Summary
La chirurgie robotique du foie a gagné en acceptation en tant que procédure réalisable, sûre et efficace pour le traitement des indications bénignes et malignes. Cependant, l’hépatectomie gauche robotique est toujours techniquement exigeante. Nous décrivons notre technique chirurgicale d’hépatectomie gauche robotique en utilisant l’imagerie par fluorescence verte d’indocyanine pour un gros kyste biliaire.
Abstract
Les kystes biliaires (BC) sont des dilatations congénitales rares des parties intra et extrahépatiques des voies biliaires et comportent un risque important de cancérogenèse. La chirurgie est le traitement fondamental pour les patients atteints de BC. Alors que l’excision totale de BC et l’hépaticojéjunostomie de Roux-Y sont la méthode de traitement de choix chez les patients atteints de BC extrahépatique (c.-à-d. Todani I-IV), les patients atteints de BC intrahépatique (c.-à-d. Todani V) bénéficient le plus d’une résection chirurgicale du foie. Au cours des dernières années, la chirurgie hépatique mini-invasive (SMI), y compris la SMI robotique, a été de plus en plus acceptée comme une procédure réalisable, sûre et efficace pour le traitement des indications bénignes et malignes. Le MILS majeur en robotique est toujours considéré comme techniquement exigeant et une description détaillée de l’approche technique lors du MILS majeur en robotique n’a été que peu discutée dans la littérature. Le présent article décrit les principales étapes d’une hépatectomie gauche robotique chez un patient atteint d’un grand BC Todani de type V. Le patient est en position Français avec 5 trocarts placés (4 robotisés, 1 assistant laparoscopique). Après avoir mobilisé l’hémisphère gauche, les artères hépatiques gauche et droite sont disséquées soigneusement suivies d’une cholécystectomie. L’échographie peropératoire est effectuée pour confirmer la localisation et les marges du BC. L’artère hépatique gauche et la veine porte gauche sont isolées, coupées et divisées. L’imagerie par fluorescence du vert d’indocyanine (ICG) est utilisée régulièrement pendant toute la procédure pour visualiser et confirmer l’anatomie des voies biliaires et le BC. La transsection parenchymateuse est effectuée avec un crochet de cautérisation robotique pour la partie superficielle et une spatule de cautérisation robotique, une cautérisation bipolaire et un scellant de vaisseau pour le parenchyme plus profond. Le cours postopératoire n’était pas compliqué. Une hépatectomie gauche robotique est techniquement exigeante, mais une procédure réalisable et sûre. L’imagerie par fluorescence ICG aide à délimiter l’anatomie de la Colombie-Britannique et des voies biliaires. En outre, des études comparatives sont nécessaires pour confirmer les avantages cliniques du MILS robotique pour les indications bénignes et malignes.
Introduction
Les kystes biliaires (BC) sont des dilatations congénitales rares des parties intra et extrahépatiques des voies biliaires1. Environ 1% de toutes les maladies biliaires bénignes sont BC avec une incidence de 1:1000 dans les pays asiatiques et de 1:100 000 à 1:150 000 dans les pays occidentaux 1,2. Alors que la majorité des cas sont diagnostiqués pendant la petite enfance ou l’enfance, 20% des cas sont diagnostiqués chez les adultes2. Les BC sont divisés en groupes selon la classification Todani3. Le diagnostic et le traitement précoces sont cruciaux puisque les BC sont associés à un risque de cancérogenèse, non seulement survenant plus souvent chez ces patients, mais aussi 10 à 15 ans avant que la maladie ne se manifeste 4,5,6. Le risque global de malignité a été rapporté à 10% -15%, et dépend de la classification Dedani et de l’âge 1,6. Alors que les patients âgés de 31 à 50 ans atteints de BC présentent un risque de 19 % de cancérogenèse, les patients âgés de 51 à 70 ans atteints de BC présenteraient un risque d’au moins 50 % de cancérogenèse7. La chirurgie est le traitement fondamental de BC8. Alors que l’excision totale de BC et l’hépaticojéjunostomie de Roux-Y sont la méthode de traitement de choix chez les patients atteints de BC extrahépatique (c.-à-d. Todani I-IV), les patients atteints de BC intrahépatique (c.-à-d. Todani V) bénéficient le plus d’une résection chirurgicale du foie ou d’une transplantation hépatique en cas de bilobe Todani V8.
Au cours des dernières années, la chirurgie hépatique mini-invasive (SMI), y compris la SMI laparoscopique et robotique, a été de plus en plus acceptée comme une procédure réalisable, sûre et efficace pour le traitement des indications bénignes et malignes 9,10,11,12. Selon les directives internationales les plus récentes de Southampton sur la chirurgie laparoscopique du foie, la laparoscopie est maintenant considérée comme la norme d’or pour les résections hépatiques mineures et les résections laparoscopiques majeures du foie sont considérées comme réalisables et sûres chez certains patients si elles sont effectuées par des chirurgiens qui ont terminé la courbe d’apprentissage pour la chirurgie laparoscopique mineure du foie. Cependant, la chirurgie laparoscopique du foie présente certaines limitations persistantes, notamment la restriction des mouvements, la présence de tremblements physiologiques et une visualisation réduite13,14. Le MILS robotique est donc une alternative précieuse au MILS laparoscopique. Il est suggéré que le MILS robotique offre une meilleure vue tridimensionnelle agrandie, une filtration des tremblements, une dextérité améliorée avec plusieurs degrés de liberté, une facilité de suture et une meilleure desquamation des mouvements, par rapport à la chirurgie laparoscopique du foie 15,16,17. De plus, le MILS robotique permet au chirurgien de rester assis, réduisant ainsi la fatigue pendant la chirurgie18. Alors que certaines études ont rapporté les avantages potentiels de la ROBOTIQUE MILS par rapport à la chirurgie hépatique ouverte, plusieurs centres d’experts à volume élevé ont montré des résultats similaires de MILSrobotique et laparoscopique mineur et majeur 14,18,19,20. Cependant, les MILS robotiques majeurs, définis comme la résection de trois ou plusieurs segments21 de Couinaud, sont toujours considérés comme techniquement exigeants et une description détaillée de l’approche technique lors des MILS majeurs robotiques n’a été discutée que de manière limitée dans la littérature. Les études décrivant la technique et l’utilisation du MILS robotique pour le traitement du BC Todani Type V font défaut.
Ici, nous décrivons notre technique robotique d’hépatectomie gauche en utilisant l’imagerie par fluorescence vert d’indocyanine (ICG) pour un complexe symptomatique BC. Ce cas concerne une femme de 68 ans qui avait des enzymes hépatiques élevées lors d’un examen de routine sans aucun symptôme clinique. Une échographie abdominale du foie a révélé une dilatation intrahépatique des canaux biliaires spécifiquement dans le foie hémi gauche sans lésion claire. D’autres examens diagnostiques, y compris une tomodensitométrie abdominale, une IRM (Figure 1) et une MRCP, ont montré une grande lésion kystique complexe intrahépatique de 40 mm sur le bord des segments 4a et 4b en continuité avec l’arbre biliaire avec dilatation intrahépatique des canaux biliaires dans le lobe gauche. Le patient a été diagnostiqué avec un grand BC Todani type V du canal hépatique gauche et a été recommandé pour une hépatectomie gauche robotique. Comme il n’y avait aucun signe d’obstruction biliaire, le drainage biliaire préopératoire n’a pas été effectué.
Protocol
Le patient a obtenu son consentement éclairé écrit pour utiliser les données médicales et la vidéo opératoire à des fins éducatives et scientifiques. Cette recherche a été réalisée conformément à toutes les directives institutionnelles, nationales et internationales pour le bien-être humain.
1. Positionnement et amarrage du robot
- Positionnez le patient sur un matelas à vide en position Français couchée. Abaissez le bras droit le long du corps sur un support de bras et étendez le bras gauche. Inclinez la table d’opération de 10 à 20° en anti-Trendelenburg et de 5 à 10° vers la droite.
- Une fois que toutes les procédures de sécurité (capuche, gant stérile et gommage stérile) sont vérifiées, créez une exposition stérile. Faites une incision de 2 mm dans l’hypochondre gauche sur la ligne midclaviculaire et créez un pneumopéritoine avecdu CO 2 à 15 mmHg en plaçant une aiguille Veress.
- Insérez la caméra robotique à travers un trocart visiport de 12 mm dans l’espace pararectal droit juste en dessous de l’ombilic et effectuez une laparoscopie diagnostique. Une fois que la laparoscopie diagnostique n’a confirmé aucune contre-indication à la chirurgie, placez les trocarts restants comme illustré à la figure 2.
- Placez quatre trocarts de 8 mm au-dessus de l’ombilic et introduisez un trocart assistant laparoscopique de 12 mm pour le chirurgien de chevet sur le côté droit de l’ombilic.
- Assurez-vous que le chirurgien de chevet peut atteindre la zone de transsection pour l’aspiration, la compression, l’écrêtage et l’agrafage sans difficulté. La distance entre les quatre trocarts ventraux est d’environ 8 cm.
- Placez le robot sur le côté droit à côté du patient et amarrez les bras aux quatre trocarts robotiques.
- Assurez-vous que le premier chirurgien a lieu à la console du robot et le chirurgien de chevet entre les jambes du patient.
2. Mobilisation
- Commencez par la mobilisation du lobe gauche. Divisez les ligaments ronds et falciformes à l’aide du crochet de cautérisation robotique et du scellant de vaisseau.
- Ensuite, poursuivez la mobilisation en divisant les ligaments coronaires et triangulaires gauches à l’aide du crochet de cautérisation robotique et / ou du scellant des vaisseaux.
REMARQUE: Il est important de ne pas blesser la veine hépatique gauche et les branches de la veine phrénique, souvent situées à proximité et s’écoulant dans la veine hépatique gauche. - Ouvrez le ligament triangulaire à l’aide du crochet de cautérisation robotique et / ou du scellant de vaisseau jusqu’à l’origine de la veine hépatique gauche. La dissection est terminée jusqu’à ce que l’origine de la veine hépatique gauche soit atteinte.
- Visualisez le petit épiploon en soulevant l’aspect inférieur du foie crâniennement. Disséquez le petit épiploon à l’aide d’un scellant de récipient.
REMARQUE: Si une artère hépatique gauche aberrante est présente, ligaturez à l’aide du crochet de cautérisation robotique et / ou du scellant de vaisseau.
3. Dissection d’Hilar
- Identifiez l’artère hépatique appropriée et gauche dans le ligament hépatoduodénal en soulevant le foie crânien et en déplaçant la caméra robotique vers le hile.
- Disséquez et isolez l’artère hépatique gauche à l’aide du crochet de cautérisation robotique et des pinces bipolaires (facultatif: pince bipolaire maryland).
- Après avoir visualisé l’artère hépatique gauche, identifiez et disséquez l’origine de l’artère hépatique droite pour vous assurer qu’elle est préservée.
- Ensuite, disséquez et isolez soigneusement la veine porte gauche. Basculez la vue vers l’imagerie par fluorescence ICG pour identifier la localisation et la trajectoire exactes du canal biliaire gauche par rapport à la veine porte gauche.
REMARQUE: L’ICG a été administré en préopératoire parallèlement à l’induction de l’anesthésie générale avant le début de la chirurgie.
4. Cholécystectomie
- Identifiez le canal kystique et l’artère.
- Tout d’abord, disséquez et isolez le canal kystique et l’artère à l’aide du crochet de cautérisation robotique pour obtenir la vue critique de la sécurité, également connue sous le nom de triangle de Calot.
- Coupez à la fois le canal kystique et l’artère à l’aide de clips de verrouillage en polymère. Placez deux clips proximaux et un distalement sur le canal kystique. Placez un clip proximalement et un clip distalement pour l’artère kystique.
- Divisez le canal kystique et l’artère entre les clips avec des ciseaux robotiques.
- Deuxièmement, disséquez la vésicule biliaire de manière circonférentielle du foie à l’aide d’un crochet de cautérisation robotique jusqu’à ce que la vésicule biliaire soit détachée du foie.
- Placez la vésicule biliaire réséquée dans un sac d’extraction et positionnez-la à l’extérieur du champ de travail.
5. Transsection vasculaire
- Préparez une boucle pringle en passant une boucle vasculaire autour du ligament hépatoduodénal. Au cours de cette procédure, la manœuvre de pringle n’a pas été appliquée.
- Effectuer une échographie peropératoire (IOUS) du foie pour confirmer la localisation, les limites et la profondeur du kyste biliaire.
- Basculez la vue vers l’imagerie par fluorescence ICG pour confirmer la trajectoire du canal hépatique droit et gauche avant de se diriger vers la transsection hilaire artérielle et veineuse.
- Tout d’abord, clipsez soigneusement l’artère hépatique gauche avec des clips de verrouillage en polymère en plaçant deux clips proximaux et un distalement.
- Divisez l’artère hépatique gauche entre les clips avec des ciseaux robotiques.
- Passez une boucle de vaisseau autour de la veine porte gauche à l’aide de la pince bipolaire du Maryland pour assurer l’isolation de la veine porte gauche avec préservation de la branche du segment 1.
- Ensuite, coupez la veine porte gauche avec des clips de verrouillage en polymère en plaçant deux clips proximaux et un distalement.
- Divisez la veine du portail gauche entre les clips avec des ciseaux robotiques.
REMARQUE: Le canal biliaire hépatique gauche n’est pas divisé pendant cette phase de la procédure pour assurer aucune blessure au canal hépatique droit.
6. Transsection parenchymateuse
- Visualisez la ligne d’ischémie à la surface du foie. La ligne d’ischémie doit chevaucher la ligne de Cantlie puisque le but est d’effectuer une hépatectomie anatomique gauche. Marquez la ligne de transsection suivant la ligne d’ischémie à l’aide d’un crochet de cautérisation.
- Effectuez la partie superficielle de la transsection à l’aide d’un crochet de cautérisation jusqu’à ce qu’une profondeur de parenchyme de 1 cm soit atteinte. Pour le parenchyme plus profond, utilisez le scellant des vaisseaux, la spatule cautéreuse et les pinces bipolaires du Maryland.
- Contrôlez également les structures vasculaires et biliaires intrahépatiques avec le scellant des vaisseaux. Contrôlez tout petit saignement intrahépatique à l’aide de la spatule cautérienne ou de la pince bipolaire. Maintenant, identifiez soigneusement la branche de la veine hépatique moyenne pour la préservation.
- Transectez le parenchyme jusqu’à ce que la veine hépatique gauche soit atteinte. Avant la fin de la transsection parenchymateuse, retournez au hile pour vous concentrer sur le canal hépatique gauche.
- Basculez la vue vers l’imagerie par fluorescence ICG pour confirmer la trajectoire, la taille et la localisation exactes du canal hépatique gauche.
- Disséquez soigneusement le canal hépatique gauche à l’aide de la pince bipolaire du Maryland.
- Enfin, coupez le conduit hépatique gauche avec des clips de verrouillage en polymère en plaçant un clip proximalement et un clip distalement. Divisez le conduit hépatique gauche entre les clips avec des ciseaux robotisés. La procédure se termine par la division de la veine hépatique gauche.
- Passez une boucle de vaisseau autour du parenchyme hépatique restant et de la veine hépatique gauche pour la manœuvre de suspension.
REMARQUE: Cela permet la rétraction du lobe droit du foie vers le côté droit et met la tension sur le parenchyme hépatique restant et la veine hépatique gauche pour pouvoir obtenir une meilleure vision et une meilleure adhérence sur la veine hépatique gauche. - Ensuite, divisez la veine hépatique gauche à l’aide d’une agrafeuse laparoscopique.
- Après l’achèvement de l’hépatectomie gauche, placez l’échantillon réséqué dans un sac d’extraction et retirez l’échantillon et la vésicule biliaire à travers une incision de Pfannenstiel. Aucun drain intra-abdominal n’a été placé.
Representative Results
Les résultats représentatifs sont présentés dans le tableau 1. Selon la technique chirurgicale du protocole, le temps opératoire était de 189 min avec une perte de sang peropératoire de 10 mL. Aucune conversion en laparotomie n’a été nécessaire et aucun incident peropératoire ne s’est produit. L’évolution postopératoire n’a pas été compliquée sans complications postopératoires. Le patient a reçu son congé le jour 4 postopératoire.
L’examen histopathologique final a révélé un gros kyste complexe de 3,1 cm en continuité avec une branche biliaire du canal hépatique gauche sans aucune suspicion de malignité.
Résultat comparable de la littérature
Plusieurs études ont examiné les résultats d’une chirurgie hépatique robotique majeure, y compris l’hépatectomie gauche robotique 22,23,24. Un temps opératoire de 383 min (IQR 240-580 min)23 avec une perte de sang peropératoire estimée à 300 mL (IQR 100-1 000)23 a été décrit précédemment. En ce qui concerne les résultats postopératoires, une durée de séjour à l’hôpital de 3 jours (IQR 3-5 jours)22,24, un taux de complications favorable de Clavien-Dindo ≥ grade III de 7,0%24 et un taux de mortalité remarquablement faible (0%)22,23,24 ont été rapportés.
Figure 1: L’apparence du kyste biliaire et la relation avec l’arbre biliaire gauche sur IRM Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 2 : Placement du trocart. R1: trocart robotique à la ligne axillaire antérieure droite; R2: trocart robotique à la ligne mi-claviculaire droite; R3: trocart robotique sur la ligne médiane; R4 : trocart robotique à la ligne mi-claviculaire gauche. L1: trocart assistant laparoscopique sur le côté droit de l’ombilic. Cette figure est adaptée de Kaçmaz, E. et al. 202025. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Variable | Résultat |
| Peropératoire | |
| Temps de fonctionnement (min) | 189 |
| Conversion en laparotomie | Non |
| Perte de sang peropératoire (mL) estimée | 10 |
| Incidents peropératoires | Non |
| Postopératoire | |
| Complication de Clavien-Dindo | Non |
| Clavien-Dindo complication ≥ grade III | Non |
| Réopération de 90 jours | Non |
| Durée du séjour à l’hôpital, jours | 4 |
| Réadmission de 90 jours | Non |
| Mortalité à 90 jours/à l’hôpital | Non |
| Diagnostic pathologique | Grand kyste biliaire complexe sans tumeur maligne |
Tableau 1 : Résultat de la chirurgie
Discussion
L’utilisation de MILS majeurs robotiques a augmenté progressivement au fil des ans pour les indications bénignes et malignes. Cependant, l’hépatectomie gauche majeure robotique est toujours une procédure techniquement exigeante et il est donc suggéré de suivre une approche structurée, comprenant six étapes principales: positionnement et amarrage du système robotique, mobilisation du lobe gauche, dissection hilaire, cholécystectomie, transsection vasculaire et transsection parenchymateuse.
L’imagerie par fluorescence ICG émerge comme un outil prometteur et utile lors de la chirurgie robotique du foie telle qu’appliquée dans la procédure actuelle. Bien que l’IOUS soit systématiquement effectué pendant le MILS robotique et fournisse les informations les plus réelles sur le nombre et la taille des lésions, et sa relation avec les structures anatomiques26, il peut être techniquement difficile en raison des limitations de l’amplitude libre de mouvement et du manque d’informations sur l’anatomie précise des voies biliaires27. L’imagerie par fluorescence ICG peut donc aider le chirurgien à visualiser à la fois les lésions hépatiques et la trajectoire exacte des canaux biliaires intra et extrahépatiques pour effectuer une résection hépatique robotique simple. Les études rétrospectives publiées précédemment sur l’imagerie par fluorescence ICG pendant la chirurgie du foie se sont principalement concentrées sur la sensibilité de l’imagerie par fluorescence ICG et la détection de lésions hépatiques supplémentaires par rapport à l’IOUS plutôt que sur l’impact intra- et postopératoire de la visualisation peropératoire améliorée de l’anatomie des voies biliaires 28,29,30 . Ces études ont montré que significativement plus de lésions supplémentaires ont été identifiées chez les patients chez lesquels l’imagerie ICG a été réalisée par rapport à l’IOUS avec des résultats intra- et postopératoires comparables entre les deux groupes. Il est à noter que ces études n’incluaient pas le MILS robotique.
La transsection parenchymateuse est l’une des étapes les plus critiques au cours du SGI robotique et représente la majorité des pertes de sang, étant un déterminant majeur de la morbidité et de la mortalité. Une approche prudente et structurée avec l’utilisation d’instruments robotiques appropriés est donc nécessaire. Les techniques de transsection ont évolué au fil du temps, passant de la technique de serrage-écrasement à l’utilisation d’une variété de dispositifs énergétiques31,32. Les dispositifs de dissection à ultrasons tels que l’aspirateur à ultrasons Cavitron (CUSA) offrent une visualisation supérieure des structures intrahépatiques et sont souvent utilisés lors de la transsection parenchymateuse32. Cependant, le CUSA laparoscopique est le seul dispositif de dissection ultrasonique disponible intégré avec succès dans le MILS laparoscopique, non disponible pour le MILSrobotique 33,34. Au cours de la procédure robotique actuelle, un crochet de cautérisation a été utilisé pour la partie superficielle du foie et à la fois le scellant des vaisseaux et la spatule de cautérisation pour le parenchyme plus profond. Il convient de noter qu’une étude récente a mis en évidence que 70% des chirurgiens effectuant des MILS robotiques n’étaient pas satisfaits des instruments robotiques disponibles pour la transsection parenchymateuse du foie34. Le développement de nouveaux instruments pour la transsection parenchymateuse robotique pourrait aider à améliorer encore les résultats après une chirurgie du foie et à accroître l’adoption du MILS robotique.
La perte de sang, le temps opératoire et la durée du séjour à l’hôpital de la procédure actuelle étaient favorables et comparables aux séries récentes sur les principaux robots MILS22,23. En outre, la procédure robotique a des résultats intra- et postopératoires similaires à ceux de la laparoscopique MILS35,36. Cependant, il est important de souligner que le MILS robotique est coûteux et plus difficile que l’approche laparoscopique et ouverte. Une formation spécifique en MILS robotique combinée à une vaste expérience en chirurgie hépatique ouverte et laparoscopique est nécessaire pour effectuer le MILS robotique en toute sécurité37. Nous pensons donc que les MILS majeurs robotiques tels qu’une hépatectomie gauche robotique devraient être limités aux centres MILS à volume élevé et qu’une sélection minutieuse des patients devrait être appliquée.
En résumé, ce manuscrit fournit les étapes détaillées d’une hépatectomie gauche robotique, telle qu’elle a été réalisée à l’UMC d’Amsterdam aux Pays-Bas. Une hépatectomie gauche robotique est techniquement exigeante, mais une procédure réalisable et sûre. L’imagerie par fluorescence ICG peut être utile pour délimiter l’anatomie de la Colombie-Britannique et des voies biliaires. D’autres études comparatives sont nécessaires pour confirmer les avantages cliniques du MILS robotique pour les indications bénignes et malignes.
Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Systems | |||
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| Instruments | |||
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30? | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| EndoWrist Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| EndoWrist HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| EndoWrist Maryland Bipolar Forceps | IS | 470172 | Used for dissection. |
| EndoWrist Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| EndoWrist Medium-Large Clip Applier | IS | 470327 | Used for clipping with Weck Hem-o-lok medium-large polymer clip |
| EndoWrist Stapler 45 Instrument | IS | 470298 | Used for stappling |
| Vessel sealer | IS | 480322 | Used for vessel sealing and dividing. |
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