdraad langzaam uit te breiden. Nadat het kanaal met succes is vastgesteld, wordt de dilatator eruit getrokken, wordt een afvoer in het doelgalkanaal geplaatst en wordt de geleidingsdraad eruit getrokken.
De percutane leverpunctie en -drainage (PTCD) is compleet als de galdrainage vrij is en de afvoer wordt gefixeerd zonder bloeduitstroom. Het sinuskanaal wordt stabiel 1 week na PTCD, wanneer het vervolgens kan worden uitgebreid. De geleidingsdraad wordt in de afvoerbuis geplaatst en door het sinuskanaal langs de geleidingsdraad met een 10F-dilatator uitgebreid en uiteindelijk in een 10F-afvoer geplaatst. Het sinuskanaal wordt eenmaal per week na de operatie uitgebreid, met elke keer een toename van de 2F-grootte, zodat het sinuskanaal kan worden uitgebreid tot 16F op 4 weken na PTCS. In de tweede stap, na uitbreiding van het sinuskanaal tot 16F, wordt de operatie om de steen te verwijderen uitgevoerd met behulp van een galvezellens. Daarom vereist de hierboven beschreven traditionele PTCSL een behandelingscyclus en draagt het bij aan een hoge economische druk voor de patiënten. Bovendien zijn een lage steenextractie-efficiëntie en herhaalde en meerdere chirurgische procedures voor steenverwijdering ook onvermijdelijke nadelen van traditionele PTCS, die het gebruik van deze technologie beperkt.
Vanaf januari 2013 zijn we begonnen met het toepassen van PTCS voor de minimaal invasieve behandeling van patiënten met complexe intrahepatische en extrahepatische choledocholithiasis in ons ziekenhuis, maar hebben we enkele belangrijke stappen van traditionele PTCS aangepast. In de eerste stap werd de operatie uitgevoerd op 1 week na PTCD, net toen het sinuskanaal stabiel werd, en de sinus direct werd uitgebreid tot 16F, met behulp van een 16F-expander die de preoperatieve voorbereidingstijd aanzienlijk verkortte. In de tweede stap, anders dan de traditionele technologie, werd een Wolf-nefroscoop gebruikt in plaats van een traditionele choledochoscoop om de operatie uit te voeren, die we de "ptcsl-methode in twee stappen" noemen. Om te bepalen of de PTCSL-procedure veilig, minimaal invasief en efficiënt was, beoordeelde deze studie retrospectief 81 patiënten met intrahepatische en extrahepatische choledocholithiasis behandeld met de PTCSL-methode in twee stappen van januari 2013 tot januari 2020.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het tweede geaffilieerde ziekenhuis van Shantou University Medical College (Shantou, China).
1. Voorbereidingen
- Pas strikte uitsluitingscriteria toe om patiënten te selecteren en verkrijg ondertekende geïnformeerde toestemmingsformulieren12 (tabel 1).
- Pas de volgende toelatingscriteria toe:
- Selecteer patiënten die vrijwillig de ptcsl-behandeling in twee stappen hebben gekregen.
- Selecteer die patiënten waarvan werd bevestigd dat ze lever- en extrahepatische galwegstenen hebben door adjuvans onderzoek.
- Selecteer patiënten die eerdere gecompliceerde abdominale chirurgie hadden ondergaan, zoals gedeeltelijke gastrectomie in combinatie met gal-intestinale anastomose of Billroth II-reconstructie, of die anatomische afwijkingen hadden en niet in staat waren om een endoscopisch retrograde cholangiao pancreatografie (ERCP) onderzoek te ondergaan.
- Selecteer patiënten met een leverfunctie die preoperatief zijn beoordeeld als Child-Pugh A- of B-graden.
- Selecteer patiënten met een normale functie van het hart, de longen en andere organen.
- Zorg voor de beschikbaarheid van het laparoscopische beeldvormingssysteem, afbeeldingen van het pneumoperitoneum, Wolf nefroscoop, instelbare drukpomp en hydro-elektrische lithotripter.
2. Werkwijze
- Percutane transhepatische cholangiale drainage (PTCD)
- Breng 1 week voor de operatie een inwonende 8F galdrainagebuis in om de zwelling van het galkanaal af te voeren en te verminderen.
- Wacht tot het sinuskanaal stabiel is geworden na 1 week na PTCD.
OPMERKING: De punctiemethodologie moet worden gekozen op basis van het specifieke gebied van galbuiscalculi tijdens het gebruik. De benadering van het linker leverkanaal wordt bijvoorbeeld uitgevoerd onder het xiphoid-proces en de buikwand van de onderrand van de rechter ribbenboog.
3. Percutane transhepatische choledochoscopische lithotomie (PTCSL)
- Voordat u algemene anesthesie toedient, instrueert u de patiënt om plat op de operatietafel te liggen. Na algemene anesthesie, desinfecteer de chirurgische site 3x met jodophor.
- Injecteer 20 ml zoutoplossing in het galkanaal langs de drainagebuis; trek de PTCD-buis eruit nadat er een geleidingsdraad in is gestoken.
- Voor het plaatsen van de fascia-dilatator en schede, zet u de sinus uit met behulp van een 16F-expander en voegt u zich bij een 16F-riemdilator, zodat de 16F-schede het galkanaal kan bereiken waar de steen mogelijk is geplaatst.
- Nadat u de stenen hebt gelokaliseerd, gebruikt u een klemtang om de stenen te breken en te verwijderen. Gebruik voor harde stenen een hydraulische lithotripter om de steen te breken. Spoel kleine stenen en poedervormige stenen uit met behulp van een instelbare drukpomp. Laat aan het einde van de procedure een drainagebuis gedurende 1 week in de patiënt (figuur 1).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Bij alle patiënten werden hun galwegstenen met succes verwijderd, waarbij 58 patiënten (58/81, 72%) galwegstenen volledig verwijderd kregen na de eerste operatie, 18 patiënten (18/81, 22%) die een tweede operatie nodig hadden en vijf patiënten (5/81, 6%) een derde operatie ondergingen om de stenen volledig te verwijderen. Drie patiënten hadden recidiverende intrahepatische cholelithiasis in de5e en6e postoperatieve jaren. Er waren 56 patiënten (56/81, 68,7%) die een percutane leveroperatie ondergingen, evenals 25 patiënten (25/81, 31,3%) die een operatie ondergingen door een sinus te inwonen gevormd door een "T" -buis.
Het aantal stenen was gelijk aan één op de 70 patiënten (70/81, 86,6%), gelijk aan twee op de acht patiënten (8/81, 10,4%), en groter dan of gelijk aan drie op de drie patiënten (3/81, 3,0%). De stenen werden allemaal opgeruimd met behulp van lithotomietangen of een holmiumlaser die effectiever is in het hanteren van harde stenen13. De patiënten moesten op verschillende momenten tijdens hun behandeling in het ziekenhuis worden opgenomen. Kleine intraoperatieve galbloedingen werden waargenomen bij twee patiënten en één patiënt had een galinfectie na de operatie, die de ziekenhuisopnamecyclus verlengde. Het gemiddelde ziekenhuisverblijf was 11 dagen (bereik 7-20 dagen). Er was één complicatie van een kleine hoeveelheid reactieve pleurale effusie die opname vereiste (1/81, 1,2%), geen sterfgevallen en geen massale bloeding van de galwegen (tabel 2).
Figuur 1: Tweestaps percutane transhepatische choledochoscopische lithotomie. (A) Instrumenten en materialen die nodig zijn voor PTCD, bijvoorbeeld punctienaald (1), trocar (2), geleidedraad (3), expander (4), blad (5). (B) Echogeleide punctie. (C) Inwonende PTCD-buis na succesvolle punctie. (D) Inbrengen van de geleidingsdraad. (E,F) Inbrengen van de percutane nefroscoop in de schede om stenen te verwijderen. (G) Verwijdering van de steen onder direct zicht. (H) De steen wordt grotendeels verwijderd. (I) De verwijderde steen. (J) Twee dagen na extubatie is de wond in principe genezen. Afkorting: PTCD = percutane transhepatische katheterdrainage. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Variabelen | n (%) N= 81 |
| Leeftijd (jaren) | 66 (19-82) |
| Geslacht | |
| Mannelijk | 40 (49.4%) |
| Vrouwelijk | 41 (50.6%) |
| Chirurgische geschiedenis | 60 (74.1%) |
| Voornaamste klacht | |
| Maagpijn | 9 (11.1%) |
| Buikpijn + Geelzucht | 14 (17.3%) |
| Buikpijn + Koorts | 22 (27.2) |
| Charcot triade | 36 (44.4%) |
| Child-Pugh score | |
| Graad A | 30 (37.0%) |
| Graad B | 51 (63.0%) |
| Graad C | 0 |
| Locatie van steen | |
| Linkerkwab | 3 (3.7%) |
| Rechterkwab | 4 (4.9%) |
| Bilateraal | 6 (7.4%) |
| Gemeenschappelijk galkanaal, CBD | 14 (17.3%) |
| CBD + Linkerkwab | 18 (22.2%) |
| CBD + rechterkwab | 9 (11.1%) |
| CBD + Bilateraal | 27 (33.4%) |
Tabel 1: Preoperatieve gegevens. Afkorting: CBD = gemeenschappelijk galkanaal.
| Representatieve resultaten | Ptcsl-methode in twee stappen | |
| N= 81 | n% | |
| Efficiëntie van steenwinning | 81 | 100% |
| Aantal verrichtingen | ||
| 1 | 58 | 72% |
| 2 | 18 | 22% |
| 3 | 5 | 6% |
| Bewerkingspad | ||
| percutane transhepatische | 56 | 68.70% |
| "T" buis | 25 | 31.30% |
| Aantal stenen | ||
| 1 | 70 | 86.60% |
| 2 | 8 | 10.40% |
| ≥3 | 3 | 3.00% |
| Gemiddeld verblijf in het ziekenhuis | 11 dagen | - |
| Complicaties | ||
| reactieve pleurale effusie | 1 | 1.20% |
| massale bloeding van de galwegen | 0 | 0% |
| lichte intraoperatieve galbloeding | 2 | 2.50% |
| galinfectie | 1 | 1.20% |
| fistelletsel | 0 | 0% |
| drainagebuis afstoten | 0 | 0% |
| recidiefpercentage | 3 | 3.70% |
Tabel 2: Representatieve resultaten. Afkorting: PTCSL = percutane transhepatische choledochoscopische lithotomie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Intrahepatische en extrahepatische choledocholithiasis dragen bij aan galobstructie en de geassocieerde cholangitis kan leiden tot gramnegatieve endotoxemie met klinische manifestaties van septische shock of multiorganische disfunctie. Galstenen vertegenwoordigen dus een complexe ziekte die een uitdaging kan zijn voor chirurgen, vooral in gevallen van patiënten die eerdere complexe buikoperaties hebben gehad of patiënten met een abnormale anatomische structuur. PTCSL wordt over de hele wereld op grote schaal gebruikt, maar er blijft behoefte aan innovatieve, minder invasieve procedures die de stenen kunnen uitroeien en onbelemmerde galdrainage kunnen herstellen14.
Traditionele PTCS vereist herhaalde chirurgie, een lange behandelingskuur en complicaties zoals galinfectie, bloeding, fistelletsel en drainagebuisafscheiding. Er zijn echter verschillende soorten complicaties, voornamelijk galsepsis, haemobilia engalwegletsels 15,16, die voorkomen bij ongeveer 7% van de patiënten die met PTCSL worden behandeld. Na 10 jaar na de operatie 17,18,19 varieert het recidiefpercentage voor intrahepatische calculi na PTCSL van 21% tot 40%, en bij de patiënten is galwegvernauwing de belangrijkste risicofactor 18. Bovendien is het recidiefpercentage 45% na 7 jaar na de operatie20 voor gemeenschappelijke galwegcalculi post-PTCSL. Slechts drie sterfgevallen zijn gemeld na PTCSL, die werden veroorzaakt door gal sepsis16,17.
In deze studie is het recidiefpercentage voor intrahepatische en extrahepatische choledocholithiasis na PTCSL 3,70%, en PTCSL verkort de hele lithotripsieperiode, operatietijd en de afstand tussen huidingangsplaatsen en gerichte galwegen. Daarnaast werden ook de galwegverwijdingstijden en intraoperatieve bloedverliezen iets verminderd. Naar onze mening is de PTCSL-methode in twee stappen voordelig in vergelijking met traditionele PTCS. In de eerste stap wordt de operatie uitgevoerd op het moment dat het sinuskanaal stabiel wordt 1 week na PTCD en de sinus direct wordt uitgebreid met behulp van een 16F-expander; dit vermindert niet alleen de preoperatieve voorbereidingstijd aanzienlijk, maar vermindert ook de wrijving tegen het galkanaal veroorzaakt door de expander om bloedingen van de galwegen aanzienlijk te verminderen. In de tweede stap wordt een Wolf-nefroscoop, in plaats van een traditionele choledochoscoop, gebruikt om de operatie uit te voeren, wat de financiële last voor de patiënten vermindert en het gemakkelijker maakt om de stenen te verwijderen, zodat de behandeling minimaal invasief is voor cholangioscopische lithotripsie.
Er zijn echter enkele beperkingen aan deze methode. Ten eerste is dit een retrospectieve studie van patiënten die de ptcsl-procedure in twee stappen in dit ziekenhuis ondergaan. Vandaar dat er onvermijdelijke selectiebias was wanneer de patiënten werden geïncludeerd. Daarom is vergelijking met andere technieken in prospectieve gerandomiseerde studies essentieel voor toekomstige toepassingen van deze techniek. Ten tweede ontbrak het sommige patiënten in dit rapport aan follow-upgegevens op lange termijn die van invloed kunnen zijn op de resultaten. Ten derde was de steekproefomvang van deze studie beperkt omdat het aantal patiënten dat ptcsl in twee stappen onderging vrij klein was. Deze resultaten moeten worden bevestigd in grotere populaties in meerdere centra. Kortom, PTCSL kan over het algemeen een betere keuze zijn voor de behandeling van complexe intrahepatische en extrahepatische choledocholithiasis. Deze PTCSL-procedure in twee stappen is gemakkelijk te leren en kan een veilige en effectieve manier zijn om een betere prognose van intrahepatische en extrahepatische choledocholithiasis te bereiken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben geen belangenconflicten te onthullen.
Acknowledgments
Geen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% Normal saline solution | - | ||
| 16-F series fascia dilator | type PLVW, Cook Medical | ||
| adjustable pressure pump | type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China | ||
| biliary balloon dilator | ATB advance; Cook Medical | ||
| blade | - | ||
| camera system | 1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation | ||
| Cavity mirror protective sleeve | - | ||
| clamp | 5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| color ultrasound machine | DC-N2S, Mindray | ||
| Cook net basket | NGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA | ||
| drainage pack | - | ||
| expander | - | ||
| guide wire | - | ||
| hydroelectric lithotripter | Aymed Medical,  stanbul, Turkey |
||
| Iodophor | - | ||
| Kidney basin | - | ||
| light source | Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI | ||
| Medical syringe | - | ||
| puncture needle | - | ||
| suction apparatus | - | ||
| surgical gauze | - | ||
| trocar | - | ||
| Wolf nephroscope | 12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| zebra guide wire | type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN |
References
- Shu, J., et al. Robotic-assisted laparoscopic surgery for complex hepatolithiasis: a propensity score matching analysis. Surgical Endoscopy. 33 (8), 2539-2547 (2019).
- Korkes, F., et al. Percutaneous treatment of complex biliary stone disease using endourological technique and literature review. Einstein. 13 (4), 611-615 (2015).
- Gamal, E. M., et al. Percutaneous video choledochoscopic treatment of retained biliary stones via dilated t-tube tract. Surgical Endoscopy. 15 (5), 473-476 (2001).
- Khalid, M., et al. Percutaneous endoscopic biliary exploration in complex biliary stone disease: Case series study. International Journal of Surgery. 24, 73-78 (2020).
- Kim, J. H., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment of patients with benign bilio-enteric anastomotic strictures. Gastrointestinal Endoscopy. 58 (5), 733-738 (2003).
- Hwang, J. H., et al. Risk factors for recurrent cholangitis after initial hepatolithiasis treatment. Journal of Clinical Gastroenterology. 38 (4), 364-367 (2004).
- Bonnel, D. H., et al. Common bile duct and intrahepatic stones: results of transhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology. 180 (2), 345-348 (1991).
- Kondo, S., et al. A clinicopathologic study of primary cholesterol hepatolithiasis. Hepato-gastroenterology. 42 (5), 478-486 (1995).
- Williams, E., et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 66 (5), 765-782 (2017).
- Makuuchi, M., et al. Ultrasonically guided cholangiography and bile drainage. Ultrasound in Medicine & Biology. 10 (5), 617-623 (1984).
- Jeng, K. S., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of complicated intrahepatic biliary strictures and hepatolithiasis with internal metallic stent. Surgical Laparoscopy. 10 (5), 278-283 (2000).
- Zhuo, H., et al. Percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy (PTCSL) is effective for the treatment of intrahepatic and extrahepatic choledocholithiasis. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 31 (3), 326-330 (2020).
- Hazey, J. W., McCreary, M., Guy, G., Melvin, W. S. Efficacy of percutaneous treatment of biliary tract calculi using the holmium: YAG laser. Surgical Endoscopy. 21 (7), 1180-1183 (2007).
- Ozturk, A., et al. New surgical technique applied with urological instruments in bilobar multiple hepatolithiasis: Ultra-mini percutaneous hepatolithotomy. Turkish Journal of Urology. 43 (3), 371-377 (2017).
- Ozcan, N., et al. Percutaneous transhepatic removal of bile duct stones: results of 261 patients. Cardiovascular and Interventional Radiology. 35 (3), 621-627 (2012).
- Kint, J. F., et al. Percutaneous treatment of common bile duct stones: results and complications in 110 consecutive patients. Digestive Surgery. 32 (1), 9-15 (2015).
- Yeh, Y. H., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopy and lithotripsy in the treatment of intrahepatic stones: a study with 5 year follow-up. Gastrointestinal Endoscopy. 42 (1), 13-18 (1995).
- Jan, Y. Y., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results. Chang Gung Medical Journal. 17 (1), 149 (1994).
- Cheon, Y. K., et al. Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis. Surgery. 146 (5), 843-853 (2009).
- Tsutsumi, K., et al. A comparative evaluation of treatment methods for bile duct stones after hepaticojejunostomy between percutaneous transhepatic cholangioscopy and peroral, short double-balloon enteroscopy. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (1), 54-67 (2017).
