Summary
Denne "to-trinns metoden" forbedret suksessraten for perkutan transhepatisk koledokoskopi betydelig og oppnådde en bedre prognose for intrahepatisk og ekstrahepatisk koledokolithiasis.
Abstract
Intrahepatisk og ekstrahepatisk koledokolithiasis er en utfordring innen biliær kirurgi. Vi presenterer vår erfaring med å bruke en to-trinns perkutan transhepatisk koledokoskopisk litotomi (PTCSL) prosedyre for å behandle utfordrende gallestein. Vi gjennomgikk retrospektivt 81 pasienter med intrahepatisk og ekstrahepatisk koledokolithiasis behandlet med denne to-trinns PTCSL fra januar 2013 til januar 2020, inkludert 40 menn og 41 kvinner, med en gjennomsnittsalder på 66 år. I motsetning til tradisjonell perkutan transhepatisk kolangioskopi (PTCS) ble det etablert en kanal direkte gjennom en 16F Amplatz-skjede, og steinen i kanalen ble fjernet ved hjelp av et nefroskop. Den kliniske effekten og komplikasjonene til alle pasientene ble analysert. Åttien pasienter (81/81, 100%) hadde sine gallesteiner vellykket fjernet; 62/81 pasienter (76,5%) hadde gallestein helt fjernet etter den første operasjonen; 17/81 pasienter (21%) gjennomgikk en ny operasjon; 2/81 pasienter (2,5%) trengte en tredje operasjon for å fjerne steinene helt. Forekomsten av alvorlig blødning under operasjonen var 0%, og det var ingen dødsfall. Bruken av to-trinns PTCSL-metoden er sikker og effektiv, og bidrar til en bedre prognose for intrahepatisk og ekstrahepatisk koledokolithiasis.
Introduction
Intrahepatisk og ekstrahepatisk choledocholithiasis er et komplekst medisinsk problem som kirurger står overfor og er svært vanlig i østasiatiske land1. For tiden er kirurgisk inngrep nødvendig for de fleste choledocholithiasis, mens de viktigste behandlingene for gallegangstener inkluderer åpen kirurgi, perkutan transhepatisk koledokoskopisk litotomi (PTCSL), laparoskopisk litotomi2, perkutan endoskopisk biliær leting 3,4 og endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi. Pasienter med bilioenterisk anastomose eller Billroth II-rekonstruksjon, med en unormal anatomisk struktur som et duodenalt periampullært divertikulum, som gjør galdekanalen vanskelig tilgjengelig gjennom en endoskopisk tilnærming 5,6,7,8, eller som tidligere har hatt komplekse abdominale operasjoner, inkludert delvis gastrektomi, kunne imidlertid ikke gjennomgå endoskopisk behandling eller laparoskopisk litotomi. Endoskopisk terapi kan heller ikke være egnet for hepatolithiasis med store og berørte steiner. Derfor kan PTCSL generelt være et bedre valg9.
Den tradisjonelle PTCS-tilnærmingen følger en slik prosedyre for å utvide sinus gradvis og utføre perkutan transhepatisk biliær drenering10,11, noe som krever en relativt lang sykehusinnleggelsessyklus, vanligvis mellom 2 og 3 uker, noe som fører til potensialet for biliær fistel, galdeveisinfeksjon, blødning og peritonitt, med flere ekspanderende kappestørrelser. Prosedyren består av to deler. I det første trinnet punkteres målgallekanalen, og føringstråden settes inn mens du observerer galleutstrømningen. Deretter brukes en dilatator til å sakte utvide kanalen langs føringsledningen. Etter at kanalen er vellykket etablert, trekkes dilatatoren ut, et avløp plasseres i målgallekanalen, og ledetråden trekkes ut.
Den perkutane leverpunksjonen og dreneringen (PTCD) er fullført hvis galledreneringen er uhindret og avløpet er løst uten blodutstrømning. Sinuskanalen blir stabil 1 uke etter PTCD, når den deretter kan utvides. Føringstråden plasseres i avløpsrøret og utvides gjennom sinuskanalen langs føringstråden med en 10F-dilatator, og til slutt plasseres i et 10F-avløp. Sinuskanalen utvides en gang i uken etter operasjonen, med en 2F-størrelse øker hver gang, slik at sinuskanalen kan utvides til 16F ved 4 uker etter PTCD. I det andre trinnet, etter utvidelse av sinuskanalen til 16F, utføres operasjonen for å fjerne steinen ved hjelp av en galdefiberlinse. Derfor krever den tradisjonelle PTCSL beskrevet ovenfor en behandlingssyklus og bidrar til høyt økonomisk press for pasientene. Videre er lav steinutvinningseffektivitet og gjentatte og flere kirurgiske prosedyrer for steinfjerning også uunngåelige ulemper ved tradisjonell PTCS, noe som begrenser bruken av denne teknologien.
Fra januar 2013 begynte vi å bruke PTCS for minimal invasiv behandling av pasienter med kompleks intrahepatisk og ekstrahepatisk choledocholithiasis på sykehuset vårt, men endret noen viktige trinn i tradisjonell PTCS. I det første trinnet ble operasjonen utført 1 uke etter PTCD, akkurat da sinuskanalen ble stabil, og sinus ble utvidet til 16F direkte, ved hjelp av en 16F expander som sterkt reduserte preoperativ forberedelsestid. I det andre trinnet, forskjellig fra den tradisjonelle teknologien, ble et Wolf-nefroskop brukt i stedet for et tradisjonelt koledokoskop for å utføre operasjonen, som vi refererer til som "to-trinns PTCSL-metoden." For å avgjøre om PTCSL-prosedyren var trygg, minimal invasiv og effektiv, gjennomgikk denne studien retrospektivt 81 pasienter med intrahepatisk og ekstrahepatisk choledocholithiasis behandlet med to-trinns PTCSL-metoden fra januar 2013 til januar 2020.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Studien ble godkjent av etikkkomiteen ved det andre tilknyttede sykehuset i Shantou University Medical College (Shantou, Kina).
1. Forberedelser
- Bruk strenge eksklusjonskriterier for å selektere pasienter og innhente signerte informert samtykkeskjema12 (tabell 1).
- Bruk følgende opptakskriterier:
- Velg pasienter som frivillig fikk totrinns PTCSL-behandling.
- Velg de pasientene som ble bekreftet å ha hepatiske og ekstrahepatiske gallegangssteiner ved adjuvant undersøkelse.
- Utvalgte pasienter som tidligere hadde gjennomgått komplisert abdominal kirurgi, som partiell gastrektomi kombinert med biliær-intestinal anastomose eller Billroth II-rekonstruksjon, eller som hadde anatomiske avvik og ikke kunne gjennomgå endoskopisk retrograd kolangiao pankreatografi (ERCP) undersøkelse.
- Utvalgte pasienter med leverfunksjon preoperativt vurdert som Child-Pugh A eller B grader.
- Velg pasienter med normal funksjon av hjerte, lunge og andre organer.
- Sikre tilgjengeligheten av laparoskopisk bildebehandlingssystem, bilder av pneumoperitoneum, Wolf nefroskop, justerbar trykkpumpe og hydroelektrisk litotripter.
2. Fremgangsmåte
- Perkutan transhepatisk kollaterenasje (PTCD)
- Sett inn et inneliggende 8F biliært dreneringsrør 1 uke før operasjonen for å drenere og redusere hevelsen i gallekanalen.
- Vent til sinuskanalen blir stabil 1 uke etter PTCD.
MERK: Punkteringsmetoden må velges i henhold til det spesielle området for galleledningsberegninger ved drift. For eksempel utføres venstre leverkanaltilnærming under xiphoidprosessen og bukveggen i underkanten av høyre kystbue.
3. Perkutan transhepatisk koledoskopisk litotomi (PTCSL)
- Før du administrerer generell anestesi, instruer pasienten til å ligge flatt på operasjonsbordet. Etter generell anestesi, desinfiser operasjonsstedet 3x med iodophor.
- Injiser 20 ml saltvann i gallegangen langs dreneringsrøret; trekk PTCD-røret ut etter at en ledetråd er satt inn i den.
- For plassering av fascia dilator og kappe, utvide sinus ved hjelp av en 16F expander og bli med en 16F belte dilatator slik at 16F skjeden kan nå gallekanalen der steinen kan ha blitt plassert.
- Etter å ha funnet steinene, bruk klemme tang for å både bryte og fjerne steinene. For harde steiner, bruk en hydraulisk litotripter for å bryte steinen. Vask ut små steiner og pulveriserte steiner ved hjelp av en justerbar trykkpumpe. Ved avsluttet prosedyre, la et drenasjerør være inne i pasienten i 1 uke (figur 1).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Alle pasientene fikk fjernet gallegangssteinene sine vellykket, med 58 pasienter (58/81, 72%) som hadde gallegangsstein helt fjernet etter den første operasjonen, 18 pasienter (18/81, 22%) som krevde en annen operasjon, og fem pasienter (5/81, 6%) gjennomgikk en tredje operasjon for å fjerne steinene helt. Tre pasienter hadde residiverende intrahepatisk kolelithiasis i 5. og 6. postoperative år. Det var 56 pasienter (56/81, 68,7 %) som gjennomgikk perkutan leverkirurgi, samt 25 pasienter (25/81, 31,3 %) som ble operert ved å innebygge en sinus dannet av et "T"-rør.
Antall steiner var lik en av 70 pasienter (70/81, 86,6%), lik to av åtte pasienter (8/81, 10,4%) og større enn eller lik tre av tre pasienter (3/81, 3,0%). Steinene ble alle ryddet ved hjelp av litotomi tang eller en holmium-laser som er mer effektiv i håndtering av harde steiner13. Pasientene hadde behov for sykehusinnleggelse på ulike tidspunkter i løpet av behandlingsforløpet. Mindre intraoperativ galleblødning ble observert hos to pasienter, og en pasient hadde en galleinfeksjon etter operasjonen, noe som forlenget sykehusinnleggelsessyklusen. Gjennomsnittlig sykehusopphold var 11 dager (spredning 7-20 dager). Det var én komplikasjon av en liten mengde reaktiv pleuravæske som krevde innleggelse (1/81, 1,2 %), ingen dødsfall og ingen massiv blødning i galleveiene (tab 2).
Figur 1: To-trinns perkutan transhepatisk koledokoskopisk litotomi. (A) Instrumenter og materialer som kreves for PTCD, for eksempel punkteringsnål (1), trokar (2), ledetråd (3), ekspander (4), blad (5). (B) Ultralydstyrt punktering. (C) Innebygd PTCD-rør etter vellykket punktering. (D) Innsetting av føringstråden. (E,F) Innsetting av perkutan nefroskop i skjeden for å fjerne steiner. (G) Fjerning av steinen under direkte syn. (H) Steinen er for det meste fjernet. (I) Den fjernede steinen. (J) To dager etter ekstuberingen har såret i utgangspunktet grodd. Forkortelse: PTCD = perkutan transhepatisk kateterdrenasje. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Variabler | n (%) N=81 |
| Alder (år) | 66 (19-82) |
| Sex | |
| Mannlig | 40 (49.4%) |
| Kvinnelig | 41 (50.6%) |
| Kirurgisk historie | 60 (74.1%) |
| Hovedklage | |
| Magesmerter | 9 (11.1%) |
| Magesmerter + gulsott | 14 (17.3%) |
| Magesmerter + Feber | 22 (27.2) |
| Charcot triade | 36 (44.4%) |
| Child-Pugh score | |
| Grad A | 30 (37.0%) |
| Grad B | 51 (63.0%) |
| Grad C | 0 |
| Plassering av stein | |
| Venstre lobe | 3 (3.7%) |
| Høyre lobe | 4 (4.9%) |
| Bilateral | 6 (7.4%) |
| Vanlig gallegang, CBD | 14 (17.3%) |
| CBD + venstre lobe | 18 (22.2%) |
| CBD + høyre lobe | 9 (11.1%) |
| CBD + bilateralt | 27 (33.4%) |
Tabell 1: Preoperative data. Forkortelse: CBD = vanlig gallegang.
| Representative resultater | To-trinns PTCSL-metode | |
| N=81 | n% | |
| Effektivitet ved utvinning av stein | 81 | 100% |
| Antall operasjoner | ||
| 1 | 58 | 72% |
| 2 | 18 | 22% |
| 3 | 5 | 6% |
| Operasjonsbane | ||
| perkutan transhepatisk | 56 | 68.70% |
| "T" rør | 25 | 31.30% |
| Antall steiner | ||
| 1 | 70 | 86.60% |
| 2 | 8 | 10.40% |
| ≥3 | 3 | 3.00% |
| Gjennomsnittlig sykehusopphold | 11 dager | - |
| Komplikasjoner | ||
| Reaktiv pleuravæske | 1 | 1.20% |
| massiv blødning i galdeveiene | 0 | 0% |
| mindre intraoperativ biliær blødning | 2 | 2.50% |
| biliær infeksjon | 1 | 1.20% |
| fistelskade | 0 | 0% |
| drenering tube shedding | 0 | 0% |
| Tilbakefallsrate | 3 | 3.70% |
Tabell 2: Representative resultater. Forkortelse: PTCSL = perkutan transhepatisk koledoskopisk litotomi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Intrahepatisk og ekstrahepatisk koledokolitasis bidrar til galleveisobstruksjon, og tilhørende kolangitt kan føre til gramnegativ endotoksemi med kliniske manifestasjoner av septisk sjokk eller multiorgandysfunksjon. Dermed representerer gallestein en kompleks sykdom som kan være utfordrende for kirurger, spesielt i tilfeller av pasienter som tidligere har hatt komplekse abdominale operasjoner eller pasienter med unormal anatomisk struktur. PTCSL blir mye brukt over hele verden, men det er fortsatt behov for innovative, mindre invasive prosedyrer som kan utrydde steinene og gjenopprette uhindret galdedrenering14.
Tradisjonell PTCS krever gjentatt kirurgi, et langt behandlingsforløp og komplikasjoner som galleinfeksjon, blødning, fistelskade og dreneringsrør. Imidlertid er det flere typer komplikasjoner, hovedsakelig biliær sepsis, hemobili og gallegangsskader15,16, som forekommer hos ca. 7% av pasientene behandlet med PTCSL. Etter 17,18,19 år etter operasjonen varierer tilbakefallsraten for intrahepatiske beregninger etter PTCSL fra 21% til 40%, og blant pasientene er gallekanalstrikturer den viktigste risikofaktoren 18. Videre er tilbakefallsraten 45% etter 7 år etter operasjonen20 for vanlige gallekanalberegninger etter PTCSL. Bare tre dødsfall er rapportert etter PTCSL, som var forårsaket av biliær sepsis16,17.
I denne studien er tilbakefallsraten for intrahepatisk og ekstrahepatisk koledokolithiasis etter PTCSL 3,70%, og PTCSL forkorter hele litotripsyperioden, operasjonstiden og avstanden mellom hudinngangssteder og målrettede galdekanaler. I tillegg ble gallegangsutvidelsestider og intraoperativt blodtap også noe redusert. Etter vår mening er to-trinns PTCSL-metoden fordelaktig sammenlignet med tradisjonell PTCS. I det første trinnet utføres operasjonen på det tidspunktet da bihulekanalen blir stabil 1 uke etter PTCD, og sinus utvides direkte ved hjelp av en 16F ekspander; Dette reduserer ikke bare den preoperative forberedelsestiden, men reduserer også friksjonen mot gallekanalen forårsaket av ekspanderen for å redusere blødningen i galdeveiene. I det andre trinnet brukes et Wolf-nefroskop, i stedet for et tradisjonelt koledoskop, til å utføre operasjonen, noe som reduserer pasientens økonomiske byrde og gjør det lettere å fjerne steinene, slik at behandlingen er minimal invasiv for kolangioskopisk litotripsy.
Det er imidlertid noen begrensninger for denne metoden. For det første er dette en retrospektiv studie av pasienter som gjennomgår to-trinns PTCSL-prosedyren på dette sykehuset. Det var derfor uunngåelig seleksjonsskjevhet når pasientene ble inkludert. Derfor er sammenligning med andre teknikker i prospektive randomiserte studier avgjørende for fremtidige anvendelser av denne teknikken. For det andre manglet noen pasienter i denne rapporten langsiktige oppfølgingsdata som kan påvirke resultatene. For det tredje var utvalgsstørrelsen på denne studien begrenset fordi antall pasienter som gjennomgikk to-trinns PTCSL var ganske liten. Disse resultatene må bekreftes i større populasjoner i flere sentre. Avslutningsvis kan PTCSL generelt være et bedre valg for behandling av kompleks intrahepatisk og ekstrahepatisk koledokolithiasis. Denne to-trinns PTCSL-prosedyren er lett å lære og kan være en trygg og effektiv måte å oppnå bedre prognose av intrahepatisk og ekstrahepatisk koledokolithiasis.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter å opplyse om.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% Normal saline solution | - | ||
| 16-F series fascia dilator | type PLVW, Cook Medical | ||
| adjustable pressure pump | type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China | ||
| biliary balloon dilator | ATB advance; Cook Medical | ||
| blade | - | ||
| camera system | 1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation | ||
| Cavity mirror protective sleeve | - | ||
| clamp | 5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| color ultrasound machine | DC-N2S, Mindray | ||
| Cook net basket | NGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA | ||
| drainage pack | - | ||
| expander | - | ||
| guide wire | - | ||
| hydroelectric lithotripter | Aymed Medical,  stanbul, Turkey |
||
| Iodophor | - | ||
| Kidney basin | - | ||
| light source | Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI | ||
| Medical syringe | - | ||
| puncture needle | - | ||
| suction apparatus | - | ||
| surgical gauze | - | ||
| trocar | - | ||
| Wolf nephroscope | 12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| zebra guide wire | type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN |
References
- Shu, J., et al. Robotic-assisted laparoscopic surgery for complex hepatolithiasis: a propensity score matching analysis. Surgical Endoscopy. 33 (8), 2539-2547 (2019).
- Korkes, F., et al. Percutaneous treatment of complex biliary stone disease using endourological technique and literature review. Einstein. 13 (4), 611-615 (2015).
- Gamal, E. M., et al. Percutaneous video choledochoscopic treatment of retained biliary stones via dilated t-tube tract. Surgical Endoscopy. 15 (5), 473-476 (2001).
- Khalid, M., et al. Percutaneous endoscopic biliary exploration in complex biliary stone disease: Case series study. International Journal of Surgery. 24, 73-78 (2020).
- Kim, J. H., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment of patients with benign bilio-enteric anastomotic strictures. Gastrointestinal Endoscopy. 58 (5), 733-738 (2003).
- Hwang, J. H., et al. Risk factors for recurrent cholangitis after initial hepatolithiasis treatment. Journal of Clinical Gastroenterology. 38 (4), 364-367 (2004).
- Bonnel, D. H., et al. Common bile duct and intrahepatic stones: results of transhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology. 180 (2), 345-348 (1991).
- Kondo, S., et al. A clinicopathologic study of primary cholesterol hepatolithiasis. Hepato-gastroenterology. 42 (5), 478-486 (1995).
- Williams, E., et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 66 (5), 765-782 (2017).
- Makuuchi, M., et al. Ultrasonically guided cholangiography and bile drainage. Ultrasound in Medicine & Biology. 10 (5), 617-623 (1984).
- Jeng, K. S., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of complicated intrahepatic biliary strictures and hepatolithiasis with internal metallic stent. Surgical Laparoscopy. 10 (5), 278-283 (2000).
- Zhuo, H., et al. Percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy (PTCSL) is effective for the treatment of intrahepatic and extrahepatic choledocholithiasis. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 31 (3), 326-330 (2020).
- Hazey, J. W., McCreary, M., Guy, G., Melvin, W. S. Efficacy of percutaneous treatment of biliary tract calculi using the holmium: YAG laser. Surgical Endoscopy. 21 (7), 1180-1183 (2007).
- Ozturk, A., et al. New surgical technique applied with urological instruments in bilobar multiple hepatolithiasis: Ultra-mini percutaneous hepatolithotomy. Turkish Journal of Urology. 43 (3), 371-377 (2017).
- Ozcan, N., et al. Percutaneous transhepatic removal of bile duct stones: results of 261 patients. Cardiovascular and Interventional Radiology. 35 (3), 621-627 (2012).
- Kint, J. F., et al. Percutaneous treatment of common bile duct stones: results and complications in 110 consecutive patients. Digestive Surgery. 32 (1), 9-15 (2015).
- Yeh, Y. H., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopy and lithotripsy in the treatment of intrahepatic stones: a study with 5 year follow-up. Gastrointestinal Endoscopy. 42 (1), 13-18 (1995).
- Jan, Y. Y., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results. Chang Gung Medical Journal. 17 (1), 149 (1994).
- Cheon, Y. K., et al. Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis. Surgery. 146 (5), 843-853 (2009).
- Tsutsumi, K., et al. A comparative evaluation of treatment methods for bile duct stones after hepaticojejunostomy between percutaneous transhepatic cholangioscopy and peroral, short double-balloon enteroscopy. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (1), 54-67 (2017).
