Summary
本プロトコルは、初晶腫解剖およびエピティムパネクトミーのための骨除去のための異なる技術を用いて、エピティムパネクトレストーマの完全な内視鏡的除去のためのステップバイステップガイドを記載する。
Abstract
胆汁うっ滞手術における内視鏡の実施は、過去20年間に胆汁うっ滞の管理に大きな変化をもたらしました。優れた直線ビューと限られた照明を備えた顕微鏡アプローチと比較して、内視鏡の導入は広角のパノラマビューを提供します。さらに、角度付きレンズにより、外科医は、経管的な低侵襲アプローチを介して中耳とその隠れた窪みを視覚化することができます。内視鏡は、外科医がこれらの利点を利用することによって、排他的な内視鏡技術を使用して中耳およびその凹部の限られた胆汁うっ滞を除去することを可能にする。これは、経乳様アプローチのように、残存疾患および温存する外部切開および過剰な時間的骨穿孔の割合を低下させる。経運河内視鏡アクセスは主に片手の技術であるため、特定の手順と技術的改良の必要性を意味します。この記事では、エピティムパニック胆汁うっ滞腫の内視鏡的除去のための外科的マニュアルとしてステップバイステップガイドについて説明します。掻爬およびドリルおよび超音波装置などの掻爬および動力機器を含む、エピティマパネクトミーのための胆汁うっ滞解剖および骨除去のための異なる技術が、それらの結果と共に議論される。これは、耳外科医に技術的洗練と最新の技術開発に関する洞察を提供し、さまざまな技術の地平を開く可能性があります。
Introduction
内視鏡的耳手術の導入と連続的な普及は、過去20年間に胆汁うっ滞の治療にかなりの変化をもたらしました。残留胆汁うっ滞を予防するための内視鏡の最初の術中使用は、1993年にThomassinら1によってすでに記載されており、続いて1997年に限定型胆汁うっ滞2の症例に対する排他的な内視鏡的胆汁うっ滞手術の最初の記述が続いている。顕微鏡的アプローチにおける照明が制限された優れた直線ビューと比較して、内視鏡的アプローチは、高解像度、高倍率、および角度付きレンズを使用する能力と組み合わせたパノラマビューを提供する。この技術は、両眼視力の喪失と両手作業の可能性にもかかわらず、関心の高まりを経験します3。片手技術の結果として、内視鏡技術4,5の優れた視覚化の利点を享受するために、安全で十分な止血が必要である。
従来の顕微鏡的アプローチでは、可視化の改善と胆汁うっ滞の完全な除去のために、過剰な時間的骨掘削を伴う運河壁下(CWD)技術が必要な場合があります6。限定型胆汁うっ滞症の侵襲性の低い代替手段は、運河壁アップ(CWU)技術であるが、限られた可視化は、しばしば残存胆汁うっ滞7のより高い率と関連している。したがって、内視鏡は、CWU手術後の胆汁うっ滞の残存率を低下させるために、手術までの運河壁の補助剤として組み込まれた1,8。これから進んで、低侵襲的アプローチとして胆汁うっ滞症手術における可能な代替アプローチとして、経管腔排他的内視鏡的アプローチが浮上した。これは、従来のCWD技術と比較して同等の残留胆汁うっ滞率を有する限定胆汁うっ滞において優れた結果をもたらした9、10、11。今日、胆汁うっ滞手術における内視鏡の独占的使用は、文献にますます文書化されており、排他的な内視鏡的アプローチの適応症は継続的に拡大している12。この研究は、排他的な内視鏡的胆汁うっ滞症手術のためのさまざまな技術的洗練と最新の技術開発への洞察を提示します。
Protocol
このプロトコルは、地元の機関の人間研究倫理委員会のガイドラインに従い、地元の施設内審査委員会(KEK-BE 2019-00555)によって承認されました。すべての手術は、標準的な耳鼻咽喉科機器を用いた抗トレンデレンブルク位置決めにおける制御された低血圧下で全身麻酔で実施された。
1.手術部位の準備
- 外科医の好みの位置(座っているか立っているか)に応じて内視鏡スクリーン( 材料表を参照)を手動で調整します。
- 神経モニタリングシステム( 材料表参照)でインピーダンスをチェックして顔面神経を監視し、タップテスト13を実行します。
- 耳介および耳介後部を、市販のポビドンヨード溶液を浸した綿棒で消毒する( 材料表を参照)。
- 耳介周囲領域を滅菌毛布でドレープする。
- 鈍い注射器とリンガー溶液で外耳道(EAC)をきれいにし、すすいでください( 材料表を参照)。
- 白いガーゼでカメラのホワイトバランスを行い、内視鏡レンズに防曇液の滴を塗ります。
2. 排他的な経運河内視鏡的アプローチ
- 直径0°、3mm、15cmの長さの内視鏡をEACに導入し( 材料表を参照)、EACの耳垢を取り除き、EACの毛をカットしてEACを清掃します。
- 内視鏡的制御下でEACのすべての象限に4つの注射部位を使用して、0.5mLの希釈エピネフリン(1:200.000)注射( 材料表を参照)で局所麻酔を行う。さらに、0.5mLの希釈エピネフリン(1:200.000)をEACの後上象限の血管ストリップに注入する。
- 鼓膜と屋根裏部屋領域を0°内視鏡で検査します。
- 斜めの丸いナイフを使用して病気の延長に合わせた鼓膜肉フラップを持ち上げ、エピネフリン(1:1000)を浸した綿状で止血を行います。
注:追加の止血は、モノポーラまたはバイポーラ焼灼を用いた電気凝固によって適用され得る。あるいは、無線周波焼灼を使用することもできます( 材料表を参照)。顔面神経への電気の広がりのリスクを最小限に抑えるために、最も低い強度で単極性を使用するように注意してください。 - 環状と、可能であれば、コーラスティンパニを公開します。中耳腔を開き、胆汁うっ滞の延長を詳細に評価する。
- 胆汁うっ滞マトリックスを鼓膜とコードタティンパニから慎重に分離します。
- 無傷の骨鎖の場合、中耳とインキドスタペディアル領域を含む胆汁うっ滞を慎重に解剖する。
- 屋根裏部屋の側方部分を段階的に除去することによって、動力のない器具、骨穿孔、または超音波装置( 材料表を参照)を使用して限られたアティコトミーを行い、以下のステップに従って胆汁うっ滞浸潤の程度を評価する。
- 動力のない器具によるアティコトミーの場合:回転運動またはチゼルとハンマーを使用して骨キュレットによって、骨の小さな部分、特に胚盤を除去します。
- 骨掘削を伴うアティコおよびアントロトミーの場合:水中技術14で骨の大きな部分を除去し、続いて低速(2000-8000rpm)でバリを切断するか、わずかな灌漑で低速でダイヤモンドバリを切断または粗いダイヤモンドバリを切断する。
注:水中技術の場合、EACは0.9%のNaCl溶液で満たされ、内視鏡レンズはバリとともにEACに挿入されます。続いて、アティコおよびアントロトミーのための掘削は、目視検査の下で直接行われる。骨埃や視認性の低下のために、時折吸引が必要です。直接または熱による周囲の構造物の損傷を防ぐためには、細心の注意を払わなければなりません。内視鏡の繊細なレンズとシャフトは、その損傷を防ぐために回転器具から遠ざける必要があります。 - 超音波装置によるアティコおよび動脈切除術の場合:骨および軟部組織への熱損傷を防ぐために、水中技術で湾曲した先端で骨のより大きな部分を除去します。
警告: 微小振動の伝染による内耳有毛細胞損傷の可能性があるため、骨鎖や蝸牛には触れないでください。
- 胆汁うっ滞が前部エピティムパナムの奥深くに浸潤するか、またはインカスを侵食する場合は、インカスを除去し、必要に応じてマレウスヘッドを除去して胆汁うっ滞を完全に除去する。
- 異なる装置( 材料表を参照)で段階的にアティコおよび動脈切除術を行い、胆汁うっ滞を追跡し、完全に根絶する。必要に応じて、斜めのディスセクターを使用します。
3. 中耳探査
- 胆汁うっ滞切除の完了後、残存胆汁うっ滞および健康な粘膜の最大の節約を伴う機能的考慮事項に重点を置いた中耳全体の探索が行われる。最初に0°を使用し、次に45°の角度のレンズを使用します。
注:必要に応じて、70°内視鏡を使用することもできます。 - 前部エピティムパニック空間、テグメンティンパニ、後エピティムパヌム、側方半円管の後部限界まで前部エピティムパヌム、前部を確認してください。
- 後副鼻腔、副鼻腔、鼓膜下洞、および鼓膜下腔を含む後鼓膜を慎重に検査する。
- 耳管を確認してください, 前鼓膜, 上垂体凹部, テンソルフォールド, 地峡;閉塞の場合に組織除去によって換気経路を回復させる。
4. 骨鎖と胚盤の再構築
- トラガス縁に後5mmの切開を行い、軟骨まで切り込み、両側に軟骨周囲を有する大きな軟骨片を収穫する。
- アティコおよび動脈切除術後の欠損閉鎖のために、トリミングされた軟骨およびペリコンドリウム片で胚盤を再構築する。
- 鼓膜の欠損閉鎖のために、島移植技術または側頭筋膜で重なり合う軟骨のトリミング片を用いて下敷き鼓膜形成術を行う。必要に応じて建設をサポートするために軟骨使用の場合には、ペリコンドリウムを追加する。
- テープが無傷の場合は、マレオラスのインカスまたは頭部を検査して、マレオラー頭部またはインカス介在骨形成術の可能性がないか調べてください。それ以外の場合は、ダブルブロック軟骨(マラフロンテ技術15)またはPORP(部分骨置換補綴物)を使用してください。
- 上層構造のテープも胆汁うっ滞症の影響を受け、除去する必要がある場合は、TRP(全骨置換補綴物)を使用してください。
- 再吸収可能なゼラチン状スポンジを使用して再構成を確保し、PORP / TORPの場合はプレスされたペリコンドリウム層または軟骨を使用して再構成を強化します。
5. 創傷閉鎖
- 鼓膜肉フラップの位置を変更し、縫合糸なしでEAC曲率に適応させます。
- 鼓膜を欠陥被覆に適切なサイズのシリコーンまたはシルクストリップでスプリントする。
- EACを再吸収可能なゼラチン状スポンジで、外側部分を抗生物質(ポリミキシン、ネオマイシン)とヒドロコルチゾンを浸したガーゼでパックします( 材料表を参照)。
Representative Results
この研究のために、排他的な内視鏡的胆汁うっ滞手術の合計43例が分析された。1人の外科医がすべての手術を行った。顕微鏡的または複合的アプローチへの変換を必要とする症例は除外された。術前のコンピュータ断層撮影は、すべての場合においてエピティムパナル胆汁うっ滞の延長を疑った。手術日の平均年齢(±標準偏差)は37.36歳(±15.64歳)であった。7例(16.3%)が改訂手術、36例(83.7%)が最初の胆汁うっ滞摘出を受けた患者であった。左側は26例(60.5%)、右側は17例(39.5%)で手術を受けた。
手術結果
図1に示すように、すべての手術は、顔面神経麻痺や術後感音難聴などの重大な合併症なしに完了しました。軟骨は、38例(88.4%)および5例(11.6%)で筋膜を移植材料として使用した。移植片摂取率(GIR)は90.7%で、術後の穿孔が3例(7.3%)であった。平均追跡期間は17.4カ月(±10カ月)で、40例(93%)は前回の追跡調査で再発性胆汁うっ滞を有さなかった。
オーディオロジカル結果
各患者は、手術の前後に標準的な聴力検査を受けた。ある患者は手術前にすでに耳が聞こえませんでした。したがって、聴力の改善は期待されませんでした。さらに2人の患者は術後オーディオグラムを持っていなかった。術前空気骨ギャップ(ABG)は23.8dB±12.6dBで、術後10dBで18.2dBの術後ABGに有意に改善(p = 0.0005とのペアt検定)±した。詳細な外科的結果を 表1に提示する。
図 1: 重要な外科的手順の概要。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| 年齢 | 37.4歳(14-80歳) | ||
| 横 | 26 左側 | 17 右側 | |
| 修正手術 | 36 一次手術 | 7 改訂手術 | |
| 接ぎ木の成功 | 39 成功 | 3 ミシン目 | 1 行方不明のフォローアップ |
| グラフト材料 | 38軟骨 | 5 筋膜 | |
| リシビティブ | 40 リシダイブなし | 3 リシダイブ付き | |
| 平均ABG | 23.8 ± 12.6 dB 術前 | 術後18.2 ± 10 dB |
表1:詳細な手術結果。
Discussion
この記事では、限られた屋根裏部屋の胆汁うっ滞症の内視鏡的除去のための外科用マニュアルとして、ステップバイステップガイドについて説明します。コレステアトマ解剖のための異なる技術および掻爬、骨ドリル、および超音波装置(圧電装置、超音波骨キュレット)としてのアティコトミーのための骨除去技術が提示される。しかし、片手手術には慣れが必要であり、動力のある器具によるアティコおよびアントロトミー中に周囲の構造物に直接的または間接的に損傷を与えないように特に注意する必要があります。
1997年にTarabichiによる限定型胆汁うっ滞症に対する排他的内視鏡的胆汁うっ滞手術の最初の記述2以来、いくつかの研究が発表され、限られた屋根裏部屋の胆汁うっ滞症の場合におけるその成功した適用が報告されている。Tarabichiは2004年に、69人の患者で73件の処置のコホートを提示し、全員が経管内視鏡的胆汁うっ滞除去を受け、43ヶ月の平均追跡期間で5例の再発を示した9。2008年、バラカテとボトリルは、66例で内視鏡的胆汁うっ滞手術の68の手順を提示し、それらのすべてが平均16ヶ月以内にセカンドルック手術を受けた16。セカンドルック手順では、10の耳が残存疾患を明らかにし、4つの耳が再発を示した。Migirovらは、排他的内視鏡的胆汁うっ滞症根絶後10年以上経過した後、18人の患者において残存疾患を示さなかった。2013年、Marchioniらは、屋根裏部屋の胆汁うっ滞を有する146人の患者および排他的な内視鏡的アプローチを受けている120人の患者について報告した。26人の患者が乳房摘出術と組み合わせた内視鏡的処置を受けた11.その中で、7人の患者が残存胆汁うっ滞を呈したが、初めに限られた屋根裏部屋の胆汁うっ滞を有する症例はなかった。したがって、内視鏡的補助的または排他的内視鏡的除去後の6.4%の残留および再発性胆汁うっ滞率は、低侵襲的アプローチを使用しながら、0%〜13.2%のほとんどのCWD処置後の率に匹敵するようである7,17。さらに、内視鏡的技術と顕微鏡的技術の直接比較により、内視鏡的低侵襲的アプローチのさらなる利点として、中耳の構造的視認性が有意に良好で、疼痛スコアが低下し、創傷治癒が迅速化されることが明らかになった8,18。したがって、内視鏡的アプローチは、限られた屋根裏部屋の胆汁うっ滞症に特に適していると思われる。
それにもかかわらず、乳突の奥深くに広がる胆汁うっ滞がアクセスできないことは、経管腔排他的内視鏡的アプローチの成功における制限要因の1つであり続けている。角度付き光学系の使用にもかかわらず、完全な内視鏡的探索可能性は、特により発掘された後鼓膜領域20の場合、必ずしも実現可能ではない。
拡張アティコトミーは、最近まで主にキュレットまたは骨穿孔によって行われていました。キュレットによる粗くて時間のかかる骨の除去と、ドリルによって引き起こされる顔面神経または鼓膜肉フラップ損傷の可能性を避けるために、超音波装置は、胆汁うっ滞手術21において安全で正確な代替手段を提供し得る。経管内視鏡的逆行性乳房切除術技術では、硬化性乳房の肛門への胆汁うっ滞伸展を除去することさえ、排他的な内視鏡的経管アプローチによって達成することができる22,23。しかし、乳様体内の広範な胆汁うっ滞形成または重度の出血は、顕微鏡的後耳介アプローチへの切り替えを必要とする可能性がある。
さらに、化学的または物理的に支援された解剖を伴う胆汁うっ滞の残存率を低下させるために文献に記載されている最近の開発もある。メスナ(2−メルカプトエタンスルホン酸ナトリウム)は、異なる組織間のジスルフィド架橋を破壊することによって胆汁うっ滞の残留率を低下させる可能性のある化学薬品として報告されている24,25。物理的に補助された解剖のために、ステープ動員手順から知られている異なるタイプのレーザーも胆汁うっ滞症手術において使用されており、その結果、骨鎖の周囲で低い再発率をもたらす26。白色光内視鏡検査に加えて、スペクトル分離に基づく他の画像処理技術は、最終的な概要27において残留胆汁うっ滞を認識することによって、胆汁うっ滞除去をさらに改善し得る。
したがって、内視鏡的胆汁うっ滞手術を改良された技術装置および化学的または物理的に支援された解剖に適用することは、低侵襲的アプローチをさらに進化させ、残存疾患率を低下させることが有望である。
Disclosures
LAはストライカー耳鼻咽喉科のコンサルタントです。他のすべての著者は、利益相反がないことを宣言します。
Acknowledgments
該当なし。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Antifog Solution | Karl Storz | N/A | |
| Epinephrine 1 mg/mL | Dr. Bichsel AG | N/A | |
| Gelatinous sponge (Gelfoam) | Pfizer | N/A | |
| HOPKINS Optic 0° | Karl Storz | 7220AA | |
| HOPKINS Optic 30° | Karl Storz | 7220BA | |
| HOPKINS Optic 45° | Karl Storz | 7220FA | |
| HOPKINS Optic 70° | Karl Storz | 7220CA | |
| Image 1S 4K | Karl Storz | TH120 | |
| ME 102 | KLS Martin | N/A | |
| Monitor 32" 4K/3D | Karl Storz | TM350 | |
| NIM-Neuro 3.0 | Medtronic | N/A | |
| OsseoDuo | Bien Air | N/A | |
| Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison) | GlaxoSmithKline | N/A | |
| Piezosurgery device | Mectron | N/A | |
| PM2 Line Drill | Bien Air | N/A | |
| Povidone-iodine (Betadine) | Mundi-Pharma | N/A | |
| Ringer Solution | B. Braun | N/A | |
| Standard otological instruments | Karl Storz | N/A | |
| Steel and diamand burrs | Bien Air | N/A | |
| Syringe Injekt Solo 10 mL | B. Braun | N/A |
References
- Thomassin, J. M., Korchia, D., Duchon Doris, J. M. Endoscopic-guided otosurgery in the prevention of residual cholesteatomas. The Laryngoscope. 103 (8), 939-943 (1993).
- Tarabichi, M.
- Emre, I. E., Cingi, C., Bayar Muluk, N., Nogueira, J. F.
- Anschuetz, L., et al. Management of bleeding in exclusive endoscopic ear surgery: Pilot Clinical Experience. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 157 (4), 700-706 (2017).
- Alicandri-Ciufelli, M., Molinari, G., Beckmann, S., Caversaccio, M., Presutti, L., Anschuetz, L. Epinephrine use in endoscopic ear surgery: Quantitative safety assessment. Journal for Oto-Rhino-Laryngology. 82 (1), 1-7 (2020).
- Hulka, G. F., McElveen, J. T. A randomized, blinded study of canal wall up versus canal wall down mastoidectomy determining the differences in viewing middle ear anatomy and pathology. The American Journal of Otology. 19 (5), 574-578 (1998).
- Kerckhoffs, K. G. P., et al. The disease recurrence rate after the canal wall up or canal wall down technique in adults. The Laryngoscope. 126 (4), 980-987 (2016).
- Ayache, S., Tramier, B., Strunski, V. Otoendoscopy in cholesteatoma surgery of the middle ear: What benefits can be expected. Otology and Neurotology. 29 (8), 1085-1090 (2008).
- Tarabichi, M. Endoscopic management of limited attic cholesteatoma. The Laryngoscope. 114 (7), 1157-1162 (2004).
- Migirov, L., Shapira, Y., Horowitz, Z., Wolf, M. Exclusive endoscopic ear surgery for acquired cholesteatoma: Preliminary results. Otology and Neurotology. 32 (3), 433-436 (2011).
- Marchioni, D., Villari, D., Mattioli, F., Alicandri-Ciufelli, M., Piccinini, A., Presutti, L. Endoscopic management of attic cholesteatoma. A single-institution experience. Otolaryngologic Clinics of North America. 46 (2), 201-209 (2013).
- Kozin, E. D., et al. Systematic review of outcomes following observational and operative endoscopic middle ear surgery. The Laryngoscope. 125 (5), 1205-1214 (2015).
- Kartush, J. M., Rice, K. S., Minahan, R. E., Balzer, G. K., Yingling, C. D., Seubert, C. N. Best practices in facial nerve monitoring. The Laryngoscope. 131 (4), 1-42 (2021).
- Chen, Y., et al. The treatment of cholesteatomas involving the antrum and mastoid using transcanal underwater endoscopic ear surgery. Otology and Neurotology. 41 (10), 1379-1386 (2020).
- Malafronte, G., Filosa, B., Mercone, F. A new double-cartilage block ossiculoplasty: Long-term results. Otology and Neurotology. 29 (4), 531-533 (2008).
- Barakate, M., Bottrill, I. Combined approach tympanoplasty for cholesteatoma: Impact of middle-ear endoscopy. Journal of Laryngology and Otology. 122 (2), 120-124 (2008).
- Verma, B., Dabholkar, Y. G. Role of endoscopy in surgical management of cholesteatoma: A systematic review. Journal of Otology. 15 (4), 166-170 (2020).
- Magliulo, G., Iannella, G. Endoscopic versus microscopic approach in attic cholesteatoma surgery. American Journal of Otolaryngology - Head and Neck Medicine and Surgery. 39 (1), 25-30 (2018).
- Das, A., Mitra, S., Ghosh, D., Sengupta, A. Endoscopic versus microscopic management of attic cholesteatoma: A randomized controlled trial. The Laryngoscope. 130 (10), 2461-2466 (2020).
- Anschuetz, L., Alicandri-Ciufelli, M., Bonali, M., et al. Novel surgical and radiologic classification of the subtympanic sinus: Implications for endoscopic ear surgery. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 159 (6), 1037-1042 (2018).
- Salami, A., Mora, R., Dellepiane, M., Crippa, B., Santomauro, V., Guastini, L. Piezosurgery® versus microdrill in intact canal wall mastoidectomy. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 267 (11), 1705-1711 (2010).
- Kakehata, S., Watanabe, T., Ito, T., Kubota, T., Furukawa, T. Extension of indications for transcanal endoscopic ear surgery using an ultrasonic bone curette for cholesteatomas. Otology and Neurotology. 35 (1), 101-107 (2014).
- Mehta, R., Mankekar, G., Mayland, E., Melder, K., Arriaga, M. A. Endoscopic inside-out mastoidectomy with the ultrasonic bone aspirator. OTO Open. 3 (1), 1-4 (2019).
- Vincenti, V., Magnan, J., Saccardi, M. S., Zini, C. Chemically assisted dissection by means of mesna in cholesteatoma surgery. Otology and Neurotology. 35 (10), 1819-1824 (2014).
- de la Torre, C., Villamor, P. Chemically assisted dissection with sodium 2 mercaptoethanesulfonate (MESNA) in the surgical management of pediatric cholesteatoma. Otology and Neurotology. 40 (5), 645-650 (2019).
- Lee, C. H., Kim, M. K., Kim, H. M., Won, C., Shin, T. H., Kim, S. Y. Endaural laser-assisted single-stage inside-out cholesteatoma surgery (LASIC) to treat advanced congenital cholesteatoma. Otology and Neurotology. 40 (7), 927-935 (2019).
- Lucidi, D., et al. Use of IMAGE1 S technology for detection of cholesteatoma in endoscopic ear surgery: a retrospective case series on 45 patients. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 278 (5), 1373-1380 (2021).
