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रेट्ज़ियस-संयम रोबोट-असिस्टेड रेडिकल प्रोस्टेटक्टॉमी

Published: May 19, 2022 doi: 10.3791/63592
Automatic Translation
*1, *1, 1, 1, 2, 1
1Dept. of Urology, Ghent University Hospital, 2Dept. of Pathology, Ghent University Hospital
* These authors contributed equally

Summary

रोबोट-असिस्टेड रेट्ज़ियस-बख्शने वाले रेडिकल प्रोस्टेटक्टॉमी एक ऐसी तकनीक है जो मूत्र संदूषण को संरक्षित करने में सक्षम बनाती है या अधिकांश रोगियों में मूत्र संदूषण की वसूली की सुविधा प्रदान करती है। रोगियों को सकारात्मक सर्जिकल मार्जिन के जोखिम के बारे में सूचित किया जाना चाहिए।

Abstract

रेट्ज़ियस-संयम रोबोट-असिस्टेड रेडिकल प्रोस्टेटक्टॉमी (आरएस-आरएआरपी) की तकनीक और एक ही केंद्र में इसके साथ प्रारंभिक अनुभव प्रदान किया जाता है। तकनीक को चरण-दर-चरण वर्णित किया गया है और प्रजनन क्षमता बढ़ाने के लिए एक वीडियो द्वारा आगे चित्रित किया गया है। प्रारंभिक ऑन्कोलॉजिकल और कार्यात्मक परिणामों का मूल्यांकन किया गया था। कुल मिलाकर, 77 रोगियों को 11 महीने (सीमा: 3-21 महीने) के औसत अनुवर्ती के साथ शामिल किया गया था। पचास प्रतिशत रोगियों में स्थानीय उच्च जोखिम या स्थानीय रूप से उन्नत प्रोस्टेट कैंसर था। कोई इंट्रा-ऑपरेटिव जटिलताएं नहीं थीं, और सभी उच्च श्रेणी की जटिलताएं (2.6%) आरएस-आरएआरपी के साथ सहवर्ती किए गए पेल्विक लिम्फ नोड विच्छेदन से संबंधित थीं। औसत ऑपरेशन का समय 160 मिनट (सीमा: 122-265 मिनट) था और औसत अस्पताल में रहना 3 (सीमा: 3-8) दिन था। 42.9% में एक सकारात्मक सर्जिकल मार्जिन की सूचना दी गई थी। एक साल का जैव रासायनिक पुनरावृत्ति-मुक्त अस्तित्व 90.1% था। 6 महीने के बाद, सभी रोगी सामाजिक रूप से महाद्वीप थे और 1 वर्ष के बाद, 94.3% पूरी तरह से महाद्वीप थे। यौन सक्रिय रोगियों में से जो कम से कम एकतरफा तंत्रिका-संयम से गुजरते थे, 43.3% यौन संभोग करने में सक्षम थे। यह श्रृंखला एक मानकीकृत तकनीक द्वारा आरएस-आरएआरपी करने की सर्जिकल सुरक्षा को रेखांकित करती है और संदूषण की प्रारंभिक वापसी पर लाभकारी प्रभाव की पुष्टि करती है। रोगी को सकारात्मक सर्जिकल मार्जिन के जोखिम के बारे में सूचित करने की आवश्यकता है।

Introduction

स्थानीय रूप से उन्नत प्रोस्टेट कैंसर के स्थानीयकृत और चयनित मामलों को ठीक करने के लिए, कट्टरपंथी प्रोस्टेटक्टॉमी अनुशंसितउपचार विकल्पों में से एक है। न्यूनतम इनवेसिव तकनीकों (पारंपरिक लैप्रोस्कोपी और रोबोट-असिस्टेड लैप्रोस्कोपी) में ओपन रेडिकल प्रोस्टेटक्टॉमी 2,3 की तुलना में रक्त की हानि, पोस्टऑपरेटिव दर्द और अस्पताल में भर्ती होने की अवधि को कम करने का लाभ है। न्यूनतम इनवेसिव तकनीकों में, रोबोट-असिस्टेड सर्जरी न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के फायदों को सर्जिकल उपकरणों की बढ़ी हुई निपुणता और आंदोलन की स्वतंत्रता के साथ और 3-आयामी पेरीओपरेटिव दृष्टि के साथ जोड़ती है। अच्छी तरह से संसाधन वाले देशों में, रोबोट-असिस्टेड रेडिकल प्रोस्टेटक्टॉमी (आरएआरपी) कट्टरपंथी प्रोस्टेटक्टॉमीकरने के लिए प्रमुख मोड बन गया है।

मूत्र असंयम, अस्थायी या निश्चित, कट्टरपंथी प्रोस्टेटक्टॉमी का एक सामान्य दुष्प्रभाव है, भले ही यह किस मोडद्वारा किया गया हो। खुले (पेट), लैप्रोस्कोपिक और "मानक" पूर्ववर्ती आरएआरपी (एसए-आरएआरपी) के साथ, कट्टरपंथी प्रोस्टेटक्टॉमी एक पूर्ववर्ती दृष्टिकोण द्वारा किया जाता है जिसमें रेट्रोप्यूबिक (रेट्ज़ियस) स्थान खोलाजाता है। आरएआरपी से जुड़ी बढ़ी हुई निपुणता के लिए धन्यवाद, एक वैकल्पिक शारीरिक दृष्टिकोण संभव है जिसमें प्रोस्टेट को रेक्टोवेसिक थैली या डगलस की थैली के माध्यम से बचाया जाता है जैसा कि पहली बार गैलफानो एट अल.7 द्वारा वर्णित किया गया है। यह पश्चवर्ती दृष्टिकोण रेट्ज़ियस के स्थान को बरकरार रखता है ("रेट्ज़ियस-बख्शने वाला आरएआरपी"; आरएस-आरएआरपी)। आरएस-आरएआरपी का मुख्य लाभ मूत्र संदूषण की उच्च और तेजी से वसूली प्रतीत होताहै। इस अध्ययन का उद्देश्य ऑडियोविज़ुअल सामग्री द्वारा समर्थित आरएस-आरएआरपी के चरणों का विस्तार से वर्णन करना है (जैसा कि पासाडेना सर्वसम्मति पैनल9 द्वारा सुझाया गया है) और एक ही केंद्र में पहले मामलों के शुरुआती कार्यात्मक और ऑन्कोलॉजिकल परिणामों पर रिपोर्ट करना है।

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Protocol

इस अध्ययन को गेंट यूनिवर्सिटी अस्पताल की स्थानीय आचार समिति को प्रस्तुत किया गया है और संस्थागत अनुमोदन प्रदान किया गया है (ईसी यूजेडजी 2019/1506)। अध्ययन बेल्जियम अध्ययन रजिस्ट्री में संदर्भ बी 670201941650 के तहत पंजीकृत किया गया है। सभी रोगियों ने लिखित सूचित सहमति प्रदान की।

1. रोगी की तैयारी और स्थिति

  1. तैयारी
    1. प्रोस्टेट कैंसर का निदान करने और कट्टरपंथी प्रोस्टेटक्टॉमी 1 के लिए संकेत सेट करने के लिए समकालीन अंतरराष्ट्रीय स्तर पर स्वीकृत दिशानिर्देशोंका पालन करें। स्थानीय स्टेजिंग के लिए मल्टीपैरामीट्रिक एमआरआई का उपयोग करें क्योंकि यह प्रोस्टेट वॉल्यूम, सहवर्ती प्रोस्टेटिक इज़ाफ़ा और मीडियन लोब, और ट्यूमर स्थान और विस्तार के बारे में महत्वपूर्ण जानकारी प्रदान करता है। यह निर्णय लेने में मदद करेगा कि तंत्रिका-संयम और / या मूत्राशय-गर्दन-संयम10 करना है या नहीं। सुनिश्चित करें कि यह इमेजिंग ऑपरेशन के समय उपलब्ध है।
    2. स्थानीय या स्थानीय रूप से उन्नत प्रोस्टेट कैंसर और जीवन प्रत्याशा >10 वर्ष वाले रोगियों को आरएस-आरएआरपी प्रदान करें। वैकल्पिक उपचार विकल्पों जैसे सक्रिय निगरानी, कट्टरपंथी प्रोस्टेटक्टॉमी के अन्य तौर-तरीकों और विकिरण पर चर्चा करें जब भी लागू हो। मेटास्टैटिक प्रोस्टेट कैंसर वाले रोगियों को आरएस-आरएआरपी की पेशकश न करें।
    3. प्रीऑपरेटिव एनेस्थेसियोलॉजिक परीक्षा द्वारा खड़ी ट्रेंडलेनबर्ग स्थिति में रोबोटिक सर्जरी के लिए एक गर्भनिरोधक संकेत चिकित्सा स्थितियों को खारिज करें। यदि ये चिकित्सा स्थितियां मौजूद हैं, तो पहले उनका इलाज करें (यदि संभव हो) या रोगी के साथ वैकल्पिक उपचार पर चर्चा करें। प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन में रोगी के रक्त के प्रकार और स्क्रीन को शामिल करें, दुर्लभ मामले में रक्त आधान आवश्यक होगा।
    4. मलाशय को साफ करने के लिए ऑपरेशन से 4-8 घंटे पहले नैट्रियमलॉरिलसल्फोसेटेट-सोर्बिटोल-नैट्रियमसिट्रेट डाइहाइड्रेट क्लिस्मा का उपयोग करें। प्रेरण से पहले क्रमशः 6 घंटे और 4 घंटे तक भोजन का सेवन और स्पष्ट तरल पदार्थ का सेवन करने की अनुमति दें।
    5. एंडोट्राचेल इंटुबैशन के साथ सामान्य संज्ञाहरण करें। प्रेरण पर सेफाज़ोलिन 2 जी के एकल-शॉट रोगनिरोधी शॉट का प्रशासन करें।
    6. संचार प्रणाली की पहुंच और निगरानी सुनिश्चित करने के लिए एक बड़ी-कैलिबर परिधीय अंतःशिरा रेखा और एक धमनी रेखा डालें। पूरी प्रक्रिया के दौरान पल्सऑक्सीमेट्री और 4-लीड कार्डियक मॉनिटरिंग का उपयोग करें।
  2. स्थिति
    1. रोगी को लापरवाह स्थिति में रखें। रोगी के शरीर के साथ बाहों को रखें और सुरक्षित करें और घुटनों के स्तर पर एक पट्टा द्वारा पैरों को सुरक्षित करें। जेल पैड के साथ किसी भी संपीड़न बिंदुओं को सुरक्षित करें।
      नोट: रोगी थ्रोम्बो-एम्बोलस निवारक मोज़ा पहनता है।
    2. खड़ी ट्रेंडलेनबर्ग स्थिति के कारण शिफ्टिंग से बचने के लिए कंधे का समर्थन लागू करें। आगे के स्थानांतरण को रोकने के लिए चिपकने वाले टेप (7.5 सेमी चौड़ाई) के साथ रोगी के वक्ष को मेज पर सुरक्षित करें। रोगी को थोरैसिक वार्मिंग कंबल उपकरण के साथ कवर करें।
    3. पोविडोन-आयोडीन मादक समाधान द्वारा सर्जिकल क्षेत्र को कीटाणुरहित करें या, वैकल्पिक रूप से, आयोडीन-एलर्जी के मामले में क्लोरहेक्सिडाइन द्वारा। शल्य चिकित्सा क्षेत्र में पूर्ववर्ती पेट, कमर और जननांग शामिल करें। कीटाणुशोधन के बाद खेत की सीमाओं पर बाँझ पर्दे संलग्न करें।
    4. ट्रोकर सम्मिलन के समय मूत्र जल निकासी और मूत्राशय को खाली करने को सुनिश्चित करने के लिए 16 एफ हाइड्रोगेल-लेपित लेटेक्स ट्रांसयूरेथ्रल कैथेटर रखें। ट्रांसयूरेथ्रल कैथेटर तक आसान पहुंच सुनिश्चित करें क्योंकि यह प्रक्रिया के दौरान बाद में मूत्रमार्ग की पहचान में सहायता करेगा।

2. रोबोटिक सिस्टम को डॉकिंग करना

  1. रोगी गाड़ी की रोबोटिक बाहों को बाँझ पर्दे के साथ कवर करें क्योंकि वे बाद में सर्जिकल क्षेत्र के संपर्क में होंगे। 30° कैमरे का उपयोग करें।
    नोट: दा विंची शी प्रणाली का उपयोग इस ऑपरेशन के लिए किया जाता है (चित्रा 1)। इस प्रणाली में तीन बुनियादी भाग होते हैं: एक सर्जन कंसोल जिसे ऑपरेशन टेबल की दूरी पर रखा जाता है; चार रोबोटिक भुजाओं के साथ एक रोगी गाड़ी जिसे ट्रोकार्स में डॉक किया जाएगा और स्क्रब नर्स और सहायक, इलेक्ट्रोकेटरी सिस्टम और सीओ 2-इनसफलेटर के लिए मॉनिटर के साथ एक दृष्टि गाड़ी रोगी के साथ रखी जाएगी।
  2. ट्रोकर सम्मिलन
    1. कैमरा ट्रोकार का सम्मिलन
      1. उम्बिलिकस से लगभग 1 सेमी ऊपर 2-2.5 सेमी से अधिक अनुदैर्ध्य रूप से त्वचा चीरा बनाएं। चमड़े के नीचे फैटी ऊतक को स्पष्ट रूप से विच्छेदित करें जब तक कि रेक्टस प्रावरणी की पहचान नहीं हो जाती।
      2. रेक्टस प्रावरणी को अनुदैर्ध्य रूप से इंजेक्ट करें और दोनों तरफ प्रावरणी पर अवशोषित पॉलीग्लैक्टिन 1 स्टे सीवन रखें।
      3. कैंची से पेरिटोनियम खोलें। इंडेक्स फिंगर के साथ डिजिटल पैल्पेशन द्वारा सुनिश्चित करें कि इस उद्घाटन के लिए आंत्र का कोई संपर्क नहीं है।
      4. पेरिटोनियल गुहा में हैसन शंकु के साथ एक 8 मिमी रोबोट कैमरा ट्रोकार डालें। शंकु के क्लैंप को प्रावरणी पर रहने वाले सीवन से जोड़ें।
    2. कैमरा ट्रोकार को सीओ2 इन्सफलेटर से संलग्न करें और 12-15 मिमीएचजी दबाव तक फुलाएं। छोटे आंत्र से मामूली श्रोणि को मुक्त करने के लिए रोगी को 30-35 डिग्री ट्रेंडलेनबर्ग स्थिति में लाएं। सुनिश्चित करें कि खड़ी ट्रेंडलेनबर्ग पोजिशनिंग के दौरान शरीर का कोई स्थानांतरण न हो।
    3. कैमरे के क्षैतिज स्तर पर, रोबोटिक उपकरणों के लिए क्रमशः दो और एक 8 मिमी ट्रोकार, किसी भी रोबोट ट्रोकार के बीच 6-8 सेमी की दूरी के साथ कैमरा ट्रोकार के बाईं और दाईं ओर रखें। कैमरे के साथ सीधे दृष्टि के तहत सभी ट्रोकार्स रखें। ट्रोकार्स को रखने के लिए ब्लंट टिप ऑबटूरेटर का उपयोग करें।
    4. कैमरा ट्रोकार और दाएं रोबोटिक ट्रोकार के बीच मध्य रेखा पर 5 मिमी सहायक ट्रोकर 5 सेमी क्रेनियल रूप से रखें। दाएं स्पाइना इलियाका पूर्ववर्ती बेहतर से 3 सेमी ऊपर एक 12 मिमी सहायक ट्रोकर रखें।
      नोट: सहायक रोगी के दाहिने हाथ की तरफ है जबकि स्क्रब नर्स रोगी के बाईं ओर है।
    5. कैमरा ट्रोकार पर इनसुफ्लेशन केबल डिस्कनेक्ट करें और 12 मिमी सहायक ट्रोकार से कनेक्ट करें।
  3. रोगी गाड़ी की डॉकिंग और रोबोटिक उपकरणों का सम्मिलन
    1. रोगी गाड़ी को रोगी के दाईं ओर ले जाएं जब तक कि तीसरे हाथ को कैमरा ट्रोकार से जोड़ा न जा सके। सिस्टम के स्वचालित अनुप्रयोग का उपयोग करके रोगी गाड़ी की स्थिति को अनुकूलित करें। ऑपरेटिव आंदोलनों के दौरान टकराव से बचने के लिए हथियारों के बीच कम से कम 10 सेमी की दूरी के साथ तीन अन्य 8 मिमी ट्रोकार्स को कनेक्ट करें।
    2. रोबोटिक उपकरणों, एक मोनोपोलर घुमावदार कैंची, एक फेनेस्टेड बाइपोलर फोर्स, एक कैडियर फोर्सऔर एक बड़े सुई ड्राइवर के रूप में उपयोग करें। ऑपरेशन की शुरुआत में, मोनोपोलर कैंची को दाएं रोबोटिक ट्रोकार में रखें, बाइपोलर फेनेस्टेड फोर्सप्स को मिडियल लेफ्ट रोबोटिक ट्रोकार में रखें, और कैडियर फोर्सप्स को पार्श्व बाएं रोबोटिक ट्रोकार में रखें।
    3. विसरा, ओमेंटल आसंजन, या संवहनी संरचनाओं के छिद्र से बचने के लिए एक प्रत्यक्ष दृष्टि द्वारा रोबोट उपकरणों के सम्मिलन को नियंत्रित करें।
    4. सहायक उपकरणों के रूप में, 5 मिमी सहायक ट्रोकर में रखे लैप्रोस्कोपिक सक्शन-सिंचाई उपकरण और 12 मिमी सहायक ट्रोकर में रखे लैप्रोस्कोपिक ग्रापर का उपयोग करें। ऑपरेशन के रोबोट-सहायता प्राप्त हिस्से को शुरू करने के लिए सर्जन कंसोल पर रखें।
      नोट: ये लैप्रोस्कोपिक उपकरण सहायक द्वारा नियंत्रित किए जाते हैं और रोबोट हथियारों से जुड़े नहीं होते हैं।

Figure 1
चित्र 1: 4 रोबोटिक भुजाओं के साथ रोगी गाड़ी. कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें.

3. सेमिनल पुटिकाओं का विच्छेदन

  1. मामूली श्रोणि तक पहुंच
    1. किसी भी आसंजन को जारी करके एडहेसियोलिसिस करें जो मामूली श्रोणि और रेक्टोवेसिक थैली तक आसान पहुंच में बाधा डालता है। लेंस को 30° नीचे की ओर मोड़ने के साथ इस एडेसियोलिसिस को निष्पादित करें।
    2. मूत्राशय को कैडियर फोर्स के साथ ऊपर की ओर धकेलकर और सक्शन-सिंचाई उपकरण के साथ मलाशय को नीचे की ओर धकेलकर रेक्टोवेसिक थैली (या डगलस') तक पहुंच की सुविधा प्रदान करें।
  2. सेमिनल पुटिकाओं तक पहुंच
    1. पेरिटोनियम को दोनों तरफ के वास डिफरेंस के ऊपर इंजेक्ट करें और तब तक उपचारात्मक रूप से जारी रखें जब तक कि ये चीरे एक-दूसरे तक न पहुंच जाएं।
      नोट: वास डेफेरेंस को सबसे आसानी से पहचाना जाता है जब यह बाहरी इलियाक वाहिकाओं को पार करता है, खासकर मोटापे से ग्रस्त पुरुषों में।
    2. चीरा के पार्श्व किनारे पर, वास डेफरेंस को एक परिधीय तरीके से विच्छेदित करें और इसे सही करें। जब तक सेमिनल वेसिकल की नोक तक नहीं पहुंच जाती, तब तक वास को औसत रूप से विच्छेदित करें।
  3. सेमिनल पुटिकाओं का विच्छेदन
    1. सेमिनल पुटिका आक्रमण का कोई सबूत नहीं होने की स्थिति में डेनोविलियर्स की प्रावरणी को वास डेफरेंस से हटा दें। यदि सेमिनल पुटिका आक्रमण का संदेह है, तो एक सुरक्षित सर्जिकल मार्जिन सुनिश्चित करने के लिए सेमिनल पुटिका के निचले किनारे से 1-2 मिमी नीचे डेनोविलियर्स की प्रावरणी को इंजेक्ट करें।
    2. उन वाहिकाओं को सुरक्षित करें जहां वे द्विध्रुवी य हेमोस्टेसिस द्वारा या 5 मिमी धातु क्लिप के साथ सेमिनल पुटिका की नोक और पार्श्व सतह पर प्रवेश करते हैं और उन्हें सही करते हैं। इस विच्छेदन को तब तक जारी रखें जब तक प्रोस्टेट का आधार नहीं पहुंच जाता। विपरीत दिशा में एक ही प्रक्रिया करें।
      नोट: स्तंभन तंत्रिकाएं सेमिनल पुटिकाओं की नोक और पार्श्व सतह के करीब होती हैं और तंत्रिका-संयम का प्रयास किए जाने पर मोनोपोलर जमावट से बचा जाना चाहिए।

4. प्रोस्टेट का पोस्टरोलेटरल विच्छेदन

  1. प्रोस्टेट का पार्श्व विच्छेदन
    1. दाईं ओर कैडियर फोर्सप्स द्वारा और बाईं ओर के लिए सहायक लैप्रोस्कोपिक ग्रापर द्वारा सेमिनल पुटिका को वापस लें। यह सेमिनल पुटिका के आधार और प्रोस्टेट के आधार के पार्श्व क्षेत्र के बीच एक त्रिकोण पर फैटी ऊतक के विज़ुअलाइज़ेशन की अनुमति देता है।
      नोट: यह त्रिकोण स्तंभन तंत्रिकाओं और प्रोस्टेटिक पेडिकल के ठीक ऊपर है।
    2. प्रोस्टेट की पार्श्व सतह के साथ इस फैटी ऊतक में कुंद विच्छेदन करें जब तक कि एंडोपेल्विक प्रावरणी का प्रतिबिंब का सामना न हो। द्विध्रुवी बल द्वारा हेमोस्टेसिस करें क्योंकि मोनोपोलर करंट स्तंभन तंत्रिकाओं को नुकसान पहुंचा सकता है।
  2. पेरिटोनियम का निलंबन
    1. पेरिटोनियल चीरा के ऊपरी भाग के माध्यम से दो निलंबन सीवन द्वारा प्रोस्टेट और मूत्राशय की गर्दन तक पहुंच की सुविधा प्रदान करें।
    2. दाहिने रोबोटिक हाथ में बड़े सुई चालक डालें। जघन हड्डी से 2-3 सेमी ऊपर पेट की दीवार के माध्यम से एक गैर-पुनर्जीवित सीवन के साथ एक सीधी सुई रखें।
    3. पेरिटोनियल चीरा के ऊपरी हिस्से और सीधे सुई के साथ अंतर्निहित फैटी ऊतक को छिद्रित करें। सुई को शरीर के बाहर वापस सम्मिलन पथ के करीब लाएं। पेट के बाहर मच्छर क्लैंप का उपयोग करके इस निलंबन स्टिच को तनाव में रखें। विपरीत पक्ष पर भी ऐसा ही करें।
  3. प्रोस्टेट का पश्चवर्ती विच्छेदन
    1. सुई चालक को हटा दें और दाहिने रोबोटिक हाथ में घुमावदार कैंची वापस लाएं। डेननविलियर्स की प्रावरणी को तनाव में लाने के लिए, क्रमशः बाएं और दाएं किनारों के लिए कैडियर फोर्सऔर सहायक लैप्रोस्कोपिक ग्रापर के साथ सेमिनल पुटिकाओं को ऊपर और थोड़ा पार्श्व में मोड़ें।
    2. स्तंभन तंत्रिकाओं को संभालना।
      1. द्विपक्षीय तंत्रिका-संयम दृष्टिकोण: प्रोस्टेटिक प्रावरणी और डेननविलियर्स की प्रावरणी के बीच कुंद विच्छेदन द्वारा प्रोस्टेट के शीर्ष तक और प्रोस्टेटिक वाहिकाओं का सामना करने तक पार्श्व रूप से एक विमान विकसित करें।
      2. गैर-तंत्रिका संयम दृष्टिकोण: प्रोस्टेट बेस से 1-2 मिमी नीचे डेनोविलियर्स की प्रावरणी को इंजेक्ट करें। मलाशय की पूर्ववर्ती सतह को विच्छेदित करें और पेरिरेक्टल फैटी ऊतक में अधिक पार्श्व रूप से।
      3. एकतरफा तंत्रिका-संयम दृष्टिकोण: तंत्रिका-संयम की साइट पर चरण 4.3.2.1 और गैर-तंत्रिका संयम की साइट पर चरण 4.3.2.2 करें। मलाशय की दीवार के ऊपर मध्य रेखा पर डेनोविलियर्स की प्रावरणी को शामिल करें।
  4. प्रोस्टेटिक पेडिकल का हेमोस्टेसिस और न्यूरोवास्कुलर बंडल का विच्छेदन
    1. दाईं ओर तक पहुंच: प्रोस्टेट बेस को कैडियर फोर्सप्स के साथ पकड़ें, जो कि सेमिनल पुटिका के लगाव के नीचे है। प्रोस्टेटिक पेडिकल को तनाव में लाने के लिए प्रोस्टेट बेस को मध्यम और थोड़ा ऊपर की ओर मोड़ें।
    2. प्रोस्टेटिक पेडिकल में मोनोपोलर कैंची के साथ एक खिड़की बनाएं और एक बड़े बहुलक लॉकिंग क्लिप का उपयोग करके पेडिकल के इस हिस्से को सुरक्षित करें जो 12 मिमी सहायक ट्रोकार्स के माध्यम से लागू होता है। क्लिप के प्रोस्टेटिक पक्ष पर पेडिकल के इस हिस्से को सही करें।
    3. 4.4.2 (आमतौर पर 2-3 बार) दोहराएं जब तक कि पूरे प्रोस्टेटिक पेडिकल सुरक्षित न हो जाएं। हर बार पेडिकल के एक हिस्से को सही करने के बाद प्रोस्टेटिक पेडिकल पर तनाव रखें।
    4. चरण 4.4.2 को दोहराएं जब तक कि प्रोस्टेट का शीर्ष नहीं पहुंच जाता। हर बार जब खिड़की बनाई जाती है तो प्रोस्टेटिक सतह से एक सुरक्षित दूरी रखें।
      नोट: यह स्तंभन तंत्रिकाओं वाले न्यूरोवास्कुलर बंडल का त्याग करेगा।
    5. प्रोस्टेटिक प्रावरणी से न्यूरोवास्कुलर बंडल को कुंद विच्छेदन द्वारा और बंडल को थोड़े तनाव में रखकर कैडियर फोर्सप्स के साथ प्रगतिशील उपचारात्मक और ऊपर की ओर वापसी का उपयोग करके छील लें।
    6. प्रोस्टेट से जुड़े छोटे जहाजों को 5 मिमी धातु क्लिप द्वारा सुरक्षित करें और उन्हें कैंची से सही करें। प्रोस्टेट के शीर्ष तक पहुंचने तक आगे बढ़ें। जब भी आवश्यक हो 5 मिमी ट्रोकर के माध्यम से सहायक द्वारा चूषण और सिंचाई सुनिश्चित करें।
    7. बाईं ओर तक पहुंच: कैडियर फोर्सप्स को औसत दर्जे के बाएं तरफा ट्रोकार पर स्विच करें और फेनेस्टेड बाइपोलर फोर्सप्स को पार्श्व बाएं तरफा ट्रोकार में स्विच करें। प्रोस्टेट बेस को औसत दर्जे और ऊपर की ओर मोड़ें। 90° कोण नीचे की ओर बनाने के लिए उपकरण के एंडोरिस्ट का उपयोग करें जिसके तहत सहायक के पास क्लिप रखने के लिए आसान पहुंच है। ऊपर वर्णित के रूप में बाईं ओर प्रक्रिया दोहराएं (चरण 4.4.2 से 4.4.6 तक)।

5. मूत्राशय की गर्दन का विच्छेदन

  1. कैडियर बल द्वारा सेमिनल पुटिकाओं को पकड़ें और मूत्राशय की गर्दन और प्रोस्टेट बेस के बीच तनाव पैदा करने के लिए उन्हें नीचे की ओर मोड़ें।
  2. कैंची और कुंद विच्छेदन के साथ मोनोपोलर चीरों के संयोजन का उपयोग करके मूत्राशय की गर्दन और प्रोस्टेट बेस के बीच विमान विकसित करें। मूत्राशय की गर्दन के संयम के मामले में मूत्राशय गर्दन के गोलाकार मांसपेशी फाइबर को संरक्षित करें। मूत्राशय की गर्दन के पार्श्व विच्छेदन को सुविधाजनक बनाने के लिए सेमिनल पुटिकाओं को अधिक पार्श्व रूप से स्थानांतरित करें।
  3. मूत्राशय की गर्दन का खुलना
    1. मूत्राशय की गर्दन के पीछे के पहलू पर म्यूकोसा को 1 सेमी से अधिक इंजेक्ट करें। मूत्रमार्ग कैथेटर की कल्पना करें।
    2. मूत्राशय की गर्दन के पीछे के पहलू पर एक अवशोषित पॉलीग्लैक्टिन 3-0 सीवन रखें। कैथेटर के गुब्बारे को फुलाएं और कैथेटर को वापस लें।
    3. फेनेस्टेड बाइपोलर फोर्सेस के साथ स्टे सीवन को समझें और ऊपर की ओर बढ़ें जब तक कि मूत्राशय की गर्दन का पूर्ववर्ती हिस्सा दिखाई न दे। म्यूकोसा को आगे बढ़ाएं और प्रोस्टेट के आधार से मूत्राशय की गर्दन को छोड़ दें।
    4. मूत्राशय की गर्दन को पूरी तरह से छोड़ने से ठीक पहले अवशोषित पॉलीग्लैक्टिन 3-0 सीवन के साथ मूत्राशय गर्दन के पूर्ववर्ती पहलू पर एक दूसरा स्टे सीवन रखें।
      नोट: ये स्टे सीवन वेसिको-मूत्रमार्ग एनास्टोमोसिस के लिए मूत्राशय की गर्दन की बाद में पहचान की सुविधा प्रदान करेंगे।

6. पूर्ववर्ती और प्रोस्टेटिक शीर्ष विच्छेदन

  1. पूर्वकाल विच्छेदन
    1. मूत्राशय के पीछे के पहलू पर स्थिर सीवन पर मामूली ऊपर की ओर तनाव जारी रखें, जिसमें फेनेस्टेड बाइपोलर फोर्सेस होते हैं। प्रोस्टेटिक मूत्रमार्ग में कैडियर फोर्सेस रखें और प्रोस्टेट की पूर्ववर्ती सतह पर तनाव पैदा करने के लिए नीचे की ओर कर्षण लागू करें।
    2. प्रोस्टेट की पूर्ववर्ती सतह का पालन कुंद विच्छेदन और मोनोपोलर चीरा के संयोजन का उपयोग करके करें जो सेंटोरिनी के प्लेक्सस, प्यूबोप्रोस्टेटिक लिगामेंट्स और रेट्ज़ियस के स्थान को बख्शता है। एंटेरोलेटरल विच्छेदन की सुविधा के लिए कैडियर फोर्सप्स को पार्श्व रूप से स्थानांतरित करें।
  2. प्रोस्टेटिक एपेक्स विच्छेदन
    1. मूत्रमार्ग कैथेटर को कैडियर फोर्सेस के साथ पकड़कर झिल्लीदार मूत्रमार्ग की पहचान करें।
    2. मूत्रमार्ग के गोलाकार तंतुओं को प्रोस्टेट के शीर्ष पर 1-2 मिमी पुच्छल रूप से इंजेक्ट करें। मूत्रमार्ग की आंतरिक अनुदैर्ध्य परत (तथाकथित लिसोस्फिंक्टर) को उजागर करने के लिए प्रोस्टेट के शीर्ष की ओर गोलाकार तंतुओं को धक्का दें। इस आंतरिक परत को प्रोस्टेट के जितना संभव हो उतना करीब रखें ताकि लिसोस्फिंक्टर को अधिकतम रूप से संरक्षित किया जा सके।
    3. जब तक प्रोस्टेट आसपास के ऊतकों से पूरी तरह से मुक्त न हो जाए, तब तक झिल्लीदार मूत्रमार्ग के लिए पृष्ठीय रूप से किसी भी संलग्नक को शामिल करें। प्रोस्टेट (और सेमिनल पुटिकाओं) में डालने के लिए 12 मिमी सहायक ट्रोकर के माध्यम से एक एंडोबैग डालें। एंडोबैग को बंद करें और इसे दाहिने इलियाक फोसा में बंद छोड़ दें।

7. वेसिको-मूत्रमार्ग एनास्टोमोसिस

  1. बड़े सुई चालक को क्रमशः दाएं रोबोटिक ट्रोकार और कैडियर फोर्सप्स और फेनेस्टेड बाइपोलर फोर्सप्स में रखें, औसत दर्जे के और पार्श्व बाएं रोबोटिक ट्रोकार में। एनास्टोमोसिस में तनाव को कम करने के लिए मूत्राशय को धीरे से मूत्रमार्ग की ओर धकेलने के लिए फेनेस्टेड बाइपोलर फोर्सेस का उपयोग करें।
  2. वेसिको-मूत्रमार्ग एनास्टोमोसिस का पृथक्करण
    1. पहले अवशोषित कांटेदार तार (3-0, लंबाई में 23 सेमी) की पहली सीवन को मूत्राशय की गर्दन पर 12 बजे की स्थिति के दाईं ओर के बाहर रखें। मूत्राशय की गर्दन और मूत्राशय के श्लेष्म की पहचान करने के लिए चरण 5.3.4 में रखे गए पूर्ववर्ती स्टे सीवन को खींचें।
      1. सीवन को मूत्रमार्ग पर अंदर-बाहर रखें, 12 बजे की स्थिति के दाईं ओर थोड़ा पार्श्व भी। मूत्रमार्ग कैथेटर की नोक को झिल्लीदार मूत्रमार्ग में ले जाकर मूत्रमार्ग की पहचान करें।
    2. दूसरे अवशोषित कांटेदार तार (3-0, लंबाई में 23 सेमी) की पहली सीवन को मूत्राशय की गर्दन पर 12 बजे की स्थिति के बाईं ओर बाहर और मूत्रमार्ग पर एक ही स्थिति में अंदर-बाहर रखें।
    3. बाईं ओर पीछे की ओर झुकाव के लिए, कांटेदार तारों के दोनों सिरों पर प्रगतिशील कर्षण द्वारा मूत्रमार्ग म्यूकोसा के खिलाफ मूत्राशय के श्लेष्म का अनुमान लगाएं। मूत्राशय की गर्दन पर बाहर और मूत्रमार्ग पर अंदर-बाहर दूसरे कांटेदार तार के साथ ट्यूरिंग को दो बार दोहराएं, जिस समय 9 बजे की स्थिति तक पहुंच जाता है। प्रत्येक सीवन के बाद मूत्रमार्ग म्यूकोसा के खिलाफ मूत्राशय के श्लेष्म का अनुमान लगाएं।
    4. दाईं ओर झुकने के लिए, मूत्राशय की गर्दन पर बाहर और मूत्रमार्ग पर अंदर-बाहर पहले कांटेदार तार के साथ 6 बजे की स्थिति तक पहुंचने तक सुडौटिंग करें। एनास्टोमोसिस के बाएं हाथ के पक्ष को अंतिम रूप देने की अनुमति देने के लिए अभी तक अंतिम सीवन का अनुमान न लगाएं।
    5. बाईं ओर पूर्वकाल ट्यूरिंग के लिए, बाईं ओर एनास्टोमोसिस को 9 बजे से 6 बजे की स्थिति तक जारी रखें। कैथेटर की नोक को बाएं और दाएं कांटेदार तारों के बीच से गुजरने की अनुमति देने के लिए अभी तक अंतिम सीवन का अनुमान न लगाएं।
    6. कैथेटर की नोक को पकड़ें और इसे मूत्राशय में रखें। गुब्बारे को फुलाएं।
    7. मूत्राशय और मूत्रमार्ग म्यूकोसा का अनुमान लगाने तक बाईं और दाईं ओर अंतिम सीवन को कस लें। मूत्राशय में 120 एमएल पानी डालकर एनास्टोमोसिस की पानी-जकड़न की जांच करें (रिसाव-परीक्षण)।
  3. पेरिटोनियल चीरा के ऊपरी हिस्से में निलंबन सीवन को हटा दें। पेरिटोनियल चीरा को दोनों तरफ से पार्श्व तक बंद करने के लिए कांटेदार तारों के अवशेषों का उपयोग करें। समकालीन अंतरराष्ट्रीय स्तर परस्वीकृत दिशानिर्देशों द्वारा इंगित किए जाने पर द्विपक्षीय पैल्विक लिम्फ नोड विच्छेदन करें।
    नोट: पैल्विक लिम्फ नोड विच्छेदन नहीं किए जाने की स्थिति में कोई सर्जिकल नाली नहीं बची है।

8. प्रोस्टेट का निष्कर्षण और चीरों का बंद होना

  1. एंडोबैग के निष्कर्षण तार को सीधे रोबोट ट्रोकार से कैमरा ट्रोकार में सीधे दृष्टि के तहत स्थानांतरित करें।
  2. पेट को फुलाएं और सीधी दृष्टि के तहत ट्रोकार्स को हटा दें। ट्रेंडलेनबर्ग स्थिति को तटस्थ लापरवाह स्थिति में बदलें। प्रोस्टेट के आसान निष्कर्षण की अनुमति देने के लिए सुप्रा-नाभि त्वचा चीरा और प्रावरणी चीरा को आगे बढ़ाया जाता है।
    नोट: इस चीरा का आकार प्रोस्टेट के आकार पर निर्भर करता है।
  3. एक पुनर्जीवित पॉलीग्लैक्टिन 1 सीवन के साथ रेक्टस प्रावरणी को बंद करें। कैमरा ट्रोकार पर चमड़े के नीचे के ऊतक को बंद करें और पुनर्जीवित पॉलीग्लैक्टिन 3-0 सीवन के साथ 12 मिमी सहायक ट्रोकार। स्किन स्टेपलर से सभी स्किन चीरों को बंद कर दें।

9. पोस्टऑपरेटिव देखभाल

  1. रोगी को पोस्टऑपरेटिव केयर यूनिट में स्थानांतरित करें और 2-3 घंटे के लिए निगरानी करें। एनेस्थेसियोलॉजिस्ट और सर्जन द्वारा अनुमोदन के बाद रोगी को अस्पताल में भर्ती इकाई में स्थानांतरित करें।
  2. रोगी को स्पष्ट तरल पदार्थों का सेवन फिर से शुरू करने की अनुमति दें। ठोस भोजन का सेवन करने दें और पहले पोस्टऑपरेटिव दिन के दौरान चारों ओर चलने के लिए उत्तेजित करें। तीसरे पोस्टऑपरेटिव दिन में मूत्रमार्ग कैथेटर को हटा दें और माइक्रोट्यूरियन वॉल्यूम और अवशिष्ट मूत्राशय की मात्रा को मापें। पर्याप्त अवशिष्ट मात्रा के मामले में कैथेटर को बदलें और 1 सप्ताह बाद पॉलीक्लिनिक पर इसे हटा दें।
  3. तीसरे पोस्टऑपरेटिव दिन पर रोगी को छुट्टी दे दें। सामान्य चिकित्सक द्वारा 10 वें और 14वें पोस्टऑपरेटिव दिनोंके बीच त्वचा स्टेपलर को हटा दें। घर पर एक नर्स द्वारा या रोगी द्वारा 20वें पोस्टऑपरेटिव दिन तक कम आणविक भार हेपरिन को चमड़े के नीचे प्रशासित करें।

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Representative Results

स्थानीय या स्थानीय रूप से उन्नत प्रोस्टेट कैंसर वाले सभी रोगियों को >10 वर्ष की जीवन प्रत्याशा और बिना किसी एनेस्थेसियोलॉजिकल गर्भनिरोधक-संकेत के आरएस-आरएआरपी को उनकी बीमारी के उपचार विकल्पों में से एक के रूप में पेश किया गया था। नैदानिक परीक्षण या बचाव कट्टरपंथी प्रोस्टेटक्टॉमी के संदर्भ में मेटास्टैटिक प्रोस्टेट कैंसर के लिए साइटोरिडक्टिव रेडिकल प्रोस्टेटक्टॉमी से गुजरने वाले रोगियों को आरएस-आरएआरपी की पेशकश नहीं की गई थी, और पूर्ववर्ती ट्यूमर वाले रोगियों को अधिमानतः एसए-आरएआरपी की पेशकश की गई थी। 3 महीने से कम के फॉलो-अप वाले रोगियों को बाहर रखा गया था। ऑपरेशन से पहले, सभी रोगियों में सीरम प्रोस्टेट-विशिष्ट एंटीजन (पीएसए) का माप था और एमआरआई किया गया था। बायोप्सी ग्रेड समूह का मूल्यांकन ट्रांसरेक्टल या ट्रांसपेरिनियल प्रोस्टेट बायोप्सी की हिस्टोलॉजिकल परीक्षा द्वारा किया गया था। नैदानिक टी चरण का मूल्यांकन डिजिटल रेक्टल परीक्षा और एमआरआई पर स्थानीय ट्यूमर विस्तार द्वारा किया गया था। एमआरआई द्वारा ट्यूमर स्थान और प्रोस्टेट की मात्रा का मूल्यांकन किया गया था। जोखिम समूह स्तरीकरण अंतरराष्ट्रीय दिशानिर्देशोंके अनुसार किया गया था। पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं को डिंडो-क्लेवियन वर्गीकरण11 के अनुसार वर्गीकृत किया गया था। पैथोलॉजिकल टी-स्टेज और ट्यूमर मार्जिन का आकलन करने के लिए कट्टरपंथी प्रोस्टेटक्टॉमी नमूने की हिस्टोलॉजिकल परीक्षा का उपयोग किया गया था। स्याही मार्जिन के संपर्क में ट्यूमर कोशिकाओं को सकारात्मक सर्जिकल मार्जिन माना जाता था। पहले पोस्टऑपरेटिव वर्ष के दौरान, रोगियों को 2 और 6 सप्ताह और 3, 6, 9 और 12 महीनों में पालन किया गया था। इसके बाद, रोगियों का साल में दो बार पालन किया गया। इतिहास लेने और नैदानिक परीक्षा के अलावा, प्रत्येक पोस्टऑपरेटिव यात्रा (2 सप्ताह में एक को छोड़कर) में पीएसए का माप शामिल था। आरएस-आरएआरपी के बाद जैव रासायनिक पुनरावृत्ति को किसी भी पोस्टऑपरेटिव पीएसए के रूप में परिभाषित किया गया था > 0.2 एनजी / एमएल या लगातार तीन पीएसए 0.2 एनजी / एमएल से नीचे बढ़ जाता है। प्रत्येक पोस्टऑपरेटिव यात्रा के दौरान मूल्यांकन किए गए परिणाम पैरामीटर जैव रासायनिक पुनरावृत्ति, मूत्र संदूषण की स्थिति और शक्ति थे। इन मापदंडों को "ट्राइफेक्टा" को प्राप्त करने के उद्देश्य से कट्टरपंथी प्रोस्टेटक्टॉमी के रूप में चुना गया था। इस ट्राइफेक्टा में ठीक होना (कोई जैव रासायनिक पुनरावृत्ति नहीं), मूत्र के लिए महाद्वीप होना और शक्ति बनाए रखना शामिलहै। सामाजिक संदूषण को अधिकतम एक सुरक्षा पैड के रूप में परिभाषित किया गया था, जबकि पूर्ण संदूषण को किसी भी परिस्थिति में मूत्र के नुकसान के रूप में परिभाषित नहीं किया गया था।

फरवरी 2020 और अगस्त 2021 के बीच, एसए-आरएआरपी (लगभग 1,000 मामलों) में बड़े अनुभव के साथ एक एकल सर्जन द्वारा आरएस-आरएआरपी के साथ 77 रोगियों का इलाज किया गया था। औसत रोगी की आयु 65 वर्ष (सीमा: 45-79 वर्ष) थी, जिसमें औसत सीरम प्रोस्टेट विशिष्ट एंटीजन (पीएसए) 7.7 एनजी / एमएल (सीमा: 2.2-21.1 एनजी / एमएल) था। अन्य प्रीऑपरेटिव ट्यूमर विशेषताओं को तालिका 1 में संक्षेपित किया गया है।

तालिका 1: रोगी और ट्यूमर विशेषताएं। कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें.

पेल्विक लिम्फ नोड विच्छेदन (पीएलएनडी) 30 (39%) रोगियों में किया गया था लेकिन इनमें से कोई भी रोगी लिम्फ नोड आक्रमण से प्रभावित नहीं था। चार (5.2%), 38 (49.4%), और 35 (45.5%) रोगियों को क्रमशः कोई तंत्रिका-संयम, एकतरफा तंत्रिका-संयम और द्विपक्षीय तंत्रिका-संयम नहीं दिया गया। औसत ऑपरेशन समय 160 मिनट (सीमा: 122-265 मिनट) था। किसी भी रोगी को पूर्वकाल रोबोट या खुले दृष्टिकोण में रूपांतरण की आवश्यकता नहीं थी और किसी को भी इंट्रा-ऑपरेटिव जटिलता का सामना नहीं करना पड़ा। औसत अस्पताल में रहने का समय 3 दिन था (सीमा: 3-8 दिन)। ग्रेड 1 जटिलता वाले 9 (11.9%) रोगी थे, सभी लंबे समय तक मूत्र कैथेटर रहने की आवश्यकता के कारण थे। दो (2.6%) रोगियों में, यह लंबे समय तक कैथेटर रहना "रिसाव-परीक्षण" के दौरान देखे गए वेसिको-मूत्रमार्ग एनास्टोमोसिस में रिसाव के कारण था। एक (1.3%) रोगी को एक स्यूरिएंफेक्टेड लिम्फोसेले (ग्रेड 2 जटिलता) के लिए एंटीबायोटिक दवाओं के साथ इलाज किया गया था। दो (2.6%) अन्य रोगियों को एक उच्च श्रेणी की जटिलता (ग्रेड IIIA) का सामना करना पड़ा जिसमें एक संक्रमित लिम्फोसेले शामिल था जिसे परक्यूटेनियस जल निकासी की आवश्यकता थी। इन अंतिम तीन रोगियों को पीएलएनडी से गुजरना पड़ा। सैंतीस (48.1%) रोगियों में अंतिम पैथोलॉजिकल परीक्षा पर या तो एक्स्ट्राकैप्सुलर एक्सटेंशन (पीटी 3 ए) या सेमिनल पुटिका आक्रमण (पीटी 3 बी) था। अन्य 40 रोगियों को पीटी 2 रोग के साथ वर्गीकृत किया गया था। 33 (42.9%) रोगियों में सकारात्मक सर्जिकल मार्जिन (पीएसएम) की सूचना दी गई थी। पैथोलॉजिकल टी-स्टेज द्वारा उप-स्तरीकृत, टी 2 और टी 3-चरण वाले क्रमशः 11 (27.5%) और 22 (59.5%) रोगियों को पीएसएम के साथ रिपोर्ट किया गया था। 11 महीने (सीमा: 3-21 महीने) के औसत फॉलो-अप के बाद, सात (9.1%) रोगियों को जैव रासायनिक पुनरावृत्ति का सामना करना पड़ा और उन्हें प्रारंभिक बचाव रेडियोथेरेपी के लिए भेजा गया। इन सभी सात रोगियों में अंतिम पैथोलॉजिकल पीटी 3 चरण था। अनुमानित 1 साल की जैव रासायनिक पुनरावृत्ति-मुक्त उत्तरजीविता (बीआरएफएस) 90.1% है (मानक त्रुटि: 3.6%)। पेरीओपरेटिव परिणामों को तालिका 2 में संक्षेपित किया गया है।

तालिका 2: पेरीओपरेटिव और ऑन्कोलॉजिकल परिणाम। कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें.

3 महीने के बाद, 71 (92.2%) सामाजिक रूप से महाद्वीप थे। 6 महीने के बाद, सभी अमूल्य रोगी सामाजिक रूप से महाद्वीप थे। 3 महीने के बाद 43 (55.8%) में पूर्ण संदूषण हासिल किया गया था। पूर्ण संदूषण धीरे-धीरे बढ़ गया और 12 महीनों के बाद, 94.3% अमूल्य रोगी पूरी तरह से महाद्वीप थे। मूत्र संदूषण पर अधिक विवरण तालिका 3 में प्रदान किए गए हैं।

तालिका 3: अलग-अलग समय बिंदुओं पर पोस्टऑपरेटिव संदूषण की स्थिति। कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें.

कम से कम 1 साल के फॉलो-अप वाले तीस रोगी और जो आरएस-आरएआरपी से पहले यौन रूप से सक्रिय थे, एकतरफा या द्विपक्षीय तंत्रिका-संयम से गुजरे। उनमें से, 13 (43.3%) चिकित्सा सहायता के साथ या बिना संभोग के लिए पर्याप्त इरेक्शन प्राप्त करने में सक्षम थे। शक्ति के बारे में अधिक विस्तृत जानकारी तालिका 4 में प्रदान की गई है।

तालिका 4: कम से कम 1 साल के फॉलो-अप के साथ यौन सक्रिय रोगियों की शक्ति की स्थिति। कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें.

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Discussion

आरएस-आरएआरपी के दौरान, पूरी प्रक्रिया पीछे के छोर के माध्यम से मूत्राशय के पास जाकर की जाती है। नतीजतन, एसए-आरएआरपी के साथ मुख्य अंतर रेट्ज़ियस के स्थान का संरक्षण है। रेट्ज़ियस के स्थान के संरक्षण के कई शारीरिक फायदे हैं7: सबसे पहले, मूत्राशय पेट की दीवार से अलग नहीं होता है और गर्भनाल स्नायुबंधन सही नहीं होते हैं। इसलिए, मूत्राशय अपनी शारीरिक स्थिति में रहता है। दूसरा, पूर्ववर्ती डेट्रूसर एप्रन और प्यूबोप्रोस्टैटिक स्नायुबंधन सही नहीं हैं। यद्यपि प्यूबोप्रोस्टैटिक लिगामेंट्स कहा जाता है, ये स्नायुबंधन मूत्राशय की पूर्ववर्ती सतह तक फैले हुए हैं और इन्हें बेहतर कहा जानाचाहिए। ये स्नायुबंधन संदूषण तंत्र का एक महत्वपूर्ण समर्थन हैं। पूर्वकाल डेट्रूसर एप्रन में डिट्रूसर मांसपेशी से उत्पन्न मांसपेशी फाइबर होते हैं और मूत्र संदूषण को बनाए रखने में भी कार्य हो सकताहै। तीसरा, पृष्ठीय शिरापरक परिसर (डीवीसी) हेमोस्टैटिक ट्यूरिंग7 की आवश्यकता के बिना सही नहीं है। मूत्रमार्ग स्फिंक्टर से डीवीसी की निकटता को देखते हुए, मूत्रमार्ग स्फिंक्टर के कुछ हिस्सों को इन हेमोस्टैटिक सीवन में शामिल किया जा सकता है जो उन्हें एक कार्यात्मक14 प्रदान करते हैं। ये शारीरिक लाभ मूत्र संदूषण की शीघ्र वसूली के लिए फायदेमंद हैं। एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण ने 1, 3, 6 और 12 महीने 8 के बाद मूत्र असंयम का काफी कम जोखिमदिखाया। यह लाभ प्रारंभिक पोस्टऑपरेटिव अवधि में सबसे स्पष्ट है क्योंकि एक अन्य व्यवस्थित समीक्षा से पता चला है कि केवल यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों15 के परिणामों के आधार पर 6 महीने के बाद कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है। पूर्ण शब्दों में, मेनन और अन्य ने क्रमशः 93.3% और 98.3% की 3- और 12 महीने की सामाजिक संदूषण दर की सूचना दी, और 3- और 12 महीने की पूर्ण संदूषण दर क्रमशः 76% और 96%थी। ओलिवरो एट अल ने 90.1% -94.2% 17 की 12 महीने की सामाजिक संदूषण दर की सूचना दी। एक बहुकेंद्रित अध्ययन ने 90.3% 18 की 12 महीने की पूर्ण संदूषण दर दिखाई। यहां श्रृंखला में रिपोर्ट किए गए दूषित डेटा मूत्र संदूषण में जल्दी वापसी के बारे में इन उत्साहजनक निष्कर्षों की पुष्टि करते हैं।

इरेक्टाइल डिसफंक्शन कट्टरपंथी प्रोस्टेटक्टॉमी के बाद एक और प्रतिकूल प्रभाव है लेकिन आरएस-आरएआरपी के बाद डेटा विरल हैं। उच्च मात्रा वाले केंद्रों ने बताया कि आरएस-आरएआरपी के बाद 71% -86.5% रोगी पेनिट्रेटिव संभोग प्राप्त करने में सक्षम थे, जो इस श्रृंखला में रिपोर्ट किए गए 43% रोगियों की तुलना में अधिक है 16,17,18,19। यह आंशिक रूप से रोगी की आबादी में अंतर, तंत्रिका-संयम की सीमा और स्तंभन दोष की परिभाषा के कारण हो सकता है। मेनन और अन्य ने उन रोगियों को बाहर रखा जो आरएस-आरएआरपी16 के बाद यौन संभोग में रुचि नहीं रखते थे, जबकि इस श्रृंखला में आरएस-आरएआरपी से पहले यौन रूप से सक्रिय सभी रोगियों को ध्यान में रखा गया था। अन्य श्रृंखलाओं ने 65 वर्ष से < रोगियों के लिए स्तंभन समारोह के मूल्यांकन को प्रतिबंधित कर दिया, जिन्होंने 17,18,19 द्विपक्षीय इंट्राफेशियल तंत्रिका-संयम से गुजरना पड़ा। एक बड़ी समकालीन श्रृंखला ने बताया कि केवल 31% रोगी कट्टरपंथी प्रोस्टेटक्टॉमी20 के 5 साल बाद पेनिट्रेटिव संभोग प्राप्त करने में सक्षम थे। यद्यपि आरएस-आरएआरपी के प्रारंभिक विवरण में एक पूर्ण इंट्राफैसिअल तंत्रिका-संयम7 शामिल था, तंत्रिका-संयम के विमान (एक्स्ट्राफैसिअल बनाम इंटरफेशियल बनाम इंट्राफैसिअल14) को एंडोपेल्विक प्रावरणी और डेनोविलियर्स प्रावरणी की सही पहचान के बाद इंट्रा-ऑपरेटिव रूप से चुना जा सकता है।

प्रक्रिया के अंत में, पेरिटोनियम को विच्छेदन क्षेत्र पर फिर से बंद कर दिया जाता है। पेरिटोनियम के बंद होने से रेट्रोपरिटोनियल स्पेस को एक उच्च संभावना के साथ पुनर्स्थापित किया जाता है कि पोस्टऑपरेटिव रक्तस्राव (विशेष रूप से तंत्रिका-संयम के मामले में जहां जमावट से बचा जाता है) इस स्थान में निहित होगा। वर्तमान अध्ययन में, उच्च श्रेणी की जटिलताओं की दर कम (2.6%) थी और रक्तस्राव या आधान की आवश्यकता से संबंधित नहीं थी। वास्तव में, यहां सभी गंभीर जटिलताएं पीएलएनडी से संबंधित थीं, न कि आरएस-आरएआरपी से। डेलेला एट अल ने आरएस-आरएआरपी के साथ 8.3% उच्च श्रेणी की जटिलता दर की सूचना दी और ये जटिलताएं विशेष रूप से पीएलएनडी21 से भी जुड़ी थीं। अन्य सर्जनों ने आरएस-आरएआरपी 8,16,17,18,19 की सुरक्षा को रेखांकित करते हुए समान रूप से कम उच्च श्रेणी की जटिलता दर की सूचना दी।

रेट्ज़ियस के स्थान और न्यूरोवास्कुलर बंडलों को संरक्षित करने के लिए, प्रोस्टेट की सतह पर एक करीबी विच्छेदन एक दोष के रूप में पीएसएम के बढ़ते जोखिम के साथ आवश्यक है। एसए-आरएआरपी की तुलना में आरएस-आरएआरपी के साथ उच्च पीएसएम-दर वास्तव में8 की सूचना दी गई है। आरएस-आरएआरपी के साथ, पीएसएम का जोखिम 14% और 40% 8,17,18,19 के बीच भिन्न होता है। इस श्रृंखला में 43% की पीएसएम दर इस रिपोर्ट की गई सीमा के उच्च अंत पर है। इसे इस तथ्य से समझाया जा सकता है कि आधे से अधिक रोगियों में स्थानीय उच्च जोखिम या स्थानीय रूप से उन्नत बीमारी थी (पीएसएम22 के स्वाभाविक रूप से उच्च जोखिम के साथ) जबकि इसे अन्य श्रृंखला 16,17,18,19,21 में बाहर रखा गया था या विरल किया गया था। दूसरी ओर, यहां रिपोर्ट किया गया 90.1% का 1 साल का बीआरएफएस पूरी तरह से अन्य श्रृंखला 17,18,19,21 में रिपोर्ट किए गए 89% -95.6% 1-वर्षीय बीआरएफएस के अनुरूप है। डेलेला एट अल ने आरएस-आरएआरपी और एसए-आरएआरपी21 के बीच 1 साल के बीआरएफएस में कोई अंतर नहीं बताया। पीएसएम के साथ भी, आरएआरपी के बाद सहायक रेडियोथेरेपी के बिना एक निश्चित इलाज संभव है (60% तक) औरपीएसए फिर से बढ़ने की स्थिति में प्रारंभिक बचाव रेडियोथेरेपी के साथ इन रोगियों की करीबी निगरानी की सलाह दी जाती है। यह श्रृंखला लेखकों के प्रारंभिक मामलों पर रिपोर्ट की गई है और सीखने की अवस्था के अधीन है। सर्जिकल टीम एसए-आरएआरपी करने में कुशल थी, लेकिन तकनीक के वीडियो को देखने के अपवाद के साथ आरएस-आरएआरपी के साथ शुरू करने से पहले किसी विशिष्ट प्रशिक्षण का पालन नहीं किया। गैलफानो एट अल ने देखा कि पीएसएम दर 18 को कम करने के लिए कम से कम 50 मामलों की आवश्यकताहोगी। एक समर्पित शिक्षण कार्यक्रम सीखने की अवस्था17,24 की इस समस्या को दूर कर सकता है।

लेखकों के अनुभव में, आरएस-आरएआरपी एसए-आरएआरपी की तुलना में तकनीकी रूप से अधिक मांग है। शारीरिक स्थल विरल हैं और इसलिए प्रोस्टेट और पेरिप्रोस्टैटिक ऊतकों की शारीरिक रचना का गहनज्ञान आवश्यक है। लेखकों को मूत्राशय की गर्दन के बाद के विच्छेदन का मार्गदर्शन करने के लिए एंडोपेल्विक प्रावरणी की प्रारंभिक पहचान उपयोगी लगती है। एनास्टोमोसिस से पहले, खुले मूत्राशय की गर्दन की पहचान करना मुश्किल है। मूत्राशय की गर्दन पर रहने वाले सीवन इस पहचान की सुविधा प्रदान करते हैं और लेखकों के अनुभव में अत्यधिक अनुशंसित हैं, दूसरोंके बीच 7. एसए-आरएआरपी की तुलना में एनास्टोमोसिस एक छोटे कार्य स्थान में बनाया गया है। इस श्रृंखला में उपयोग की जाने वाली चार-हाथ शी रोबोटिक प्रणाली सीमित स्थानों में उपकरणों के टकराव के जोखिम को कम करती है और आरएस-आरएआरपी के निष्पादन की सुविधा प्रदान करती है। इन तकनीकी मांगों के बावजूद, यहां श्रृंखला आरएस-आरएआरपी की सुरक्षा की पुष्टि करती है। विशेष रूप से, इस श्रृंखला में वर्णित तकनीक आरएस-आरएआरपी करने का केवल एक तरीका है और कई (मामूली) संशोधन संभव हैं25,26।

एसए-आरएआरपी करने वाले कई सर्जन एनास्टोमोसिस से पहले पश्चवर्ती पुनर्निर्माण (पीआर) करते हैं, और यह आरएस-आरएआरपी के साथ नहीं किया जाता है। पीआर का एक लाभ यह है कि यह पोस्टऑपरेटिव मूत्र रिसाव के कम जोखिम के साथ एनास्टोमोसिस में तनाव को कम करताहै। हालांकि, जैसा कि आरएस-आरएआरपी के दौरान मूत्राशय अपनी मूल स्थिति में रहता है, तनाव मुक्त एनास्टोमोसिस करने के लिए कोई कठिनाइयों का सामना नहीं करना पड़ा। यहां पाई जाने वाली 2.6% मूत्र रिसाव दर एसए-आरएआरपी 19,24,27 के दौरान पीआर के साथ रिपोर्ट की गई 0% -11.5% की सीमा के भीतर आती है। पीआर जल्दी संक्रमण में वापसी की सुविधा प्रदान कर सकताहै। हालांकि, प्यूबोप्रोस्टैटिक लिगामेंट्स और एंटीरियर डेट्रूसर एप्रन का संरक्षण मूत्र संदूषण 7,8 के लिए अधिक महत्वपूर्ण होने की संभावना है और आरएस-आरएआरपी के दौरान पीआर की कमी की भरपाई कर सकता है।

जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, स्थानीय उच्च जोखिम या स्थानीय रूप से उन्नत बीमारी वाले रोगियों में दीर्घकालिक परिणामों के बारे में डेटा विरल 16,17,18,19,21 हैं। इस रोगी समूह में तकनीक की ऑन्कोलॉजिकल सुरक्षा को अभी तक स्थापित करने की आवश्यकता है और इसे स्पष्ट करने के लिए इस विषय पर भविष्य के अध्ययन की आवश्यकता है। इसके अलावा, एसए-आरएआरपी के कार्यात्मक परिणामों को कुल शारीरिक पुनर्निर्माण (टीएआर) 28 करके बेहतर बनाया जा सकता है। टीएआर के साथ आरएस-आरएआरपी बनाम एसए-आरएआरपी की तुलना करने वाले एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण की आवश्यकता है ताकि यह आकलन किया जा सके कि ऑन्कोलॉजिकल और कार्यात्मक परिणामों के लिए एक तकनीक दूसरे से बेहतर है या नहीं।

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Disclosures

लेखकों के हितों का कोई टकराव नहीं है।

Acknowledgments

इस शोध के लिए कोई धन प्राप्त नहीं किया गया था।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
adhesive tape BSNmedical 15200028 Tensoplast
assistant trocar 5mm Aesculap EKO17R reusable trocar
assistant trocar 12mm Conmed iAS12-120LPi AirSeal trocar
barbed wire Covidien VLOCM0024 for vesico-urethral anastomosis
Cadiere forceps Intuitive 470049 robotic instrument, grasper
camera 30° Intuitive 470027 endoscope
cefazolin Sandoz BE217296 Belgian farmaceutical registration
CO2-insufflator Conmed AS-iFS2 AirSeal insufflator
Da Vinci Xi system Intuitive 600062 robotic system
endobag Covidien 173050G Endo Catch 10mm
endoscopic hem-o-lok applier Teleflex 544995T to apply the locking clips
fenestrated bipolar forceps Intuitive 470205 robotic instrument, bipolar forceps
Hasson cone 8mm trocar Intuitive 470398 only at the camera trocar
heparin, low molecular weight (enoxaparin) Sanofi BE144347 Belgian farmaceutical registration
hydrogel coated latex transurethral catheter Bard D226416 Biocath
insufflation cable Conmed ASM-EVAC1 AirSeal Tri-lumen filtered tube set
laparoscopic grasper Aesculap PO235R Atraumatic wave grasper, double action
large needle driver Intuitive 470006 roboic instrument, needle driver
locking clip Grena 5-13mm Click'aVplus
metallic clips 5mm Aesculap PL453SU for vessel ligation
monopolar curved scissor Intuitive 470179 robotic instrument, hot shears
mosquito clamp Innovia Medical MQC2025-D to secure bladder suspension stitch
natriumlaurylsulfoacetate-sorbitol-natriumcitratedihydrate clysma Johnson & Johnson Consumer BV RVG 05069 Belgian farmaceutical registration
polyglactin 3.0 suture Ethicon V442H stay suture bladder neck, subcutaneous sutures
polyglactin 1 suture Ethicon D9708 stay suture fascia and fascia closurie
povidone-iodine alcoholic solution Mylan BE230736 Belgian farmaceutical registration
robotic trocar 8mm Intuitive 470002 standard length
Skin stapler Covidien 8886803712 skin closure
sterile drapes robotic arms Intuitive 470015 draping system robotic arms
suction-irrigation device Geyi GYSL-5X330 laparoscopic use by assitant
suspension sutures Ethicon 628H Ethilon 2-0 nylon suture
thrombo-embolus deterrent stockings Covidien 7203 T.E.D. stockings
warming blanket device 3M 54200 Bear Hugger

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References

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Lumen, N., Lambert, E., Poelaert, F., Wirtz, M., Verbeke, S., Van Praet, C. Retzius-Sparing Robot-Assisted Radical Prostatectomy. J. Vis. Exp. (183), e63592, doi:10.3791/63592 (2022).

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