Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Рециус-щадящая роботизированная радикальная простатэктомия

Published: May 19, 2022 doi: 10.3791/63592
Automatic Translation
*1, *1, 1, 1, 2, 1
1Dept. of Urology, Ghent University Hospital, 2Dept. of Pathology, Ghent University Hospital
* These authors contributed equally

Summary

Роботизированная рециус-щадящая радикальная простатэктомия – это методика, которая позволяет сохранить недержание мочи или облегчает восстановление недержания мочи у большинства пациентов. Пациенты должны быть проинформированы о риске положительного хирургического запаса.

Abstract

Приведена методика Ретциус-щадящей роботизированной радикальной простатэктомии (RS-RARP) и начальный опыт работы с ней в едином центре. Техника описана шаг за шагом и дополнительно проиллюстрирована видео для повышения воспроизводимости. Оценивались ранние онкологические и функциональные результаты. В общей сложности было включено 77 пациентов со средним показателем наблюдения 11 месяцев (диапазон: 3-21 месяц). Пятьдесят один процент пациентов имели местный рак предстательной железы высокого риска или местно-распространенный рак предстательной железы. Интраоперационных осложнений не было, и все осложнения высокой степени (2,6%) были связаны с рассечением тазовых лимфатических узлов, выполненным одновременно с RS-RARP. Среднее время работы составило 160 мин (диапазон: 122-265 мин), а среднее пребывание в больнице составило 3 (диапазон: 3-8) дней. Положительный хирургический запас был зарегистрирован в 42,9%. Годовая биохимическая выживаемость без рецидивов составила 90,1%. Через 6 месяцев все пациенты были социально континентом, а через 1 год 94,3% были полностью континентом. Из сексуально активных пациентов, перенесших хотя бы одностороннее нервосберегающее, 43,3% смогли совершить половой акт. Эта серия подчеркивает хирургическую безопасность выполнения RS-RARP стандартизированной техникой и подтверждает благотворное влияние на раннее возвращение недержания. Пациент должен быть проинформирован о риске положительного хирургического запаса.

Introduction

Для лечения локализованных и отдельных случаев местно-распространенного рака предстательной железы радикальная простатэктомия является одним из рекомендуемых вариантов лечения1. Минимально инвазивные методы (обычная лапароскопия и роботизированная лапароскопия) имеют преимущество для снижения кровопотери, послеоперационной боли и продолжительности госпитализации по сравнению с открытой радикальной простатэктомией 2,3. Среди минимально инвазивных методик роботизированная хирургия сочетает в себе преимущества малоинвазивной хирургии с повышенной ловкостью и свободой движения хирургических инструментов и с 3-мерным периоперационным зрением. В странах с хорошими ресурсами роботизированная радикальная простатэктомия (RARP) стала преобладающим способом выполнения радикальной простатэктомии4.

Недержание мочи, временное или окончательное, является распространенным побочным эффектом радикальной простатэктомии, независимо от способа, которым она была выполнена5. При открытой (абдоминальной), лапароскопической и «стандартной» передней RARP (SA-RARP) радикальная простатэктомия выполняется передним подходом, при котором открывается заднелобковое (Retzius') пространство6. Благодаря повышенной ловкости, связанной с RARP, возможен альтернативный анатомический подход, при котором простата резецируется через ректовесический мешочек или мешочек Дугласа, как впервые описано Galfano et al.7. Этот задний подход оставляет пространство Рециуса нетронутым («Рециус-щадящий РАРП»; РС-РАРП). Основным преимуществом RS-RARP, по-видимому, является более высокое и быстрое восстановление недержания мочи8. Это исследование направлено на то, чтобы подробно описать (как предложено консенсусной группой9 в Пасадене) этапы RS-RARP, подкрепленные аудиовизуальными материалами, и сообщить о ранних функциональных и онкологических результатах первых случаев в одном центре.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Это исследование было представлено в местный комитет по этике Больницы Гентского университета, и институциональное одобрение было предоставлено (EC UZG 2019/1506). Исследование было зарегистрировано в бельгийском реестре исследований под ссылкой B670201941650. Все пациенты предоставили письменное информированное согласие.

1. Подготовка и позиционирование пациента

  1. Подготовка
    1. Следуйте современным международно признанным рекомендациям по диагностике рака предстательной железы и установлению показаний для радикальной простатэктомии1. Используйте многопараметрическую МРТ для местного стадирования, поскольку это дает важную информацию об объеме простаты, сопутствующем увеличении предстательной железы и срединной доле, а также о расположении и расширении опухоли. Это поможет в принятии решения о том, следует ли выполнять нервосберегающее и/или щадящее мочевой пузырь10. Убедитесь, что эта визуализация доступна во время операции.
    2. Предложите RS-RARP пациентам с местным или местно-распространенным раком предстательной железы и ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет. Обсудите альтернативные варианты лечения, такие как активное наблюдение, другие методы радикальной простатэктомии и облучение, когда это применимо. Не предлагайте RS-RARP пациентам с метастатическим раком предстательной железы.
    3. Исключить медицинские условия, которые являются противопоказанием для роботизированной хирургии в крутом положении Тренделенбурга, путем предоперационного анестезиологического обследования. Если эти заболевания присутствуют, сначала вылечите их (если это возможно) или обсудите альтернативное лечение с пациентом. Включите тип и скрининг крови пациента в предоперационную оценку, в редком случае потребуется переливание крови.
    4. Вводят натриумлаурилсульфоацетат-сорбитол-натриумцитратдигидрат клизма за 4-8 ч до операции по очистке прямой кишки. Разрешить прием пищи и прием прозрачных жидкостей до 6 ч и 4 ч до индукции соответственно.
    5. Выполняют общую анестезию с эндотрахеальной интубацией. Назначают однократный профилактический укол цефазолина 2 г при индукции.
    6. Вставьте одну крупнокалиберную периферическую внутривенную линию и одну артериальную линию для обеспечения доступа и мониторинга кровеносной системы. Используйте пульсоксиметрию и 4-отведенный мониторинг сердца в течение всей процедуры.
  2. Позиционирование
    1. Поместите пациента в положение лежа на спине. Поместите и закрепите руки вдоль тела пациента и закрепите ноги ремешком на уровне коленей. Закрепите любые точки сжатия с помощью гелевых прокладок.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Пациент носит тромбо-эмболические отпугивающие чулки.
    2. Применяйте плечевые опоры, чтобы избежать смещения из-за крутого положения Тренделенбурга. Закрепите грудную клетку пациента на столе скотчем (ширина 7,5 см), чтобы предотвратить дальнейшее смещение. Накройте пациента устройством для согревания грудной клетки.
    3. Дезинфицировать хирургическое поле повидон-йодным спиртовым раствором или, альтернативно, хлоргексидином в случае йод-аллергии. Включите передний живот, пах и гениталии в хирургическое поле. Прикрепите стерильные шторы на границах поля после дезинфекции.
    4. Поместите латексный трансуретральный катетер с гидрогелевым покрытием 16 F, чтобы обеспечить дренаж мочи и опорожнение мочевого пузыря во время введения трокара. Убедитесь, что у вас есть легкий доступ к трансуретральному катетеру, так как это поможет в идентификации уретры позже во время процедуры.

2. Стыковка роботизированной системы

  1. Накройте роботизированные руки тележки пациента стерильными шторами, так как они будут позже контактировать с хирургическим полем. Используйте камеру с углом обзора 30°.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Для этой операции используется система Да Винчи Си (рисунок 1). Эта система состоит из трех основных частей: пульт хирурга, который размещается на расстоянии от операционного стола; тележка пациента с четырьмя роботизированными руками, которые будут пристыкованы к троарам, и тележка для зрения с монитором для скраба медсестры и помощника, электрокоагуляционная система и CO 2-insufflator, размещенные рядом с пациентом.
  2. Вставка трокара
    1. Вставка троакара камеры
      1. Делают разрез кожи продольно свыше 2-2,5 см примерно на 1 см выше пупка. Рассекните подкожную жировую клетчатку тупо до тех пор, пока не будет идентифицирована прямая фасция.
      2. Разрезают прямую фасцию продольно и накладывают рассасывающиеся полиглактины 1 упора на фасцию с обеих сторон.
      3. Открыть брюшину ножницами. Убедитесь цифровой пальпации указательным пальцем, чтобы не было контакта кишечника с этим отверстием.
      4. Вставьте 8-миллиметровую роботизированную камеру троакар с конусом Хассона в брюшинную полость. Прикрепите зажимы колбочек к упорным швам на фасции.
    2. Прикрепите троакар камеры к инсуффляторуCO2 и надувайте до давления 12-15 мм рт.ст. Приведите пациента в положение 30-35° Тренделенбурга, чтобы освободить малый таз от тонкой кишки. Убедитесь, что во время крутого позиционирования Trendelenburg не происходит смещения кузова.
    3. Разместите на горизонтальном уровне камеры трокар, два и один 8 мм троакар для роботизированных приборов, соответственно, с левой и правой сторон камеры троакара с расстоянием 6-8 см между любыми роботизированными трокарами. Поместите все троакары под прямой обзор с помощью камеры. Используйте тупой наконечник обтуратора для размещения трокаров.
    4. Поместите 5-миллиметровый вспомогательный трокар 5 см краниально к средней линии между камерой троакара и правильным роботизированным троакаром. Поместите 12 мм вспомогательный трокар на 3 см выше правой спины илиаки передней верхней.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Помощник находится с правой стороны пациента, в то время как медсестра-скраб находится с левой стороны пациента.
    5. Отсоедините кабель инсуффляции на троакаре камеры и подключитесь к 12-миллиметровому вспомогательному троагру.
  3. Стыковка тележки пациента и установка роботизированных инструментов
    1. Переместите тележку пациента в правую сторону пациента до тех пор, пока третья рука не будет подключена к троагру камеры. Оптимизируйте позиционирование тележки пациента дополнительно с помощью автоматического применения системы. Соедините три других 8-мм троакара с расстоянием не менее 10 см между рычагами, чтобы избежать столкновения во время оперативных движений.
    2. Используйте в качестве роботизированных инструментов монополярный изогнутый ножниц, фенестрированные биполярные щипцы, щипцы Кадьера и большой игольчатый привод. В начале операции поместите монополярные ножницы в правый роботизированный троакар, биполярные фенестрированные щипцы в медиальный левый роботизированный трокар и щипцы Кадьера в боковой левый роботизированный троакар.
    3. Контролируйте введение роботизированных инструментов прямым зрением, чтобы избежать перфорации внутренних органов, сальниковых спаек или сосудистых структур.
    4. В качестве вспомогательных инструментов используют лапароскопическое всасывающе-оросительное устройство, размещенное в 5-мм вспомогательном троакаре, и лапароскопический захватчик, размещенный в 12-мм вспомогательном троакаре. Пройдите за пультом хирурга, чтобы начать роботизированную часть операции.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Эти лапароскопические инструменты обрабатываются помощником и не подключены к роботизированным рукам.

Figure 1
Рисунок 1: Тележка пациента с 4 роботизированными руками. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

3. Рассечение семенных пузырьков

  1. Доступ к малому тазу
    1. Выполняйте адгезиолиз, высвобождая любые спайки, которые затрудняют легкий доступ к малому тазу и ректовесическому мешочку. Выполните этот адгезиолиз с линзой, повернутой на 30° вниз.
    2. Облегчите доступ к ректовесическому мешочку (или Дугласу), подталкивая мочевой пузырь вверх щипцами Кадьера и толкая прямую кишку вниз с помощью всасывающего оросительного устройства.
  2. Доступ к семенным пузырькам
    1. Разрезайте брюшину над семявыносящими протоками с обеих сторон и продолжайте медиально, пока эти разрезы не достигнут друг друга.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Семявыносящие протоки легче всего идентифицировать, когда они пересекают наружные подвздошные сосуды, особенно у мужчин с ожирением.
    2. На боковом краю разреза рассекают семявыносящие протоки по окружности и перерезают его. Рассекайте семявыносящие протоки медиально до тех пор, пока не будет достигнут кончик семенного пузырька.
  3. Рассечение семенных пузырьков
    1. Очистите фасцию Денонвилье медиально от семявыносящих протоков в случае, если нет доказательств инвазии семенных пузырьков. Если есть подозрение на инвазию семенного пузырька, вырежьте фасцию Денонвилье на 1-2 мм ниже нижнего края семенного пузырька, чтобы обеспечить безопасный хирургический край.
    2. Закрепите сосуды, в которые они входят, на кончике и боковой поверхности семенного пузырька путем биполярного гемостаза или с помощью металлических зажимов 5 мм и транссектируйте их. Продолжайте это рассечение до тех пор, пока не будет достигнуто основание простаты. Выполните ту же процедуру на противоположной стороне.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Эректильные нервы находятся близко к кончику и боковой поверхности семенных пузырьков, и монополярной коагуляции следует избегать в случае попытки сохранения нервов.

4. Заднеполатеральное рассечение простаты

  1. Боковое рассечение простаты
    1. Втягивайте семенной пузырь медиально щипцами Кадьера для правой стороны и помощником лапароскопического захвата для левой стороны. Это позволяет визуализировать жировую ткань в треугольнике между основанием семенного пузырька и областью, расположенной латерально к основанию простаты.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Этот треугольник находится чуть выше эректильных нервов и предстательной ножки.
    2. Выполняют тупое рассечение в этой жировой ткани вдоль боковой поверхности простаты до тех пор, пока не будет обнаружено отражение эндопелвистической фасции. Выполняйте гемостаз биполярными щипцами, так как монополярный ток может повредить эректильные нервы.
  2. Суспензия брюшины
    1. Облегчить доступ к шейке простаты и мочевого пузыря двумя суспензионными швами через верхнюю часть перитонеального разреза.
    2. Вставьте большой игольчатый драйвер в правую роботизированную руку. Поместите прямую иглу с нерассасывающимся швом через брюшную стенку на 2-3 см выше лобковой кости просто медиально от медиальной пуповинной связки.
    3. Перфорировать верхнюю часть перитонеального разреза и подлежащую жировую ткань прямой иглой. Выведите иглу обратно за пределы тела близко к вставному тракту. Держите этот суспензионный стежок под напряжением, используя москитный зажим за пределами живота. Проделайте то же самое на контралатеральной стороне.
  3. Заднее рассечение простаты
    1. Снимите драйвер иглы и верните изогнутые ножницы в правую роботизированную руку. Втягивайте семенные пузырьки вверх и слегка латерально с помощью щипцов Кадьера и вспомогательного лапароскопического захвата для левой и правой сторон соответственно, чтобы привести фасцию Денонвилье в напряжение.
    2. Обработка эректильных нервов.
      1. Двусторонний нервосберегающий подход: Разработать плоскость путем тупого рассечения между фасцией предстательной железы и фасцией Денонвилье до вершины простаты и латерально до тех пор, пока не будут обнаружены простатические сосуды.
      2. Небережно-щадящий подход: Разрезайте фасцию Денонвилье на 1-2 мм ниже основания простаты. Рассекают переднюю поверхность прямой кишки и более латерально в периректальной жировой ткани.
      3. Односторонний нервосберегающий подход: Выполните этап 4.3.2.1 в месте нервосберегающего и этап 4.3.2.2 в месте ненервно-щадящего. Разрезайте фасцию Denonvilliers на средней линии над ректальной стенкой.
  4. Гемостаз предстательной ножки и рассечение сосудисто-нервного пучка
    1. Доступ к правой стороне: Захватите основание простаты щипцами Кадьера прямо под прикреплением ипсилатерального семенного пузырька. Втягивайте основание простаты медиально и немного вверх, чтобы привести простатическую ножку под напряжение.
    2. Сделайте окно с монополярными ножницами в простатической ножке и закрепите эту часть ножки с помощью большого полимерного зажимного зажима, который наносится через 12-миллиметровые вспомогательные трокары. Переведите эту часть ножки на простатическую сторону зажима.
    3. Повторяйте 4.4.2 (обычно 2-3 раза) до тех пор, пока не будет закреплена вся простатическая ножка. Держите натяжение на предстательной ножке после каждого перерезания части ножки.
    4. Повторяйте шаг 4.4.2 до тех пор, пока не будет достигнута вершина простаты. Держитесь на безопасном расстоянии от поверхности предстательной железы каждый раз, когда делается окно.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Это принесет в жертву нервно-сосудистый пучок, содержащий эректильные нервы.
    5. Снимите нервно-сосудистый пучок с фасции предстательной железы тупым рассечением и удержанием пучка под небольшим напряжением с помощью прогрессивного медиального и восходящего втягивания с помощью щипцов Кадьера.
    6. Закрепите мелкие сосуды, прикрепленные к простате металлическими зажимами диаметром 5 мм, и перерезайте их ножницами. Продолжайте до тех пор, пока не будет достигнута вершина простаты. Обеспечьте всасывание и полив помощником через 5-миллиметровый троакар, когда это необходимо.
    7. Доступ к левой стороне: Переключите щипцы Кадьера на медиальный левосторонний трокар и фенестрированные биполярные щипцы на боковой левосторонний троакар. Втягиваете основание простаты медиально и вверх. Используйте наконечник инструмента для создания угла 90° вниз, под которым помощник имеет легкий доступ для размещения зажимов. Повторите процедуру с левой стороны, как описано выше (шаги 4.4.2 до 4.4.6).

5. Рассечение шейки мочевого пузыря

  1. Захватите семенные пузырьки щипцами Кадьера и втяните их вниз, чтобы создать напряжение между шейкой мочевого пузыря и основанием простаты.
  2. Развивайте плоскость между шейкой мочевого пузыря и основанием простаты с помощью комбинации монополярных разрезов с ножницами и тупого рассечения. Сохранить круговые мышечные волокна шейки мочевого пузыря в случае щадящей шейки мочевого пузыря. Переместите семенные пузырьки более латерально, чтобы облегчить боковое рассечение шейки мочевого пузыря.
  3. Открытие шейки мочевого пузыря
    1. Разрезать слизистую оболочку в заднем отделе шейки мочевого пузыря более 1 см. Визуализируйте уретральный катетер.
    2. Поместите рассасывающийся полиглактин 3-0 шов в заднюю часть шейки мочевого пузыря. Сдуйте баллон катетера и втяните катетер.
    3. Схватите стоп-шов фенестрированными биполярными щипцами и двигайтесь вверх до тех пор, пока не станет видна передняя часть шейки мочевого пузыря. Прорежьте слизистую оболочку дальше и освободите шейку мочевого пузыря от основания простаты.
    4. Наложите второй шов на передний аспект шейки мочевого пузыря рассасывающимся полиглактином 3-0 швом непосредственно перед тем, как шейка мочевого пузыря будет полностью освобождена.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Эти остаточные швы облегчат последующую идентификацию шейки мочевого пузыря для пузырно-уретрального анастомоза.

6. Рассечение передней и предстательной вершины

  1. Переднее рассечение
    1. Продолжайте небольшое натяжение вверх при удержании шва на заднем отделе мочевого пузыря фенестрированными биполярными щипцами. Поместите щипцы Кадьера в предстательную уретру и нанесите нисходящее вытяжение, чтобы создать напряжение на передней поверхности простаты.
    2. Следуйте за передней поверхностью простаты, используя комбинацию тупого рассечения и монополярного разреза, щадящего сплетение Санторини, пубертатические связки и пространство Рециуса. Переместите щипцы Кадьера в боковом направлении, чтобы облегчить диссекцию переднего ряда.
  2. Рассечение вершины предстательной железы
    1. Определите мембранозную уретру, захватив уретральный катетер щипцами Кадьера.
    2. Разрезают круговые волокна уретры на 1-2 мм каудально до верхушки простаты. Протолкните круговые волокна к вершине простаты, чтобы обнажить внутренний продольный слой уретры (так называемый лиссосфинктер). Трансекция этого внутреннего слоя как можно ближе к простате, чтобы максимально сохранить лиссосфинктер.
    3. Разрезайте любые прикрепления дорсально к мембранозной уретре до тех пор, пока простата полностью не освободится от окружающих тканей. Вставьте эндобаг через 12 мм помощник трокара, чтобы поместить в простату (и семенные пузырьки). Закройте эндобэг и оставьте его закрытым в правой подвздошной ямке.

7. Пузырно-уретральный анастомоз

  1. Поместите большой игольчатый драйвер в правый роботизированный троакар, а щипцы Кадьера и фенестрированные биполярные щипцы, соответственно, в медиальный и боковой левый роботизированный троакар. Используйте фенестрированные биполярные щипцы, чтобы мягко подтолкнуть мочевой пузырь к уретре, чтобы уменьшить напряжение при анастомозе.
  2. Ушивание пузырно-уретрального анастомоза
    1. Наложите первый шов из первой рассасывающейся колючей проволоки (3-0, 23 см в длину) снаружи- в латерально справа от положения 12 часов на шейке мочевого пузыря. Натяните передний стоп-шов, который был наложен на шаге 5.3.4, чтобы идентифицировать шейку мочевого пузыря и слизистую оболочку мочевого пузыря.
      1. Наложите шов наизнанку на уретру, также немного сбоку справа от положения «12 часов». Определите уретру, переместив кончик уретрального катетера в мембранозную уретру.
    2. Поместите первый шов из второй рассасывающейся колючей проволоки (3-0, 23 см в длину) снаружи-в сторону слева от положения 12 часов на шейке мочевого пузыря и наизнанку на уретре в том же положении.
    3. Для заднего ушивания с левой стороны приближайте слизистую оболочку мочевого пузыря к слизистой оболочке уретры путем прогрессирующего вытяжения на обоих концах колючей проволоки. Повторите наложение швов второй колючей проволокой снаружи на шейке мочевого пузыря и наизнанку на уретре дважды, и в этот момент достигается положение «9 часов». Приближайте слизистую оболочку мочевого пузыря к слизистой оболочке уретры после каждого шва.
    4. Для наложения швов с правой стороны выполняют наложение швов первой колючей проволокой снаружи на шейке мочевого пузыря и наизнанку на уретре, пока не будет достигнуто положение «6 часов». Пока не приближайтесь к последнему шву, чтобы дать пространство для завершения левой стороны анастомоза.
    5. Для переднего наложения швов с левой стороны продолжайте анастомоз с левой стороны в положении «9 часов» до «6 часов». Пока не приближайтесь к последнему шву, чтобы кончик катетера проходил между левой и правой колючей проволокой.
    6. Возьмите наконечник катетера и поместите его в мочевой пузырь. Вставляйте воздушный шар.
    7. Подтяните последние швы с левой и правой стороны до приближения мочевого пузыря и слизистой оболочки уретры. Проверьте водонепроницаемость анастомоза путем закапывания 120 мл воды в мочевой пузырь (утечка-тест).
  3. Снимите суспензионные швы в верхней части перитонеального разреза. Используйте остатки колючей проволоки, чтобы закрыть перитонеальный разрез от медиального до бокового с обеих сторон. Выполните двустороннюю рассечение тазовых лимфатических узлов, если это указано современными международно признанными руководящими принципами1.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Хирургический дренаж не остается в случае, если рассечение тазовых лимфатических узлов не было выполнено.

8. Извлечение простаты и закрытие разрезов

  1. Перенесите экстракционный провод эндобэга с правого роботизированного троакара на троакар камеры под прямым зрением.
  2. Сдуйте живот и удалите троакары под прямым зрением. Измените положение Тренделенбурга на нейтральное положение лежа на спине. Далее разрезают надпупниковый разрез кожи и разрез фасции, чтобы обеспечить легкое извлечение простаты.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Размер этого разреза зависит от размера простаты.
  3. Закройте прямую фасцию рассасывающимся полиглактином 1 швом. Закройте подкожную клетчатку у камеры троакара и 12 мм помощника троакара рассасывающимся полиглактином 3-0 швом. Закройте все разрезы кожи степлерами.

9. Послеоперационный уход

  1. Переведите пациента в отделение послеоперационного ухода и наведите наблюдение в течение 2-3 ч. Перевести пациента в отделение госпитализации после согласования с анестезиологом и хирургом.
  2. Дайте пациенту возобновить прием прозрачных жидкостей. Разрешить прием твердой пищи и стимулировать ходить в течение первого послеоперационного дня. Удалите уретральный катетер на третий послеоперационный день и измерьте объем мочеиспускания и остаточный объем мочевого пузыря. Замените катетер в случае значительного остаточного объема и удалите его в поликлинике через 1 неделю.
  3. Выписывают больного на третий послеоперационный день. Удалите степлеры кожи между10-м и14-м послеоперационными днями врачом общей практики. Вводят низкомолекулярный гепарин подкожно до20-го послеоперационного дня медсестрой в домашних условиях или самим пациентом.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Всем пациентам с местным или местно-распространенным раком предстательной железы с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет и без анестезиологических противопоказаний был предложен RS-RARP в качестве одного из вариантов лечения их заболевания. Пациентам, перенесшим циторедуктивную радикальную простатэктомию при метастатическом раке предстательной железы в контексте клинического испытания или спасающей радикальной простатэктомии, не предлагали RS-RARP, а пациентам с передними опухолями предпочтительно предлагали SA-RARP. Пациенты с последующим наблюдением менее 3 месяцев были исключены. Перед операцией все пациенты проходили измерение сывороточного простатспецифического антигена (ПСА) и проходили МРТ. Группа степени биопсии оценивалась предоперационно путем гистологического исследования трансректальной или трансперинеальной биопсии предстательной железы. Клиническая Т-стадия оценивалась цифровым ректальным исследованием и локальным расширением опухоли на МРТ. Расположение опухоли и объем простаты оценивались с помощью МРТ. Стратификация групп риска проводилась в соответствии с международными руководящими принципами1. Послеоперационные осложнения были классифицированы по классификации Dindo-Clavien11. Гистологическое исследование образца радикальной простатэктомии использовалось для оценки патологической Т-стадии и краев опухоли. Опухолевые клетки, контактирующие с чернильным краем, считались положительным хирургическим краем. В течение первого послеоперационного года пациенты наблюдались через 2 и 6 недель и 3, 6, 9 и 12 месяцев. После этого пациенты наблюдались два раза в год. Помимо сбора анамнеза и клинического обследования, каждый послеоперационный визит (за исключением одного через 2 недели) включал измерение ПСА. Биохимический рецидив после RS-RARP был определен как любой послеоперационный ПСА > 0,2 нг/мл или трех последовательных ПСА поднимается ниже 0,2 нг/мл. Параметрами исхода, оцениваемыми во время каждого послеоперационного визита, были биохимический рецидив, состояние недержания мочи и потенция. Эти параметры были выбраны в качестве радикальной простатэктомии, направленной на достижение «Трифекты». Эта трифекта состоит из излечения (без биохимического рецидива), материка для мочи и поддержания потенции12. Социальное воздержание было определено как максимальная подушка безопасности, тогда как полное воздержание было определено как отсутствие потери мочи ни при каких обстоятельствах.

В период с февраля 2020 года по август 2021 года 77 пациентов лечились RS-RARP одним хирургом с большим опытом работы в SA-RARP (около 1000 случаев). Средний возраст пациента составил 65 лет (диапазон: 45-79 лет) со средним сывороточным простат-специфическим антигеном (ПСА) 7,7 нг / мл (диапазон: 2,2-21,1 нг / мл). Другие предоперационные характеристики опухоли обобщены в таблице 1.

Таблица 1: Характеристики пациента и опухоли. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить эту таблицу.

Рассечение тазовых лимфатических узлов (PLND) было выполнено у 30 (39%) пациентов, но ни один из этих пациентов не был затронут инвазией лимфатических узлов. Четыре (5,2%), 38 (49,4%) и 35 (45,5%) пациентов не страдали от нервосберегающих, односторонних нервосберегающих и двусторонних нервосберегающих соответственно. Среднее время работы составило 160 мин (диапазон: 122-265 мин). Ни один из пациентов не нуждался в переходе на передний роботизированный или открытый подход, и никто не страдал от интраоперационного осложнения. Среднее пребывание в больнице составляло 3 дня (диапазон: 3-8 дней). Было 9 (11,9%) пациентов с осложнением 1 степени, все из-за необходимости длительного пребывания мочевого катетера. У двух (2,6%) пациентов это длительное пребывание катетера было обусловлено утечкой при пузырно-уретральном анастомозе, наблюдавшемся во время «теста на утечку». Одного (1,3%) пациента лечили антибиотиками для суринфицированного лимфоцеле (осложнение 2 степени). Двое (2,6%) других пациентов перенесли осложнение высокой степени (степень IIIa), состоящее из инфицированного лимфоцеле, которое нуждалось в чрескожном дренаже. Эти последние три пациента прошли PLND. Тридцать семь (48,1%) пациентов имели либо экстракапсулярное расширение (pT3a), либо инвазию семенного пузырька (pT3b) при заключительном патологическом обследовании. Остальные 40 пациентов были классифицированы с болезнью pT2. Положительная хирургическая маржа (PSM) была зарегистрирована у 33 (42,9%) пациентов. Субстратифицированные патологической Т-стадией, 11 (27,5%) и 22 (59,5%) пациентов с Т2 и Т3-стадией, соответственно, были зарегистрированы с PSM. После среднего периода наблюдения в течение 11 месяцев (диапазон: 3-21 месяц) семь (9,1%) пациентов перенесли биохимический рецидив и были направлены на раннюю лучевую терапию. Все эти семь пациентов имели заключительную патологическую стадию pT3. По оценкам, 1-летняя биохимическая выживаемость без рецидивов (BRFS) составляет 90,1% (стандартная погрешность: 3,6%). Периоперационные исходы обобщены в таблице 2.

Таблица 2: Периоперационные и онкологические исходы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить эту таблицу.

Через 3 месяца 71 (92,2%) были социально континентом. Через 6 месяцев все бесценные пациенты стали социально континентальными. Полное воздержание было достигнуто у 43 (55,8%) через 3 месяца. Полное воздержание постепенно увеличивалось, и через 12 месяцев 94,3% бесценных пациентов были полностью континентальными. Более подробная информация о недержании мочи приведена в таблице 3.

Таблица 3: Послеоперационное состояние недержания в разные моменты времени. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить эту таблицу.

Тридцать пациентов с не менее чем 1-летним наблюдением и которые были сексуально активны до RS-RARP подверглись одностороннему или двустороннему нервосберегающему. Из них 13 (43,3%) смогли достичь эрекции, достаточной для полового акта с медицинской помощью или без нее. Более подробная информация о потенции приведена в таблице 4.

Таблица 4: Состояние потенции сексуально активных пациентов с последующим наблюдением не менее 1 года. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить эту таблицу.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Во время RS-RARP вся процедура выполняется путем приближения к мочевому пузырю через задний конец. Следовательно, основным отличием от SA-RARP является сохранение пространства Рециуса. Сохранение пространства Рециуса имеет несколько анатомических преимуществ7: во-первых, мочевой пузырь не отделяется от брюшной стенки и пупочные связки не перерезаются. Поэтому мочевой пузырь остается в своем анатомическом положении. Во-вторых, передний детрузорный фартук и пубопростатические связки не перерезаны. Хотя эти связки называются пубопростатическими связками, они простираются до передней поверхности мочевого пузыря и лучше называться лобковыми связками13. Эти связки являются важной опорой механизма воздержания13. Передний детрузорный фартук содержит мышечные волокна, происходящие из детрузорной мышцы, и может также выполнять функцию поддержания недержания мочи13. В-третьих, дорсальный венозный комплекс (ДВК) не трансецируется без необходимости гемостатического ушивания7. Учитывая близость DVC к уретральному сфинктеру, части уретрального сфинктера могут быть включены в эти гемостатические швы, что делает их афункциональными14. Эти анатомические преимущества полезны для раннего восстановления недержания мочи. Систематический обзор и мета-анализ показали значительно более низкий риск недержания мочи через 1, 3, 6 и 12 месяцев8. Это преимущество является наиболее выраженным в раннем послеоперационном периоде, поскольку другой систематический обзор показал, что нет существенной разницы через 6 месяцев на основе результатов исключительно рандомизированных контролируемых испытаний15. В абсолютном выражении Menon et al. сообщили о 3- и 12-месячных показателях социального воздержания 93,3% и 98,3% соответственно, а 3- и 12-месячные показатели полного воздержания составили 76% и 96%, соответственно16. Olivero et al. сообщили о 12-месячном социальном воздержании 90,1%-94,2%17. Мультицентрическое исследование показало 12-месячный полный уровень воздержания 90,3%18. Данные о воздержании, представленные в этой серии, подтверждают эти обнадеживающие выводы относительно раннего возвращения к недержанию мочи.

Эректильная дисфункция является еще одним неблагоприятным эффектом после радикальной простатэктомии, но данные после RS-RARP скудны. Центры большого объема сообщили, что 71%-86,5% пациентов после RS-RARP смогли достичь проникающего полового акта, что выше по сравнению с 43% пациентов, о которых сообщалось в этой серии 16,17,18,19. Это может быть частично связано с различиями в популяции пациентов, степенью нервосберегающей и определением эректильной дисфункции. Menon et al. исключили пациентов, которые больше не интересовались половым актом после RS-RARP16, тогда как в этой серии были учтены все пациенты, которые были сексуально активны до RS-RARP. Другие серии ограничивали оценку эректильной функции пациентами <65 лет, которые перенесли двустороннее внутриглазное нервосберегающее 17,18,19. Большая современная серия сообщила, что только 31% пациентов смогли достичь проникающего полового акта через 5 лет после радикальной простатэктомии20. Хотя первоначальное описание RS-RARP включало полное внутрифазное нервосберегающее7, плоскость нервосберегающей (экстрафасциальная против межфасциальной против внутрифазной14) может быть выбрана интраоперационно после правильной идентификации эндопелвистической фасции и фасции Денонвилье.

В конце процедуры брюшина снова закрывается над областью рассечения. Закрытие брюшины восстанавливает забрюшинное пространство с более высокой вероятностью того, что послеоперационное кровотечение (особенно в случае нервосберегающей, где избегается коагуляция) будет содержаться в этом пространстве. В настоящем исследовании частота осложнений высокой степени была низкой (2,6%) и не была связана с кровотечением или необходимостью переливания. Фактически, все серьезные осложнения здесь были связаны с PLND, а не с самим RS-RARP. Dalela et al. сообщили о 8,3% высокосортных осложнениях с RS-RARP, и эти осложнения также были исключительно связаны с PLND21. Другие хирурги сообщили о столь же низком уровне осложнений высокой степени, подчеркивая безопасность RS-RARP 8,16,17,18,19.

Для сохранения пространства Рециуса и нервно-сосудистых пучков необходимо близкое рассечение к поверхности простаты с повышенным риском ПСМ как недостатка. О более высокой скорости PSM с RS-RARP по сравнению с SA-RARP действительно сообщалось8. При ПРИМЕНЕНИИ RS-RARP риск PSM варьировался от 14% до 40%8,17,18,19. Показатель PSM в 43% в этой серии находится в верхней части этого диапазона. Это может быть объяснено тем фактом, что более половины пациентов имели локальный высокий риск или местно-распространенное заболевание (с по своей сути более высоким риском PSM22), тогда как это было исключено или редко в другихсериях 16,17,18,19,21. С другой стороны, 1-летний BRFS 90,1%, о котором здесь сообщается, полностью соответствует 89%-95,6% 1-летнему BRFS, о котором сообщалось в другихсериях 17,18,19,21. Далела и др. сообщили об отсутствии различий в 1-летнем BRFS между RS-RARP и SA-RARP21. Даже при PSM возможно окончательное излечение без адъювантной лучевой терапии после RARP (до 60%), и рекомендуется тщательное наблюдение за этими пациентами с ранней спасательной лучевой терапией в случае, если ПСА снова подниметсяна 23. Эта серия отчетов о первоначальных случаях авторов выполнена и подвержена кривой обучения. Хирургическая команда была опытна в выполнении SA-RARP, но не следовала какой-либо специальной подготовке, прежде чем начать с RS-RARP, за исключением просмотра видео техники. Galfano et al. отметили, что потребуется не менее 50 случаев, чтобы снизить показатель PSM18. Специальная программа обучения может преодолеть эту проблему кривой обучения17,24.

По опыту авторов, RS-RARP технически более требователен по сравнению с SA-RARP. Анатомические ориентиры редки и поэтому необходимо доскональное знание анатомии простаты и перипростатических тканей23. Авторы считают раннюю идентификацию эндопелвистической фасции полезной для последующего рассечения шейки мочевого пузыря. До анастомоза трудно выявить открытую шейку мочевого пузыря. Швы на шейке мочевого пузыря облегчают эту идентификацию и настоятельно рекомендуются в опыте авторов, среди прочих7. Анастомоз производится в меньшем рабочем пространстве по сравнению с SA-RARP. Четырехручная роботизированная система Xi, используемая в этой серии, снижает риск столкновения приборов в ограниченном пространстве и облегчает выполнение RS-RARP. Несмотря на эти технические требования, серия здесь подтверждает безопасность RS-RARP. Примечательно, что техника, описанная в этой серии, является лишь одним из способов выполнения RS-RARP и возможны многие (незначительные) модификации25,26.

Многие хирурги, выполняющие SA-RARP, выполняют заднюю реконструкцию (PR) до анастомоза, и это не делается с RS-RARP. Преимуществом ПР является то, что он снижает напряжение при анастомозе с меньшим риском послеоперационной утечки мочи27. Однако, поскольку мочевой пузырь остается в своем первоначальном положении во время RS-RARP, не было обнаружено никаких трудностей для выполнения анастомоза без напряжения. Уровень утечки мочи 2,6%, обнаруженный здесь, находится в диапазоне 0%-11,5%, о которых сообщалось с PR во время SA-RARP 19,24,27. PR может способствовать возвращению к раннему воздержанию27. Однако сохранение пубопростатических связок и переднего детрузорного фартука, вероятно, будет более важным для недержания мочи 7,8 и может компенсировать недостаток PR во время RS-RARP.

Как упоминалось выше, данные о долгосрочных исходах у пациентов с местным высоким риском или местно-распространенным заболеванием являются скудными 16,17,18,19,21. Онкологическая безопасность методики в этой группе пациентов еще не установлена, и для прояснения этого необходимы будущие исследования по этой теме. Кроме того, функциональные результаты SA-RARP могут быть улучшены путем выполнения полной анатомической реконструкции (TAR)28. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее RS-RARP и SA-RARP с TAR, необходимо для оценки того, превосходит ли один метод другой по онкологическим и функциональным исходам.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

У авторов нет конфликта интересов.

Acknowledgments

Финансирование этого исследования получено не было.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
adhesive tape BSNmedical 15200028 Tensoplast
assistant trocar 5mm Aesculap EKO17R reusable trocar
assistant trocar 12mm Conmed iAS12-120LPi AirSeal trocar
barbed wire Covidien VLOCM0024 for vesico-urethral anastomosis
Cadiere forceps Intuitive 470049 robotic instrument, grasper
camera 30° Intuitive 470027 endoscope
cefazolin Sandoz BE217296 Belgian farmaceutical registration
CO2-insufflator Conmed AS-iFS2 AirSeal insufflator
Da Vinci Xi system Intuitive 600062 robotic system
endobag Covidien 173050G Endo Catch 10mm
endoscopic hem-o-lok applier Teleflex 544995T to apply the locking clips
fenestrated bipolar forceps Intuitive 470205 robotic instrument, bipolar forceps
Hasson cone 8mm trocar Intuitive 470398 only at the camera trocar
heparin, low molecular weight (enoxaparin) Sanofi BE144347 Belgian farmaceutical registration
hydrogel coated latex transurethral catheter Bard D226416 Biocath
insufflation cable Conmed ASM-EVAC1 AirSeal Tri-lumen filtered tube set
laparoscopic grasper Aesculap PO235R Atraumatic wave grasper, double action
large needle driver Intuitive 470006 roboic instrument, needle driver
locking clip Grena 5-13mm Click'aVplus
metallic clips 5mm Aesculap PL453SU for vessel ligation
monopolar curved scissor Intuitive 470179 robotic instrument, hot shears
mosquito clamp Innovia Medical MQC2025-D to secure bladder suspension stitch
natriumlaurylsulfoacetate-sorbitol-natriumcitratedihydrate clysma Johnson & Johnson Consumer BV RVG 05069 Belgian farmaceutical registration
polyglactin 3.0 suture Ethicon V442H stay suture bladder neck, subcutaneous sutures
polyglactin 1 suture Ethicon D9708 stay suture fascia and fascia closurie
povidone-iodine alcoholic solution Mylan BE230736 Belgian farmaceutical registration
robotic trocar 8mm Intuitive 470002 standard length
Skin stapler Covidien 8886803712 skin closure
sterile drapes robotic arms Intuitive 470015 draping system robotic arms
suction-irrigation device Geyi GYSL-5X330 laparoscopic use by assitant
suspension sutures Ethicon 628H Ethilon 2-0 nylon suture
thrombo-embolus deterrent stockings Covidien 7203 T.E.D. stockings
warming blanket device 3M 54200 Bear Hugger

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Mottet, N., et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer-2020 Update. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. European Urology. 79 (2), 243-262 (2021).
  2. Ilic, D., et al. Laparoscopic and robotic-assisted versus open radical prostatectomy for the treatment of localised prostate cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9), (2017).
  3. Ab del Raheem, A., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy versus open retropubic radical prostatectomy: a prospective comparative study with 19-month follow-up. Minerva Urologica e Nefrologica: The Italian Journal of Urology and Nephrology. 72 (5), 586-594 (2020).
  4. Gandaglia, G., et al. Comparative effectiveness of robot-assisted and open radical prostatectomy in the postdissemination era. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 32 (14), 1419-1426 (2014).
  5. Ficarra, V., et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. European Urology. 62 (3), 405-417 (2012).
  6. Martini, A., et al. Contemporary techniques of prostate dissection for robot-assisted prostatectomy. European Urology. 78 (4), 583-591 (2020).
  7. Galfano, A., et al. A new anatomic approach for robot-assisted laparoscopic prostatectomy: a feasibility study for completely intrafascial surgery. European Urology. 58 (3), 457-461 (2010).
  8. Checcucci, E., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy vs the standard approach: a systematic review and analysis of comparative outcomes. BJU International. 125 (1), 8-16 (2020).
  9. Montorsi, F., et al. Best practices in robot-assisted radical prostatectomy: recommendations of the Pasadena Consensus Panel. European Urology. 62 (3), 368-381 (2012).
  10. Stabile, A., et al. Multiparametric MRI for prostate cancer diagnosis: current status and future directions. Nature Reviews. Urology. 17 (1), 41-61 (2020).
  11. Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
  12. Xylinas, E., et al. Evaluation of combined oncological and functional outcomes after radical prostatectomy: trifecta rate of achieving continence, potency and cancer control--a literature review. Urology. 76 (5), 1194-1198 (2010).
  13. Walz, J., et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy related to optimization of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy. European Urology. 57 (2), 179-192 (2010).
  14. Walz, J., et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy of the prostate related to optimisation of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy: An update. European Urology. 70 (2), 301-311 (2016).
  15. Albisinni, S., et al. Systematic review comparing Anterior vs Retzius-sparing robotic assisted radical prostatectomy: can the approach really make a difference. Minerva Urology and Nephrology. , (2021).
  16. Menon, M., et al. Functional recovery, oncologic outcomes and postoperative complications after robot-assisted radical prostatectomy: An evidence-based analysis comparing the Retzius sparing and standard approaches. The Journal of Urology. 199 (5), 1210-1217 (2018).
  17. Olivero, A., et al. Retzius-sparing robotic radical prostatectomy for surgeons in the learning curve: A propensity score-matching analysis. European Urology Focus. 7 (4), 772-778 (2021).
  18. Galfano, A., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy: early learning curve experience in three continents. BJU International. 127 (4), 412-417 (2021).
  19. Galfano, A., et al. Beyond the learning curve of the Retzius-sparing approach for robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: oncologic and functional results of the first 200 patients with >/= 1 year of follow-up. European Urology. 64 (6), 974-980 (2013).
  20. Hoffman, K. E., et al. Patient-reported outcomes through 5 years for active surveillance, surgery, brachytherapy, or external beam radiation with or without androgen deprivation therapy for localized prostate cancer. JAMA. 323 (2), 149-163 (2020).
  21. Dalela, D., et al. A pragmatic randomized controlled trial examining the impact of the Retzius-sparing approach on early urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. European Urology. 72 (5), 677-685 (2017).
  22. Yossepowitch, O., et al. Positive surgical margins after radical prostatectomy: a systematic review and contemporary update. European Urology. 65 (2), 303-313 (2014).
  23. Vale, C. L., et al. Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer: a prospectively planned systematic review and meta-analysis of aggregate data. Lancet. 396 (10260), London, England. 1422-1431 (2020).
  24. Lumen, N., et al. Safe introduction of robot-assisted radical prostatectomy after a training program in a high-volume robotic centre. Urologia Internationalis. 91 (2), 145-152 (2013).
  25. Galfano, A., Secco, S., Bocciardi, A. M. Mottrie A. Retzius-sparing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: An international survey on surgical details and worldwide diffusion. European Urology Focus. 6 (5), 1021-1023 (2020).
  26. Checcucci, E., et al. Precision prostate cancer surgery: an overview of new technologies and techniques. Minerva Urologica e Nefrologica: The Italian Journal of Urology and Nephrology. 71 (5), 487-501 (2019).
  27. Grasso, A. A., et al. Posterior musculofascial reconstruction after radical prostatectomy: an updated systematic review and a meta-analysis. BJU International. 118 (1), 20-34 (2016).
  28. Manfredi, M., et al. Total anatomical reconstruction during robot-assisted radical prostatectomy: focus on urinary continence recovery and related complications after 1000 procedures. BJU international. 124 (3), 477-486 (2019).

Tags

Медицина Выпуск 183 Рак предстательной железы радикальная простатэктомия недержание мочи потенция роботизированная радикальная простатэктомия пузырно-уретральный анастомоз
Рециус-щадящая роботизированная радикальная простатэктомия
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Lumen, N., Lambert, E., Poelaert,… More

Lumen, N., Lambert, E., Poelaert, F., Wirtz, M., Verbeke, S., Van Praet, C. Retzius-Sparing Robot-Assisted Radical Prostatectomy. J. Vis. Exp. (183), e63592, doi:10.3791/63592 (2022).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter