Summary
La prostatectomía radical con preservación de Retzius asistida por robot es una técnica que permite preservar la continencia urinaria o facilita la recuperación de la continencia urinaria en la mayoría de los pacientes. Los pacientes deben ser informados sobre el riesgo de un margen quirúrgico positivo.
Abstract
Se proporciona la técnica de prostatectomía radical asistida por robot ahorradora de Retzius (RS-RARP) y la experiencia inicial con ella en un solo centro. La técnica se describe paso a paso y se ilustra con un video para mejorar la reproducibilidad. Se evaluaron los primeros resultados oncológicos y funcionales. En total, se incluyeron 77 pacientes con una mediana de seguimiento de 11 meses (rango: 3-21 meses). El cincuenta y uno por ciento de los pacientes tenían cáncer de próstata local de alto riesgo o localmente avanzado. No hubo complicaciones intraoperatorias, y todas las complicaciones de alto grado (2,6%) se relacionaron con la disección de ganglios linfáticos pélvicos realizada concomitantemente con RS-RARP. La mediana del tiempo quirúrgico fue de 160 min (rango: 122-265 min) y la mediana de estancia hospitalaria fue de 3 (rango: 3-8) días. Se reportó un margen quirúrgico positivo en 42,9%. La supervivencia libre de recurrencia bioquímica a un año fue del 90,1%. Después de 6 meses, todos los pacientes eran socialmente continentes y después de 1 año, el 94,3% eran continentes completos. De los pacientes sexualmente activos que se sometieron al menos a una preservación unilateral de los nervios, el 43,3% pudo tener relaciones sexuales. Esta serie subraya la seguridad quirúrgica de realizar RS-RARP mediante una técnica estandarizada y confirma el efecto beneficioso sobre el retorno temprano de la continencia. El paciente necesita ser informado sobre el riesgo de un margen quirúrgico positivo.
Introduction
Para curar casos localizados y seleccionados de cáncer de próstata localmente avanzado, la prostatectomía radical es una de las opciones de tratamiento recomendadas1. Las técnicas mínimamente invasivas (laparoscopia convencional y laparoscopia asistida por robot) tienen la ventaja de disminuir la pérdida de sangre, el dolor postoperatorio y la duración de la hospitalización en comparación con la prostatectomía radical abierta 2,3. Entre las técnicas mínimamente invasivas, la cirugía asistida por robot combina las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva con una mayor destreza y libertad de movimiento de los instrumentos quirúrgicos y con una visión perioperatoria en 3 dimensiones. En países con buenos recursos, la prostatectomía radical asistida por robot (RARP) se ha convertido en el modo predominante para realizar la prostatectomía radical4.
La incontinencia urinaria, temporal o definitiva, es un efecto secundario frecuente de la prostatectomía radical, independientemente del modo en que se haya realizado5. Con la RARP ANTERIOR ABIERTA (ABDOMINAL), LAPAROSCÓPICA y "estándar" (SA-RARP), la prostatectomía radical se realiza por un abordaje anterior en el que se abre el espacio retropúbico (Retzius)6. Gracias al aumento de la destreza asociada con RARP, es posible un enfoque anatómico alternativo en el que la próstata se reseca a través de la bolsa rectovesical o bolsa de Douglas como se describió por primera vez por Galfano et al.7. Este abordaje posterior deja intacto el espacio de Retzius ("Retzius-sparing RARP"; RS-RARP). La principal ventaja de RS-RARP parece ser una mayor y más rápida recuperación de la continencia urinaria8. Este estudio tiene como objetivo describir en detalle (como lo sugiereel panel de consenso 9 de Pasadena) los pasos de RS-RARP apoyados por material audiovisual e informar sobre los resultados funcionales y oncológicos tempranos de los primeros casos en un solo centro.
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Protocol
Este estudio ha sido presentado al comité de ética local del Hospital Universitario de Gante y se ha otorgado la aprobación institucional (EC UZG 2019/1506). El estudio ha sido registrado en el registro belga de estudios con la referencia B670201941650. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.
1. Preparación y posicionamiento del paciente
- Preparación
- Seguir las pautas contemporáneas aceptadas internacionalmente para diagnosticar el cáncer de próstata y establecer la indicación para la prostatectomía radical1. Utilice la RM multiparamétrica para la estadificación local, ya que proporciona información importante sobre el volumen de la próstata, el agrandamiento prostático concomitante y el lóbulo mediano, y la ubicación y extensión del tumor. Esto ayudará en la decisión de realizar la preservación de los nervios y / o la preservación del cuello de la vejiga10. Asegúrese de que estas imágenes estén disponibles en el momento de la operación.
- Ofrecer RS-RARP a pacientes con cáncer de próstata local o localmente avanzado y una esperanza de vida >10 años. Discutir opciones de tratamiento alternativas como la vigilancia activa, otras modalidades de prostatectomía radical e irradiación cuando corresponda. No ofrezca RS-RARP a pacientes con cáncer de próstata metastásico.
- Descartar condiciones médicas que son una contraindicación para la cirugía robótica en posición empinada de Trendelenburg mediante un examen anestesiológico preoperatorio. Si estas condiciones médicas están presentes, trátelas primero (si es posible) o discuta el tratamiento alternativo con el paciente. Incluya el tipo y la prueba de detección de la sangre del paciente en la evaluación preoperatoria en el raro caso de que sea necesaria una transfusión de sangre.
- Administrar natriumlaurilsulfoacetato-sorbitol-natriumcitratodihidrato clysma 4-8 h antes de la operación para limpiar el recto. Permitir la ingesta de alimentos y la ingesta de líquidos claros hasta 6 h y 4 h antes de la inducción, respectivamente.
- Realizar anestesia general con intubación endotraqueal. Administrar una inyección profiláctica de cefazolina 2g de una sola dosis en la inducción.
- Inserte una vía intravenosa periférica de gran calibre y una línea arterial para garantizar el acceso y la monitorización del sistema circulatorio. Use pulsoximetría y monitoreo cardíaco de 4 derivaciones durante todo el procedimiento.
- Posicionamiento
- Coloque al paciente en posición supina. Coloque y asegure los brazos a lo largo del cuerpo del paciente y asegure las piernas con una correa al nivel de las rodillas. Asegure cualquier punto de compresión con almohadillas de gel.
NOTA: El paciente usa medias disuasorias trombo-émbolo. - Aplique soportes para los hombros para evitar desplazamientos debido a la posición empinada de Trendelenburg. Asegure el tórax del paciente a la mesa con cinta adhesiva (7,5 cm de ancho) para evitar que se desplace más. Cubra al paciente con un dispositivo de manta de calentamiento torácico.
- Desinfecte el campo quirúrgico con solución alcohólica de povidona yodada o, alternativamente, con clorhexidina en caso de alergia al yodo. Incluir el abdomen anterior, las ingles y los genitales en el campo quirúrgico. Coloque cortinas estériles en los bordes del campo después de la desinfección.
- Coloque un catéter transuretral de látex recubierto de hidrogel 16 F para asegurar el drenaje urinario y el vaciado de la vejiga en el momento de la inserción del trócar. Asegúrese de tener fácil acceso al catéter transuretral, ya que ayudará en la identificación de la uretra más adelante durante el procedimiento.
- Coloque al paciente en posición supina. Coloque y asegure los brazos a lo largo del cuerpo del paciente y asegure las piernas con una correa al nivel de las rodillas. Asegure cualquier punto de compresión con almohadillas de gel.
2. Acoplamiento del sistema robótico
- Cubra los brazos robóticos del carro del paciente con cortinas estériles, ya que luego estarán en contacto con el campo quirúrgico. Utilice una cámara de 30°.
NOTA: Para esta operación se utiliza el sistema Da Vinci Xi (Figura 1). Este sistema consta de tres partes básicas: una consola de cirujano que se coloca a una distancia de la mesa de operaciones; un carro de paciente con cuatro brazos robóticos que se acoplarán a los trócares y un carro de visión con el monitor para enfermera y asistente de limpieza, sistema de electrocauterio e insuflador deCO2 colocado junto al paciente. - Inserción de trocar
- Inserción de trocar de cámara
- Haga una incisión en la piel longitudinalmente a lo largo de 2-2.5 cm aproximadamente 1 cm por encima del ombligo. Diseccionar el tejido graso subcutáneo sin rodeos hasta que se identifique la fascia recto.
- Incidir longitudinalmente la fascia recto y colocar suturas absorbibles de poliglactina 1 en la fascia por ambos lados.
- Abra el peritoneo con tijeras. Asegurar mediante palpación digital con el dedo índice que no hay contacto del intestino con esta abertura.
- Inserte un trocar de cámara robótica de 8 mm con cono de Hasson en la cavidad peritoneal. Conecte las pinzas de los conos a las suturas de estancia en la fascia.
- Conecte el trocar de la cámara al insuflador de CO2 e infle a una presión de12-15 mmHg. Lleve al paciente a la posición de Trendelenburg de 30-35° para liberar la pelvis menor del intestino delgado. Asegúrese de que no haya desplazamiento del cuerpo durante el posicionamiento empinado de Trendelenburg.
- Coloque en el nivel horizontal del trocar de la cámara, dos y uno de 8 mm para los instrumentos robóticos, respectivamente, en los lados izquierdo y derecho del trocar de la cámara con una distancia de 6-8 cm entre cualquier trócar robótico. Coloque todos los trócares bajo visión directa con la cámara. Utiliza el obturador de punta roma para colocar los trocares.
- Coloque un trocar auxiliar de 5 mm a 5 cm cranealmente de la línea media entre el trocar de la cámara y el trocar robótico derecho. Colocar un trocar auxiliar de 12 mm 3 cm por encima de la espina iliaca anterior superior derecha.
NOTA: El asistente está en el lado derecho del paciente, mientras que la enfermera de limpieza está en el lado izquierdo del paciente. - Desconecte el cable de insuflación del trocar de la cámara y conéctelo al trocar asistente de 12 mm.
- Inserción de trocar de cámara
- Acoplamiento del carro del paciente e inserción de instrumentos robóticos
- Mueva el carro del paciente hacia el lado derecho del paciente hasta que el tercer brazo se pueda conectar al trocar de la cámara. Optimice aún más el posicionamiento del carro del paciente utilizando la aplicación automática del sistema. Conecte los otros tres trócares de 8 mm con al menos 10 cm de distancia entre los brazos para evitar colisiones durante los movimientos operativos.
- Use como instrumentos robóticos, una tijera curva monopolar, un fórceps bipolar fenestrado, un fórceps Cadiere y un conductor de aguja grande. Al inicio de la operación, coloque la tijera monopolar en el trocar robótico derecho, las pinzas fenestradas bipolares en el trócar robótico izquierdo medial y las pinzas Cadiere en el trócar robótico lateral izquierdo.
- Controlar la inserción de instrumentos robóticos mediante una visión directa para evitar la perforación de vísceras, adherencias omentales o estructuras vasculares.
- Como instrumentos auxiliares, utilice un dispositivo laparoscópico de aspiración-irrigación colocado en el trocar auxiliar de 5 mm y un agarrador laparoscópico colocado en el trocar auxiliar de 12 mm. Realice en la consola del cirujano para iniciar la parte de la operación asistida por robot.
NOTA: Estos instrumentos laparoscópicos son manejados por el asistente y no están conectados a brazos robóticos.
Figura 1: El carro del paciente con 4 brazos robóticos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
3. Disección de las vesículas seminales
- Acceso a la pelvis menor
- Realice la adhesiolisis liberando cualquier adherencia que dificulte el fácil acceso a la pelvis menor y la bolsa rectovesical. Realice esta adhesiolisis con la lente girada 30° hacia abajo.
- Facilite el acceso a la bolsa rectovesical (o Douglas) empujando la vejiga hacia arriba con las pinzas de Cadiere y empujando el recto hacia abajo con el dispositivo de succión-irrigación.
- Acceso a las vesículas seminales
- Incise el peritoneo sobre los conductos deferentes en ambos lados y continúe medialmente hasta que estas incisiones lleguen entre sí.
NOTA: El conducto deferente se identifica más fácilmente cuando cruza sobre los vasos ilíacos externos, especialmente en hombres obesos. - En el borde lateral de la incisión, diseccionar el conducto deferente de manera circunferencial y transectarlo. Diseccionar los conductos deferentes medialmente hasta alcanzar la punta de la vesical seminal.
- Incise el peritoneo sobre los conductos deferentes en ambos lados y continúe medialmente hasta que estas incisiones lleguen entre sí.
- Disección de las vesículas seminales
- Despegue la fascia de Denonvilliers medialmente del conducto deferente en caso de que no haya evidencia de invasión de vesículas seminales. Si hay sospecha de invasión de vesículas seminales, incise la fascia de Denonvilliers 1-2 mm por debajo del borde inferior de la vesícula seminal para garantizar un margen quirúrgico seguro.
- Asegure los vasos donde entran en la punta y la superficie lateral de la vesícula seminal mediante hemostasia bipolar o con clips metálicos de 5 mm y transección. Continúe esta disección hasta que se haya alcanzado la base de la próstata. Realice el mismo procedimiento en el lado opuesto.
NOTA: Los nervios eréctiles están cerca de la punta y la superficie lateral de las vesículas seminales y se debe evitar la coagulación monopolar en caso de que se intente preservar los nervios.
4. Disección posterolateral de la próstata
- Disección lateral de la próstata
- Retraiga la vesícula seminal medialmente por las pinzas de Cadiere para el lado derecho y por el agarrador laparoscópico asistente para el lado izquierdo. Esto permite la visualización del tejido graso en un triángulo entre la base de la vesícula seminal y la región lateral a la base de la próstata.
NOTA: Este triángulo está justo encima de los nervios eréctiles y el pedículo prostático. - Realizar disección roma en este tejido graso a lo largo de la superficie lateral de la próstata hasta que se encuentre el reflejo de la fascia endopélvica. Realizar hemostasia por los fórceps bipolares ya que la corriente monopolar podría dañar los nervios eréctiles.
- Retraiga la vesícula seminal medialmente por las pinzas de Cadiere para el lado derecho y por el agarrador laparoscópico asistente para el lado izquierdo. Esto permite la visualización del tejido graso en un triángulo entre la base de la vesícula seminal y la región lateral a la base de la próstata.
- Suspensión del peritoneo
- Facilitar el acceso a la próstata y al cuello vesical mediante dos suturas de suspensión a través de la parte superior de la incisión peritoneal.
- Inserte el controlador de aguja grande en el brazo robótico derecho. Coloque una aguja recta con una sutura no reabsorbible a través de la pared abdominal 2-3 cm por encima del hueso púbico solo medialmente desde el ligamento umbilical medial.
- Perforar la parte superior de la incisión peritoneal y el tejido graso subyacente con la aguja recta. Vuelva a colocar la aguja fuera del cuerpo cerca del tracto de inserción. Mantenga esta puntada de suspensión bajo tensión usando una pinza para mosquitos fuera del abdomen. Haz lo mismo en el lado contralateral.
- Disección posterior de la próstata
- Retire el controlador de la aguja y recupere las tijeras curvas en el brazo robótico derecho. Retraiga las vesículas seminales hacia arriba y ligeramente laterales con los fórceps de Cadiere y el agarrador laparoscópico asistente para los lados izquierdo y derecho, respectivamente, para poner la fascia de Denonvilliers bajo tensión.
- Manejo de los nervios eréctiles.
- Enfoque bilateral con preservación de nervios: desarrolle un plano mediante disección roma entre la fascia prostática y la fascia de Denonvilliers hasta el ápice de la próstata y lateralmente hasta que se encuentren los vasos prostáticos.
- Enfoque no conservador del nervio: incide la fascia de Denonvilliers 1-2 mm por debajo de la base de la próstata. Diseccionar la superficie anterior del recto y más lateralmente en el tejido graso perirrectal.
- Enfoque unilateral con preservación nerviosa: Realice el paso 4.3.2.1 en el sitio de preservación nerviosa y el paso 4.3.2.2 en el sitio de preservación no nerviosa. Incise la fascia de Denonvilliers en la línea media sobre la pared rectal.
- Hemostasia del pedículo prostático y disección del haz neurovascular
- Acceso al lado derecho: Agarre la base de la próstata con las pinzas de Cadiere justo debajo de la unión de la vesícula seminal ipsilateral. Retraiga la base de la próstata medialmente y ligeramente hacia arriba para poner el pedículo prostático bajo tensión.
- Haga una ventana con las tijeras monopolares en el pedículo prostático y asegure esta parte del pedículo con un gran clip de bloqueo de polímero que se aplica a través de los trócares auxiliares de 12 mm. Transecto esta parte del pedículo en el lado prostático del clip.
- Repita 4.4.2 (generalmente 2-3 veces) hasta que todo el pedículo prostático esté asegurado. Mantenga la tensión en el pedículo prostático después de cada vez que se transecte una parte del pedículo.
- Repita el paso 4.4.2 hasta alcanzar el ápice de la próstata. Mantenga una distancia segura de la superficie prostática cada vez que se haga una ventana.
NOTA: Esto sacrificará el haz neurovascular que contiene los nervios eréctiles. - Despegue el haz neurovascular de la fascia prostática mediante disección roma y manteniendo el haz bajo una ligera tensión utilizando una retracción progresiva medial y ascendente con los fórceps de Cadiere.
- Asegure los pequeños vasos unidos a la próstata con clips metálicos de 5 mm y transecto con tijeras. Proceda hasta que se alcance el ápice de la próstata. Asegurar la succión y el riego por parte del asistente a través del trocar de 5 mm siempre que sea necesario.
- Acceso al lado izquierdo: Cambie las pinzas Cadiere al trócar medial izquierdo y las pinzas bipolares fenestradas al trócar lateral izquierdo. Retraiga la base de la próstata medialmente y hacia arriba. Utilice la endomuñeca del instrumento para crear un ángulo de 90° hacia abajo bajo el cual el asistente tiene fácil acceso para colocar los clips. Repita el procedimiento en el lado izquierdo como se describe anteriormente (pasos 4.4.2 a 4.4.6).
5. Disección del cuello de la vejiga
- Agarre las vesículas seminales por las pinzas de Cadiere y retraigalas hacia abajo para crear tensión entre el cuello de la vejiga y la base de la próstata.
- Desarrolle el plano entre el cuello de la vejiga y la base de la próstata utilizando una combinación de incisiones monopolares con las tijeras y la disección roma. Preservar las fibras musculares circulares del cuello de la vejiga en caso de preservación del cuello de la vejiga. Mueva las vesículas seminales más lateralmente para facilitar la disección lateral del cuello de la vejiga.
- Abertura del cuello de la vejiga
- Incidir la mucosa en la cara posterior del cuello de la vejiga a más de 1 cm. Visualice el catéter uretral.
- Coloque una sutura absorbible de poliglactina 3-0 en la cara posterior del cuello de la vejiga. Desinfle el balón del catéter y retraiga el catéter.
- Agarre la sutura de la tirante con las pinzas bipolares fenestradas y muévase hacia arriba hasta que la parte anterior del cuello de la vejiga se haga visible. Incide la mucosa aún más y libera el cuello de la vejiga desde la base de la próstata.
- Coloque una segunda sutura de estancia en la cara anterior del cuello de la vejiga con una sutura absorbible de poliglactina 3-0 justo antes de que el cuello de la vejiga se libere por completo.
NOTA: Estas suturas de estancia facilitarán la identificación posterior del cuello de la vejiga para la anastomosis vesicouretral.
6. Disección del ápice anterior y prostático
- Disección anterior
- Continuar una ligera tensión ascendente en la sutura de estancia en la cara posterior de la vejiga con los fórceps bipolares fenestrados. Coloque las pinzas de Cadiere en la uretra prostática y aplique tracción hacia abajo para crear tensión en la superficie anterior de la próstata.
- Siga la superficie anterior de la próstata utilizando una combinación de disección roma e incisión monopolar sin afectar el plexo de Santorini, los ligamentos puboprostáticos y el espacio de Retzius. Mueva las pinzas de Cadiere lateralmente para facilitar la disección anterolateral.
- Disección del ápice prostático
- Identifique la uretra membranosa agarrando el catéter uretral con los fórceps de Cadiere.
- Incide las fibras circulares de la uretra 1-2 mm caudalmente hasta el ápice de la próstata. Empuje las fibras circulares hacia el ápice de la próstata para exponer la capa longitudinal interna de la uretra (el llamado lissosfínter). Transecte esta capa interna lo más cerca posible de la próstata para preservar al máximo el lissosfínter.
- Incide cualquier unión dorsalmente a la uretra membranosa hasta que la próstata esté completamente liberada de los tejidos circundantes. Inserte una endobolsa a través del trocar auxiliar de 12 mm para colocar en la próstata (y vesículas seminales). Cierre la endobolsa y déjela cerrada en la fosa ilíaca derecha.
7. Anastomosis vesicouretral
- Coloque el conductor de aguja grande en el trocar robótico derecho y las pinzas Cadiere y las pinzas bipolares fenestradas, respectivamente, en el trocar robótico izquierdo medial y lateral. Use los fórceps bipolares fenestrados para empujar suavemente la vejiga hacia la uretra con el fin de reducir la tensión en la anastomosis.
- Sutura de la anastomosis vesicouretral
- Coloque la primera sutura del primer alambre de púas absorbible (3-0, 23 cm de longitud) de afuera hacia adentro, justo lateral a la derecha de la posición de las 12 en punto en el cuello de la vejiga. Tire de la sutura anterior de la estancia que se colocó en el paso 5.3.4 para identificar el cuello de la vejiga y la mucosa de la vejiga.
- Coloque la sutura de adentro hacia afuera en la uretra, también ligeramente lateral a la derecha de la posición de las 12 en punto. Identifique la uretra moviendo la punta del catéter uretral hacia la uretra membranosa.
- Coloque la primera sutura del segundo alambre de púas absorbible (3-0, 23 cm de longitud) de afuera hacia adentro, justo lateral a la izquierda de la posición de las 12 en punto en el cuello de la vejiga y de adentro hacia afuera en la uretra en la misma posición.
- Para la sutura posterior en el lado izquierdo, aproxime la mucosa de la vejiga contra la mucosa uretral mediante tracción progresiva en ambos extremos de los alambres de púas. Repita la sutura con el segundo alambre de púas afuera hacia adentro en el cuello de la vejiga y de adentro hacia afuera en la uretra dos veces, momento en el que se alcanza la posición de las 9 en punto. Aproximar la mucosa de la vejiga contra la mucosa uretral después de cada sutura.
- Para suturar en el lado derecho, realice la sutura con el primer alambre de púas de afuera hacia adentro en el cuello de la vejiga y de adentro hacia afuera en la uretra, hasta que se alcance la posición de las 6 en punto. No aproxime la última sutura todavía para dejar espacio para finalizar el lado izquierdo de la anastomosis.
- Para la sutura anterior en el lado izquierdo, continúe la anastomosis en el lado izquierdo pasando de la posición de 9 en punto a la 6 en punto. No aproxime la última sutura aún para permitir que la punta del catéter pase entre los alambres de púas izquierdo y derecho.
- Agarre la punta del catéter y colóquelo en la vejiga. Insuflar el globo.
- Apriete las últimas suturas en los lados izquierdo y derecho hasta que la vejiga y la mucosa uretral estén aproximadas. Verifique la estanqueidad de la anastomosis mediante la instilación de 120 ml de agua en la vejiga (prueba de fuga).
- Coloque la primera sutura del primer alambre de púas absorbible (3-0, 23 cm de longitud) de afuera hacia adentro, justo lateral a la derecha de la posición de las 12 en punto en el cuello de la vejiga. Tire de la sutura anterior de la estancia que se colocó en el paso 5.3.4 para identificar el cuello de la vejiga y la mucosa de la vejiga.
- Retire las suturas de suspensión en la parte superior de la incisión peritoneal. Use los restos de los alambres de púas para cerrar la incisión peritoneal de medial a lateral en ambos lados. Realizar una disección bilateral de ganglios linfáticos pélvicos si así lo indican las guías contemporáneas internacionalmente aceptadas1.
NOTA: No queda drenaje quirúrgico en caso de que no se haya realizado una disección de los ganglios linfáticos pélvicos.
8. Extracción de la próstata y cierre de las incisiones
- Transfiera el cable de extracción de la endobolsa del trocar robótico derecho al trocar de la cámara bajo visión directa.
- Desinfla el abdomen y retira los trócares bajo visión directa. Cambie la posición de Trendelenburg a la posición supina neutral. Incide aún más la incisión supraumbilical de la piel y la incisión de la fascia para permitir una fácil extracción de la próstata.
NOTA: El tamaño de esta incisión depende del tamaño de la próstata. - Cierre la fascia recto con una sutura reabsorbible de poliglactina 1. Cerrar el tejido subcutáneo en el trocar de cámara y trocar auxiliar de 12 mm con sutura 3-0 de poliglactina reabsorbible. Cierre todas las incisiones de la piel con grapadoras de piel.
9. Cuidados postoperatorios
- Trasladar al paciente a la unidad de cuidados postoperatorios y monitorizar durante 2-3 h. Traslado del paciente a la unidad de hospitalización previa aprobación del anestesiólogo y cirujano.
- Permita que el paciente reanude la ingesta de líquidos claros. Permitir la ingesta de alimentos sólidos y estimular a caminar durante el primer día postoperatorio. Retire el catéter uretral al tercer día postoperatorio y mida el volumen miccional y el volumen vesical residual. Reemplace el catéter en caso de volumen residual sustancial y retírelo en la policlínica 1 semana después.
- Alta al paciente al tercer día postoperatorio. Retirar las grapadoras cutáneas entre el10º y14º día postoperatorio por el médico general. Administrar heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea hasta el20º día postoperatorio por una enfermera en casa o por el propio paciente.
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Representative Results
A todos los pacientes con cáncer de próstata local o localmente avanzado con una esperanza de vida >10 años y sin contraindicaciones anestésicas se les ofreció RS-RARP como una de las opciones de tratamiento para su enfermedad. A los pacientes sometidos a prostatectomía radical citorreductora por cáncer de próstata metastásico en el contexto de un ensayo clínico o prostatectomía radical de rescate no se les ofreció RS-RARP, y a los pacientes con tumores anteriores se les ofreció preferiblemente SA-RARP. Se excluyeron los pacientes con un seguimiento de menos de 3 meses. Antes de la operación, todos los pacientes tenían una medición del antígeno prostático específico (PSA) sérico y se sometieron a una resonancia magnética. El grupo de grado de biopsia se evaluó preoperatoriamente mediante el examen histológico de una biopsia de próstata transrectal o transperineal. El estadio T clínico se evaluó mediante examen rectal digital y extensión tumoral local en RM. La ubicación del tumor y el volumen de la próstata se evaluaron mediante resonancia magnética. La estratificación de los grupos de riesgo se realizó de acuerdo con las directrices internacionales1. Las complicaciones postoperatorias fueron calificadas de acuerdo con la clasificación de Dindo-Clavien11. Se utilizó el examen histológico de la muestra de prostatectomía radical para evaluar el estadio T patológico y los márgenes tumorales. Las células tumorales en contacto con el margen entintado se consideraron un margen quirúrgico positivo. Durante el primer año postoperatorio, los pacientes fueron seguidos a las 2 y 6 semanas y a los 3, 6, 9 y 12 meses. A partir de entonces, los pacientes fueron seguidos dos veces al año. Además de la anamnesis y el examen clínico, cada visita postoperatoria (excepto la de 2 semanas) incluyó una medición del PSA. La recurrencia bioquímica después de RS-RARP se definió como cualquier PSA postoperatorio > 0,2 ng/ml o tres aumentos consecutivos del PSA por debajo de 0,2 ng/ml. Los parámetros de resultado evaluados durante cada visita postoperatoria fueron la recurrencia bioquímica, el estado de continencia urinaria y la potencia. Estos parámetros fueron seleccionados como objetivo de la prostatectomía radical para lograr la "Trifecta". Esta trifecta consiste en curarse (sin recurrencia bioquímica), ser continente para la orina y mantener la potencia12. La continencia social se definió como una almohadilla de seguridad como máximo, mientras que la continencia completa se definió como ninguna pérdida de orina en ninguna circunstancia.
Entre febrero de 2020 y agosto de 2021, 77 pacientes fueron tratados con RS-RARP por un solo cirujano con una gran experiencia en SA-RARP (aproximadamente 1.000 casos). La mediana de edad del paciente fue de 65 años (rango: 45-79 años) con una mediana sérica de antígeno prostático específico (PSA) de 7,7 ng/ml (rango: 2,2-21,1 ng/ml). Otras características tumorales preoperatorias se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1: Características del paciente y del tumor. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
La disección de ganglios linfáticos pélvicos (DLP) se realizó en 30 (39%) pacientes, pero ninguno de estos pacientes se vio afectado por la invasión de los ganglios linfáticos. Cuatro (5,2%), 38 (49,4%) y 35 (45,5%) pacientes no se sometieron a preservación nerviosa, preservación nerviosa unilateral y preservación nerviosa bilateral, respectivamente. El tiempo medio de operación fue de 160 min (rango: 122-265 min). Ninguno de los pacientes necesitó conversión a un abordaje robótico anterior o abierto y nadie sufrió una complicación intraoperatoria. La mediana de estancia hospitalaria fue de 3 días (rango: 3-8 días). Hubo 9 (11,9%) pacientes con una complicación de grado 1, todas por necesidad de estancia prolongada del catéter urinario. En dos (2,6%) pacientes, esta estancia prolongada del catéter se debió a la fuga en la anastomosis vesicouretral observada durante la "prueba de fuga". Un paciente (1,3%) fue tratado con antibióticos para un linfocele sobreinfectado (complicación de grado 2). Otros dos (2,6%) pacientes sufrieron una complicación de alto grado (grado IIIa) que consistió en un linfocele infectado que necesitó drenaje percutáneo. Estos tres últimos pacientes se sometieron a PLND. Treinta y siete (48,1%) pacientes tuvieron extensión extracapsular (pT3a) o invasión de vesículas seminales (pT3b) en el examen patológico final. Los otros 40 pacientes fueron clasificados con enfermedad pT2. Se notificó margen quirúrgico positivo (PSM) en 33 (42,9%) pacientes. Subestratificados por estadio T patológico, 11 (27,5%) y 22 (59,5%) pacientes con estadio T2 y T3, respectivamente, fueron reportados con PSM. Después de una mediana de seguimiento de 11 meses (rango: 3-21 meses), siete (9,1%) pacientes sufrieron una recurrencia bioquímica y fueron remitidos para radioterapia de rescate temprano. Todos estos siete pacientes tenían la etapa patológica pT3 final. La supervivencia libre de recurrencia bioquímica estimada a 1 año (BRFS) es del 90,1% (error estándar: 3,6%). Los resultados perioperatorios se resumen en la Tabla 2.
Tabla 2: Resultados perioperatorios y oncológicos. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Después de 3 meses, 71 (92,2%) eran socialmente continentes. Después de 6 meses, todos los pacientes evaluables eran socialmente continentes. La continencia completa se logró en 43 (55,8%) después de 3 meses. La continencia completa aumentó gradualmente y después de 12 meses, el 94,3% de los pacientes evaluables eran continentes completos. Más detalles sobre la continencia urinaria se proporcionan en la Tabla 3.
Tabla 3: Estado de continencia postoperatoria en diferentes puntos temporales. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Treinta pacientes con al menos 1 año de seguimiento y que eran sexualmente activos antes de RS-RARP se sometieron a preservación nerviosa unilateral o bilateral. De ellos, 13 (43,3%) fueron capaces de lograr una erección suficiente para las relaciones sexuales con o sin asistencia médica. En la Tabla 4 se proporciona información más detallada sobre la potencia.
Tabla 4: Estado de potencia de pacientes sexualmente activos con al menos 1 año de seguimiento. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
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Discussion
Durante RS-RARP, todo el procedimiento se realiza abordando la vejiga a través del extremo posterior. En consecuencia, la principal diferencia con SA-RARP es la preservación del espacio de Retzius. La preservación del espacio de Retzius tiene varias ventajas anatómicas7: Primero, la vejiga no se separa de la pared abdominal y los ligamentos umbilicales no se transectan. Por lo tanto, la vejiga permanece en su posición anatómica. En segundo lugar, el delantal del detrusor anterior y los ligamentos puboprostáticos no están transeccionados. Aunque llamados ligamentos puboprostáticos, estos ligamentos se extienden hasta la superficie anterior de la vejiga y deberían llamarse mejor ligamentos pubovesicales13. Esos ligamentos son un soporte importante del mecanismo de continencia13. El detrinal del detrusor anterior contiene fibras musculares originadas en el músculo detrusor y también podría tener una función en el mantenimiento de la continencia urinaria13. En tercer lugar, el complejo venoso dorsal (DVC) no se transecta sin necesidad de sutura hemostática7. Dada la proximidad de la DVC al esfínter uretral, partes del esfínter uretral podrían incluirse en estas suturas hemostáticas haciéndolas afuncionales14. Estas ventajas anatómicas son beneficiosas para la recuperación temprana de la continencia urinaria. Una revisión sistemática y un metanálisis mostraron un riesgo significativamente menor de incontinencia urinaria después de 1, 3, 6 y 12 meses8. Este beneficio es el más pronunciado en el postoperatorio temprano, ya que otra revisión sistemática mostró que no hay diferencia significativa después de 6 meses basada únicamente en los resultados de los ensayos controlados aleatorios15. En términos absolutos, Menon et al. reportaron tasas de continencia social a 3 y 12 meses de 93,3% y 98,3%, respectivamente, y tasas de continencia completa a 3 y 12 meses de 76% y 96%, respectivamente16. Olivero et al. reportaron una tasa de continencia social a 12 meses de 90,1%-94,2%17. Un estudio multicéntrico mostró una tasa de continencia completa a 12 meses del 90,3%18. Los datos de continencia reportados en la serie aquí corroboran estos hallazgos alentadores con respecto al retorno temprano a la continencia urinaria.
La disfunción eréctil es otro efecto adverso después de la prostatectomía radical, pero los datos después de RS-RARP son escasos. Los centros de alto volumen informaron que 71%-86,5% de los pacientes después de RS-RARP fueron capaces de lograr relaciones sexuales con penetración, lo que es mayor en comparación con el 43% de los pacientes reportados en esta serie16,17,18,19. Esto podría deberse en parte a las diferencias en la población de pacientes, el grado de preservación de los nervios y la definición de disfunción eréctil. Menon et al. excluyeron a los pacientes que ya no estaban interesados en las relaciones sexuales después de RS-RARP16, mientras que en esta serie se tuvieron en cuenta todos los pacientes que eran sexualmente activos antes de RS-RARP. Otras series restringieron la evaluación de la función eréctil a pacientes <65 años sometidos a preservación del nervio intrafascial bilateral17,18,19. Una gran serie contemporánea informó que sólo 31% de los pacientes fueron capaces de lograr relaciones sexuales con penetración 5 años después de la prostatectomía radical20. Aunque la descripción inicial de RS-RARP incluía un nervio preservador intrafascial completo7, el plano de preservación nerviosa (extrafascial versus interfascial versus intrafascial14) puede seleccionarse intraoperatoriamente después de la correcta identificación de la fascia endopélvica y la fascia de Denonvilliers.
Al final del procedimiento, el peritoneo se cierra nuevamente sobre el área de disección. El cierre del peritoneo restablece el espacio retroperitoneal con una mayor probabilidad de que el sangrado postoperatorio (especialmente en el caso de preservación nerviosa donde se evita la coagulación) esté contenido en este espacio. En el presente estudio, la tasa de complicaciones de alto grado fue baja (2,6%) y no se relacionó con el sangrado o la necesidad de transfusión. De hecho, todas las complicaciones graves en este documento estaban relacionadas con PLND y no con RS-RARP en sí. Dalela et al. reportaron una tasa de complicaciones de alto grado del 8,3% con RS-RARP y estas complicaciones también se relacionaron exclusivamente con PLND21. Otros cirujanos informaron una tasa de complicaciones de alto grado igualmente baja, lo que subraya la seguridad de RS-RARP 8,16,17,18,19.
Para preservar el espacio de Retzius y los haces neurovasculares, es necesaria una disección cercana a la superficie de la próstata con un mayor riesgo de PSM como inconveniente. De hecho, se ha reportado una tasa de PSM más alta con RS-RARP en comparación con SA-RARP8. Con RS-RARP, el riesgo de PSM varió entre 14% y 40%8,17,18,19. La tasa de PSM del 43% en esta serie se encuentra en el extremo superior de este rango informado. Esto podría explicarse por el hecho de que más de la mitad de los pacientes tenían enfermedad local de alto riesgo o localmente avanzada (con un riesgo inherentemente mayor de PSM22), mientras que esto se excluyó o fue escaso en otras series 16,17,18,19,21. Por otro lado, el BRFS a 1 año del 90.1% reportado aquí está completamente en línea con el 89%-95.6% BRFS a 1 año reportado en otras series17,18,19,21. Dalela et al. no reportaron diferencias en BRFS a 1 año entre RS-RARP y SA-RARP21. Incluso con PSM, es posible una curación definitiva sin radioterapia adyuvante después de RARP (hasta 60%) y se aconseja una estrecha monitorización de estos pacientes con radioterapia de rescate temprano en caso de que el PSA vuelva a aumentar23. Esta serie informa sobre los casos iniciales realizados por los autores y está sujeta a una curva de aprendizaje. El equipo quirúrgico era competente en la realización de SA-RARP, pero no siguió ningún entrenamiento específico antes de comenzar con RS-RARP con la excepción de ver un video de la técnica. Galfano et al. observaron que necesitará al menos 50 casos para reducir la tasa de PSM18. Un programa de enseñanza dedicado puede superar este problema de la curva de aprendizaje 17,24.
En la experiencia de los autores, el RS-RARP es técnicamente más exigente en comparación con el SA-RARP. Los puntos de referencia anatómicos son escasos y, por lo tanto, es necesario un conocimiento profundo de la anatomía de la próstata y los tejidos periprostáticos23. Los autores encuentran que la identificación temprana de la fascia endopélvica es útil para guiar la disección posterior del cuello de la vejiga. Antes de la anastomosis, es difícil identificar el cuello de la vejiga abierta. Las suturas de estancia en el cuello de la vejiga facilitan esta identificación y son muy recomendables en la experiencia de los autores, entre otros7. La anastomosis se realiza en un espacio de trabajo más pequeño en comparación con SA-RARP. El sistema robótico Xi de cuatro brazos utilizado en esta serie reduce el riesgo de colisión de instrumentos en espacios confinados y facilita la ejecución de RS-RARP. A pesar de estas exigencias técnicas, la serie aquí contenida confirma la seguridad del RS-RARP. En particular, la técnica descrita en esta serie es sólo una forma de realizar RS-RARP y muchas modificaciones (menores) son posibles25,26.
Muchos cirujanos que realizan SA-RARP realizan una reconstrucción posterior (PR) antes de la anastomosis, y esto no se hace con RS-RARP. Una ventaja de la RP es que reduce la tensión en la anastomosis con menor riesgo de fuga urinaria postoperatoria27. Sin embargo, como la vejiga permanece en su posición original durante RS-RARP, no se encontraron dificultades para realizar una anastomosis libre de tensión. La tasa de fuga urinaria del 2,6% encontrada aquí cae dentro del rango de 0%-11,5% reportado con PR durante SA-RARP 19,24,27. La RP puede facilitar el retorno a la continencia temprana27. Sin embargo, la preservación de los ligamentos puboprostáticos y del detrinal del detrusor anterior es probable que sea más importante para la continencia urinaria 7,8 y puede compensar la falta de RP durante la RS-RARP.
Como se mencionó anteriormente, los datos sobre los resultados a largo plazo en pacientes con enfermedad local de alto riesgo o localmente avanzada son escasos 16,17,18,19,21. La seguridad oncológica de la técnica en este grupo de pacientes aún debe establecerse y se necesitan estudios futuros sobre este tema para aclarar esto. Además, los resultados funcionales de la SA-RARP pueden mejorarse realizando la reconstrucción anatómica total (TAR)28. Se necesita un ensayo controlado aleatorio que compare RS-RARP versus SA-RARP con TAR para evaluar si una técnica es superior a la otra para los resultados oncológicos y funcionales.
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Disclosures
Los autores no tienen conflictos de intereses.
Acknowledgments
No se obtuvo financiamiento para esta investigación.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| adhesive tape | BSNmedical | 15200028 | Tensoplast |
| assistant trocar 5mm | Aesculap | EKO17R | reusable trocar |
| assistant trocar 12mm | Conmed | iAS12-120LPi | AirSeal trocar |
| barbed wire | Covidien | VLOCM0024 | for vesico-urethral anastomosis |
| Cadiere forceps | Intuitive | 470049 | robotic instrument, grasper |
| camera 30° | Intuitive | 470027 | endoscope |
| cefazolin | Sandoz | BE217296 | Belgian farmaceutical registration |
| CO2-insufflator | Conmed | AS-iFS2 | AirSeal insufflator |
| Da Vinci Xi system | Intuitive | 600062 | robotic system |
| endobag | Covidien | 173050G | Endo Catch 10mm |
| endoscopic hem-o-lok applier | Teleflex | 544995T | to apply the locking clips |
| fenestrated bipolar forceps | Intuitive | 470205 | robotic instrument, bipolar forceps |
| Hasson cone 8mm trocar | Intuitive | 470398 | only at the camera trocar |
| heparin, low molecular weight (enoxaparin) | Sanofi | BE144347 | Belgian farmaceutical registration |
| hydrogel coated latex transurethral catheter | Bard | D226416 | Biocath |
| insufflation cable | Conmed | ASM-EVAC1 | AirSeal Tri-lumen filtered tube set |
| laparoscopic grasper | Aesculap | PO235R | Atraumatic wave grasper, double action |
| large needle driver | Intuitive | 470006 | roboic instrument, needle driver |
| locking clip | Grena | 5-13mm | Click'aVplus |
| metallic clips 5mm | Aesculap | PL453SU | for vessel ligation |
| monopolar curved scissor | Intuitive | 470179 | robotic instrument, hot shears |
| mosquito clamp | Innovia Medical | MQC2025-D | to secure bladder suspension stitch |
| natriumlaurylsulfoacetate-sorbitol-natriumcitratedihydrate clysma | Johnson & Johnson Consumer BV | RVG 05069 | Belgian farmaceutical registration |
| polyglactin 3.0 suture | Ethicon | V442H | stay suture bladder neck, subcutaneous sutures |
| polyglactin 1 suture | Ethicon | D9708 | stay suture fascia and fascia closurie |
| povidone-iodine alcoholic solution | Mylan | BE230736 | Belgian farmaceutical registration |
| robotic trocar 8mm | Intuitive | 470002 | standard length |
| Skin stapler | Covidien | 8886803712 | skin closure |
| sterile drapes robotic arms | Intuitive | 470015 | draping system robotic arms |
| suction-irrigation device | Geyi | GYSL-5X330 | laparoscopic use by assitant |
| suspension sutures | Ethicon | 628H | Ethilon 2-0 nylon suture |
| thrombo-embolus deterrent stockings | Covidien | 7203 | T.E.D. stockings |
| warming blanket device | 3M | 54200 | Bear Hugger |
References
- Mottet, N., et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer-2020 Update. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. European Urology. 79 (2), 243-262 (2021).
- Ilic, D., et al. Laparoscopic and robotic-assisted versus open radical prostatectomy for the treatment of localised prostate cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9), (2017).
- Ab del Raheem, A., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy versus open retropubic radical prostatectomy: a prospective comparative study with 19-month follow-up. Minerva Urologica e Nefrologica: The Italian Journal of Urology and Nephrology. 72 (5), 586-594 (2020).
- Gandaglia, G., et al. Comparative effectiveness of robot-assisted and open radical prostatectomy in the postdissemination era. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 32 (14), 1419-1426 (2014).
- Ficarra, V., et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. European Urology. 62 (3), 405-417 (2012).
- Martini, A., et al. Contemporary techniques of prostate dissection for robot-assisted prostatectomy. European Urology. 78 (4), 583-591 (2020).
- Galfano, A., et al. A new anatomic approach for robot-assisted laparoscopic prostatectomy: a feasibility study for completely intrafascial surgery. European Urology. 58 (3), 457-461 (2010).
- Checcucci, E., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy vs the standard approach: a systematic review and analysis of comparative outcomes. BJU International. 125 (1), 8-16 (2020).
- Montorsi, F., et al. Best practices in robot-assisted radical prostatectomy: recommendations of the Pasadena Consensus Panel. European Urology. 62 (3), 368-381 (2012).
- Stabile, A., et al. Multiparametric MRI for prostate cancer diagnosis: current status and future directions. Nature Reviews. Urology. 17 (1), 41-61 (2020).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Xylinas, E., et al. Evaluation of combined oncological and functional outcomes after radical prostatectomy: trifecta rate of achieving continence, potency and cancer control--a literature review. Urology. 76 (5), 1194-1198 (2010).
- Walz, J., et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy related to optimization of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy. European Urology. 57 (2), 179-192 (2010).
- Walz, J., et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy of the prostate related to optimisation of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy: An update. European Urology. 70 (2), 301-311 (2016).
- Albisinni, S., et al. Systematic review comparing Anterior vs Retzius-sparing robotic assisted radical prostatectomy: can the approach really make a difference. Minerva Urology and Nephrology. , (2021).
- Menon, M., et al. Functional recovery, oncologic outcomes and postoperative complications after robot-assisted radical prostatectomy: An evidence-based analysis comparing the Retzius sparing and standard approaches. The Journal of Urology. 199 (5), 1210-1217 (2018).
- Olivero, A., et al. Retzius-sparing robotic radical prostatectomy for surgeons in the learning curve: A propensity score-matching analysis. European Urology Focus. 7 (4), 772-778 (2021).
- Galfano, A., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy: early learning curve experience in three continents. BJU International. 127 (4), 412-417 (2021).
- Galfano, A., et al. Beyond the learning curve of the Retzius-sparing approach for robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: oncologic and functional results of the first 200 patients with >/= 1 year of follow-up. European Urology. 64 (6), 974-980 (2013).
- Hoffman, K. E., et al. Patient-reported outcomes through 5 years for active surveillance, surgery, brachytherapy, or external beam radiation with or without androgen deprivation therapy for localized prostate cancer. JAMA. 323 (2), 149-163 (2020).
- Dalela, D., et al. A pragmatic randomized controlled trial examining the impact of the Retzius-sparing approach on early urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. European Urology. 72 (5), 677-685 (2017).
- Yossepowitch, O., et al. Positive surgical margins after radical prostatectomy: a systematic review and contemporary update. European Urology. 65 (2), 303-313 (2014).
- Vale, C. L., et al. Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer: a prospectively planned systematic review and meta-analysis of aggregate data. Lancet. 396 (10260), London, England. 1422-1431 (2020).
- Lumen, N., et al. Safe introduction of robot-assisted radical prostatectomy after a training program in a high-volume robotic centre. Urologia Internationalis. 91 (2), 145-152 (2013).
- Galfano, A., Secco, S., Bocciardi, A. M. Mottrie A. Retzius-sparing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: An international survey on surgical details and worldwide diffusion. European Urology Focus. 6 (5), 1021-1023 (2020).
- Checcucci, E., et al. Precision prostate cancer surgery: an overview of new technologies and techniques. Minerva Urologica e Nefrologica: The Italian Journal of Urology and Nephrology. 71 (5), 487-501 (2019).
- Grasso, A. A., et al. Posterior musculofascial reconstruction after radical prostatectomy: an updated systematic review and a meta-analysis. BJU International. 118 (1), 20-34 (2016).
- Manfredi, M., et al. Total anatomical reconstruction during robot-assisted radical prostatectomy: focus on urinary continence recovery and related complications after 1000 procedures. BJU international. 124 (3), 477-486 (2019).
