Summary
이 프로토콜은 중증 급성 괴사 성 췌장염 치료를위한 인도시아닌 그린 유도 비디오 보조 후 복막 괴사 조직 제거 (ICG 유도 VARD)를 제시합니다.
Abstract
비디오 보조 후 복막 괴사 조직 제거 (VARD)는 중증 급성 괴사 성 췌장염이 해결되지 않거나 후 복막에 감염된 괴사를 동반하는 경우 치료 가능한 최소 침습적 괴사 절제술 방법입니다. 광범위한 후 복막 유착으로 인해 괴사 성 파편과 인접한 염증성 정상 조직 사이의 백색광 이미지에서 시각적으로 명확한 분리 표면이 거의 없기 때문에 VARD는 혈관 손상, 외부 췌장 피부 또는 장 피부 누공의 위험을 동반합니다. 위의 단점을 고려하여 VARD 동안 인도시아닌 그린(ICG)을 사용한 실시간 수술 중 근적외선 형광 이미징을 적용하여 관류가 잘 된 인접한 정상 조직을 시각화할 수 있습니다. 이 변형 된 기술 (ICG 유도 VARD)은 괴사조직 제거 중에 명확한 분리 표면을 제공하고 혈관 또는 장 손상의 위험을 줄일 수 있습니다. ICG 유도 VARD는 외과의가 중증 급성 괴사성 췌장염을 치료할 때 보다 안전한 괴사조직 제거를 수행하는 데 도움이 될 수 있습니다.
Introduction
급성 췌장염(AP)은 가장 흔한 소화기 질환 중 하나이며 환자에게 막대한 의학적 및 경제적 부담을 줍니다. AP 환자의 약 20%는 감염된 괴사 또는 지속적인 장기 기능 장애로 복잡해지는 중증 급성 췌장염(SAP)을 앓고있습니다1. SAP는 일반적으로 더 높은 이환율 및 사망률(최대 30%)과 관련이 있습니다1. 지속적인 장기 기능 장애가 있거나 경피적 배액 (PCD) 후 회복되지 않거나 위장 또는 담즙 폐쇄로 고통받는 감염된 괴사가있는 SAP 환자의 경우 수술 적 괴사 조직 제거를 고려해야합니다 1,2.
최소 침습 시대에는 내시경 경막 괴사 절제술, 복강경 또는 개방 위 괴사조직 제거술, 스텝 업 접근법 1,2의 일부인 비디오 보조 복막 괴사조직 제거(VARD)를 포함하여 개복 수술 외에 수술 괴사조직 제거에 대한 여러 접근 방식이 있습니다. VARD는 감염된 괴사의 왼쪽 분포가 부실성 시궁창으로 확장되거나 후복막깊숙이 확장되는 환자에게 선호되는 접근 방식입니다2. 광범위한 후 복막 유착으로 인해 괴사 성 파편과 인접한 염증성 정상 조직 사이의 복강경 검사에서 백색광 이미지에서 시각적으로 명확한 분리 표면이 거의 없기 때문에 VARD는 필연적으로 혈관 손상, 외부 췌장 피부 또는 장 피부 누공 3,4,5의 위험을 동반합니다.
인도시아닌 그린(ICG)을 사용한 실시간 수술 중 근적외선 형광 영상은 장 6,7의 관류 평가와 담즙 및 혈관 해부학 8,9의 시각화를 용이하게 하기 위해 적용되었습니다. VARD의 위와 같은 단점을 고려하여 VARD에서 ICG를 사용한 실시간 근적외선 형광 이미징을 적용하여 관류가 잘 된 인접한 정상 조직 및 혈관 구조를 시각화 할 수 있습니다. 이 변형 된 기술 (ICG 유도 VARD)은 수술 적 괴사 조직 제거 중에 명확한 분리 표면을 제공하고 혈관 또는 장 손상의 위험을 줄일 수 있습니다. ICG 유도 VARD는 외과의가 중증 급성 괴사성 췌장염을 치료할 때 보다 안전한 괴사조직 제거를 수행하는 데 도움이 될 수 있습니다.
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Protocol
연구 프로토콜은 Sun Yat-sen University의 First Affiliated Hospital 윤리위원회의 승인을 받았으며 연구는 헬싱키 선언에 따라 수행되었습니다. 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다.
1. 포함-제외 기준
- 침습적 개입에 대한 적응증이 필요한 감염된 괴사의 증거가있는 성인 급성 췌장염 환자를 포함하십시오.
참고: 급성 췌장염은 1) 전형적인 상복부 통증, 2) 혈청 아밀라아제 또는 리파아제 수치가 정상보다 3배 이상 높은 수준, 3) 단면 복부 CT 또는 MRI 영상의 전형적인 소견10,11,12. 감염된 괴사는 괴사 성 수집의 미세 바늘 흡인 또는 PCD, 또는 조영제 강화 CT 이미지에서 괴사 집합 내의 가스 구성의 존재에 의해 얻어지는 양성 배양으로 정의됩니다. - 괴사성 췌장염, 만성 췌장염의 급성 에피소드, 재발성 급성 췌장염 및 응급 개복술(예: 복부 구획 증후군, 내장 기관의 천공 또는 출혈, 위장 또는 담도 폐쇄)에 대한 이전 침습적 중재가 있는 환자를 제외합니다.
2. VARD 절차
- 첫째, 위의 기준을 가진 급성 괴사 성 췌장염 환자의 경우 초음파 유도 경피 피그 테일 카테터 (14 Fr 또는 16 Fr)를 왼쪽 또는 오른쪽 후 복막에 삽입하여 조영제 강화 CT 이미지에 위치 할 수있는 췌장 주위 또는 괴사 성 컬렉션을 배출합니다. (조건이 허용되는 경우, PCD 배치 기간은 괴사 성 수집이 구분되고 차단되도록 AP가 시작된 후 약 4 주 이내에 유지되어야합니다.
- 감염된 수집이 지속되고 환자의 임상 상황이 악화되는 경우 (점진적인 체온 상승, 백혈구 수 증가, C 반응성 단백질 및 프로 칼시토닌, 진행성 장기 기능 장애의 새로운 발병) 외과 적 개입을 제공하고 이러한 환자에게 VARD를 적용하십시오 1,2.
- 환자를 앙와위 자세 또는 앙와위 자세로 놓고 왼쪽을 30-40° 올리고 전신 마취 하에 두십시오.
- 이전 피그 테일 카테터 부위에서 피부 절개 (12mm)를하고 집게로 관을 부드럽게 확장하십시오.
- 관로를 따라 12mm 복강경 투관침을 후복막 괴사 컬렉션에 삽입한 다음 피그테일 카테터를 제거합니다.
- 이 11mm 투관침을 통해 이산화탄소를 흡입하여 더 넓은 괴사조직 제거 공간이 필요한 경우 이산화탄소 기압복막(12mmHg - 12mmHg)을 적용합니다.
- 관찰 투관침을 통해 근적외선 형광 복강경 검사를 배치하고 복강경 모니터링 하에 중간 겨드랑이 라인의 왼쪽(또는 오른쪽) 측면에 늑골을 하나 더 절개(10mm)합니다(다른 배액 피그테일 카테터가 있는 경우 절개는 경피적 배액의 출구 지점에 가까울 수 있음). 절개는 관찰 투관침에서 최소 8cm 거리에 있어야합니다.
- 절개 부위 위에서 10mm 복강경 투관침을 삽입하고 복강경 그래퍼를 사용하여 괴사 파편을 제거합니다. 괴사 성 파편은 백색광 이미지 아래에서 회황색을 띠거나 형광 이미지 아래에서 대비가 낮은 후 복막 덩어리로 밝혀졌습니다. 수술 투관침을 통해 복강경 흡인기로 컬렉션을 흡인합니다. 더 큰 괴사 조각을 제거해야하는 경우 복강경 모니터링 하에서 전기 톰으로 위의 절개 부위를 5cm로 확장하십시오.
3. ICG 유도 수술 중 형광 영상
- 10mm 수술 투관침을 삽입한 후 복강경 겸자를 사용하여 인접한 정상 조직에서 괴사 파편을 분리하기 전에 복강경 검사의 표시 모드를 다중 디스플레이 모드로 전환합니다(백색광 이미지와 형광 이미지는 PIP 모드에서 별도로 표시됨).
- ICG의 첫 번째 볼루스(0.1mg/kg 체중)를 말초 정맥에 정맥 주사합니다. 그런 다음 식염수 10mL를 씻어냅니다. 10-20초 후, 형광장에서 인접한 정상 조직 또는 혈관의 피크 관류를 시각화합니다. 더 명확한 분리 표면은 파편과 구별 될 수 있습니다.
- 복강경 그래퍼를 사용하여 관류가 불량하고 느슨하게 부착된 괴사 파편만 제거하십시오. 밑에있는 장이나 혈관을 찢지 마십시오.
- ICG 형광이 붕괴되면 ICG (0.1 mg / kg 체중)의 다른 볼루스를 정맥 주사하십시오.
- 괴사 성 파편을 제거한 후 후 후 복막의 공동을 식염수로 관개하고 세척액이 깨끗해질 때까지 복강경 흡인기로 흡인하십시오.
- 괴사조직 제거 후 캐비티의 가장 깊은 영역에 적어도 한 쌍의 배액관을 놓습니다. 근막과 피부를 봉합하고 닫습니다.
4. 수술 후 관리
- 멸균 식염수로 연속 세척을 수행하고 VARD 절차 후 1 주일 후에 CT 스캔을 반복하십시오.
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Representative Results
ICG 유도 VARD는 2021년 6월부터 3명의 중증 급성 괴사성 췌장염 환자에서 성공적으로 수행되었습니다. 기준선 및 VARD 후 이들 환자의 특성은 표 1 에 포함되어 있다. ICG 유도 VARD를 받은 첫 번째 환자는 2021년 6월 20일에 입원한 41세 남성 환자였습니다. 그는 중등도의 급성 괴사 성 췌장염으로 고통 받았다. 복부 조영 강화 CT 스캔은 ( 그림 1 및 표 1 참조) 괴사 성 수집이 더 작은 호, 췌장 주위 공간으로 구성되며 양측 후 복막으로 확장된다는 것을 보여주었습니다. 우측 후복막의 감염된 괴사는 초기 PCD 배액 후 지속되었고 첫 번째 VARD는 췌장염 발병 후 약 4주 후에 수행되었습니다(그림 1). 다학제 팀 논의 후, ICG 유도 VARD가 이 환자에게 적용되었습니다. 도 1 은 근적외선 형광 복강경을 이용한 ICG 주사 후 우측 후복막의 공동에 있는 괴사성 파편과 인접한 정상조직의 대표적인 수술 중 이미지를 나타낸 것이다. 인접한 정상 조직 또는 혈관의 ICG 관류는 형광장에서 시각화 될 수 있으며 더 명확한 분리 표면이 파편과 구별 될 수 있습니다. 우리는 인접한 정상 조직이나 혈관을 보존하면서 복강경 그래퍼를 사용하여 괴사 성 파편을 제거했습니다. 감염된 괴사가 해결되고 ICG 유도 VARD 후 POD7에서 배액관이 제거되었습니다(그림 2). 환자는 POD14로 퇴원하였다.
표 1: 기준선 및 VARD 후 환자의 특성. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
그림 1: 오른쪽 후복막에서 감염된 괴사의 괴사조직 제거에서 ICG 유도 VARD를 나타냅니다. (A) 관상 동맥 복부 조영제 강화 CT 이미지는 PCD 배액 후 우측 후 복막의 감염된 괴사가 지속됨을 밝혀 냈습니다. (B) 근적외선 형광 복강경 검사로 인접한 정상 조직 또는 혈관 및 우측 후 복막 공동의 괴사 성 파편을 관류 한 ICG의 수술 중 이미지 (백색광 필드와 형광장의 동시 이미지, PIP 모드에서 별도로 표시됨). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: ICG 유도 VARD 전후의 대표적인 대비 향상 CT 이미지. 연속적인 연속 관상 동맥 복부 조영제 강화 CT 이미지는 감염된 괴사 (괴사 성 모음 내에 가스 구성이 존재하고 빨간색 화살표로 표시됨)가 오른쪽 후 복막에 위치했음을 보여주었습니다 (CT 이미지의 상단 행은 ICG 유도 VARD 전에 췌장 괴사를 나타냄) ICG 유도 VARD 후에 유의하게 해결되었습니다 (CT 이미지의 하단 행은 ICG 유도 VARD 후 췌장 괴사가 완전히 해결 됨). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
본 연구는 ICG 유도 실시간 수술 중 근적외선 형광 영상이 VARD에서 괴사조직 제거 중 인접한 정상 조직의 관류 평가 및 시각화에 이점을 제공할 수 있음을 보여줍니다.
최소 침습 시대에 PCD 또는 내시경 경벽 배액 후 내시경 괴사 절제술 또는 VARD와 같은 외과적 괴사조직 제거로 구성된 단계적 접근 방식은 중증 급성 괴사성 췌장염 환자의 표준 치료법으로 간주되어 왔습니다1. 여러 대규모 무작위 시험 (PANTER 시험, MISER 시험 등)에서 볼 수 있듯이 10,11,12,13 임상 실습에서 입증된 바와 같이, 지난 10년 동안 기존의 개방 괴사 절제술에 비해 이러한 덜 침습적인 전략은 수술 스트레스, 새로 발병한 장기 기능 장애, 절개 탈장, 외부 누공, 췌장 외분비 및 내분비 기능 부전의 위험을 줄일 수 있습니다.1,2 . 괴사조직 제거 기술이 최근 몇 년 동안 큰 발전을 이루었지만, 후복막 괴사조직 제거술은 혈관 손상, 외부 췌장 피부 또는 장피 누공의 상대적으로 높은 위험(최대 35%)을 동반하며, 부분적으로는 광범위한 후복막 유착의 결과로 괴사 파편과 인접한 염증성 정상 조직 사이의 백색광 이미지에서 시각적으로 명확한 분리 표면이 거의 없기 때문입니다.3, 4,5.
(ICG)를 사용한 실시간 수술 중 근적외선 형광 영상은 결장 절제술을 위한 장의 관류 평가와 췌장 수술 또는 신장 절제술을 위한 담즙 및 혈관 해부학의 시각화를 용이하게 하기 위해 성공적으로 적용되었습니다. VARD의 위와 같은 함정을 고려하여 VARD 동안 ICG를 사용한 실시간 근적외선 형광 이미징을 적용하여 담관, 소장 및 결장의 후벽, 장간막 혈관의 혈관 구조와 같이 관류가 잘 된 인접한 정상 조직을 시각화할 수 있습니다. 등, 이들은 ICG 관류 (형광 모드에서 밝은 녹색)로 식별되는 반면 괴사 성 파편은 관류되지 않음 (형광 모드에서 상대적으로 어두움) 및 회색 (백색광 모드에서). 이 변형 된 기술 (ICG 유도 VARD)은보다 명확한 분리 표면을 제공하고 수술 적 괴사 조직 제거 중 의원 성 혈관 또는 장 손상의 위험을 줄입니다.
결론적으로, ICG 유도 VARD는 장간막 혈관의 잘 관류된 인접한 정상 조직과 혈관 구조를 시각화하는 쉽고 실현 가능한 접근 방식으로, 외과의가 중증 급성 괴사성 췌장염 치료에 있어 보다 안전한 괴사조직 제거를 쉽게 수행할 수 있습니다. 정상 조직 및 혈관의 시간 강도 곡선과 피크 관류까지의 시간을 정량화하기 위한 추가 연구와 향후 ICG 유도 VARD의 실행 가능성을 확인하기 위한 무작위 임상 시험이 필요합니다.
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Disclosures
저자는 경쟁 이익이 없다고 선언합니다.
Acknowledgments
저자는 Yu Guo 교수와 Yunpeng Hua 교수 (Sun Yat-sen University 제 1 부속 병원 간 외과)에게 조언과 신중한 검토를 제공 한 것에 대해 감사드립니다. 이 연구는 중국 국립 자연 과학 재단 (81201919), 광동성 자연 과학 재단 (2017A030313495)의 지원을 받았습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The 4K Ultra HD Fluorescence Endoscopic Navigation System | Guangdong OptoMedic Technologies Inc | OPTO-CAM214K | fluorescence laparoscopy |
| indocyanine green | DanDong YiChuang Pharmaceutical CO., LTD | H20055881 | indocyanine green injection for fluorescence imaging |
References
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