Summary
Este "método de dos pasos" mejoró significativamente la tasa de éxito de la coledocoscopia transhepática percutánea y logró un mejor pronóstico de la coledocolitiasis intrahepática y extrahepática.
Abstract
La coledocolitiasis intrahepática y extrahepática es un desafío en el campo de la cirugía biliar. Presentamos nuestra experiencia utilizando un procedimiento de litotomía coledocoscópica transhepática percutánea de dos pasos (PTCSL) para tratar cálculos biliares desafiantes. Se revisaron retrospectivamente 81 pacientes con coledocolitiasis intrahepática y extrahepática tratados con este PTCSL de dos pasos desde enero de 2013 hasta enero de 2020, incluidos 40 hombres y 41 mujeres, con una edad promedio de 66 años. A diferencia de la colangioscopia transhepática percutánea tradicional (PTCS), se estableció un canal directamente a través de una vaina Amplatz 16F, y la piedra en el canal se eliminó con la ayuda de un nefroscopio. Se analizó la eficacia clínica y las complicaciones de todos los pacientes. Ochenta y un pacientes (81/81, 100%) tuvieron sus cálculos biliares extirpados con éxito; 62/81 pacientes (76,5%) tenían cálculos biliares completamente eliminados después de la primera operación; 17/81 pacientes (21%) se sometieron a una segunda operación; 2/81 pacientes (2,5%) necesitaron una tercera operación para eliminar completamente los cálculos. La incidencia de hemorragia grave durante la operación fue del 0% y no hubo muertes. El uso del método PTCSL de dos pasos es seguro y eficaz, y contribuye a un mejor pronóstico de la coledocolitiasis intrahepática y extrahepática.
Introduction
La coledocolitiasis intrahepática y extrahepática es un problema médico complejo que enfrentan los cirujanos y es muy común en los países de Asia oriental1. En la actualidad, se requiere intervención quirúrgica para la mayoría de la coledocolitiasis, mientras que los principales tratamientos para los cálculos biliares incluyen cirugía abierta, litotomía coledococópica transhepática percutánea (PTCSL), litotomía laparoscópica2, exploración biliar endoscópica percutánea 3,4 y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Sin embargo, los pacientes con anastomosis bilioentérica o reconstrucción de Billroth II, con una estructura anatómica anormal como un divertículo periampular duodenal, que dificulta el acceso del conducto biliar a través de un abordaje endoscópico 5,6,7,8, o que han tenido cirugías abdominales complejas previas, incluyendo gastrectomía parcial, no pudieron someterse a terapia endoscópica o litotomía laparoscópica. La terapia endoscópica también puede no ser adecuada para la hepatolitiasis con cálculos grandes e impactados. Por lo tanto, PTCSL, en general, puede ser una mejor opción9.
El abordaje tradicional del PTCS sigue tal procedimiento para expandir el seno gradualmente y realizar drenaje biliar transhepático percutáneo10,11, que requiere un ciclo de hospitalización relativamente largo, generalmente entre 2 y 3 semanas, lo que lleva a la posibilidad de fístula biliar, infección del tracto biliar, sangrado y peritonitis, con múltiples tamaños de vaina en expansión. El procedimiento se compone de dos partes. En el primer paso, se perfora el conducto biliar objetivo y se inserta el alambre guía mientras se observa la salida de bilis. Luego, se usa un dilatador para expandir lentamente el canal a lo largo del alambre guía. Después de que el canal se establece con éxito, se extrae el dilatador, se coloca un drenaje en el conducto biliar objetivo y se extrae el alambre guía.
La punción y drenaje hepático percutáneo (PTCD) se completa si el drenaje biliar no está obstruido y el drenaje se fija sin salida de sangre. El tracto sinusal se estabiliza 1 semana después de PTCD, cuando luego se puede expandir. El alambre guía se coloca en el tubo de drenaje y se expande a través del tracto sinusal a lo largo del alambre guía con un dilatador 10F, y finalmente se coloca en un drenaje 10F. El tracto sinusal se expande una vez a la semana después de la cirugía, con un aumento de tamaño de 2F cada vez, de modo que el tracto sinusal se puede expandir a 16F a las 4 semanas después de PTCD. En el segundo paso, después de la expansión del tracto sinusal a 16F, la cirugía para eliminar la piedra se realiza utilizando una lente de fibra biliar. Por lo tanto, el PTCSL tradicional descrito anteriormente requiere un ciclo de tratamiento y contribuye a una alta presión económica para los pacientes. Además, la baja eficiencia de extracción de cálculos y los procedimientos quirúrgicos repetidos y múltiples para la eliminación de cálculos también son desventajas inevitables del PTCS tradicional, que limita el uso de esta tecnología.
A partir de enero de 2013, comenzamos a aplicar PTCS para el tratamiento mínimamente invasivo de pacientes con coledocolitiasis intrahepática y extrahepática compleja en nuestro hospital, pero modificamos algunos pasos clave del PTCS tradicional. En el primer paso, la cirugía se realizó a 1 semana después de PTCD, justo cuando el tracto sinusal se estabilizó, y el seno se expandió a 16F directamente, utilizando un expansor 16F que redujo en gran medida el tiempo de preparación preoperatoria. En el segundo paso, a diferencia de la tecnología tradicional, se utilizó un nefroscopio Wolf en lugar de un coledocoscopio tradicional para realizar la operación, a la que nos referimos como el "método PTCSL de dos pasos". Para determinar si el procedimiento PTCSL fue seguro, mínimamente invasivo y eficiente, este estudio revisó retrospectivamente a 81 pacientes con coledocolitiasis intrahepática y extrahepática tratados con el método PTCSL de dos pasos desde enero de 2013 hasta enero de 2020.
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Protocol
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Segundo Hospital Afiliado de Shantou University Medical College (Shantou, China).
1. Preparativos
- Aplicar criterios estrictos de exclusión para seleccionar pacientes y obtener formularios de consentimiento informado firmados12 (Tabla 1).
- Aplicar los siguientes criterios de admisión:
- Seleccione a los pacientes que recibieron voluntariamente el tratamiento PTCSL de dos pasos.
- Seleccione aquellos pacientes a los que se confirmó que tenían cálculos hepáticos y extrahepáticos del colédoco mediante un examen adyuvante.
- Seleccione pacientes que se hayan sometido previamente a una cirugía abdominal complicada, como gastrectomía parcial combinada con anastomosis biliar-intestinal o reconstrucción de Billroth II, o que tengan anomalías anatómicas y no hayan podido someterse a un examen endoscópico de pancreatografía de colangiao retrógrado (CPRE).
- Seleccionar pacientes con función hepática evaluada preoperatoriamente como grados Child-Pugh A o B.
- Seleccione pacientes con función normal del corazón, los pulmones y otros órganos.
- Asegurar la disponibilidad del sistema de imagen laparoscópica, imágenes del neumoperitoneo, nefroscopio Wolf, bomba de presión ajustable y litotriptor hidroeléctrico.
2. Procedimiento
- Drenaje colangial transhepático percutáneo (PTCD)
- Inserte un tubo de drenaje biliar 8F permanente 1 semana antes de la operación para drenar y reducir la hinchazón del conducto biliar.
- Espere a que el tracto sinusal se estabilice 1 semana después de la PTCD.
NOTA: La metodología de punción debe elegirse de acuerdo con el área particular de los cálculos del conducto biliar cuando se opera. Por ejemplo, el abordaje del conducto hepático izquierdo se realiza bajo el proceso xifoide y la pared abdominal del borde inferior del arco costal derecho.
3. Litotomía coledococópica transhepática percutánea (PTCSL)
- Antes de administrar anestesia general, indique al paciente que se acueste sobre la mesa de operaciones. Después de la anestesia general, desinfecte el sitio quirúrgico 3 veces con yodóforo.
- Inyecte 20 ml de solución salina en el conducto biliar a lo largo del tubo de drenaje; Tire del tubo PTCD hacia afuera después de insertar un cable guía en él.
- Para la colocación del dilatador de la fascia y la vaina, expanda el seno usando un expansor 16F y únase a un dilatador de cinturón 16F para que la vaina 16F pueda alcanzar el conducto biliar donde se podría haber colocado la piedra.
- Después de localizar las piedras, use pinzas de sujeción para romper y quitar las piedras. Para piedras duras, use un litotriptor hidráulico para romper la piedra. Lave las piedras pequeñas y las piedras en polvo con una bomba de presión ajustable. Al final del procedimiento, deje un tubo de drenaje dentro del paciente durante 1 semana (Figura 1).
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Representative Results
A todos los pacientes se les extirparon los cálculos del tracto biliar con éxito, con 58 pacientes (58/81, 72%) a los que se les extirparon completamente los cálculos del conducto biliar después de la primera operación, 18 pacientes (18/81, 22%) que requirieron una segunda operación y cinco pacientes (5/81, 6%) sometidos a una tercera operación para eliminar completamente los cálculos. Tres pacientes presentaron colelitiasis intrahepática recurrente en el 5º y6º año postoperatorio. Hubo 56 pacientes (56/81, 68,7%) que se sometieron a cirugía hepática percutánea, así como 25 pacientes (25/81, 31,3%) que se sometieron a cirugía por permanecer en un seno formado por un tubo en "T".
El número de cálculos fue igual a uno de cada 70 pacientes (70/81, 86,6%), igual a dos de cada ocho pacientes (8/81, 10,4%) y mayor o igual a tres de cada tres pacientes (3/81, 3,0%). Todas las piedras fueron limpiadas mediante el uso de pinzas de litotomía o un láser de holmio que es más eficaz en el manejo de piedras duras13. Los pacientes requirieron hospitalización en varios momentos durante su curso de tratamiento. Se observó sangrado biliar intraoperatorio menor en dos pacientes, y un paciente tuvo una infección biliar después de la cirugía, lo que extendió el ciclo de hospitalización. La estancia hospitalaria media fue de 11 días (rango 7-20 días). Hubo una complicación de una pequeña cantidad de derrame pleural reactivo que requirió ingreso (1/81, 1,2%), ninguna muerte y ninguna hemorragia masiva del tracto biliar (Tabla 2).
Figura 1: Litotomía coledococoscópica transhepática percutánea de dos pasos. (A) Instrumentos y materiales necesarios para PTCD, por ejemplo, aguja de punción (1), trócar (2), alambre guía (3), expansor (4), cuchilla (5). (B) Punción guiada por ultrasonido. (C) Tubo PTCD permanente después de una punción exitosa. (D) Inserción del alambre guía. (E,F) Inserción del nefroscopio percutáneo en la vaina para extraer cálculos. (G) Extracción de la piedra bajo vista directa. (H) La piedra se elimina en su mayoría. (I) La piedra removida. (J) Dos días después de la extubación, la herida básicamente ha cicatrizado. Abreviatura: PTCD = drenaje transhepático percutáneo con catéter. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Variables | n (%) N=81 |
| Edad (años) | 66 (19-82) |
| Sexo | |
| Masculino | 40 (49.4%) |
| Hembra | 41 (50.6%) |
| Historia clínica | 60 (74.1%) |
| Queja principal | |
| Estómago | 9 (11.1%) |
| Dolor de estómago + ictericia | 14 (17.3%) |
| Dolor de estómago + fiebre | 22 (27.2) |
| Tríada de Charcot | 36 (44.4%) |
| Puntuación de Child-Pugh | |
| Grado A | 30 (37.0%) |
| Grado B | 51 (63.0%) |
| Grado C | 0 |
| Ubicación de la piedra | |
| Lóbulo izquierdo | 3 (3.7%) |
| Lóbulo derecho | 4 (4.9%) |
| Bilateral | 6 (7.4%) |
| Conducto biliar común, CBD | 14 (17.3%) |
| CBD + Lóbulo izquierdo | 18 (22.2%) |
| CBD + Lóbulo derecho | 9 (11.1%) |
| CDB + Bilateral | 27 (33.4%) |
Tabla 1: Datos preoperatorios. Abreviatura: CBD = conducto biliar común.
| Resultados representativos | Método PTCSL de dos pasos | |
| N=81 | n% | |
| Eficiencia de extracción de piedra | 81 | 100% |
| Número de operaciones | ||
| 1 | 58 | 72% |
| 2 | 18 | 22% |
| 3 | 5 | 6% |
| Ruta de operación | ||
| transhepático percutáneo | 56 | 68.70% |
| Tubo "T" | 25 | 31.30% |
| Número de piedras | ||
| 1 | 70 | 86.60% |
| 2 | 8 | 10.40% |
| ≥3 | 3 | 3.00% |
| Estancia hospitalaria media | 11 días | - |
| Complicaciones | ||
| derrame pleural reactivo | 1 | 1.20% |
| hemorragia masiva del tracto biliar | 0 | 0% |
| sangrado biliar intraoperatorio menor | 2 | 2.50% |
| infección biliar | 1 | 1.20% |
| lesión de la fístula | 0 | 0% |
| Desprendimiento del tubo de drenaje | 0 | 0% |
| tasa de recurrencia | 3 | 3.70% |
Cuadro 2: Resultados representativos. Abreviatura: PTCSL = litotomía coledococópica transhepática percutánea.
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Discussion
La coledocolitiasis intrahepática y extrahepática contribuye a la obstrucción biliar, y la colangitis asociada podría conducir a endotoxemia gramnegativa con manifestaciones clínicas de shock séptico o disfunción multiorgánica. Por lo tanto, los cálculos biliares representan una enfermedad compleja que puede ser un desafío para los cirujanos, especialmente en casos de pacientes que han tenido cirugías abdominales complejas previas o pacientes con estructura anatómica anormal. PTCSL está siendo ampliamente utilizado en todo el mundo, pero sigue existiendo la necesidad de procedimientos innovadores y menos invasivos que puedan erradicar los cálculos y restaurar el drenaje biliar sin obstrucciones14.
El PTCS tradicional requiere cirugía repetida, un curso de tratamiento largo y complicaciones como infección biliar, sangrado, lesión de fístula y desprendimiento del tubo de drenaje. Sin embargo, existen varios tipos de complicaciones, principalmente sepsis biliar, hemobilia y lesiones de las vías biliares15,16, que ocurren en aproximadamente el 7% de los pacientes tratados con PTCSL. Después de 10 años después de la cirugía 17,18,19, la tasa de recurrencia para cálculos intrahepáticos post PTCSL varía de 21% a 40%, y entre los pacientes, la estenosis del colédoco es el principal factor de riesgo 18. Además, la tasa de recurrencia es del 45% después de 7 años después de la cirugía20 para los cálculos de vías biliares comunes después de PTCSL. Sólo tres muertes han sido reportadas después de PTCSL, que fueron causadas por sepsis biliar16,17.
En este estudio, la tasa de recurrencia para la coledocolitiasis intrahepática y extrahepática después de PTCSL es del 3,70%, y PTCSL acorta todo el período de litotricia, el tiempo de operación y la distancia entre los sitios de entrada de la piel y los conductos biliares específicos. Además, los tiempos de dilatación del conducto biliar y las pérdidas de sangre intraoperatorias también se redujeron ligeramente. En nuestra opinión, el método PTCSL de dos pasos es ventajoso en comparación con el PTCS tradicional. En el primer paso, la cirugía se realiza en el momento en que el tracto sinusal se estabiliza a 1 semana después de PTCD, y el seno se expande directamente con un expansor 16F; Esto no solo reduce en gran medida el tiempo de preparación preoperatoria, sino que también reduce la fricción contra el conducto biliar causada por el expansor para disminuir en gran medida la hemorragia del tracto biliar. En el segundo paso, se utiliza un nefroscopio de Wolf, en lugar de un coledocoscopio tradicional, para realizar la operación, lo que reduce la carga financiera de los pacientes y facilita la eliminación de los cálculos, por lo que el tratamiento es mínimamente invasivo para la litotricia colangioscópica.
Sin embargo, existen algunas limitaciones para este método. En primer lugar, este es un estudio retrospectivo de pacientes sometidos al procedimiento PTCSL de dos pasos en este hospital. Por lo tanto, hubo un sesgo de selección inevitable cuando se inscribieron los pacientes. Por lo tanto, la comparación con otras técnicas en ensayos aleatorios prospectivos es esencial para futuras aplicaciones de esta técnica. En segundo lugar, algunos pacientes en este informe carecían de datos de seguimiento a largo plazo que pudieran afectar los resultados. En tercer lugar, el tamaño de la muestra de este estudio fue limitado porque el número de pacientes sometidos a PTCSL de dos pasos fue bastante pequeño. Estos resultados deben confirmarse en poblaciones más grandes en múltiples centros. En conclusión, PTCSL generalmente puede ser una mejor opción para el tratamiento de la coledocolitiasis intrahepática y extrahepática compleja. Este procedimiento PTCSL de dos pasos es fácil de aprender y puede ser una forma segura y efectiva de lograr un mejor pronóstico de la coledocolitiasis intrahepática y extrahepática.
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Disclosures
Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar.
Acknowledgments
Ninguno.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% Normal saline solution | - | ||
| 16-F series fascia dilator | type PLVW, Cook Medical | ||
| adjustable pressure pump | type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China | ||
| biliary balloon dilator | ATB advance; Cook Medical | ||
| blade | - | ||
| camera system | 1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation | ||
| Cavity mirror protective sleeve | - | ||
| clamp | 5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| color ultrasound machine | DC-N2S, Mindray | ||
| Cook net basket | NGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA | ||
| drainage pack | - | ||
| expander | - | ||
| guide wire | - | ||
| hydroelectric lithotripter | Aymed Medical,  stanbul, Turkey |
||
| Iodophor | - | ||
| Kidney basin | - | ||
| light source | Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI | ||
| Medical syringe | - | ||
| puncture needle | - | ||
| suction apparatus | - | ||
| surgical gauze | - | ||
| trocar | - | ||
| Wolf nephroscope | 12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| zebra guide wire | type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN |
References
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