Summary
ロボット支援レツィウス温存前立腺全摘除術は、大多数の患者の尿失禁を維持したり、尿失禁の回復を促進したりすることを可能にする技術です。患者は、正の外科的マージンのリスクについて知らされなければならない。
Abstract
Retzius温存ロボット支援前立腺全摘除術(RS-RARP)の技術と、単一のセンターでのそれを使用した最初の経験が提供されます。この手法を段階的に説明し、再現性を高めるためにビデオでさらに説明します。初期の腫瘍学的および機能的結果が評価された。合計で77人の患者が含まれ、追跡期間の中央値は11か月(範囲:3〜21か月)でした。.患者の51%が局所高リスクまたは局所進行前立腺癌を患っていた。術中合併症は認めず,RS-RARPを併用した骨盤リンパ節郭清に伴う高悪性度合併症(2.6%)であった.手術時間の中央値は160分(範囲:122〜265分)、入院期間の中央値は3日(範囲:3〜8日)でした。.陽性の手術マージンが42.9%で報告された。生化学的無再発生存期間は90.1%であった。6か月後、すべての患者は社会的に大陸であり、1年後、94.3%は完全に大陸でした。少なくとも片側神経温存を受けた性的に活発な患者のうち、43.3%が性交することができました。このシリーズは、標準化された技術によってRS-RARPを行うことの外科的安全性を強調し、失禁の早期復帰に対する有益な効果を確認します。患者は、正の外科的マージンのリスクについて知らされる必要があります。
Introduction
局所進行前立腺癌の限局性および選択された症例を治療するために、根治的前立腺全摘除術は推奨される治療選択肢の1つです1。低侵襲技術(従来の腹腔鏡検査およびロボット支援腹腔鏡検査)は、開腹根治的前立腺全摘除術と比較して、失血、術後の痛み、および入院期間を低下させるという利点があります2,3。低侵襲技術の中で、ロボット支援手術は、低侵襲手術の利点と、手術器具の器用さと動きの自由度の向上、および3次元周術期視力を兼ね備えています。資金の豊富な国では、ロボット支援前立腺全摘除術(RARP)が根治的前立腺全摘除術を行うための主要なモードになっています4。
一時的または決定的な尿失禁は、それが実行されたモードに関係なく、根治的前立腺全摘除術の一般的な副作用です5。開放型(腹部)、腹腔鏡下、および「標準的な」前部RARP(SA-RARP)では、根治的前立腺全摘除術は、恥骨後(Retzius')腔が開かれる前方アプローチによって行われます6。RARPに関連する器用さの増加のおかげで、Galfano et al.7によって最初に記述されたように、前立腺を直腸ポーチまたはダグラスポーチを通して切除する代替の解剖学的アプローチが可能です。この後方アプローチは、レツィウスの空間をそのまま残します(「レツィウス節約RARP」;RS-RARP)。RS-RARPの主な利点は、尿失禁のより高く、より速い回復であるように思われます8。この研究は、(パサデナコンセンサスパネル9によって示唆されているように)詳細に説明することを目的としています 視聴覚資料によってサポートされているRS-RARPの手順 単一のセンターでの最初の症例の初期の機能的および腫瘍学的結果について報告します。
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Protocol
この研究はゲント大学病院の地元の倫理委員会に提出され、制度的承認が与えられています(EC UZG 2019/1506)。この研究は、参照B670201941650でベルギーの研究登録簿に登録されています。すべての患者は書面によるインフォームドコンセントを提供しました。
1.患者の準備とポジショニング
- 準備
- 現代の国際的に受け入れられているガイドラインに従って、前立腺がんを診断し、根治的前立腺全摘除術の適応を設定します1。局所病期分類にマルチパラメトリックMRIを使用すると、前立腺の体積、付随する前立腺肥大と正中葉、および腫瘍の位置と拡大に関する重要な情報が得られます。これは、神経温存および/または膀胱頸部温存を行うかどうかの決定に役立ちます10。操作時にこのイメージングが利用可能であることを確認してください。
- 局所または局所進行前立腺がんの患者にRS-RARPを提供し、平均余命>10年。積極的な監視、根治的前立腺全摘除術の他のモダリティ、および該当する場合は照射などの代替治療オプションについて話し合います。転移性前立腺がんの患者にRS-RARPを提供しないでください。
- 術前の麻酔学的検査により、急なトレンデレンブルグ位でのロボット手術の禁忌である病状を除外します。これらの病状が存在する場合は、最初に治療するか(可能であれば)、代替治療について患者と話し合ってください。.まれに輸血が必要になる場合の術前評価に患者の血液の種類とスクリーニングを含めます。
- 直腸をきれいにするために手術の4〜8時間前にナトリウムラウリルスルホ酢酸塩 - ソルビトール - クエン酸ナトリウム二水和物を投与する。誘導の6時間前と4時間前まで、食物摂取と透明な水分の摂取を許可します。.
- 気管内挿管で全身麻酔を行います。誘導時にセファゾリン2gの単発予防ショットを投与する。
- 1つの大口径末梢静脈ラインと1つの動脈ラインを挿入して、循環器系のアクセスとモニタリングを確実にします。手順全体を通して、脈拍測定と4誘導心臓モニタリングを使用してください。
- ポジショニング
- 患者を仰臥位にします。患者の体に沿って腕を置き、固定し、膝の高さでストラップで脚を固定します。ゲルパッドで圧縮ポイントを固定します。
注:患者は血栓塞栓抑止ストッキングを着用しています。 - 急なトレンデレンブルグの位置によるシフトを避けるために、ショルダーサポートを適用します。それ以上ずれないように、粘着テープ(幅7.5 cm)で患者の胸部をテーブルに固定します。胸部温暖化ブランケット装置で患者を覆います。
- ポビドンヨードアルコール溶液、またはヨードアレルギーの場合はクロルヘキシジンで手術野を消毒します。前腹部、鼠径部、生殖器を手術野に含めます。消毒後、畑の境界に滅菌ドレープを取り付けます。
- 16 Fヒドロゲルコーティングされたラテックス経尿道カテーテルを配置して、トロカール挿入時に排尿と膀胱が空になるようにします。経尿道的カテーテルは、手順の後半で尿道を特定するのに役立つため、簡単にアクセスできるようにしてください。
- 患者を仰臥位にします。患者の体に沿って腕を置き、固定し、膝の高さでストラップで脚を固定します。ゲルパッドで圧縮ポイントを固定します。
2.ロボットシステムのドッキング
- 患者カートのロボットアームは、後で手術野と接触するため、滅菌ドレープで覆います。30°カメラを使用してください。
メモ: この操作には、ダヴィンチXiシステムが使用されます(図1)。このシステムは、手術台の距離に配置された外科医コンソールの3つの基本部分で構成されています。トロカールにドッキングされる4つのロボットアームを備えた患者カートと、スクラブ看護師とアシスタント用のモニター、電気焼灼システム、CO2-インサフレーターが患者と一緒に配置されたビジョンカート。 - トロカール挿入
- カメラトロカールの挿入
- 臍の約1 cm上に2〜2.5 cmにわたって縦方向に皮膚を切開します。直腸筋膜が確認されるまで皮下脂肪組織を鈍く解剖します。
- 直筋膜を縦方向に切開し、吸収性ポリグラクチン1ステー縫合糸を両側の筋膜に配置します。
- ハサミで腹膜を開きます。人差し指によるデジタル触診により、この開口部に腸が接触していないことを確認します。
- 腹腔にハッソンコーン付きの8mmロボットカメラトロカールを挿入します。コーンのクランプを筋膜のステー縫合糸に取り付けます。
- カメラトロカールをCO2 インサフレーターに取り付け、12〜15 mmHgの圧力で膨らませます。患者を30〜35°のトレンデレンブルグ体位にして、小骨盤を小腸から解放します。急なトレンデレンブルグの位置決め中にボディがずれていないことを確認してください。
- カメラトロカールの水平レベルに、ロボット機器用の8 mmトロカールをそれぞれ2つと1つ、カメラトロカールの左側と右側に配置し、ロボットトロカール間の距離は6〜8 cmです。すべてのトロカールをカメラで直視下に置きます。鈍い先端の閉鎖器を使用してトロカールを配置します。
- カメラのトロカールと右側のロボットトロカールの間の正中線に5cmの頭蓋上に5mmのアシスタントトロカールを配置します。右上棘腸骨3cm上に12mmのアシスタントトロカールを置きます。
注:アシスタントは患者の右側にあり、スクラブ看護師は患者の左側にいます。 - カメラトロカールの気腹ケーブルを外し、12mmアシスタントトロカールに接続します。
- カメラトロカールの挿入
- 患者カートのドッキングとロボット機器の挿入
- 3本目のアームをカメラトロカールに接続できるようになるまで、患者カートを患者の右側に移動します。システムの自動アプリケーションを使用して、患者カートの位置をさらに最適化します。他の3つの8mmトロカールをアーム間に少なくとも10cmの距離を置いて接続し、手術中の衝突を回避します。
- ロボット器具、モノポーラ湾曲はさみ、開窓バイポーラ鉗子、カディエール鉗子、大型ニードルドライバーとして使用します。操作の開始時に、モノポーラはさみを右側のロボットトロカールに、バイポーラ開窓鉗子を内側の左側のロボットトロカールに、カディエール鉗子を左側の外側のロボットトロカールに配置します。
- 直視によるロボット機器の挿入を制御し、内臓の穿孔、大網の癒着、または血管構造の穿孔を回避します。
- 補助器具として、5 mmアシスタントトロカールに配置された腹腔鏡吸引灌漑装置と12 mmアシスタントトロカールに配置された腹腔鏡視鏡グラッパーを使用します。外科医コンソールで行われ、ロボット支援の手術部分を開始します。
注意: これらの腹腔鏡器具はアシスタントによって処理され、ロボットアームに接続されていません。
図1:4つのロボットアームを備えた患者カート。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
3.精嚢の解剖
- 小骨盤へのアクセス
- 小さな骨盤と直腸ポーチへの容易なアクセスを妨げる癒着を解放することにより、癒着溶解を実行します。レンズを30°下に向けてこの癒着溶解を行います。
- カディエール鉗子で膀胱を上に押し、吸引灌漑装置で直腸を下に押すことにより、直腸ポーチ(またはダグラス)へのアクセスを容易にします。
- 精嚢へのアクセス
- 両側の精管の上に腹膜を切開し、これらの切開が互いに届くまで内側に続けます。
注:輸精管は、特に肥満の男性において、外腸骨血管を横切るときに最も簡単に識別されます。 - 切開部の横縁で、輸精管を円周方向に解剖し、それを横断します。精嚢の先端に達するまで精管を内側に解剖する。
- 両側の精管の上に腹膜を切開し、これらの切開が互いに届くまで内側に続けます。
- 精嚢の解剖
- 精嚢侵入の証拠がない場合に備えて、精管から内側のデノンビリエ筋膜を剥がします。精嚢浸潤の疑いがある場合は、安全な外科的マージンを確保するために、精嚢の下端から1〜2 mm下のデノンビリエ筋膜を切開します。
- 精嚢の先端と側面に入る血管をバイポーラ止血または5mmの金属クリップで固定し、それらを横断します。前立腺の基部に達するまでこの解剖を続けます。反対側でも同じ手順を実行します。
注:勃起神経は精嚢の先端と側面に近く、神経温存を試みる場合は単極凝固を避ける必要があります。
4.前立腺の側外側解離後
- 前立腺の側方解離
- 右側のカディエール鉗子と左側のアシスタント腹腔鏡把持器によって精嚢を内側に引っ込めます。これにより、精嚢の基部と前立腺の基部に隣接する領域との間の三角形における脂肪組織の可視化が可能になる。
注:この三角形は、勃起神経と前立腺茎のすぐ上にあります。 - 骨盤内筋膜の反射に遭遇するまで、前立腺の外側表面に沿ってこの脂肪組織で鈍的解剖を行う。単極電流が勃起神経を損傷する可能性があるため、双極鉗子による止血を行います。
- 右側のカディエール鉗子と左側のアシスタント腹腔鏡把持器によって精嚢を内側に引っ込めます。これにより、精嚢の基部と前立腺の基部に隣接する領域との間の三角形における脂肪組織の可視化が可能になる。
- 腹膜の吊り下げ
- 腹膜切開の上部を通る2つの懸垂縫合により、前立腺と膀胱頸部へのアクセスを容易にします。
- 大きなニードルドライバーを右のロボットアームに挿入します。内側臍帯のすぐ内側にある恥骨の2〜3 cm上の腹壁に、吸収性のない縫合糸を備えたまっすぐな針を置きます。
- 腹膜切開の上部とその下にある脂肪組織をまっすぐな針で穿孔します。針を体の外側に挿入し管の近くに戻します。腹部の外側の蚊取りクランプを使用して、このサスペンションステッチを緊張状態に保ちます。反対側でも同じことをします。
- 前立腺の後部解離
- ニードルドライバーを取り外し、右のロボットアームの湾曲したはさみを元に戻します。精嚢を上向きとわずかに横方向に引っ込めて、カディエール鉗子と腹腔鏡下補助把持器をそれぞれ左側と右側に引っ込めて、デノンビリエ筋膜に張力をかけます。
- 勃起神経の取り扱い。
- 両側神経温存アプローチ:前立腺筋膜とデノンビリエ筋膜の間を前立腺の頂点まで、前立腺血管に遭遇するまで横方向に鈍く解剖することによって平面を開発します。
- 非神経温存アプローチ:前立腺基部から1〜2 mm下のデノンビリエ筋膜を切開します。直腸の前面を解剖し、直腸周囲脂肪組織でより横方向に解剖する。
- 片側神経温存アプローチ:神経温存部位でステップ4.3.2.1を実行し、非神経温存部位でステップ4.3.2.2を実行します。直腸壁の正中線でデノンビリエの筋膜を切開します。
- 前立腺茎の止血と神経血管束の解剖
- 右側へのアクセス:同側精嚢の付着のすぐ下にあるカディエール鉗子で前立腺基部をつかみます。前立腺基部を内側に少し上に引っ込めて、前立腺茎を緊張させます。
- 前立腺茎に単極ハサミで窓を作り、12 mmのアシスタントトロカールを通して適用される大きなポリマーロッククリップを使用して椎弓根のこの部分を固定します。クリップの前立腺側で椎弓根のこの部分を横断します。
- 前立腺茎全体が固定されるまで、4.4.2(通常は2〜3回)を繰り返します。椎弓根の一部が切除されるたびに前立腺茎の張力を維持します。
- 前立腺の頂点に達するまで手順4.4.2を繰り返します。窓を作るたびに前立腺表面から安全な距離を保ってください。
注:これは勃起神経を含む神経血管束を犠牲にします。 - 鈍的解剖によって前立腺筋膜から神経血管束を剥がし、カディエール鉗子で進行性の内側と上向きの収縮を使用して束をわずかな張力下に保つことによって。
- 前立腺に取り付けられた小さな血管を5 mmの金属製クリップで固定し、ハサミでそれらを横断します。前立腺の頂点に達するまで進みます。必要に応じて、5mmトロカールを介してアシスタントによる吸引と灌漑を確保してください。
- 左側へのアクセス:カディエール鉗子を内側の左側トロカールに切り替え、開窓されたバイポーラ鉗子を外側の左側のトロカールに切り替えます。前立腺基部を内側および上方に引っ込めます。機器の手首を使用して、アシスタントがクリップを配置するために簡単にアクセスできる下向きの90°の角度を作成します。上記のように左側で手順を繰り返します(手順4.4.2から4.4.6)。
5.膀胱頸部の解剖
- カディエール鉗子で精嚢をつかみ、下向きに引っ込めて、膀胱頸部と前立腺基部の間に緊張を与えます。
- 膀胱頸部と前立腺基部の間の平面を、ハサミと鈍的解剖による単極切開の組み合わせを使用して開発します。膀胱頸部温存の場合に備えて、膀胱頸部の円形筋線維を保存します。膀胱頸部の側方解離を容易にするために、精嚢をより横方向に動かします。
- 膀胱頸部の開口部
- 膀胱頸部の後部で粘膜を1 cm以上切開します。尿道カテーテルを視覚化します。
- 吸収性ポリグラクチン3-0縫合糸を膀胱頸部の後部に配置します。カテーテルのバルーンを収縮させ、カテーテルを引っ込めます。
- 開窓された双極鉗子でステ縫合糸をつかみ、膀胱頸部の前部が見えるようになるまで上に移動します。粘膜をさらに切開し、前立腺の付け根から膀胱頸部を解放します。
- 膀胱頸部が完全に解放される直前に、吸収性ポリグラクチン3-0縫合糸を使用して膀胱頸部の前方に2番目のステー縫合糸を配置します。
注:これらのステー縫合糸は、膀胱尿道吻合のための膀胱頸部の後の識別を容易にします。
6.前部および前立腺の頂点解離
- 前方解離
- 開窓された双極鉗子を使用して、膀胱の後部のステ縫合糸でわずかな上向きの張力を続けます。カディエール鉗子を前立腺尿道に配置し、下向きの牽引を加えて前立腺の前面に張力をかけます。
- 鈍的解剖と単極切開の組み合わせを使用して前立腺の前面を追跡し、サントリーニ島神経叢、恥骨前立腺靭帯、およびレツィウスのスペースを節約します。カディエール鉗子を横方向に動かして、前外側解剖を容易にします。
- 前立腺頂点解離
- カディエール鉗子で尿道カテーテルをつかんで、膜性尿道を特定します。
- 尿道の円形繊維を前立腺の頂点まで尾側に1〜2 mm切開します。円形の繊維を前立腺の頂点に向かって押して、尿道の内側の縦層(いわゆる戸括約筋)を露出させます。この内層を前立腺のできるだけ近くで横断して、括約筋を最大限に保存します。
- 前立腺が周囲の組織から完全に解放されるまで、膜性尿道に背側の付着物を切開します。12 mmのアシスタントトロカールにエンドバッグを挿入して、前立腺(および精嚢)に入れます。エンドバッグを閉じて、右腸骨窩で閉じたままにします。
7.膀胱尿道吻合
- 大きな針ドライバーを右側のロボットトロカールに配置し、カディエール鉗子と開窓された双極鉗子をそれぞれ内側と外側の左側のロボットトロカールに配置します。開窓された双極鉗子を使用して、吻合時の緊張を軽減するために膀胱を尿道に向かって静かに押します。
- 膀胱尿道吻合の縫合
- 最初の吸収性有刺鉄線(長さ3-0、長さ23 cm)の最初の縫合糸を、膀胱頸部の12時位置のすぐ右側に外側に置きます。ステップ5.3.4で配置した前方滞在縫合糸を引っ張って、膀胱頸部と膀胱の粘膜を特定します。
- 縫合糸を尿道に裏返しに置き、12時の位置の右側にも少し横向きに置きます。尿道カテーテルの先端を膜状尿道に移動させて尿道を特定します。
- 2番目の吸収性有刺鉄線(3-0、長さ23 cm)の最初の縫合糸を、膀胱頸部の12時の位置のすぐ左側と尿道の同じ位置で裏返しに配置します。
- 左側の後方縫合では、有刺鉄線の両端を漸進的に牽引することにより、膀胱粘膜を尿道粘膜に近似します。2本目の有刺鉄線を膀胱頸部の外側から内側に、尿道を裏返しにして縫合を2回繰り返し、その時点で9時の位置に到達します。各縫合後の尿道粘膜に対して膀胱粘膜を近似します。
- 右側の縫合糸の場合は、6時の位置に達するまで、最初の有刺鉄線を膀胱頸部に外側に、尿道を裏返しにして縫合します。吻合の左側を確定するスペースを確保するために、最後の縫合糸をまだ近似しないでください。
- 左側の前方縫合の場合は、左側の吻合を9時から6時の位置まで続けます。カテーテルの先端が左右の有刺鉄線の間を通過できるように、最後の縫合糸をまだ近似しないでください。
- カテーテルの先端をつかみ、膀胱に入れます。風船を膨らませます。
- 膀胱と尿道粘膜が近づくまで、左右の最後の縫合糸を締めます。膀胱内に120mLの水を点滴して吻合の水密性を確認します(リークテスト)。
- 最初の吸収性有刺鉄線(長さ3-0、長さ23 cm)の最初の縫合糸を、膀胱頸部の12時位置のすぐ右側に外側に置きます。ステップ5.3.4で配置した前方滞在縫合糸を引っ張って、膀胱頸部と膀胱の粘膜を特定します。
- 腹膜切開の上部にある懸垂縫合糸を取り外します。有刺鉄線の残骸を使用して、両側の内側から外側への腹膜切開を閉じます。現代の国際的に受け入れられているガイドライン1で示されている場合は、両側骨盤リンパ節郭清を実行します。
注:骨盤リンパ節郭清が行われていない場合、外科的ドレーンは残っていません。
8.前立腺の摘出と切開の閉鎖
- エンドバッグの抽出ワイヤーを右ロボットトロカールからカメラトロカールに移します 直視下。
- 腹部を収縮させ、直視下でトロカールを取り外します。トレンデレンブルグの位置を中立仰臥位に変更します。さらに臍上皮膚切開および筋膜切開を切開して前立腺を容易に抽出できるようにする。
注:この切開のサイズは前立腺のサイズによって異なります。 - 再吸収性ポリグラクチン1縫合糸で直筋膜を閉じます。カメラトロカールと12mmアシスタントトロカールの皮下組織を吸収性ポリグラクチン3-0縫合糸で閉じます。皮膚ステープラーですべての皮膚切開を閉じます。
9.術後ケア
- 患者を術後ケアユニットに移し、2〜3時間監視する。麻酔科医と外科医の承認後、患者を入院ユニットに移します。
- 患者が透明な水分の摂取を再開できるようにします。固形食の摂取を許可し、術後最初の日に歩き回るように刺激します。術後3日目に尿道カテーテルを抜去し,排尿量と残膀胱量を測定します。かなりの残留量がある場合はカテーテルを交換し、1週間後にポリクリニックで取り外します。
- 術後3日目に患者を退院させる。一般開業医による術後10日から 14日 の間に皮膚ステープラーを取り除きます。低分子ヘパリンを術後 20日目まで自宅の看護師または患者自身が皮下投与する。
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Representative Results
平均余命>が10年で麻酔学的禁忌のない局所または局所進行前立腺癌のすべての患者に、疾患の治療選択肢の1つとしてRS-RARPが提供されました。臨床試験またはサルベージ根治的前立腺全摘除術の状況下で転移性前立腺癌に対して細胞減少性前立腺全摘除術を受けた患者はRS-RARPを提供されず、前部腫瘍の患者にはSA-RARPが提供されるのが好ましい。追跡期間が3カ月未満の患者は除外した。手術前に全患者に血清前立腺特異抗原(PSA)の測定を行い、MRIを施行した。生検グレード群は、経直腸的または経会陰的前立腺生検の組織学的検査によって術前に評価されました。臨床T期は直腸指診とMRIでの局所腫瘍拡大によって評価されました。腫瘍の位置および前立腺容積をMRIによって評価した。リスクグループの層別化は、国際ガイドライン1に従って行われました。術後合併症は、ディンドクラビアン分類11に従って等級付けされました。根治的前立腺全摘除術標本の組織学的検査は、病理学的T期および腫瘍縁を評価するために使用されました。インクマージンと接触している腫瘍細胞は、正の外科的マージンと見なされた。術後1年目は2カ月、6週目、3カ月、6カ月、9カ月、12カ月で経過観察を行った。その後、患者は年に2回追跡されました。病歴の取得と臨床検査に加えて、すべての術後訪問(2週間の訪問を除く)にはPSAの測定が含まれていました。RS-RARP後の生化学的再発は、術後PSAが0.2 ng/mL>、または3回連続してPSAが0.2 ng/mLを下回ることと定義した。すべての術後訪問中に評価されたアウトカムパラメータは、生化学的再発、尿失禁状態、および効力であった。これらのパラメータは、「Trifecta」を達成することを目的とした根治的前立腺全摘除術として選択された。このトリフェクタは、治癒すること(生化学的再発なし)、尿の大陸であること、および効力を維持することで構成されています12。社会的失禁は最大1つの安全パッドとして定義されましたが、完全な失禁はいかなる状況でも尿の損失がないこととして定義されました。
2020年2月から2021年8月の間に、SA-RARPの経験が豊富な1人の外科医(約1,000例)により、77人の患者がRS-RARPによる治療を受けました。患者の年齢の中央値は65歳(範囲:45〜79歳)で、血清前立腺特異抗原(PSA)の中央値は7.7 ng / mL(範囲:2.2〜21.1 ng / mL)でした。.その他の術前腫瘍の特徴を 表1にまとめた。
表1:患者と腫瘍の特徴。この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。
骨盤リンパ節郭清(PLND)は30例(39%)に施行されたが,リンパ節浸潤による罹患はなかった.4人(5.2%),38人(49.4%),35人(45.5%)は,それぞれ神経温存,片側神経温存,両側神経温存を受けなかった。動作時間の中央値は160分(範囲:122〜265分)でした。どの患者も前方ロボットまたはオープンアプローチへの転換を必要とせず、術中合併症を患った患者はいなかった。入院期間の中央値は3日(範囲:3〜8日)でした。グレード1の合併症を有する患者は9例(11.9%)であったが,これはすべて尿道カテーテル滞在の長期化の必要性によるものであった。2人(2.6%)の患者では、この長期のカテーテル滞在は、「リークテスト」中に観察された膀胱尿道吻合での漏れによるものでした。1人(1.3%)の患者は、感染したリンパ瘤(グレード2の合併症)に対して抗生物質で治療されました。他の2人(2.6%)の患者は、経皮ドレナージを必要とする感染したリンパ瘤からなる高悪性度合併症(グレードIIIa)を患っていました。これらの最後の3人の患者はPLNDを受けました。37例(48.1%)は最終病理検査で被膜外伸展(pT3a)または精嚢浸潤(pT3b)のいずれかを認めた。他の40人の患者はpT2疾患に分類されました。陽性の手術マージン(PSM)は33人(42.9%)の患者で報告されました。.病理学的Tステージによって細層化され、それぞれT2およびT3ステージの11人(27.5%)および22人(59.5%)の患者がPSMで報告された。追跡期間中央値11カ月(範囲:3-21カ月)後、7人(9.1%)の患者が生化学的再発を患い、早期救済放射線療法を受けた。これら7人の患者はすべて、最終的な病理学的pT3段階を有していた。推定1年生化学的無再発生存期間(BRFS)は90.1%(標準誤差:3.6%)である。周術期の転帰を 表2にまとめた。
表2:周術期および腫瘍学的転帰。この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。
3か月後、71人(92.2%)が社会的大陸でした。6ヵ月後、評価可能なすべての患者は社会的に大陸でした。3ヵ月後に43例(55.8%)で完全失禁が達成された。完全失禁は徐々に増加し、12か月後、評価可能な患者の94.3%が完全に大陸になりました。.尿失禁の詳細については、 表3に示されています。
表3:異なる時点での術後排泄状態。この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。
少なくとも1年間の追跡期間があり、RS-RARPが片側性または両側の神経温存を受ける前に性的に活発であった30人の患者。そのうち、13人(43.3%)は、医療援助の有無にかかわらず性交に十分な勃起を達成することができました。効力に関するより詳細な情報を 表4に示す。
表4:少なくとも1年間のフォローアップを受けた性的に活発な患者の効力状態。この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。
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Discussion
RS-RARPの間、手順全体は後端を通って膀胱に近づくことによって実行されます。したがって、SA-RARPとの主な違いは、レツィウスの空間の保存です。Retziusの空間の保存には、いくつかの解剖学的利点があります7:まず、膀胱が腹壁から剥離せず、臍帯が切断されません。したがって、膀胱はその解剖学的位置に留まる。第二に、前部排尿筋エプロンと恥骨前立腺靭帯は切除されません。恥骨前立腺靭帯と呼ばれますが、これらの靭帯は膀胱の前面まで伸びており、恥骨靭帯と呼ばれる方がよいでしょう13。これらの靭帯は、排泄機構13の重要な支持である。前部排尿筋エプロンは、排尿筋に由来する筋線維を含み、尿失禁を維持する機能も有する可能性がある13。第三に、背側静脈複合体(DVC)は止血縫合を必要とせずに切除されない7。DVCが尿道括約筋に近接していることを考えると、尿道括約筋の一部がこれらの止血縫合糸に含まれ、機能的になる可能性があります14。これらの解剖学的利点は、尿失禁の早期回復に有益です。システマティックレビューとメタアナリシスでは、1、3、6、および12か月後に尿失禁のリスクが有意に低いことが示されました8。この利益は術後初期に最も顕著であり、別の系統的レビューでは、ランダム化比較試験のみの結果に基づいて6か月後に有意差がないことが示された15。絶対的には、Menonらは、3か月と12か月の社会的排泄率がそれぞれ93.3%と98.3%であり、3か月と12か月の完全排泄率がそれぞれ76%と96%であると報告しました16。Oliveroらは、12か月の社会的排泄率が90.1%〜94.2%であると報告しました17。多施設共同研究では、12か月の完全失禁率が90.3%であることが示されました18。ここでのシリーズで報告された失禁データは、尿失禁への早期復帰に関するこれらの有望な発見を裏付けています。
勃起不全は根治的前立腺全摘除術後の別の副作用ですが、RS-RARP後のデータはまばらです。大量のセンターは、RS-RARP後の患者の71%〜86.5%が浸透性交を達成できたと報告しており、これはこのシリーズで報告された患者の43%と比較して高い16,17,18,19。これは、患者集団の違い、神経温存の程度、および勃起不全の定義に一部起因している可能性があります。Menonらは、RS-RARP16以降に性交に興味がなくなった患者を除外したが、このシリーズでは、RS-RARP以前に性的に活発だったすべての患者が考慮された。他のシリーズは、両側筋膜内神経温存を受けた65<の患者に勃起機能の評価を制限しました17,18,19。大規模な現代のシリーズは、患者の31%だけが根治的前立腺全摘除術20年後に浸透性交を達成することができたと報告しました。RS-RARPの最初の説明には完全な筋膜内神経温存7が含まれていましたが、神経温存面(筋膜外対筋膜間対筋膜内14)は、骨盤内筋膜とデノンビリア筋膜を正しく識別した後、術中に選択できます。
処置の終わりに、腹膜は解剖領域上で再び閉じられる。腹膜の閉鎖は後腹膜腔を再確立し、術後出血(特に凝固が回避される神経温存の場合)がこの空間に含まれる可能性が高くなります。本研究では、高悪性度合併症の発生率は低く(2.6%)、出血や輸血の必要性とは関係がありませんでした。実際、ここでの重篤な合併症はすべてPLNDに関連しており、RS-RARP自体には関連していません。Dalelaらは、RS-RARPによる8.3%の高悪性度合併症率を報告し、これらの合併症もPLND21にのみ関連していた。他の外科医は、RS-RARP 8,16,17,18,19の安全性を強調する同様に低い高悪性度合併症率を報告しました。
Retziusの空間と神経血管束を保存するには、前立腺の表面への密接な解剖が必要であり、欠点としてPSMのリスクが高くなります。SA-RARPと比較してRS-RARPでより高いPSMレートが実際に報告されています8。RS-RARPでは、PSMのリスクは14%から40%の間で変動した8,17,18,19。このシリーズのPSM率は43%で、この報告範囲の上限です。これは、患者の半数以上が局所的な高リスクまたは局所進行性疾患(本質的にPSM22のリスクが高い)を患っていたのに対し、他のシリーズでは除外またはまばらであったという事実によって説明される可能性があります16、17、18、19、21。一方、ここで報告された90.1%の1年間のBRFSは、他のシリーズ17、18、19、21で報告された89%〜95.6%の1年間のBRFSと完全に一致しています。Dalelaらは、RS-RARPとSA-RARP21の間で1年間のBRFSに差はないと報告した。PSMを使用しても、RARP後の補助放射線療法なしの決定的な治癒は可能であり(最大60%)、PSAが再び上昇する場合に備えて、これらの患者の綿密なモニタリングは早期救済放射線療法で推奨されます23。このシリーズは、著者が実施した最初の症例について報告し、学習曲線の対象となります。外科チームはSA-RARPの実行に堪能でしたが、技術のビデオを見ることを除いて、RS-RARPを開始する前に特定のトレーニングに従いませんでした。Galfanoらは、PSM率を下げるには少なくとも50例が必要であることを観察しました18。専用の教育プログラムは、学習曲線17,24のこの問題を克服する可能性があります。
著者の経験では、RS-RARPはSA-RARPと比較して技術的に要求が厳しい。解剖学的ランドマークはまばらであるため、前立腺および前立腺周囲組織の解剖学的構造に関する完全な知識が必要です23。その結果、骨盤内筋膜の早期発見が、膀胱頸部の後の解剖の指針となることが分かった。吻合前に、開いた膀胱頸部を特定することは困難です。膀胱頸部に縫合するステーチャは、この識別を容易にし、とりわけ著者の経験で強く推奨されています7。吻合は、SA-RARPと比較してより小さな作業スペースで行われます。このシリーズで使用されている4アームXiロボットシステムは、限られたスペースでの機器の衝突のリスクを低減し、RS-RARPの実行を容易にします。これらの技術的要求にもかかわらず、このシリーズはRS-RARPの安全性を確認します。特に、このシリーズで説明する手法は、RS-RARPを実行する1つの方法にすぎず、多くの(マイナーな)変更が可能です25,26。
SA-RARPを行う外科医の多くは、吻合前に後方再建(PR)を行いますが、これはRS-RARPでは行われません。PRの利点は、術後の尿漏れのリスクが少なく、吻合時の緊張を軽減することです27。しかし、RS-RARP中は膀胱が元の位置に留まるため、緊張のない吻合を行うことに問題は発生しませんでした。ここで見つかった2.6%の尿漏れ率は、SA-RARP 19,24,27の間にPRで報告された0%〜11.5%の範囲内にある。PRは早期失禁への復帰を促進する可能性があります27。ただし、恥骨前立腺靭帯と前部排尿筋エプロンの温存は、尿失禁7,8にとってより重要である可能性が高く、RS-RARP中のPRの欠如を補う可能性があります。
上記のように、局所高リスクまたは局所進行疾患の患者における長期転帰に関するデータはまばらである16,17,18,19,21。この患者グループにおける技術の腫瘍学的安全性はまだ確立されておらず、これを明らかにするためにこのトピックに関する将来の研究が必要です。さらに、SA-RARPの機能的転帰は、全解剖学的再建(TAR)を行うことで改善することができます28。腫瘍学的および機能的アウトカムについて、一方の手法が他方の手法よりも優れているかどうかを評価するには、RS-RARPとTARを比較したランダム化比較試験が必要である。
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Disclosures
著者には利益相反はありません。
Acknowledgments
この研究のための資金は得られませんでした。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| adhesive tape | BSNmedical | 15200028 | Tensoplast |
| assistant trocar 5mm | Aesculap | EKO17R | reusable trocar |
| assistant trocar 12mm | Conmed | iAS12-120LPi | AirSeal trocar |
| barbed wire | Covidien | VLOCM0024 | for vesico-urethral anastomosis |
| Cadiere forceps | Intuitive | 470049 | robotic instrument, grasper |
| camera 30° | Intuitive | 470027 | endoscope |
| cefazolin | Sandoz | BE217296 | Belgian farmaceutical registration |
| CO2-insufflator | Conmed | AS-iFS2 | AirSeal insufflator |
| Da Vinci Xi system | Intuitive | 600062 | robotic system |
| endobag | Covidien | 173050G | Endo Catch 10mm |
| endoscopic hem-o-lok applier | Teleflex | 544995T | to apply the locking clips |
| fenestrated bipolar forceps | Intuitive | 470205 | robotic instrument, bipolar forceps |
| Hasson cone 8mm trocar | Intuitive | 470398 | only at the camera trocar |
| heparin, low molecular weight (enoxaparin) | Sanofi | BE144347 | Belgian farmaceutical registration |
| hydrogel coated latex transurethral catheter | Bard | D226416 | Biocath |
| insufflation cable | Conmed | ASM-EVAC1 | AirSeal Tri-lumen filtered tube set |
| laparoscopic grasper | Aesculap | PO235R | Atraumatic wave grasper, double action |
| large needle driver | Intuitive | 470006 | roboic instrument, needle driver |
| locking clip | Grena | 5-13mm | Click'aVplus |
| metallic clips 5mm | Aesculap | PL453SU | for vessel ligation |
| monopolar curved scissor | Intuitive | 470179 | robotic instrument, hot shears |
| mosquito clamp | Innovia Medical | MQC2025-D | to secure bladder suspension stitch |
| natriumlaurylsulfoacetate-sorbitol-natriumcitratedihydrate clysma | Johnson & Johnson Consumer BV | RVG 05069 | Belgian farmaceutical registration |
| polyglactin 3.0 suture | Ethicon | V442H | stay suture bladder neck, subcutaneous sutures |
| polyglactin 1 suture | Ethicon | D9708 | stay suture fascia and fascia closurie |
| povidone-iodine alcoholic solution | Mylan | BE230736 | Belgian farmaceutical registration |
| robotic trocar 8mm | Intuitive | 470002 | standard length |
| Skin stapler | Covidien | 8886803712 | skin closure |
| sterile drapes robotic arms | Intuitive | 470015 | draping system robotic arms |
| suction-irrigation device | Geyi | GYSL-5X330 | laparoscopic use by assitant |
| suspension sutures | Ethicon | 628H | Ethilon 2-0 nylon suture |
| thrombo-embolus deterrent stockings | Covidien | 7203 | T.E.D. stockings |
| warming blanket device | 3M | 54200 | Bear Hugger |
References
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