Summary
La cirugía hepática robótica ha ganado más aceptación como un procedimiento factible, seguro y efectivo para el tratamiento de indicaciones benignas y malignas. Sin embargo, la hepatectomía izquierda robótica sigue siendo técnicamente exigente. Describimos nuestra técnica quirúrgica de una hepatectomía izquierda robótica utilizando imágenes de fluorescencia verde de indocianina para un quiste biliar grande.
Abstract
Los quistes biliares (BC) son dilataciones congénitas raras de partes intra y extrahepáticas del tracto biliar y conllevan un riesgo significativo de carcinogénesis. La cirugía es el tratamiento fundamental para los pacientes con BC. Mientras que la escisión total de BC y la hepaticojejunostomía Roux-Y es el método de tratamiento de elección en pacientes con BC extrahepática (es decir, Todani I-IV), los pacientes con BC intrahepática (es decir, Todani V) son los que más se benefician de una resección hepática quirúrgica. En los últimos años, la cirugía hepática mínimamente invasiva (MILS), incluida la MILS robótica, ha ganado más aceptación como un procedimiento factible, seguro y efectivo para el tratamiento de indicaciones benignas y malignas. El MILS mayor robótico todavía se considera técnicamente exigente y una descripción detallada del enfoque técnico durante el MILS mayor robótico solo se ha discutido limitadamente en la literatura. El artículo actual describe los principales pasos para una hepatectomía robótica izquierda en un paciente con un BC Todani tipo V grande. El paciente está en posición francesa con 5 trócares colocados (4 robóticos, 1 asistente laparoscópico). Después de movilizar el hemiliver izquierdo, la arteria hepática izquierda y derecha se diseccionan cuidadosamente seguidas de una colecistectomía. La ecografía intraoperatoria se realiza para confirmar la localización y los márgenes del BC. La arteria hepática izquierda y la vena porta izquierda están aisladas, recortadas y divididas. Las imágenes de fluorescencia verde de indocianina (ICG) se utilizan regularmente durante todo el procedimiento para visualizar y confirmar la anatomía del tracto biliar y la BC. La transección parenquimatosa se realiza con gancho de cauterización robótica para la parte superficial y espátula de cauterización robótica, cauterización bipolar y sellador de recipientes para el parénquima más profundo. El curso postoperatorio no fue complicado. Una hepatectomía robótica izquierda es técnicamente exigente, pero un procedimiento factible y seguro. Las imágenes de fluorescencia ICG ayudan a delinear la BC y la anatomía del conducto biliar. Además, se necesitan estudios comparativos para confirmar los beneficios clínicos del MILS robótico para indicaciones benignas y malignas.
Introduction
Los quistes biliares (BC) son dilataciones congénitas raras de partes intra y extrahepáticas del tracto biliar1. Aproximadamente el 1% de todas las enfermedades biliares benignas son BC con una incidencia de 1:1000 en los países asiáticos y de 1:100.000 a 1:150.000 en los países occidentales 1,2. Si bien la mayoría de los casos se diagnostican durante la infancia o la niñez, el 20% de los casos se diagnostican en adultos2. Bc se dividen en grupos según la clasificación de Todani3. El diagnóstico precoz y el tratamiento son cruciales ya que los BC se asocian con un riesgo de carcinogénesis, no solo ocurre con mayor frecuencia en estos pacientes sino también 10-15 años antes de que la enfermedad se manifieste 4,5,6. Se ha informado que el riesgo general de malignidad es del 10% al 15%, y depende de la clasificación de Todani y de la edadde 1,6 años. Mientras que los pacientes de 31 a 50 años con BC tienen un riesgo del 19% de carcinogénesis, se informó que los pacientes de 51-70 años con BC tenían un riesgo de al menos el 50% de carcinogénesis7. La cirugía es el tratamiento fundamental de BC8. Mientras que la escisión total de BC y la hepaticojejunostomía de Roux-Y es el método de tratamiento de elección en pacientes con BC extrahepática (es decir, Todani I-IV), los pacientes con BC intrahepática (es decir, Todani V) se benefician más de una resección hepática quirúrgica o trasplante de hígado en caso de Bilobar Todani V8.
En los últimos años, la cirugía hepática mínimamente invasiva (MILS), incluyendo la MILS laparoscópica y robótica ha ganado más aceptación como un procedimiento factible, seguro y efectivo para el tratamiento de indicaciones benignas y malignas 9,10,11,12. De acuerdo con las directrices internacionales más recientes de Southampton sobre cirugía laparoscópica del hígado, la laparoscopia ahora se considera el estándar de oro para las resecciones hepáticas menores y las resecciones hepáticas mayores laparoscópicas se consideran factibles y seguras en pacientes seleccionados si son realizadas por cirujanos que han completado la curva de aprendizaje para la cirugía hepática laparoscópica menor. Sin embargo, la cirugía laparoscópica hepática tiene algunas limitaciones persistentes, incluyendo restricción de movimientos, presencia de temblores fisiológicos y visualización reducida13,14. El MILS robótico es, por lo tanto, una valiosa alternativa al MILS laparoscópico. Se sugiere que el MILS robótico proporciona una mejor vista tridimensional ampliada, filtración de temblores, destreza mejorada con varios grados de libertad, facilidad de sutura y mejor escalado de movimiento, en comparación con la cirugía hepática laparoscópica 15,16,17. Además, el MILS robótico permite al cirujano permanecer en una postura sentada, reduciendo la fatiga durante la cirugía18. Si bien algunos estudios informaron sobre las ventajas potenciales de la MILS robótica en comparación con la cirugía hepática abierta, varios centros expertos de alto volumen mostraron resultados similares de la MILS robótica y laparoscópica menor y mayor 14,18,19,20. Sin embargo, el MILS robótico mayor, definido como la resección de tres o más segmentos21 de Couinaud, todavía se considera técnicamente exigente y una descripción detallada del enfoque técnico durante el MILS mayor robótico solo se había discutido limitadamente en la literatura. Faltan estudios que describan la técnica y el uso de MILS robótico para el tratamiento de BC Todani Tipo V.
Aquí, describimos nuestra técnica robótica de una hepatectomía izquierda utilizando imágenes de fluorescencia verde de indocianina (ICG) para un complejo sintomático BC. Este caso involucra a una mujer de 68 años que tenía enzimas hepáticas elevadas durante un chequeo de rutina sin ningún síntoma clínico. Una ecografía abdominal del hígado reveló dilatación intrahepática de los conductos biliares específicamente en el hígado hemi izquierdo sin una lesión clara. Otros exámenes diagnósticos, incluyendo una tomografía computarizada abdominal, una resonancia magnética (Figura 1) y una CPRM, mostraron una gran lesión quística compleja intrahepática de 40 mm en el borde de los segmentos 4a y 4b en continuidad con el árbol biliar con dilatación intrahepática de los conductos biliares en el lóbulo izquierdo. El paciente fue diagnosticado con un gran BC Todani Tipo V del conducto hepático izquierdo y se le recomendó una hepatectomía robótica izquierda. Como no había signos de obstrucción biliar, no se realizó drenaje biliar preoperatorio.
Protocol
Se ha obtenido el consentimiento informado por escrito del paciente para utilizar los datos médicos y el video operativo con fines educativos y científicos. Esta investigación se realizó de conformidad con todas las directrices institucionales, nacionales e internacionales para el bienestar humano.
1. Posicionamiento y acoplamiento del robot
- Coloque al paciente en un colchón de vacío en posición francesa supina. Baje el brazo derecho junto al cuerpo en un soporte para el brazo y extienda el brazo izquierdo. Incline la mesa de operaciones 10-20° en anti-Trendelenburg y 5-10° a la derecha.
- Después de determinar todos los procedimientos de seguridad (capucha, guante estéril y exfoliante estéril), cree una exposición estéril. Haga una incisión de 2 mm en el hipocondrio izquierdo en la línea media del clavínico y cree un neumoperitoneo con CO2 a 15 mmHg colocando una aguja Veress.
- Inserte la cámara robótica a través de un trocar de visión de 12 mm en el espacio pararectal derecho justo debajo del ombligo y realice una laparoscopia diagnóstica. Una vez que la laparoscopia diagnóstica confirme que no hay contraindicación para la cirugía, coloque los trócares restantes como se muestra en la Figura 2.
- Coloque cuatro trócares de 8 mm por encima del ombligo e introduzca un trocar asistente laparoscópico de 12 mm para el cirujano de cabecera en el lado derecho del ombligo.
- Asegúrese de que el cirujano de cabecera pueda llegar al área de transección para succión, compresión, recorte y grapado sin dificultad. La distancia entre los cuatro trócares ventrales es de aproximadamente 8 cm.
- Coloque el robot en el lado derecho junto al paciente y acople los brazos a los cuatro trócares robóticos.
- Asegúrese de que el primer cirujano tenga lugar en la consola del robot y el cirujano de cabecera entre las piernas del paciente.
2. Movilización
- Comience con la movilización del lóbulo izquierdo. Divida los ligamentos redondos y falciformes utilizando el gancho de cauterización robótico y el sellador de buques.
- Luego, continúe la movilización dividiendo los ligamentos coronario izquierdo y triangular utilizando el gancho de cauterización robótico y / o sellador de buques.
NOTA: Es importante no lesionar la vena hepática izquierda y las ramas de la vena frénica, a menudo ubicadas cerca y que drenan hacia la vena hepática izquierda. - Abra el ligamento triangular utilizando el gancho de cauterización robótico y / o sellador de embarcaciones hasta el origen de la vena hepática izquierda. La disección se completa hasta que se alcanza el origen de la vena hepática izquierda.
- Visualice el epiplón menor levantando el aspecto inferior del hígado cranealmente. Diseccionar el epiplón menor usando un sellador de embarcaciones.
NOTA: Si hay una arteria hepática izquierda aberrante, ligar utilizando el gancho de cauterización robótico y / o sellador de buques.
3. Disección hiliar
- Identifique la arteria hepática adecuada e izquierda en el ligamento hepatoduodenal levantando el hígado cranealmente y moviendo la cámara robótica hacia el hilio.
- Diseccionar y aislar la arteria hepática izquierda utilizando tanto el gancho de cauterización robótico como las pinzas bipolares (opcional: fórceps bipolares de Maryland).
- Después de visualizar la arteria hepática izquierda, identifique y diseccione el origen de la arteria hepática derecha para asegurarse de que se conserva.
- Luego, diseccione y aísle la vena porta izquierda con cuidado. Cambie la vista a imágenes de fluorescencia ICG para identificar la localización exacta y la trayectoria del conducto biliar izquierdo con respecto a la vena porta izquierda.
NOTA: El ICG se administró preoperatoriamente en paralelo a la inducción de la anestesia general antes del inicio de la cirugía.
4. Colecistectomía
- Identificar el conducto quístico y la arteria.
- Primero, diseccionar y aislar el conducto quístico y la arteria utilizando el gancho de cauterización robótico para lograr la visión crítica de la seguridad, también conocida como el Triángulo de Calot.
- Recorte tanto el conducto cístico como la arteria utilizando clips de bloqueo de polímero. Coloque dos clips proximalmente y uno distalmente en el conducto cístico. Coloque un clip proximalmente y un clip distalmente para la arteria quística.
- Divida el conducto quístico y la arteria entre los clips con tijeras robóticas.
- En segundo lugar, diseccionar la vesícula biliar circunferencialmente del hígado utilizando un gancho de cauterización robótico hasta que la vesícula biliar se separe del hígado.
- Coloque la vesícula biliar resecada en una bolsa de extracción y colóquela fuera del campo de trabajo.
5. Transección vascular
- Prepare un lazo pringle pasando un bucle de vaso alrededor del ligamento hepatoduodenal. Durante este procedimiento, no se aplicó la maniobra pringle.
- Realice una ecografía intraoperatoria (IOUS) del hígado para confirmar la localización, los bordes y la profundidad del quiste biliar.
- Cambie la vista a imágenes de fluorescencia ICG para confirmar la trayectoria del conducto hepático derecho e izquierdo antes de dirigirse a la transección hiliar arterial y venosa.
- Primero, recorte la arteria hepática izquierda con cuidado con clips de bloqueo de polímero colocando dos clips proximalmente y uno distalmente.
- Divida la arteria hepática izquierda entre los clips con tijeras robóticas.
- Pase un bucle de vaso alrededor de la vena porta izquierda usando las pinzas bipolares de Maryland para garantizar el aislamiento de la vena porta izquierda con la preservación de la rama del segmento 1.
- Luego, recorte la vena porta izquierda con clips de bloqueo de polímero colocando dos clips proximalmente y uno distalmente.
- Divida la vena porta izquierda entre los clips con tijeras robóticas.
NOTA: El conducto biliar hepático izquierdo no se divide durante esta fase del procedimiento para garantizar que no haya lesiones en el conducto hepático derecho.
6. Transección parenquimatosa
- Visualice la línea de isquemia en la superficie del hígado. La línea de isquemia debe superponerse a la línea de Cantlie ya que el objetivo es realizar una hepatectomía anatómica izquierda. Marque la línea de transección que sigue a la línea de isquemia con un gancho de cauterización.
- Realizar la parte superficial de la transección utilizando un gancho de cauterización hasta alcanzar una profundidad de parénquima de 1 cm. Para el parénquima más profundo, use el sellador de embarcaciones, la espátula cautery y las pinzas bipolares de Maryland.
- Controle las estructuras vasculares y biliares intrahepáticas con el sellador de vasos también. Controle cualquier sangrado pequeño intrahepático usando la espátula cauteriana o fórceps bipolares. Ahora identifique cuidadosamente la rama de la vena hepática media para su preservación.
- Transecte el parénquima hasta llegar a la vena hepática izquierda. Antes de completar la transección parenquimatosa, regrese al hilio para enfocarse en el conducto hepático izquierdo.
- Cambie la vista a imágenes de fluorescencia ICG para confirmar la trayectoria exacta, el tamaño y la localización del conducto hepático izquierdo.
- Diseccionar el conducto hepático izquierdo con cuidado usando las pinzas bipolares de Maryland.
- Por último, recorte el conducto hepático izquierdo con clips de bloqueo de polímero colocando un clip proximalmente y un clip distalmente. Divida el conducto hepático izquierdo entre los clips con tijeras robóticas. El procedimiento termina con la división de la vena hepática izquierda.
- Pase un bucle de vaso alrededor del parénquima hepático restante y la vena hepática izquierda para la maniobra de suspensión.
NOTA: Esto permite la retracción del lóbulo derecho del hígado hacia el lado derecho y pone tensión en el parénquima hepático restante y la vena hepática izquierda para poder obtener una mejor visión y agarre en la vena hepática izquierda. - Luego, divida la vena hepática izquierda con una grapadora laparoscópica.
- Después de completar la hepatectomía izquierda, coloque la muestra resecada en una bolsa de extracción y saque tanto la muestra como la vesícula biliar a través de una incisión de Pfannenstiel. No se colocó drenaje intraabdominal.
Representative Results
Los resultados representativos se muestran en la Tabla 1. Siguiendo la técnica quirúrgica en el protocolo, el tiempo quirúrgico fue de 189 min con una pérdida de sangre intraoperatoria de 10 mL. No fue necesaria la conversión a laparotomía y no se produjeron incidentes intraoperatorios. El curso postoperatorio no fue complicado sin complicaciones postoperatorias. El paciente fue dado de alta el día 4 postoperatorio.
El examen histopatológico final reveló un gran quiste complejo de 3,1 cm en continuidad con una rama biliar del conducto hepático izquierdo sin sospecha alguna de neoplasia maligna.
Resultado comparable de la literatura
Varios estudios investigaron los resultados de la cirugía hepática robótica mayor, incluida la hepatectomía izquierda robótica 22,23,24. Anteriormente se ha descrito un tiempo quirúrgico de 383 min (IQR 240-580 min)23 con una pérdida sanguínea intraoperatoria estimada de 300 mL (IQR 100-1.000)23. Con respecto a los resultados postoperatorios, se reportó una duración de la estancia hospitalaria de 3 días (IQR 3-5 días)22,24, una tasa de complicaciones favorable de Clavien-Dindo ≥ grado III de 7,0%24 y una notable baja tasa de mortalidad (0%)22,23,24.
Figura 1: La apariencia del quiste biliar y la relación con el árbol biliar izquierdo en la resonancia magnética Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Colocación del trocar. R1: trócar robótico en la línea axilar anterior derecha; R2: trocar robótico en la línea clavicular media derecha; R3: trocar robótico en línea media; R4: trocar robótico en la línea clavicular media izquierda. L1: trocar asistente laparoscópico en el lado derecho del ombligo. Esta figura está adaptada de Kaçmaz, E. et al. 202025. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Variable | Resultado |
| Intraoperatorio | |
| Tiempo operativo (min) | 189 |
| Conversión a laparotomía | No |
| Pérdida de sangre intraoperatoria estimada (ml) | 10 |
| Incidentes intraoperatorios | No |
| Postoperatorio | |
| Complicación de Clavien-Dindo | No |
| Complicación de Clavien-Dindo ≥ grado III | No |
| Reoperación de 90 días | No |
| Duración de la estancia hospitalaria, días | 4 |
| Readmisión de 90 días | No |
| Mortalidad hospitalaria a 90 días | No |
| Diagnóstico patológico | Quiste biliar complejo grande sin neoplasia maligna |
Tabla 1: Resultado de la cirugía
Discussion
El uso de MILS mayor robótico ha aumentado gradualmente a lo largo de los años tanto para indicaciones benignas como malignas. Sin embargo, la hepatectomía robótica mayor izquierda sigue siendo un procedimiento técnicamente exigente y, por lo tanto, se sugiere seguir un enfoque estructurado, que incluye seis pasos principales: posicionamiento y acoplamiento del sistema robótico, movilización del lóbulo izquierdo, disección hiliar, colecistectomía, transección vascular y transección parenquimatosa.
Las imágenes de fluorescencia ICG están emergiendo como una herramienta prometedora y útil durante la cirugía hepática robótica como se aplica en el procedimiento actual. Si bien IOUS se realiza rutinariamente durante el MILS robótico y proporciona la información más real sobre el número y el tamaño de las lesiones, y su relación con las estructuras anatómicas26, puede ser técnicamente desafiante debido a las limitaciones en el rango libre de movimiento y la falta de información sobre la anatomía precisa del tracto biliar27. Por lo tanto, las imágenes de fluorescencia ICG pueden ayudar al cirujano tanto a visualizar las lesiones hepáticas como a la trayectoria exacta de los conductos biliares intra y extrahepáticos para realizar una resección hepática robótica sin complicaciones. Estudios retrospectivos publicados anteriormente sobre imágenes de fluorescencia ICG durante la cirugía hepática se centraron principalmente en la sensibilidad de las imágenes de fluorescencia ICG y la detección de lesiones hepáticas adicionales en comparación con IOUS en lugar de centrarse en el impacto intraoperatorio y postoperatorio de la visualización intraoperatoria mejorada de la anatomía del tracto biliar 28,29,30 . Estos estudios mostraron que se identificaron significativamente más lesiones adicionales en pacientes donde se realizaron imágenes de ICG en comparación con IOUS con resultados intra y postoperatorios comparables entre ambos grupos. Cabe destacar que estos estudios no incluyeron MILS robóticos.
La transección parenquimatosa es uno de los pasos más críticos durante el MILS robótico y representa la mayor parte de la pérdida de sangre, siendo un determinante importante de la morbilidad y la mortalidad. Por lo tanto, es necesario un enfoque cuidadoso y estructurado con el uso de instrumentos robóticos apropiados. Las técnicas de transección han evolucionado con el tiempo desde la técnica de pinza-aplastamiento hasta el uso de una variedad de dispositivos de energía31,32. Los dispositivos de disección ultrasónica como el aspirador ultrasónico Cavitron (CUSA) ofrecen una visualización superior de las estructuras intrahepáticas y se utilizan a menudo durante la transección parenquimatosa32. Sin embargo, el CUSA laparoscópico es el único dispositivo de disección ultrasónica disponible integrado con éxito en MILS laparoscópico, no disponible para MILS robótico33,34. Durante el procedimiento robótico actual, se utilizó un gancho de cauterización para la parte superficial del hígado y tanto el sellador de buques como la espátula de cauterización para el parénquima más profundo. Cabe destacar que un estudio de encuesta reciente destacó que el 70% de los cirujanos que realizaban MILS robóticos estaban insatisfechos con los instrumentos robóticos disponibles para la transección del parénquima hepático34. El desarrollo de nuevos instrumentos para la transección parenquimatosa robótica podría ayudar a mejorar aún más los resultados después de la cirugía hepática y aumentar la adopción de MILS robótico.
La pérdida de sangre, el tiempo quirúrgico y la duración de la estancia hospitalaria del procedimiento actual fueron favorables y comparables con las series recientes sobre MILS robóticos mayores22,23. Además, el procedimiento robótico tiene resultados intra y postoperatorios similares en comparación con el MILS laparoscópico35,36. Sin embargo, es importante enfatizar que el MILS robótico es costoso y más desafiante en comparación con el enfoque laparoscópico y abierto. Se necesita formación específica en MILS robótico en combinación con una amplia experiencia en cirugía hepática abierta y laparoscópica para realizar MILS robótico de forma segura37. Por lo tanto, creemos que el MILS mayor robótico, como una hepatectomía robótica izquierda, debe limitarse a los centros MILS de alto volumen y se debe aplicar una selección cuidadosa de pacientes.
En resumen, este manuscrito proporciona los pasos detallados de una hepatectomía robótica izquierda, tal como se realizó en Amsterdam UMC en los Países Bajos. Una hepatectomía robótica izquierda es técnicamente exigente, pero un procedimiento factible y seguro. Las imágenes de fluorescencia ICG pueden ser útiles para delinear la BC y la anatomía del conducto biliar. Se necesitan estudios comparativos adicionales para confirmar los beneficios clínicos del MILS robótico para las indicaciones benignas y malignas.
Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Systems | |||
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| Instruments | |||
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30? | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| EndoWrist Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| EndoWrist HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| EndoWrist Maryland Bipolar Forceps | IS | 470172 | Used for dissection. |
| EndoWrist Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| EndoWrist Medium-Large Clip Applier | IS | 470327 | Used for clipping with Weck Hem-o-lok medium-large polymer clip |
| EndoWrist Stapler 45 Instrument | IS | 470298 | Used for stappling |
| Vessel sealer | IS | 480322 | Used for vessel sealing and dividing. |
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