Summary
Sikker anvendelse av nyutviklede kirurgiske energienheter i skjoldbrusk / parathyroid kirurgi tiltrekker seg kirurgens oppmerksomhet. Dyreforsøksmodeller kan unngå unødvendige forsøk og feil i menneskelig kirurgi. Denne rapporten tar sikte på å demonstrere elektrofysiologiske og termografiske metoder for å evaluere sikkerhetsparametrene til SEDs i skjoldbrusk / parathyreoideakirurgi.
Abstract
I skjoldbrusk og parathyroid kirurgi, kirurgiske energienheter (SEDs) gi mer effektiv hemostase enn konvensjonell klemme-og-slips hemostase i områder med rik blodtilførsel. Men når en SED aktiveres nær den tilbakevendende larynxnerven (RLN), kan varmen som genereres av SED skade nerven irreversibelt. For å trygt bruke SED i skjoldbrusk / parathyreoideakirurgi, introduserer denne artikkelen eksperimentelle svinemodellstudier for å undersøke aktiverings- og kjølesikkerhetsparametrene for SEDs i henholdsvis standardiserte elektrofysiologiske (EP) og termografiske (TG) prosedyrer. I EP-sikkerhetsparametereksperimentene brukes kontinuerlig intraoperativ nevromonitorering (C-IONM) for å demonstrere RLN-funksjonen i sanntid. EP-aktiveringsstudien evaluerer den sikre aktiveringsavstanden til SED; EP-kjølestudien evaluerer sikker kjøletid for SED. I TG-sikkerhetsparametereksperimentet brukes et varmekamera til å registrere temperaturendringen etter aktivering av SED. TG-aktiveringsstudien evaluerer den laterale termiske spredningsavstanden etter SED-aktivering i et tørt eller fuktig miljø og om røyk og sprut genereres; TG-kjølestudien evaluerer kjøletiden. Dette vil bidra til å etablere sikkerhetsparametrene til nyutviklede SEDs som brukes i skjoldbrusk / parathyroid kirurgi og gi sikkerhetsretningslinjer for å unngå RLN-skade og relaterte komplikasjoner.
Introduction
Effektiv hemostase er et svært viktig problem i skjoldbrusk og parathyroid kirurgi. I de siste tiårene har en av de største fremskrittene innen skjoldbruskkjertel- og parathyreoideakirurgi vært utviklingen av kirurgiske energienheter (SEDs)1. SED gir mer effektiv hemostase enn den konvensjonelle klemme-og-slipsteknikken i områder med rik blodtilførsel, noe som reduserer intraoperativt blodtap og operasjonstid2, postoperativ hypokalsemi3 og livstruende postoperativt hematom4. SEDs er rapportert å bli brukt i 65,7% av thyroidectomy pasienter i nyere studier5, og den årlige bruken av SED øker hvert år.
SED har imidlertid ikke vist seg å være bedre enn konvensjonelle teknikker når det gjelder tilbakevendende larynxnerveskade (RLN) i skjoldbruskkjertelen og parathyreoideakirurgi 4,6,7. Termisk skade og lateral termisk spredning til RLN oppstår ofte uventet når en SED aktiveres nær nerven, og denne typen skade er vanligvis alvorlig og irreversibel. Sammenlignet med mekanisk trekkraft eller kompresjonsnerveskade har termisk nerveskade mindre forvrengning av den ytre strukturen, men mer alvorlig skade på det indre endoneurium, inkludert myelinskjeden og aksonet 8,9,10,11. Denne typen skade har ikke bare problemer med å gjenvinne normal funksjon, men er også mindre reversibel i klinisk rekkefølge enn trekkskade10,12. I tillegg er termisk skade ofte usynlig for kirurgen og kan være ukjent i løpet av operasjonen13,14. Dermed bør kirurger vurdere de termiske effektene av SED for å unngå RLN termisk skade under skjoldbrusk og parathyroid kirurgi.
Svinemodeller brukes oftest til RLN-forskning fordi grisens anatomi og fysiologi er svært lik den hos mennesker 15,16,17,18,19,20. Den eksperimentelle svinemodellen muliggjør enkel håndtering, er allment tilgjengelig og er kostnadseffektiv9. For elektrofysiologisk (EP) informasjon er intraoperativ nevromonitorering (IONM) nyttig for å oppdage mekanismer for nerveskade og forutsi postoperativ stemmebåndsfunksjon 21,22,23,24,25,26,27. I tillegg muliggjør kontinuerlig IONM (CIONM) tidlig påvisning av nerveskade etter høyrisikoprosedyrer fordi det umiddelbart kan tilbakemelding for nervefunksjonen ved å bruke repeterende vagal stimulering28,29,30. Studier på EP-aktivering og kjøling kan bestemme den sikre SED-aktiveringsavstanden fra RLN og sikker kjøletid etter SED-aktivering før du kontakter RLN. For termografisk informasjon er et varmekamera nyttig for å evaluere temperaturendringen (aktivering og kjøling), og det hypertermiske området kan visualiseres etter SED-aktiveringer 31,32,33,34,35. I en tidligere studie oppstod RLN termisk skade når vevstemperaturen nådde den kritiske temperaturen på 60 ° C i svin CIONM modell36. Studier av TG-aktivering og -kjøling kan bestemme den laterale termiske spredningsavstanden, forekomsten av røyk og sprut, og temperaturendringen under avkjøling med eller uten muskelberøringsmanøveren (MTM). For å trygt bruke SED i skjoldbrusk / parathyroid kirurgi, introduserer denne artikkelen en eksperimentell svinemodellstudie for å undersøke EP- og TG-sikkerhetsparametere for SEDs under standardiserte prosedyrer.
Protocol
Dyreforsøkene ble godkjent av Institutional Animal Care and Use Committee (IACUC) ved Kaohsiung Medical University, Taiwan (protokollnr: IACUC-110082).
1. Dyreforberedelse og anestesi
- Betingelser for valg av svin: Velg Duroc-Landrace griser i alderen 3 til 4 måneder og veier 18 til 30 kg.
- Forberedelse før forsøket: Fast grisene i 8 timer uten mat og 2 timer uten vann før anestesi.
- Anestesiinduksjon: Administrer 2 mg/kg tiletamin/zolazepam intramuskulært 30 minutter før kirurgi
MERK: Nevromuskulære blokademidler ble ikke brukt under anestesiinduksjon. - Endotrakealrørvalg: Bruk en 6,0 mm kommersiell elektromyografi (EMG) endotrakealrør (opptakselektrodene) på den måten som rutinemessig brukes klinisk.
- Intubasjon: La anestesiologen intubere opptakselektrodene ved hjelp av direkte laryngoskopi i mageleie. I denne studien ble endotrakealrøret festet til 24 cm gjennom endetidalt karbondioksid (etCO2) overvåking og brystauskultasjon for å sikre riktig rørplassering.
- Anestesi vedlikehold: Plasser grisen på ryggen, forleng nakken og fest endotrakealrøret. Sett tidevannsvolumet til 8 til 12 ml/kg og en respirasjonsfrekvens på 15 til 20 pust per minutt. Bruk 1% til 2% sevofluran for generell anestesi vedlikehold.
MERK: Nevromuskulære blokkmidler ble ikke brukt under anestesivedlikehold. - Under forsøket, i tillegg til kontinuerlig overvåking av dyrets kjerne kroppstemperatur, er det viktig å sikre at eksperimentell temperatur er innenfor et passende område. Hvis dyret opplever et fall i kroppstemperaturen, bør umiddelbar termisk støtte som et varmt teppe gis.
2. Dyreoperasjoner (figur 1 og figur 2)
- Bekreft et kirurgisk plan av anestesi.
- Hudsnitt: Gjør et 15 cm tverrgående cervikalt snitt på huden 1 cm over brystbenet (figur 1A).
- Øk den subplastysmale klaffen til hyoidbennivået.
- Separer stroppemusklene via midtlinjetilnærmingen, og trekk sideveis for å visualisere skjoldbruskkjertelen, cricoid brusk, trakealringer og skjoldbruskkjertelen.
MERK: Kantene på stroppemusklene må dissekeres nøye og pent for TG-studier. - Etter eksponering dissekeres sternokleidomastoide muskler (SCM) bilateralt (figur 1B).
MERK: Kantene på SCM-ene må dissekeres nøye og pent for EP-studier. - Identifisere, eksponere og dissekere langs residiverende larynxnerver (RLN) og vagusnerver (VN) bilateralt (figur 2).
MERK: IONM kan hjelpe deg med dette trinnet. - Utfør eksperimentene med EP- og TG-studier etter trinn 4 og trinn 5.
- Etter å ha fullført hele forsøket, hold grisungene under 4% -6% sevofluran og avlive dem humant ved en overdose tiletamin/zolazepam (6 mg/kg).
3. Informasjon og innstillinger for kirurgiske energienheter (SED)
- For detaljer om SED, se materialfortegnelsen.
MERK: Denne studien bruker avanserte bipolare SEDs (referert til som enhet A) for å demonstrere EP- og TG-studiene.
4. Elektrofysiologisk (EP) studie
- Kontinuerlig IONM-innstilling (figur 3)
MERK: Kontroller at opptakselektrodene er intubert som nevnt i trinn 1.5.- Monter jordelektrodene utenfor det kirurgiske snittsåret.
- Installer de stimulerende elektrodene: Installer en 2,0 mm automatisk periodisk stimulering (APS) elektrode på den ene siden av VN.
- Koble alle elektrodene på samtrafikkboksen, og kontroller at samtrafikkboksen er koblet til overvåkingssystemet (Nerve Integrity Monitoring system) og at strømmen til overvåkingssystemet er på (figur 3A).
- Bekreft at overvåkingssystemet viser at elektrodene er riktig tilkoblet.
- Velg Overvåking-siden , og klikk på Avanserte innstillinger.
- Klikk APS for å sette APS-stimulering til 1/min for lav hastighet, 1/s for rask hastighet og alarmgrenser til 50 % og 2000 μV for amplituder, 10 % for ventetid. Klikk deretter på OK for å fullføre innstillingene.
MERK: Innstillingen for andre kolonner avhenger av eksperimentøren. - Klikk på Hendelsesopptak i kolonnen Hendelser , og sett hendelsesterskelen til 100 μV.
MERK: Figur 3B viser protokolltrinnene 4.1.5-4.1.7. - Finn Vagus APS Stim-kolonnen , og sett stimuleringsstrømmen på 1,0 mA. Klikk på Baseline; et nytt vindu, Etablering av APS Baseline, vises på høyre side av skjermen.
- Skriv inn økttittel og øktkommentarer. Velg kanalen som skal testes, og systemet vil automatisk begynne å måle 20 ganger. Grunnlinjeamplitude og latens beregnes og vises automatisk. Klikk på Godta hvis grunnlinjen er riktig.
MERK: Figur 3C viser protokolltrinnene 4.1.8-4.1.9. - Klikk på Fast Forward-ikonet i Vagus APS Stim-kolonnen for å starte en test. Etter hvert EP-eksperiment klikker du på Pulse-ikonet for å stoppe opptakene.
- Velg Rapporter-siden , og angi rapportutdataformatet for å lagre filen på USB.
MERK: Eksempelrapporten C-IONM er vist i figur 3D.
- EP-aktiveringsstudie (figur 4)
- Utvikle eksperimentelle retningslinjer før du starter et eksperiment.
MERK: Figur 4A viser et vanlig eksempel på EP-aktiveringsstudieprotokoll, som kan justeres i henhold til SED-egenskaper. For noen instrumenter med aktiveringssykluser er den enkle aktiveringstiden en enkelt aktiveringssyklus, for det meste fra 2-4 s. De fleste SED-er har ikke en aktiveringssyklus, og den enkle aktiveringstiden er 3 s. - Aktiveringsavstandstester ved 5 mm:
- Påfør SED på bløtvevet i en avstand på 5 mm fra RLN og aktiver SED (enkeltaktivering).
- Observer EMG-endringen. Bruk samme aktiveringsavstand tre ganger med mindre det skjer en betydelig EMG-amplitudeendring.
MERK: Figur 4B viser aktiveringsavstandstesten ved 5 mm.
- Aktiveringsavstandstester ved 2 mm:
- Påfør SED på bløtvevet nær RLN på 1 mm avstand og aktiver SED (enkeltaktivering).
- Observer EMG-endringen. Bruk samme aktiveringsavstand tre ganger med mindre det skjer en betydelig EMG-amplitudeendring.
- Aktiveringsavstandstester ved 1 mm:
- Påfør SED på bløtvevet i en avstand på 1 mm fra RLN, og aktiver SED (enkeltaktivering).
- Observer EMG-endringen. Operere med samme aktiveringsavstand tre ganger med mindre det skjer en betydelig EMG-amplitudeendring
- Hvis en betydelig reduksjon i EMG-amplitude observeres i trinn 4.2.2-4.2.4, stopp RLN-eksperimentet. Registrer sanntids EMG kontinuerlig i 20-60 minutter for å avgjøre om skaden er reversibel. (Figur 4C)
- Registrer de eksperimentelle resultatene manuelt som en tabell (tabell 1).
- Utvikle eksperimentelle retningslinjer før du starter et eksperiment.
- EP-kjølestudie (figur 5)
- Utvikle eksperimentelle retningslinjer før du starter et eksperiment.
MERK: Figur 5A viser et vanlig EP-kjølestudieprotokolleksempel, som kan justeres i henhold til SED-egenskaper. - Kjøletidstester på 5 s:
- Påfør SED enkeltaktivering på SCM-muskelen. Berør RLN med spissen av SED etter 5 s med venting og kjøling.
- Observer EMG-endringen. Bruk samme kjøletid tre ganger, med mindre det skjer en betydelig endring i EMG-amplitude.
- Kjøletidstester på 2 s:
- Påfør SED enkeltaktivering på SCM-muskelen. Berør RLN med spissen av SED etter 2 s venting og kjøling.
- Observer EMG-endringen. Bruk samme kjøletid tre ganger, med mindre det skjer en betydelig endring i EMG-amplitude.
MERK: Figur 5B viser kjøletidstesten på 2 s.
- Fortsett umiddelbart med muskel touch manøver (MTM) tester:
- Påfør SED enkeltaktivering på SCM-muskelen. Berør raskt (ca. 1 s) den aktiverte overflaten til SED med en annen posisjon på SCM (MTM, figur 5C).
- Berør RLN med spissen av SED umiddelbart etter MTM og observer EMG-endringen. Bruk samme kjøletid tre ganger, med mindre det skjer en betydelig endring i EMG-amplitude.
- Fortsett umiddelbart uten muskelberøringsmanøver (MTM) tester:
- Påfør SED enkeltaktivering på SCM-muskelen. Berør RLN med spissen av SED umiddelbart uten MTM.
- Observer EMG-endringen. Bruk samme kjøletid tre ganger, med mindre det skjer en betydelig endring i EMG-amplitude. Hvis en betydelig reduksjon i EMG-amplitude observeres, følg trinn 4.3.6.
- Hvis en betydelig reduksjon av EMG-amplitude observeres, stopp RLN-eksperimentet. Deretter overvåker du kontinuerlig EMG-responsen i sanntid i minst 20 minutter for å avgjøre om RLN-skaden er reversibel eller ikke. (Figur 5D)
- Registrer de eksperimentelle resultatene manuelt som en tabell (tabell 2).
- Utvikle eksperimentelle retningslinjer før du starter et eksperiment.
5. Termografisk (TG) studie
- Sett opp varmebildesystemet (figur 6).
MERK: Varmekamera med temperaturfølsomhet opp til et temperaturområde på -20 °C til 650 °C. Bildet oppdateres hvert sekund.- Plasser kameraet 50 cm fra målvevet i en vinkel på 60° fra eksperimentbordet (figur 6A).
MERK: I driftsfeltet, målt av et varmekamera, vises temperaturen i henhold til fargeskalaen. Stedet med høyest temperatur på skjermen er merket med et "+" tegn, og den tilsvarende temperaturen vises (figur 6B) - Velg Videomodus, og trykk på opptaksknappen.
MERK: Prosedyrene som overvåkes av det termiske kameraet, registreres kontinuerlig i videoform.
- Plasser kameraet 50 cm fra målvevet i en vinkel på 60° fra eksperimentbordet (figur 6A).
- Utfør dyrepreparatet for TG-studien:
- Registrer bakgrunnstemperaturen i eksperimentområdet ved hjelp av varmekameraet. Bakgrunnstemperaturen skal ligge i området 25 ± 2 °C (figur 6C). Hvis bakgrunnstemperaturen overskrider dette området, justerer du temperaturen på laboratorieklimaanlegget og tester på nytt.
- Standard stroppemuskeltykkelse for SED-aktivering: Forbered stroppemusklene for TG-studien som beskrevet i trinn 2.3. Standard stroppmuskeltykkelse for SED-aktivering er 5 mm (figur 6D).
- TG-aktiveringsstudie (figur 6 og figur 7)
- Tørrmiljøtester: Tørk overflaten av svinestroppemuskulaturen med tørt gasbind.
- Hele bladtester i tørre omgivelser (figur 7A):
- Ta tak i stroppemuskelen i hele bladets lengde ved hjelp av SED (figur 6E).
- Evaluer maksimal aktiveringstemperatur: Etter en enkelt aktivering vises maksimumstemperaturen på skjermen under målingen (figur 7B).
- Evaluer lateral termisk spredning: Mål diameteren på den isotermiske linjen på 60 °C etter en enkelt aktivering.
- Evaluer røyk og sprut: Etter en enkelt aktivering, når den høyeste temperaturen på skjermen overstiger 60 °C, registrerer du eventuell røyk og sprut på skjermen. Gjenta fem målinger på forskjellige områder.
MERK: Maksimal aktiveringstemperatur ble evaluert med hele bladtester kun i tørre omgivelser.
- En tredjedel (1/3) av bladtester i tørt miljø (figur 7C):
- Ta tak i stroppemuskelen med et fremre blad på 1/3 lengde ved hjelp av SED (figur 6F). Evaluer lateral termisk spredning, røyk og sprut (figur 7D) som beskrevet i trinn 5.3.1.1. Gjenta fem målinger på forskjellige områder.
- Hele bladtester i tørre omgivelser (figur 7A):
- Våtmiljøtester: Bløtlegg musklene i svinestroppen i sterilt vann i 3 s like før SED-aktivering.
- Tester av hele bladet i våte omgivelser (figur 7E): Ta tak i stroppemuskelen i hele bladets lengde ved hjelp av SED og evaluer den laterale termiske spredningen (figur 7F), røyk og sprut som beskrevet i trinn 5.3.1.1. Gjenta fem målinger på forskjellige områder.
- En tredjedel (1/3) tester i våte omgivelser (figur 7G): Ta tak i stroppemuskelen med et fremre blad på 1/3 lengde ved hjelp av SED og evaluer lateral termisk spredning, røyk (figur 7H) og sprut som beskrevet i trinn 5.3.1.1. Gjenta fem målinger på forskjellige områder.
- Registrer de eksperimentelle resultatene manuelt som en tabell (tabell 3).
- Tørrmiljøtester: Tørk overflaten av svinestroppemuskulaturen med tørt gasbind.
- Studie av TG-kjøling (figur 8)
- Tørt miljø: Tørk overflaten av musklene i svinestroppen med tørt gasbind som i trinn 5.3.1.
MERK: I TG-kjølestudien ble alle aktiveringer utført i tørre omgivelser med aktivering av hele bladet. - Evaluer minimum kjøletid uten MTM: Etter SED-enkeltaktivering med hele bladet på stroppemuskelen, start registreringen av kjøletiden til den høyeste temperaturen på skjermen var mindre enn 60 °C. Gjenta fem målinger på forskjellige områder.
MERK: Når du måler kjøletiden og temperaturen til SED-bladet etter enkeltaktivering og MTM, må du dekke det SED-aktiverte muskelområdet og MTM-kontaktmuskelområdet med gasbind, da den høye temperaturen i disse områdene vil bli oppdaget på TG-skjermen og forstyrre temperaturen som faktisk skal måles. - Evaluer bladtemperaturen etter MTM: Etter en enkelt aktivering av SED med hele bladet på stroppemuskelen, berør raskt (~1 s) den aktiverte overflaten av SED med en annen posisjon av stroppemuskelen (figur 8A). Registrer deretter temperaturen umiddelbart etter at SED er forlatt fra stroppemuskelen med bladet åpent (figur 8B).
- Evaluer minimum kjøletid med MTM: Etter trinn 5.4.3, når temperaturen er over 60 °C, start registreringen av kjøletiden til den høyeste temperaturen på skjermen er under 60 °C. Gjenta fem målinger på forskjellige områder.
- Registrer de eksperimentelle resultatene manuelt som en tabell (tabell 4).
- Tørt miljø: Tørk overflaten av musklene i svinestroppen med tørt gasbind som i trinn 5.3.1.
6. Tolkning av data
- Presenter sikkerhetsparametrene EP og TG i tabellform med røyk og sprut merket.
MERK: Her presenteres sikkerhetsparametrene EP og TG til SED i tabellform, og røyk og sprut er merket med henholdsvis * og # symboler. I EP- og TG-studier viser sluttresultatet maksimumsdata som i tabell 5.
Representative Results
Dyreoperasjonen ble utført på hver grisunge, og de anatomiske strukturene ble identifisert, som vist i figur 1 og figur 2. Flere strukturer ble pent dissekert (SCM-muskler og stroppemuskler) og nøye forberedt (RLN og VN) i henhold til den standardiserte prosedyren vist i figur 1 og figur 2. De testede SED-ene i denne studien er vist i supplerende tabeller. Ved å anvende standardprosedyrene beskrevet i protokollavsnittet, kan sikkerhetsparametrene til SEDs etableres i dyreforsøk.
Elektrofysiologisk (EP) studie
CIONM består av tre hoveddeler: den stimulerende elektroden, opptakselektroden og overvåkingssystemet (figur 3A). Etter at CIONM-systemet er sikret å være tilgjengelig, kan signalendringen under EP-studien godt dokumenteres. (Figur 3D).
EP-aktiveringsstudie: EP-aktiveringsstudieprotokollene er vist i figur 4A. Den sikre aktiveringsavstanden er definert som enkeltaktivering av SED i en posisjon større enn denne avstanden uten å forårsake betydelig EMG-amplitudeendring. APS EMG-signalopptakene fra EP-aktiveringsstudien er vist i figur 4C. Et eksempel på å demonstrere eksperimentelle resultater av EP-aktiveringsstudie er vist i tabell 1. De endelige tolkningene er vist i tabell 5.
EP-kjølestudie: EP-kjølestudieprotokollene er vist i figur 5A. Den sikre kjøletiden er definert som kjøling i mer enn denne tiden etter en enkelt aktivering av SED som ikke vil forårsake betydelig EMG-amplitudeendring. MTM på 1 s ble utført umiddelbart etter en enkelt aktivering av SED, som bestemte om SED var trygt eller usikkert i henhold til forekomsten av betydelig EMG-amplitudeendring. APS EMG-signalopptakene av EP-aktiveringsstudien er vist i figur 5D. Et eksempel på å demonstrere de eksperimentelle resultatene av EP-kjølestudie er vist i tabell 2. De endelige tolkningene er vist i tabell 5.
Termografisk (TG) studie
Innstillingen for det standardiserte varmebildesystemet er vist i figur 6A. Temperaturvisningene, det høyeste temperaturmerket ("+"-tegnet) og fargeskalaen er illustrert i figur 6B. Bakgrunnstemperaturen til forsøksområdet registreres som vist i figur 6C. Stroppemuskler ble preparert ved en standard 5 mm tykkelse, som er vist i figur 6D. Definisjonen av hele bladet og en tredjedel av bladet ble vist i figur 6E,F.
TG-aktiveringsstudie: Maksimumstemperaturen ble testet med hele bladet i tørre omgivelser. resultatene er vist i tabell 3. TG-aktiveringsstudien inneholder fire kombinasjoner: hele bladtester i et tørt miljø (figur 7A, B), en tredjedel bladtester i tørre omgivelser (figur 7C, D), hele bladtester i våte omgivelser (figur 7E, F) og en tredjedel bladtester i våte omgivelser (figur 7G, H). Sammenlignet med det tørre miljøet, har varmesprut og lateral termisk spredning en tendens til å forekomme på TG-bildeskjermen i det våte miljøet. Ulike SED-er har forskjellige laterale termiske sprednings- og røyk-/sprutdannelsesmønstre når de aktiveres med et helt blad eller en tredjedel av et blad, i henhold til deres forskjellige hemostasemekanismer. Den termiske spredningsavstanden er definert som den lengste avstanden mellom den isotermiske linjen på 60 °C og SED-bladet etter en enkelt aktivering. De eksperimentelle resultatene er vist i tabell 3. De endelige tolkningene er vist i tabell 5.
TG-kjølestudie: Den sikre kjøletiden er definert som kjøling i mer enn denne tiden etter en enkelt aktivering av SED, og den er helt lavere enn 60 °C på TG-skjermen. MTM (figur 8A) er en god kjølemetode der temperaturen reduseres raskt under TG-bildeskjermen. MTM på 1 s ble utført umiddelbart etter en enkelt aktivering av SED, og temperaturen på bladet over 60 °C eller ikke avgjør om SED er henholdsvis trygt eller usikkert (figur 8B). De eksperimentelle resultatene, inkludert minimum kjøletid uten MTM, bladtemperatur etter MTM og minimum kjøletid med MTM, er vist i tabell 4. De endelige tolkningene er vist i tabell 5.
Tolkning av data
Ifølge dataene som er oppnådd i forsøkene, vil sikkerhetsparametrene til SED bli integrert i en tabell (tabell 5 viser dataene samlet inn ved hjelp av avanserte bipolare SED-er (referert til som enhet A) i materialfortegnelsen). Enhet A er et av enhetene som brukes til undersøkelse i denne studien. Disse dataene antyder at når kirurger bruker denne SED, bør de holde tilstrekkelig sikkerhetsavstand og tilstrekkelig kjøletid, justere i henhold til forskjellige driftsmiljøer og forskjellig gripelengde, observere om uregelmessig termisk spredningsmønster oppstår (røyk og sprut), og evaluere temperaturen på SED etter en enkelt aktivering og umiddelbart etter at MTM er utført.
Figur 1 Hudsnitt og disseksjon av sternokleidomastoide muskler. (A) En 15 cm tverrgående cervikal hudinnsnittslinje er laget 1 cm over brystbenet. (B) Stroppemuskulaturen trekkes tilbake lateralt for å visualisere skjoldbruskkjertelen, cricoid brusk, trakealringer og skjoldbruskkjertelen. Forkortelser: SCM = sternocleidomastoid muskel, STM = stroppemuskler, TC = skjoldbrusk, CC = cricoid brusk, Thyroid = skjoldbrusk. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Identifiser og eksponer RLN-ene (*) og VN-ene (#). Forkortelser: SCM = sternocleidomastoid muskel, S = stroppemuskler, TG = skjoldbruskkjertelen, RLN = tilbakevendende larynxnerve, VN = vagusnerver. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: C-IONM-innstillinger og opptak. (A) Sett opp elektroder av C-IONM: opptak elektroder- EMG endotrakealrør 6# ble intubert; stimulerende elektroder ble installert på VN (*); Jordelektroder-elektroder ble installert utenfor det kirurgiske snittsåret. Alle elektrodene var koblet til overvåkingssystemet. (B) De avanserte innstillingene for APS-stimuli. (C) Still inn stimuleringsstrømmen og begynn å oppnå grunnlinjen i Vagus APS Stim-kolonnen, og baseline latens og amplitude testes og beregnes automatisk i det nye vinduet (etablering av APS baseline). (D) Eksempelrapporten C-IONM. Forkortelser: APS = automatisk periodisk stimulering, EMG = elektromyografi, ETT = endotrakealrør, C-IONM = kontinuerlig intraoperativ nevral overvåking, RLN = tilbakevendende larynxnerve, VN = vagusnerver. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Flytskjema over EP-aktiveringsstudieprotokoller . (A) Enkeltaktiveringstester utføres på RLN fra de proksimale (caudale) segmentene til de distale (kraniale) segmentene på forskjellige avstander. Hvis EMG-responsen forble uendret etter de tre aktiveringstestene på 5 mm-avstanden på det proksimale segmentet, ble det utført en annen test på 2 mm-avstanden. Hvis EMG-responsen forblir stabil etter gjentatte tester på 2 mm-avstanden, utføres endelige sikkerhetstester på 1 mm-avstanden eller ved å berøre SED-spissen direkte med RLN. Hvis en betydelig reduksjon av EMG-amplitude observeres etter en test, er siden av RLN-eksperimentet fullført, og EMG-responsen vil bli kontinuerlig overvåket i minst 20 minutter. (B) SED testes på en 5 mm avstand nær venstre RLN. (C) APS EMG-signal når du utfører aktiveringsstudien. Forkortelser: SED = kirurgisk energienhet, RLN = tilbakevendende larynxnerve, EMG = elektronografisk, APS = automatisk periodisk stimulering. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: Flytskjema for EP-kjølestudieprotokoll . (A) Testene utføres på RLN fra de proksimale (caudale) segmentene til de distale (kraniale) segmentene. Etter SED-aktiveringen på den ipsilaterale SCM-muskelen (hvit pil) og etter varierende avkjølingstider, berør spissen på RLN (gul stjerne) i en periode på 5 s. Hvis EMG-responsen forblir uendret etter tre tester med 5 s kjøletid, utføres 2 s kjøletidstester. Hvis EMG-responsen forblir uendret etter gjentatte tester, utføres endelige sikkerhetstester ved å berøre SED-spissen med RLN umiddelbart etter en enkelt eller dobbel aktivering med eller uten berøringsmanøveren (stjerne). (B) Spissen av SED åpnes for å berøre den indre ikke-beleggende delen på RLN. (C) Berøringsmanøveren (stjerne) er rask berøring/avkjøling med SCM etter aktivering. (D) APS EMG-signalet ved nedkjølingsstudien. Forkortelser: RLN = tilbakevendende larynxnerve, SCM = sternocleidomastoid, EMG = elektromyografisk. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6: Innstilling av varmebildesystem . (A) Kameraet ble plassert 50 cm fra målvevet og i en vinkel på 60° fra eksperimentbordet. (B) Operasjonsfeltet måles av et varmesøkende kamera. Temperaturen vises i henhold til fargeskalaen, og den høyeste temperaturen på skjermen er merket med et "+" tegn. (C) Registrer bakgrunnstemperaturen til eksperimentområdet. (D) Standard muskeltykkelse for stropp for SED-aktivering er 5 mm. (E) Test av hele bladet i tørre omgivelser. (F) En tredjedel (1/3) bladtester i tørre omgivelser. Forkortelse: SED = kirurgiske energienheter. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 7: TG-aktiveringsstudie. (A,B) A: Tester hele bladet i tørre omgivelser; B: TG-bilde, er maksimal aktiveringstemperatur over 60 °C under aktiveringen. (C,D) C: En tredjedel (1/3) bladtester i et tørt miljø; D: TG-bilde, sprut (grønn pil) observeres etter aktivering. (E) Hele bladtester i våte omgivelser; (F) TG-bilde, observeres mer åpenbar lateral termisk spredning (hvit pil) sammenlignet med det tørre miljøet. (G) En tredjedel (1/3) bladtester i våte omgivelser. (H) TG-bilde, røyk (blå pil) er tydeligere sammenlignet med tørt miljø. Forkortelse: TG = termografisk. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 8: TG-kjølestudie med MTM . (A) Etter en enkelt aktivering av SED med hele bladet på stroppemuskelen (gul stiplet linjesirkel), berører raskt (ca. 1 s) den aktiverte overflaten av SED med en annen posisjon i stroppemuskelen. (B) TG-bildet viser SED-temperaturen umiddelbart etter at SED er forlatt fra stroppemuskelen med bladet åpent. Når temperaturen er over 60 °C, kan du begynne å registrere avkjølingstiden til den høyeste temperaturen på skjermen er under 60 °C. Forkortelser: TG = termografisk, MTM = muskel tøff manøver, SED = kirurgisk energi enheter. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Nerve nr. | 5 mm, | 2 mm, |
| amplitude status | amplitude status | |
| Nerve 1 | stabil (3) | stabil (3) |
| Nerve 2 | stabil (3) | stabil (3) |
| Nerve 3 | stabil (3) | stabil (3) |
| LOS, tap av signal; Tallet i parentes er antall tester | ||
Tabell 1: Elektrofysiologisk (EP) aktiveringsstudie. Dette er et av resultatene fra EP-aktiveringsstudien. Hver avstand undersøkes tre ganger til EMG-signalet reduseres eller går tapt. Hver SED kontrolleres med tre nerver. Disse dataene er oppnådd ved hjelp av enhet A (materialfortegnelse).
| Nei. nerve | 5 s, | 2 s, | Umiddelbart uten MTM, |
| amplitude status | amplitude status | amplitude status | |
| Nerve 1 | stabil (3) | stabil (3) | LOS (1) |
| Nerve 2 | stabil (3) | stabil (3) | 47% tap (2) |
| Nerve 3 | stabil (3) | stabil (3) | LOS (2) |
| MTM, muskel berøring manøver; LOS, tap av signal; Tallet i parentes er antall tester | |||
Tabell 2: Elektrofysiologisk (EP) kjølestudie. Dette er et av resultatene fra EP-kjølestudien. Hver avstand undersøkes tre ganger til EMG-signalet reduseres eller går tapt. I dette eksperimentet undersøkes også MTM. Hver SED kontrolleres med tre nerver. Disse dataene er oppnådd ved hjelp av enhet A (materialfortegnelse).
| Maksimal aktiveringstemperatur (°C) | |||||
| Blad | Prøve 1 | Prøve 2 | Prøve 4 | Prøve 5 | Maksimum |
| Hele bladet | 74.7 | 73.5 | 72.3 | 74.1 | 77.4 |
| Lateral termisk spredningsavstand (i tørre omgivelser) (mm) | |||||
| Blad | Prøve 1 | Prøve 2 | Prøve 4 | Prøve 5 | Maksimum |
| Hele bladet | 3.7 | 5.2 | 4.9 | 4.2 | 5.3 |
| En tredjedel blad | 4.2 | 4.7 | 4.5 | 5.0# | 5.2# |
| Lateral termisk spredningsavstand (i våte omgivelser) (mm) | |||||
| Blad | Prøve 1 | Prøve 2 | Prøve 4 | Prøve 5 | Maksimum |
| Hele bladet | 5.2*# | 4.3# | 6.7 | 4.6# | 6,7*# |
| En tredjedel blad | 3.9*# | 4.5# | 5.1# | 5,7*# | 5,7*# |
| * med røyk; # med sprut | |||||
Tabell 3: Termografisk (TG) aktiveringsstudie. Dette er et av resultatene fra TG-aktiveringsstudien. Hver aktivering undersøkes fem ganger under kamera. Disse dataene er oppnådd ved hjelp av enhet A (materialfortegnelse).
| Minimum kjøletid (opptil 60 °C) uten MTM(s) | ||||
| Prøve 1 | Prøve 2 | Prøve 3 | Prøve 4 | Prøve 5 |
| 6 | 5 | 5 | 6 | 6 |
| Bladtemperatur etter MTM (°C) | ||||
| Prøve 1 | Prøve 2 | Prøve 3 | Prøve 4 | Prøve 5 |
| 66.4 | 44.7 | 65.3 | 61.5 | 51.8 |
| Minimum kjøletid (opptil 60 °C) med MTM(s) | ||||
| Prøve 1 | Prøve 2 | Prøve 3 | Prøve 4 | Prøve 5 |
| 2 | - | 2 | 1 | - |
Tabell 4: Termografisk (TG) kjølestudie. Dette er et av resultatene fra TG-kjølestudien. Hver aktivering undersøkes fem ganger under kameraet, og kjøletiden registreres. Disse dataene er oppnådd ved hjelp av enhet A (materialfortegnelse).
| EP-sikkerhetsparametere | Enhet A |
| Avstand for aktivering | 2 mm |
| Kjøletid | 2 $ s |
| TG sikkerhetsparametere | Enhet A |
| Aktiveringstemperatur @ | 77,4 °C |
| Lateral termisk spredningsavstand | |
| Tørr tilstand: hele bladet (en tredjedels blad) | 5,3 mm (5,2# mm) |
| Våt tilstand: hele bladet (en tredjedel blad) | 6,7 mm*# (5,7*# mm) |
| Kjøletid | |
| uten MTM | 6 s |
| med MTM (bladtemperatur etter MTM) | 2 s (66,4 °C) |
| $ Ingen EMG-signaltap etter bruk av MTM for å avkjøle SEDs; @ med hele bladet i tørre omgivelser; | |
| * med røyk; # med sprut; MTM, muskel touch manøver | |
Tabell 5: Elektrofysiologiske (EP) og termografiske (TG) sikkerhetsparametere. Tabellen integrerte EP- og TG-sikkerhetsparametrene som ble evaluert i denne studien. Disse dataene er oppnådd ved hjelp av enhet A (materialfortegnelse).
Discussion
Utviklingen av SEDs er basert på forventning fra skjoldbruskkjertelkirurger om å oppnå effektiv hemostase under skjoldbruskkjertelkirurgi. Den høye temperaturen som genereres av SED er imidlertid en risikofaktor som ikke kan ignoreres. Etter hvert som bruken av SED blir mer vanlig, vil termisk skade på nerver også bli vanligere. Derfor er det ansvaret til skjoldbruskkjertelkirurgene som bruker SED for å forstå hvordan man trygt kan betjene utstyret. Det er imidlertid ikke tilrådelig å verifisere sikkerhetsparametere gjennom prøving og feiling gjentatte ganger hos mennesker; Derfor er verdien av dyreforsøk vist. I tillegg er en standardisert prosess nødvendig for å kvalifisere og kvantifisere de mulige termiske effektene av SEDs15,17 for maksimalt å gi skjoldbruskkjertelkirurger retningslinjer for å utføre operasjoner trygt.
I denne studien krever flere trinn mer oppmerksomhet. I EP-studiene kunne nevromuskulære blokademidler forstyrre EMG-signaler under nevral overvåking og ble ikke brukt under anestesiinduksjon og vedlikehold. I TG-studiene bør andre varmekilder enn SED-testene fjernes. Når varmekildene ikke kan fjernes (f.eks. aktiveringsområdet for kjølestudie eller stroppmuskel etter MTM), er det nødvendig å blokkere de ikke-testede varmekildene med gasbind. I TG-studiene bør temperaturen på SED-er før aktivering bekreftes å være innenfor bakgrunnsreferansetemperaturen (25 ± 2 °C), ellers bør det tas et avkjølingsmål og bladet bør fastslås å være tørt før eksperimentet starter.
Flere tidligere studier har bidratt til definisjonen av EP 15,37,38,39,40,41,42,43 og TG 31,32 sikkerhetsparametere for ulike SEDs i aktiverings- og kjølestudier i ulike modeller for skjoldbrusk hos svin. Den nåværende protokollen integrerer ikke bare tidligere erfaringer, men optimaliserer og standardiserer også prosessen ytterligere. I EP-studien, når SED ble aktivert uten sikker kritisk avstand eller sikker kjøletid, møtte nervene irreversibel og rask skade. I TG-studien observerte vi 60 °C isotermisk felt og produksjon av røyk/sprut. Kirurger kan bedre forstå de termiske spredningsmønstrene i forskjellige aktiveringsmiljøer og forskjellige gripeområder.
Denne studien har fortsatt noen begrensninger. For det første er temperaturen i miljøet ikke den samme som i operasjonsrommet, og temperaturen på grisen er ikke den samme som kroppstemperaturen til et menneske. For det andre kan resultatene av svinemodellen ikke være anvendelige for all klinisk praksis hos mennesker. Dyreforsøksstudien gir ikke bare kirurger SED-informasjon som ikke kan fås fra mennesker, men fungerer også som en verdifull forskningsplattform for å etablere informasjon om termiske skader for nyutviklede SED-er i fremtiden. Denne informasjonen kan hjelpe kirurger velge instrumenter og kirurgiske strategier som kan redusere termisk skade under skjoldbruskkjertelen og parathyroid kirurgi.
Denne artikkelen demonstrerer standardprosedyren for bruk av dyreforsøk slik at skjoldbruskkjertelkirurger kan få en mer omfattende forståelse av (1) sikker aktiveringsavstand og avkjølingstid for SED, (2) maksimal temperatur generert av SEDs aktivering, og (3) uregelmessig lateral termisk spredning og røyk / sprut, som potensielt kan skade nerven.
Disclosures
Forfatterne erklærer at forskningen ble utført i fravær av kommersielle eller økonomiske forhold som kan tolkes som en potensiell interessekonflikt.
Acknowledgments
Denne studien ble støttet av tilskudd fra Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung Medical University (KMUH109-9M44), Kaohsiung Municipal Siaogang Hospital / Kaohsiung Medical University Research Center tilskudd (KMHK-DK (C) 110009, I-109-04, H-109-05, I-108-02), og Ministry of Science and Technology (MOST 109-2628-B-037-014, MOST 110-2314-B-037-104-MY2, MOST 110-2314-B-037-120), Taiwan.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Automatic periodic stimulation (APS) | Medtronic, Jacksonville, FL | 2.0 mm | |
| Advanced bipolar surgical energy devices(SEDs) | Medtronic, Minneapolis, MN | LigaSure Exact Dissector (Device A) | Generator: Valleylab LS10 energy platform Power setting: Default |
| Bipolar electrocautery | Generator: ForceTriad energy platform Power setting: 30 watts |
||
| Duroc-Landrace pigs | 3–4 months old; weighing 18–30 kg | ||
| Electromyography (EMG) Endotracheal tube (ETT) | Medtronic, Jacksonville, FL | #6 NIM Standard Tube | Recording electrodes |
| Ferromagnetic SEDs | Domain Surgical, Salt Lake City, Utah | FMwand, and Fmsealer | Generator: FMX G1 Generator Power setting: FMwand (Max 45); FMsealer (Max 3) |
| Hybrid SEDs (Ultrasonic and Advance bipolar SEDs) |
Olympus Co Inc, Tokyo, Japan | Thunderbeat | Generator: Thunderbeat generator ESG USG 400 Power setting: SEAL&CUT mode (Level 1); SEAL mode (Level 3) |
| Monopolar electrocautery | Generator: ForceTriad energy platform Power setting: 15 watts |
||
| Nerve Integrity Monitoring (NIM) system | Medtronic, Jacksonville, FL | NIM 3.0 | Intraoperative neuromonitoring (IONM) equipment |
| Sevoflurane | 1% to 2% for anesthesia maintenance | ||
| Tiletamine/Zolazepam | 2 mg/kg for anesthesia induction | ||
| Thermal imaging camera | Ezo Corp., Taiwan | Thermal camera D4A (384x288 pixels) | Thermal image recording equioments |
| Ultrasonic SEDs | Ethicon, Johnson and Johnson, Cincinnati, OH | Harmonic Focus+ | Generator: Ethicon Endo-Surgery Generator G11 Power setting: Level 5 |
| Ultrasonic SEDs | Medtronic, Minneapolis, MN | Sonicision | Generator: Sonicision Reusable Generator Power setting: maximum power mode (55 kHz) |
References
- Wang, J. J., et al. Improving voice outcomes after thyroid surgery - review of safety parameters for using energy-based devices near the recurrent laryngeal nerve. Front Endocrinol. 12, 793431 (2021).
- Cakabay, B., et al. LigaSure versus clamp-and-tie in thyroidectomy: a single-center experience. Advances in Therapy. 26 (11), 1035-1041 (2009).
- Chiang, F. Y., et al. Comparison of hypocalcemia rates between LigaSure and clamp-and-tie hemostatic technique in total thyroidectomies. Head & Neck. 41 (10), 3677-3683 (2019).
- Liu, C. -H., et al. Comparison of surgical complications rates between LigaSure small jaw and clamp-and-tie hemostatic technique in 1,000 neuro-monitored thyroidectomies. Frontiers in Endocrinology. 12, 313 (2021).
- Moran, K., et al. Energy vessel sealant devices are associated with decreased risk of neck hematoma after thyroid surgery. Updates in Surgery. 72 (4), 1135-1141 (2020).
- Pacilli, M., et al. Energy based vessel sealing devices in thyroid surgery: a systematic review to clarify the relationship with recurrent laryngeal nerve injuries. Medicina. 56 (12), 651 (2020).
- Garas, G., et al. Which hemostatic device in thyroid surgery? A network meta-analysis of surgical technologies. Thyroid. 23 (9), 1138-1150 (2013).
- Wu, C. W., et al. Intraoperative neuromonitoring for the early detection and prevention of RLN traction injury in thyroid surgery: A porcine model. Surgery. 155 (2), 329-339 (2014).
- Wu, C. -W., et al. Intraoperative neural monitoring in thyroid surgery: lessons learned from animal studies. Gland Surgery. 5 (5), 473-480 (2016).
- Dionigi, G., et al. Severity of recurrent laryngeal nerve injuries in thyroid surgery. World Journal of Surgery. 40 (6), 1373-1381 (2016).
- Wu, C. W., et al. Recurrent laryngeal nerve (RLN) injury in thyroid surgery: lessons learned from the intraoperative neural monitoring (IONM). International Journal of Head and Neck Science. 1 (1), 19-26 (2017).
- Dionigi, G., et al. Recurrent laryngeal nerve injury in video-assisted thyroidectomy: lessons learned from neuromonitoring. Surg Endosc. 26 (9), 2601-2608 (2012).
- Dionigi, G. Energy based devices and recurrent laryngeal nerve injury: the need for safer instruments. Langenbeck's Archives of Surgery. 394 (3), 579-580 (2009).
- Kern, K. A. Medicolegal analysis of errors in diagnosis and treatment of surgical endocrine disease. Surgery. 114 (6), 1167-1174 (1993).
- Wu, C. W., et al. Intra-operative neural monitoring of thyroid surgery in a porcine model. Journal of Visualized Experiments. (144), e57919 (2019).
- Wu, C. W., et al. Investigation of optimal intensity and safety of electrical nerve stimulation during intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve: a prospective porcine model. Head & Neck. 32 (10), 1295-1301 (2010).
- Dionigi, G., et al. Safety of energy based devices for hemostasis in thyroid surgery. Gland Surgery. 5 (5), 490 (2016).
- Björck, G., et al. New animal model for assessment of functional laryngeal motor innervation. Ann Otol Rhinol Laryngol. 121 (10), 695-699 (2012).
- Wu, C. W., et al. Feasibility of intraoperative neuromonitoring during thyroid surgery using transcartilage surface recording electrodes. Thyroid. 28 (11), 1508-1516 (2018).
- Wu, C. W., et al. Transcutaneous recording during intraoperative neuromonitoring in thyroid surgery. Thyroid. 28 (11), 1500-1507 (2018).
- Chiang, F. Y., et al. The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery--the application of intraoperative neuromonitoring. Surgery. 143 (6), 743-749 (2008).
- Randolph, G. W., et al. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope. 121, 1-16 (2011).
- Wu, C. -W., et al. Informed consent for intraoperative neural monitoring in thyroid and parathyroid surgery - consensus statement of the International Neural Monitoring Study Group. Frontiers in Endocrinology. 12 (1598), (2021).
- Chiang, F. Y., et al. Standardization of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve in thyroid operation. World Journal of Surgery. 34 (2), 223-229 (2010).
- Wu, C. W., et al. International neuromonitoring study group guidelines 2018: Part II: Optimal recurrent laryngeal nerve management for invasive thyroid cancer-incorporation of surgical, laryngeal, and neural electrophysiologic data. Laryngoscope. 128, 18-27 (2018).
- Schneider, R., et al. International neural monitoring study group guideline 2018 part I: Staging bilateral thyroid surgery with monitoring loss of signal. Laryngoscope. 128, 1-17 (2018).
- Wu, C. W., et al. Training courses in laryngeal nerve monitoring in thyroid and parathyroid surgery-The INMSG Consensus Statement. Frontiers in Endocrinology. 12, 705346 (2021).
- Dionigi, G., et al. Continuous monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery: a critical appraisal. International Journal of Surgery. 11, 44-46 (2013).
- Schneider, R., et al. A new anchor electrode design for continuous neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve by vagal nerve stimulations. Langenbecks Archives of Surgery. 394 (5), 903-910 (2009).
- Sinclair, C. F., et al. Clarifying optimal outcome measures in intermittent and continuous laryngeal neuromonitoring. Head & Neck. 44 (2), 460-471 (2021).
- Hayami, M., et al. Steam induced by the activation of energy devices under a wet condition may cause thermal injury. Surgical Endoscopy. 34 (5), 2295-2302 (2020).
- Hayami, M., et al. Lateral thermal spread induced by energy devices: a porcine model to evaluate the influence on the recurrent laryngeal nerve. Sure Endosc. 33 (12), 4153-4163 (2019).
- Smith, C. T., Zarebczan, B., Alhefdhi, A., Chen, H. Infrared thermographic profiles of vessel sealing devices on thyroid parenchyma. Journal of Surgical Research. 170 (1), 64-68 (2011).
- Seehofer, D., et al. Safety and efficacy of new integrated bipolar and ultrasonic scissors compared to conventional laparoscopic 5-mm sealing and cutting instruments. Surgical Endoscopy. 26 (9), 2541-2549 (2012).
- Kim, F. J., et al. Temperature safety profile of laparoscopic devices: Harmonic ACE (ACE), Ligasure V (LV), and plasma trisector (PT). Surgical Endoscopy. 22 (6), 1464-1469 (2008).
- Lin, Y. C., et al. Electrophysiologic monitoring correlates of recurrent laryngeal nerve heat thermal injury in a porcine model. Laryngoscope. 125 (8), 283-290 (2015).
- Chávez, K. V., et al. Safety assessment of the use of ultrasonic energy in the proximity of the recurrent laryngeal nerve in a porcine model. The American Journal of Surgery. 215 (1), 186-190 (2018).
- Wu, C. W., et al. Recurrent laryngeal nerve safety parameters of the H armonic F ocus during thyroid surgery: Porcine model using continuous monitoring. The Laryngoscope. 125 (12), 2838-2845 (2015).
- Huang, T. Y., et al. Safety parameters of ferromagnetic device during thyroid surgery: Porcine model using continuous neuromonitoring. Head Neck. 42 (10), 2931-2940 (2020).
- Dionigi, G., et al. Safety of LigaSure in recurrent laryngeal nerve dissection-porcine model using continuous monitoring. The Laryngoscope. 127 (7), 1724-1729 (2017).
- Huang, T. -Y., et al. Safety of Ligasure exact dissector in thyroidectomy with continuous neuromonitoring: a porcine model. Gland Surgery. 9 (3), 702 (2020).
- Kim, H. K., Chai, Y. J., Lee, H. Y., Kim, H. Y., Dionigi, G. Comparing the safety of harmonic ACE and ACE+ around the recurrent laryngeal nerve in swine models. Annals of Surgical Treatment Research. 94 (6), 285-290 (2018).
- Kwak, H. Y., et al. Thermal injury of the recurrent laryngeal nerve by THUNDERBEAT during thyroid surgery: findings from continuous intraoperative neuromonitoring in a porcine model. Journal of Surgical Research. 200 (1), 177-182 (2016).
