Summary
상업용 카테터는 대동맥 (REBOA)의 진정한 부분 소생술 혈관 내 풍선 폐색을 촉진하고 완전한 대동맥 폐색과 관련된 합병증을 해결하도록 설계되었습니다. 초기 임상 보고서는 부분 REBOA가 재관류로의 전환, 원위 허혈의 감소 및 완전한 폐색에 비해 안전한 폐색 시간의 연장을 개선한다는 것을 나타냅니다.
Abstract
대동맥 (REBOA) 장치의 재발 성 혈관 내 풍선 폐색은 출혈 제어를위한 새로운 기능을 개발하기위한 군사 - 민간 파트너십에서 비롯되었습니다. 특수 목적의 장치가 출현함에 따라 REBOA는 민간 외상 및 급성 치료 환경에서 점점 더 보편화되고 있습니다. 현재 사용 가능한 REBOA 카테터는 완전한 대동맥 폐색 장치로 설계되었습니다. 그러나, 완전한 대동맥 폐색을 위한 치료 창은 시간-허혈-재관류 손상으로 인해 제한된다. 부분 절차는 표적 근위 압력을 유지하면서 폐색 수준을 통과하는 혈류를 허용하며, 이는 전통적인 완전한 폐색에 비해 장기간 폐색 시간을 갖는 전임상 연구에서 원위 허혈 및 보조 소생술 요구 사항을 감소시키는 것으로 나타났습니다.
pREBOA-PRO는 부분적이고 완전한 대동맥 폐색을 가능하게 하도록 설계된 최초의 카테터이며 현재 북미의 일곱 레벨 I 외상 센터에서 제한된 시장 출시를 하고 있습니다. 이 백서에서는 환자 선택 기준과 시뮬레이터의 완전하고 부분적인 대동맥 폐색의 비교를 포함하여 REBOA에 대한 절차적 고려 사항에 초점을 맞추고 임상 결과를 개선하기위한 중요한 단계를 강조합니다. 또한,이 백서는이 새로 설계된 카테터를 사용하여 부분 대동맥 폐색 2 시간 후 원위 관류를 보여주는 외상 환자의 대조 강화 CT 스캔을 검토하고 제한된 시장 출시의 대표적인 결과에 대해 논의하여 혈관 응급 상황의 결과에 대한 기술 혁신의 심오한 영향을 강조합니다.
Introduction
대동맥 (REBOA) 장치의 재흡수성 혈관 내 풍선 폐색은 개방 대동맥 폐색에 대한 대안 접근법으로 비압축성 몸통 출혈로부터의 삼출을 제어하기위한 군사 - 민간 연구 개발 노력에서 비롯되었습니다. 가이드 와이어가없는 카테터 및 2 세대 장치에서 사용할 수있는 7 Fr 외피와의 호환성을 포함하여 특수 목적의 장치와 REBOA 기술의 발전으로 REBOA는 민간 외상 및 급성 치료 환경에서 점점 더 보편화되고 있습니다. 군사 외상 혁신과 마찬가지로 REBOA는 민간 외상 환자에게 군사 외상 혁신의 이점을 강조하면서 민간 외상에 대한 사용을 발견했습니다. 이 기술과 특수 목적의 장치의 사용은 또한 산후 출혈, 위장관 출혈, 종양 절제술 및 의원 성 출혈에 사용보고와 함께 비 외상성 출혈에도 적용됨을 발견했습니다.
REBOA는 일반적인 대퇴 동맥 (CFA)을 통해 풍선 카테터의 역행 진행을 통해 내림차순 대동맥을 완전히 폐색시켜 외과 의사가 결정적인 출혈 조절을 얻는 데 필요한 시간을 허용합니다. 출혈의 위치에 따라, 풍선은 왼쪽 쇄골 하부 동맥에서 체강 줄기까지 연장되는 초근막 대동맥 구역 I에서 팽창 될 수 있으며, 또는 가장 낮은 신장 동맥에서 대동맥 분기까지 연장되는 대동맥 구역 III에서 팽창 될 수 있습니다. 이 절차로 완전한 대동맥 폐색의 가장 중요한 한계는 장기간의 폐색 시간입니다. 더 긴 폐색은 하류 조직 및 기관 및 허혈-재관류 손상에 대한 진행성 허혈 효과를 발생시킨다. 임상 실습 지침은 폐색 시간이 더 긴 폐색 시간이 허혈성 합병증의 위험 증가와 관련이 있기 때문에 완전한 Zone I 폐색1,2의 경우 폐색 시간이 30-60 분을 초과해서는 안되며, 반동 저혈압 및 허혈 재관류 손상을 포함한 재관류 후유증과 관련이 있습니다3.
낮은 부피의 대동맥 흐름이 폐색에 원위적으로 허용되는 부분 대동맥 폐색은 완전한 폐색의 허혈성 결과를 완화시키는 기술로서 제안되었다. 전임상 문헌은 완전한 폐색과 비교하여, 부분 폐색은 장기 손상의 바이오마커 증거 (예를 들어, 락테이트, K+, 크레아티닌, pH)를 감소시키고, 부속 소생술 요건 (예를 들어, 노르에피네프린, 중탄산염)을 감소시키고, 연장된 폐색 시간6으로 생존을 증가시킨다는 것을 나타낸다. . 추가적으로, 예비 임상 문헌은 부분 폐색의 이점과 임상 환경에서 부분 폐색을 구현하는 타당성을 입증했다. 특히, 메릴랜드 쇼크 외상 대학교는 Zone 1 부분 또는 완전한 REBOA로 치료 된 환자에 대한 회고 적 검토를 수행했습니다. 완전한 폐색과 비교했을 때, 부분 폐색은 혈관 활성 지원 요구 사항을 크게 감소시키고 >30 분의 폐색이 필요한 경우 집으로 퇴원 한 환자 수를 증가시켜 장기 부전을 줄이고 장기 지원 요구를 줄이는 추세입니다 7. 이것은 부분 REBOA가 허혈 및 재관류 부상을 완화하는 데 도움이 될 수 있음을 시사하며, 특히 장기간 폐색 시간 7,8이 필요한 경우에 특히 그렇습니다. 이러한 이점은 또한 더 긴 폐색 시간을 요구하는 경향이 있는 시나리오(예: 엄격한 환경9) 및 군사 외상 현장 치료 및 도중 치료(10)로 확장될 수 있다.
준수 풍선 기술의 특성으로 인해, 표준 혈관 내 풍선 폐색은 바이너리 방식으로 기능합니다. 풍선 부피의 작은 변화는 풍선 주위의 혈류에 상당한 변화를 유발합니다. 그 결과 선박이 완전히 가려지고 원위 흐름이 0으로 떨어지거나 폐색되지 않고 거의 정상적인 흐름이 재개됩니다. 경험이 풍부하고 자원이 풍부한 사용자(11)의 손에 기존 카테터로 점진적인 전이가 가능하지만, 원하는 수준의 부분 대동맥 폐색을 유지하기 위해 빈번한 조작이 필요하기 때문에 이러한 현재 기술로 달성하기는 어렵다. 세 번째 세대 pREBOA-PRO 카테터는 현재 FDA 승인을 받았으며 북미의 일곱 레벨 I 외상 센터에서 제한된 시장 출시가 가능합니다. 이 카테터는 출혈 제어, 혈역학적 안정성 및 원위 관류 사이의 균형을 촉진하기 위해 대동맥 폐색의 정밀한 제어를 허용하는 유동 채널을 통합한 독특한 반규격 풍선 설계로 부분 폐색을 가능하게 함으로써 기존 기술의 한계를 해결하도록 특별히 설계된 최초의 카테터입니다. 또한, 개선 된 제어는 재관류로의 점진적 전환을 허용 할 수 있으며, 아마도 소생술 노력을 복잡하게 만드는 혈역학의 급격한 변화를 피할 수 있습니다. 이 프로토콜은 환자 선택 기준과 시뮬레이터에서 pREBOA-PRO 카테터 (본원에서 전용 부분 REBOA 카테터라고 함)와의 완전하고 부분적인 대동맥 폐색의 비교를 포함하여 부분 REBOA에 대한 절차 적 고려 사항에 중점을 둘 것입니다. 전용 부분 REBOA 카테터를 사용하는 최적화된 임상 결과와 관련된 중요한 단계가 강조될 것이다. 추가적으로, 전용 부분 REBOA 카테터를 사용한 부분 대동맥 폐색의 2 h 후에 원위 관류를 나타내는 외상 환자로부터의 대조-강화된 CT 스캔이 검토될 것이며, 초기 사용으로부터의 대표적인 결과가 논의될 것이다.
Protocol
외과 의사는 의학적으로 필요할 때 외상 환자에게 FDA 승인 REBOA 장치를 사용하고 있습니다. 이 데이터는 그랜트 메디컬 센터 / 오하이오 헬스 (OhioHealth)의 IRB 위원회에 의해 검토되었으며 인간 피험자의 연구에서 면제 된 것으로 결정되었습니다. 환자 정보가 얻어지지 않기 때문에 환자의 서면 동의가 필요하지 않습니다. 이 프로토콜에 사용된 재료 및 장비에 대한 자세한 내용은 재료 표를 참조하십시오.
1. 일반적인 대퇴골 동맥 접근
- 경피 랜드 마크와 초음파 안내를 사용하여 일반적인 대퇴 동맥 (CFA)을 찾으십시오12.
- 환자에서 다음 징후 중 하나 이상을 찾으십시오 : i) 수축기 혈압 (SBP) <90 mmHg; ii) 수혈에 대한 일시적 또는 비반응자; iii) 심오한 내화 쇼크; iv) 자발적인 순환의 복귀와 함께 병원 밖 심장 마비.
참고: CFA 액세스를 설정하면 폐색이 필요한 경우 빠르게 업사이징할 수 있으므로 대동맥 폐색13,14를 달성하는 데 걸리는 시간이 줄어듭니다.
- 환자에서 다음 징후 중 하나 이상을 찾으십시오 : i) 수축기 혈압 (SBP) <90 mmHg; ii) 수혈에 대한 일시적 또는 비반응자; iii) 심오한 내화 쇼크; iv) 자발적인 순환의 복귀와 함께 병원 밖 심장 마비.
- 안전한 동맥 접근을 위해 수정 된 Seldinger 기술을 사용하십시오 : 바늘을 사용하여 CFA의 복부 동맥벽을 45 ° 각도로 구멍을 뚫습니다. 호환되는 가이드 와이어를 바늘을 통해 동맥에 삽입하고 바늘을 제거하십시오. 확장기가 달린 4 Fr 칼집을 와이어 위와 동맥에 단단히 고정시킵니다. 와이어와 확장기를 제거하고 칼집을제15 위치에 두십시오.
- CFA 동맥선을 트랜스듀싱하고, 파형을 검증하고, 압력을 트랜스듀싱하여 동맥 배치를 확인합니다.
2. 레보아 절차
- REBOA가 표시되면 팀이 두 번째 동맥 라인을 준비하도록하십시오. 하나의 동맥선 근위 및 다른 동맥선 원위 라벨을 붙입니다.
참고: 이중 채널 동맥선은 소생술을 안내하고 부분 폐색을 최적화하는 데 도움이 됩니다(그림 1).- 다음 조건 중 하나가 충족될 때 REBOA가 필요한지 확인합니다.
- 저혈압 (SBP < 90)이고 외상 만에서 전혈 1 ~ 2 단위 (또는 1 : 1 : 1 구성 요소 요법)로 초기 소생술에 충분히 반응하지 않는 관통 또는 둔기 부상 환자를 찾으십시오.
- SBP > 90을 유지하기 위해 심오하게 저혈압을 앓고 수혈이 필요한 비 외상성 출혈 환자를 찾으십시오.
- 저혈당 심장 마비 환자에 대한 ATLS 지침에 따라 체포되었지만 구제 범위를 벗어나지 않는 환자를 찾으십시오1.
- 다음 조건 중 하나가 충족될 때 REBOA가 필요한지 확인합니다.
- 0.035 인치 와이어와 함께 셀딩거 기술을 사용하여 호환 가능한 7 개의 프랑스 칼집으로 크기를 조정하십시오.
- 제조업체의 지시에 따라 카테터를 준비하십시오.
- 일반 식염수와 함께 30 mL 주사기를 사용하여 오렌지 껍질을 제자리에 두면서 안전 밸브를 프라임으로 만듭니다.
참고: 모든 풍선은 제조 공정 중에 테스트되므로 삽입 전에 풍선을 검사할 필요는 없습니다. 삽입을 위해 풍선 위로 벗겨지는 것의 재진행은 어렵고 장치를 재조립하는 데 불필요하고 시간이 많이 걸리는 단계를 만듭니다. - 진공을 당겨 공기를 배출하고 스톱콕을 닫으십시오.
- 오렌지 껍질을 앞으로 밀어 넣어 외상성 P-tip을 곧게 펴고 덮어 삽입하십시오.
- 근위 동맥선을 장치의 ART 포트(그림 2)에 연결하고 플러시합니다. 원위 동맥선을 외피의 옆 팔에 연결하십시오.
- 일반 식염수와 함께 30 mL 주사기를 사용하여 오렌지 껍질을 제자리에 두면서 안전 밸브를 프라임으로 만듭니다.
- 레보아 수행
- 오렌지색 껍질을 멈출 때까지 칼집의 지혈 밸브에 ~ 5 mm 삽입하고 카테터의 영역 마커 및 측정을 사용하여 전용 부분 폐색 카테터를 원하는 대동맥 영역으로 전진시킵니다.
- 지혈 밸브에서 오렌지 껍질을 제거하십시오.
- 카테터를 배치 한 후 두 동맥 라인을 모두 플러시하십시오.
- 가능한 경우 x-ray 또는 fluoroscopy와 같은 이미징을 사용하여 인플레이션 전에 풍선의 배치를 확인하십시오. 풍선의 양쪽 끝에있는 카테터에 통합 된 방사선 불투과성 마커를 배치를위한 참조로 사용하십시오.
- 환자의 생리적 반응을 지침으로 사용하여 30 mL 주사기를 사용하여 생리 식염수로 풍선을 천천히 팽창시킵니다. 100-130 mmHg의 근위 수축기 혈압 표적을 지원하기 위해 팽창시킨다.
- 부분 REBOA를 수행하려면 시스에서 측정된 원위 동맥 파형 상의 박동성 흐름의 존재를 확인하여 부분 폐색을 보장하십시오.
참고: 비맥박성 흐름은 SBP가 0이 아닌 경우에도 완전한 대동맥 폐색이 수행되고 있음을 나타냅니다. 원위 압력의 적정은 부분 폐색을 수행할 때 이차적인 고려 사항이며, 가능한 경우 20-50 mmHg의 목표 SBP를 사용합니다. - 완전한 폐색이 필요한 경우, 원위 동맥선에서 비맥박성 흐름이 관찰될 때까지 팽창을 계속하십시오.
- 부분 REBOA를 수행하려면 시스에서 측정된 원위 동맥 파형 상의 박동성 흐름의 존재를 확인하여 부분 폐색을 보장하십시오.
- 보안 클립으로 시스 근처에 장치를 고정합니다.
- 확실한 출혈 조절을 제공하십시오.
- 임상적으로 지시 될 때 적절한 수술 기술과 이미징을 사용하여 출혈의 원인을 확인하고 제어하십시오. 임상 판단을 사용하여 추가 이미징의 가치와 위험을 결정하십시오.
참고: 콘트라스트 향상 이미징은 풍선을 부분 폐색으로 남겨두면서 혈역학적 안정성을 유지하면서 풍선(16 )을 통과하는 혈액 및 콘트라스트 흐름을 허용하면서 실현 가능합니다( 비디오 1에 표시됨). 영상화는 수술 지혈을 개시하는 데 더 긴 시간에도 불구하고 24 h에서 생존율이 47 % 증가하고 28 일에 생존율이 65 % 증가한 것과 관련이 있습니다17. - 절차 전반에 걸쳐 환자의 활력 징후를 모니터링하십시오.
참고: 수술실에서 방사형 동맥선이 얻어진다면, SBP는 펄스 압력 증폭(18)으로 인해 카테터로부터의 통합된 중앙 대동맥압 모니터링보다 높을 가능성이 높을 것이다. - 혈액 가스 분석을 포함하여 임상적으로 지시 된대로 실험실 조치를 취하십시오.
참고: 카테터의 길이가 큰 플러시 볼륨을 필요로 하고 혈액 채취 후 완전히 플러시되지 않으면 응고될 수 있으므로 카테터의 동맥 포트에서 혈액을 채취하지 마십시오.
- 임상적으로 지시 될 때 적절한 수술 기술과 이미징을 사용하여 출혈의 원인을 확인하고 제어하십시오. 임상 판단을 사용하여 추가 이미징의 가치와 위험을 결정하십시오.
- REBOA를 제거합니다.
- 풍선을 천천히 수축시키고 환자의 반응을 모니터링하십시오.
참고: 점진적인 디플레이션은 재관류로의 향상된 전환을 용이하게 합니다. - 필요한 경우 카테터를 통해 가이드 와이어를 전진시키고 출혈 조절을위한 혈관 내 코일과 같은 추가 절차를 위해 제자리에 두십시오.
참고: 카테터의 가이드 와이어는 압력 모니터링과 호환되지 않습니다. - 30 mL 주사기를 사용하여 풍선을 수축시키고 풍선 부피의 완전한 배출을 보장하기 위해 강한 진공을 당기십시오. 그런 다음 스톱콕을 닫습니다. 카테터를 제거하고 20cm 마크에서 회전을 시작하여 풍선을 카테터 샤프트 주위로 감싸서 칼집을 통해 더 쉽게 맞도록 합니다.
- 칼집을 통해 카테터를 제거하기 위해 과도한 힘을 사용하지 마십시오. 저항이 발생하면 카테터를 폐색의 안전 영역으로 다시 전진시키고 잠시 다시 팽창시켜 풍선 재료를 재분배하십시오. 이전 제거 단계를 다시 수행하여 제거시 강한 진공과 빈번한 비틀림을 보장합니다.
참고: 이 풍선은 유동 채널로 인해 이전 풍선보다 더 많은 표면적을 가지므로 칼집을 통한 핏이 더 단단해집니다.
- 칼집을 통해 카테터를 제거하기 위해 과도한 힘을 사용하지 마십시오. 저항이 발생하면 카테터를 폐색의 안전 영역으로 다시 전진시키고 잠시 다시 팽창시켜 풍선 재료를 재분배하십시오. 이전 제거 단계를 다시 수행하여 제거시 강한 진공과 빈번한 비틀림을 보장합니다.
- 풍선을 천천히 수축시키고 환자의 반응을 모니터링하십시오.
3. 레보아 후 칼집 관리 및 제거
- 폐색 절차에 따라 가능한 한 빨리 칼집을 제거하십시오.
참고 : 7 개의 프랑스 칼집이나 가능한 한 빨리 완료해야하는 응급 치료 요구 사항에 대한 후속 절차에 대한 계획이 없으면 칼집을 제거하십시오. 칼집을 제자리에 두어야하는 경우, 칼집을 제거 할 때까지 관리해야합니다. - 시어스 관리
- 칼집이 제자리에 있는 동안, 혈전증의 위험을 최소화하기 위해 결정체를 형질주입하고 주입하거나 정기적으로 플러시하십시오.
- 양측 맥박을 평가하기 위해 시간별 혈관 검사를 실시하십시오. 도플러 초음파 및 발목 - 상완 지수 측정19를 고려하십시오.
참고 : 환자가 이송 된 경우 시스 관리가 넘겨 지도록하고 누가 칼집을 제거 할 것인지 논의하십시오.
- 칼집 제거
- 프로트롬빈 시간과 같은 통상적인 응고 검정 또는 혈전성형술 (TEG) 및 회전 혈전성형술 (ROTEM)20을 포함하는 점탄성 검정을 사용하여 응고병증을 평가한다.
참고: 환자가 응고 병증인 경우, 시스 제거 후 동맥 절제술의 외과적 복구 또는 외피 제거 전에 응고 병증을 역전시키는 것을 고려하십시오. - 양측 하지맥을 점검하여 완전하고 동일한 펄스를 검증하십시오.
참고 : 맥박 감소가 나타나면 참석하는 외상 외과 의사에게 알리고 이중 초음파 또는 CT 혈관 조영술을 고려하여 기능을 회복하기위한 최선의 행동 방침을 결정하십시오. - 칼집을 제거하고 30 분 동안 직접 압력으로 닫거나 기관 정책 및 의사 선호도에 따라 폐쇄 장치를 사용하십시오. 환자가 칼집을 제거한 후 6 시간 동안 영향을받는 다리가있는 침대 받침대에 놓이도록하십시오.
- 접근 부위(21)의 정기적인 모니터링을 수행한다: 사이트를 시각화하고, 신경혈관 기능을 평가하고, 원위 펄스 검사 및 도플러 초음파로 혈관 기능을 모니터링한다. 환자를 매 시간 동안 4 시간 동안 모니터 한 다음 다음 24 시간 동안 6 시간마다 모니터링하십시오. 이러한 검사 중에 혈관 또는 신경 혈관 기능이 저하되면 즉시 참석하는 외상 외과 의사에게 알리고 이중 초음파 또는 CT 혈관 조영술을 고려하여 기능을 회복시키는 가장 좋은 행동 방침을 결정하십시오.
참고 : 시스 제거 후 24 시간 동안 이중 초음파를 고려하여 시스 제거 후 혈관 기능을 사전에 평가하십시오.
- 프로트롬빈 시간과 같은 통상적인 응고 검정 또는 혈전성형술 (TEG) 및 회전 혈전성형술 (ROTEM)20을 포함하는 점탄성 검정을 사용하여 응고병증을 평가한다.
Representative Results
현재, 기술된 전용 부분 REBOA 카테터는 부분 폐색을 가능하게 하도록 특별히 설계된 유일한 FDA 승인 카테터이며, 북미의 7 Level I 외상 센터에서 제한된 시장 출시에 있습니다. 제공된 데이터는 숙련 된 REBOA 사용자의 질적 외과 의사 인상이지만 이러한 노력의 일환으로 정량적 측정은 얻어지지 않습니다. 이러한 초기 결과를 해석 할 때주의가 필요합니다. 부분적 폐색을 전달하기 위해 대체 REBOA 장치를 사용할 때 유사한 결과가 관찰되지 않을 수 있습니다.
세 번째 세대, 전용, 부분 REBOA 카테터는 통합 혈압 모니터링 및 이미지 프리 및 와이어 프리 사용을 포함하여 두 번째 세대의 완전 폐색 카테터의 많은 주요 기능을 유지하면서 부분 폐색을 가능하게하도록 특별히 설계되었습니다. 추가적으로, 폐색의 상당히 개선된 정밀도 제어를 제공하여 쉽게 적정가능한 부분 대동맥 폐색을 전달하고 재관류로의 전환을 개선한다(비디오 2). 전용 부분 REBOA 카테터의 한 가지 주요 임상 적 이점은 부분 대동맥 폐색의 2 시간 후에 수행 된 CT 혈관 조영술에서 볼 수 있듯이 풍선을 통과하는 관류를 허용하는 대동맥 폐색의 정도를 정확하게 제어 할 수있는 능력입니다 (비디오 1). CT에서는 콘트라스트 강화 이미징 중에 부분 폐색이 수행됩니다. 원위 관류는 동맥 라인 또는 다른 적절한 방법을 통해 원위 펄스가 존재하는지 확인함으로써 실시간으로 모니터링되어야합니다.
구역 1이 최대의 혈역학적 지지(22)를 제공하지만, 구역 1에서의 완전한 폐색은 생리학적 위험을 완화시키기 위해 짧은 폐색 시간과 연관되었다. 데이터는 부분 폐색이 영역 1 폐색의 사용을 증가시켰으며(2017년부터 현재까지 AORTA 데이터베이스에서 보고된 67%에 비해 80%), 부분 REBOA가 완전한 폐색에 비해 특정 특징과 연관된다는 것을 보여준다. 표 1에 나타난 바와 같이, 완전한 폐색과 비교하여, 부분 폐색은 다음과 같은 관찰된 이점을 유의하게 증가시킨다: 재관류로의 전환 개선(56.9% vs 0%), 안전한 폐색 시간의 연장(47.1% vs 5.6%), 원위 허혈의 감소(39.2% vs 5.6%), 근위 고혈압의 감소(21.6% vs 0%)를 향한 경향. 예상대로, 수술 간 출혈 감소와 혈액 사용 감소를 둘러싼 관찰은 두 가지 폐색 전략간에 다르지 않습니다. 외과의가 완전한 REBOA를 독점적으로 사용하는 주된 이유로서 부분 REBOA에 대한 환자 편협성을보고하기 때문에 두 가지 폐색 전략 사이에 기준선 환자 생리학 (예 : SBP, 부상 중증도)에 차이가있을 수 있음을 유의해야합니다 (85.7 %, n = 12 응답자 중 14 명).
또한, 연장된(≥30분) 폐색 시간이 필요한 경우, 외과의는 폐색 시간이 <30분일 때보다 훨씬 높은 비율로 원위 허혈의 감소(47.5% 대 8.7%)와 안전한 폐색 시간의 연장(50.0% vs 21.7%)을 관찰했다(그림 3). 폐색 시간이보고되지 않았고이 분석에서 제거 된 여섯 가지 사례가있었습니다. 이러한 초기 관찰 된 이점의 한 가지 한계는 외과 의사의 임상 경험과 전문 지식을 기반으로 주관적인 관찰을 사용하는 것인데, 이러한 항목은 정량적으로 측정되지 않기 때문입니다. 임상 환경에서 부분적 폐색에 대한 생리적 반응의 정량화는 이 분야에 도움이 될 것이다.
요약하면, 부분 REBOA는 완전한 폐색에 비해 재관류로의 개선된 전이의 관찰, 안전한 폐색 시간의 연장, 및 원위 허혈의 감소를 유의하게 증가시킨다 (표 1). 또한 외과의는 원위 허혈의 감소와 안전한 폐색 시간의 연장은 폐색 길이가 짧은 경우에 비해 ≥30분의 폐색이 필요한 경우에 훨씬 더 자주 보고합니다(그림 3). 이러한 이점은 부분 REBOA와 관련이 있으며, 이는 대동맥 폐색에 대한 원위 혈류를 특징으로합니다 (비디오 1).
그림 1: 부분 REBOA를 안내하기 위한 이중 동맥 혈압 모니터링의 사용. (A) 부분 REBOA는 반규격 풍선에 통합된 유동 채널을 사용하여 수행됩니다. 카테터의 끝에서 통합 중앙 대동맥 압력 모니터링은 소생술을 안내하고 부분 폐색에 대한 환자의 반응을 평가하는 데 사용되며, 폐색 부위 위의 혈압 판독을 제공합니다. (b) 원위 관류를 평가하기 위해 사용되는 CFA 시스로부터 측정된 동맥압; 맥박성 동맥류의 존재는 부분적 폐색이 수행되고 있음을 나타낸다. (C) 카테터는 이중 채널 압력 모니터링 기능을 갖춘 단일 액세스 부위를 위해 CFA 시스를 통해 배치됩니다. 약어: REBOA = 대동맥의 재흡수성 혈관 내 풍선 폐색; CFA = 일반적인 대퇴 동맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: pREBOA-PRO 카테터 및 그 특징의 다이어그램. 카테터는 (A) 대동맥 벽에 부착 될 때 흐름 채널을 형성하는 반준수 자두 풍선을 특징으로하여 부분 REBOA를 가능하게합니다. 카테터에는 (B) 풍선 인플레이션을 위한 BAL (C) 풍선의 과인플레이션을 방지하기 위한 통합 안전 밸브 및 (D) 중앙 대동맥 압력을 측정하기 위한 통합 동맥 라인이 있는 ART의 두 개의 연장선이 포함되어 있습니다. 약어 : REBOA = 대동맥의 재발 성 혈관 내 풍선 폐색. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 관류 관련 이점은 더 짧은 폐색 시간(≥30분, n=23)에 비해 연장된 폐색 시간(<30분, n=40)이 필요한 pREBOA-PRO의 경우에 더 자주 관찰됩니다. 폐색 시간이 30 분보다 큰 경우, 원위 허혈 감소 및 안전한 폐색 시간의 연장이 폐색 시간이 짧은 경우보다 훨씬 더 자주 관찰됩니다. *는 p< 0.05를 나타내고, **는 피셔의 정확한 검정을 통해 p< 0.01을 나타낸다. 데이터는 SEM± 평균을 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
비디오 1: 구역 1에서 부분 REBOA의 2 h 후에 대동맥 폐색에 관류 원위를 갖는 CT 혈관조영술에서 관찰된 부분 REBOA. 환자는 자동차 충돌에 있었고 복부 출혈을 암시하는 긍정적 인 FAST 검사로 외상 베이에 발표 할 때 지속적으로 혈압을 낮추었습니다. 부분 REBOA는 구역 1에 배치되었고, 환자는 탐험 개복술을 위해 수술실로 이송되었습니다. 출혈의 유의미한 원인이 확인되지 않았기 때문에, 부분 대동맥 폐색의 2 시간 후에 전신 대조 강화 CT 스캔이 수행되었습니다. 부분 폐색은 혈류역학적 안정성을 유지하면서 콘트라스트 통과를 허용하는 스캔 동안 수행되었다. 약어: REBOA = 대동맥의 재흡수성 혈관 내 풍선 폐색; CT = 컴퓨터 단층 촬영; FAST = 외상에서 초음파 검사를 통한 집중적 인 평가. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
비디오 2 : REBOA 풍선 디플레이션을 나란히 비교하여 재관류로의 전환이 개선되었음을 보여줍니다. 두 REBOA 풍선 모두 내경이 19mm 인 실리콘 튜브에서 폐색을 완료하기 위해 팽창되어 영역 1 대동맥 폐색을 시뮬레이션합니다. 원위 혈압으로부터의 비 맥박성 파형에 의해 입증 된 완전한 대동맥 폐색은 모니터에서 관찰 될 수 있습니다. 풍선은 주사기 풀러를 사용하여 0.2cc/s로 동시에 수축됩니다. ER-REBOA 카테터 (왼쪽)는 2.3cc의 전이 부피를 가지며 pREBOA-PRO (오른쪽)는 9.4cc의 전이 부피를 가지고 있습니다. 전용 부분 폐색 장치의 증가된 전이 부피는 대동맥 폐색 및 재관류의 증가된 제어를 제공한다. 약어 : REBOA = 대동맥의 재발 성 혈관 내 풍선 폐색. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
| 관찰 된 이점 : | 부분 REBOA N = 51 % (n) | 완전한 REBOA N = 18 % (n) | p 값 | |
| 재관류로의 전환 개선 | 56.9 (29) | 0 (0) | *p=0.00001 | |
| 안전한 폐색 시간 연장 | 47.1 (24) | 5.6 (1) | *p=0.001 | |
| 원위 허혈 감소 | 39.2 (20) | 5.6 (1) | *p=0.007 | |
| 근위 고혈압 감소 | 21.6 (11) | 0 (0) | +p=0.05 | |
| 수술 간 출혈 감소 | 45.1 (23) | 22.2 (4) | p = 0.10 | |
| 혈액 사용 감소 | 33.3 (17) | 11.1 (2) | p = 0.12 | |
표 1: 완전한 대동맥 폐색만을 이용하는 경우와 비교하여 케이스 중 어느 시점에서든 부분 REBOA를 이용하는 경우에서 관찰된 이점. 피셔의 정확한 테스트는 관찰 된 이익에 대한 반응률이 대동맥 폐색 전략 (부분 또는 완전)에 의해 다른지 여부를 결정하는 데 사용되었습니다. 정확한 p 값이 보고되며, *는 p< 0.05를 나타내고 + 는 p = 0.05를 나타냅니다.
Discussion
중요한 단계
부분 REBOA는 응급 출혈의 효과적인 조절과 원위 허혈 및 재관류 손상의 완화 및 폐색시 초생리 학적 근위 혈압의 감소의 균형을 맞출 수있는 기술입니다. 전용 부분 REBOA 카테터 이전에, 부분 폐색은 숙련된 사용자(11 )에 의해서만 수행될 수 있었고, 원하는 수준의 부분 대동맥 폐색을 유지하기 위해 풍선 부피의 빈번한 조작이 요구되었다. 새로운 풍선 폐색 기술은 대동맥의 벽에 닿을 때 풍선을 통과하는 통제 된 양의 관류를 허용하는 통합 흐름 채널을 가지고 있습니다. 이중 채널 압력 모니터링 근위 (카테터에 통합) 및 원위 (외피의 측면 암)는 소생술의 주요 단계 (그림 1) 동안 압력 유도 요법을 허용하고 원위 관류를 최적화하기 위해 부분 REBOA를보다 안전하고 효과적으로 전달할 수 있습니다.
이 카테터는 현재 북미의 일곱 레벨 I 외상 센터에서 제한된 시장 출시에 있으며, 폐색 절차의 구현에 몇 가지 중요한 단계를 조명했으며, 그 중 일부는 장치를 사용하기 전에 발생합니다. 첫 번째 단계는 모든 저혈압 외상 환자에 대한 조기 동맥 접근을 얻기위한 병원 또는 부서별 지침 및 / 또는 프로토콜을 수립하고 구현하는 것입니다. 중앙 대동맥 혈압은 혈압 커프(23)에 비해 쇼크에 있는 환자에게 우수한 혈역학적 모니터링을 제공하며, 이는 소생술을 안내하고 개입의 필요성을 보다 정확하게 평가하는 데 도움이 된다. 동맥 접근은 또한 REBOA로의 진행이13,14로 표시되는 경우 7 개의 프랑스 외피에 대한 빠른 업사이징을 용이하게합니다. 다음 단계는 REBOA 사용에 대한 환자 선택 기준 및 적응증을 설명하는 지침을 구현하는 것입니다. 개시시 더 높은 SBP가 개선된 결과(24)와 연관되기 때문에 조기 개입을 고려하는 것이 중요하다. 사후 REBOA 시스 관리 및 일상적인 액세스 사이트 모니터링에 대한 지침도 구현되어야합니다. 모든 외과 의사와 직원을위한 교육은 REBOA 절차 중 자신의 역할과 책임을 잘 알 수 있도록 수행되어야합니다. 이중 동맥 라인은 폐색 부위에 근위 (카테터에 통합) 및 원위 (칼집의 측면 암에 통합)를 모니터링하기 위해 필요하기 때문에 직원은 이중 동맥 라인의시기 적절한 준비에 대한 교육을 받아야합니다.
방법의 수정 및 문제 해결
특정 영역에서이 프로토콜의 수정은 기관에 표준화 된 지침 / 프로토콜이있는 경우 허용됩니다. 예를 들어, 동맥 접근을 얻기 위한 바람직한 초기 시스 크기에는 약간의 차이가 있으며, 대부분은 4, 5 또는 7개의 프렌치 시스 또는 18G 미세천자 키트를 이용한다. 18G보다 작은 동맥 라인은 REBOA가13으로 표시된 경우 7 프렌치 시스로 크기를 조정하는 데 필요한 0.035 인치 가이드 와이어와 호환되지 않으므로 권장하지 않습니다. 핸드헬드 압력 트랜스듀서 장치(25)와 같은 동맥 라인 대안들이 또한 고려될 수 있으며, 특히 낮은 자원 또는 엄숙한 환경에서 고려될 수 있다.
방법의 제한 사항
전용 부분 REBOA 카테터는 대동맥 폐색의 정확한 제어를 허용하기 때문에, 폐색의 정도는 SBP 100-130 mmHg의 범위에서 원하는 근위 혈압을 지원하기 위해 적정되어야 한다. 부분 폐색 기술의 한계는 일부 환자가 부분 REBOA를 견딜 수 없으며 혈역학적 안정성을 달성하기 위해 완전한 대동맥 폐색이 필요하다는 것입니다. 이 카테터가 완전한 대동맥 폐색을 지원하지만, 이러한 경우에서는 부분 폐색의 특정 이점이 관찰되지 않습니다 (표 1). 원위 흐름의 지표는 부분 폐색이 수행되고 있는지 확인하기 위해 폐색 중에 검증되어야합니다.
진정한 부분 REBOA
부분 REBOA는 완전한 대동맥 폐색과 관련된 원위 허혈 및 허혈 재관류 손상의 난치성 임상 문제를 해결하는 기존 REBOA 기술의 진화입니다. 전용 부분 REBOA 카테터는 최소한의 제공자 적정으로 부분 폐색을 촉진합니다4. AORTA 데이터베이스(폐색 전략이 지정된 125건 중 3%, 2021년 11월 기준 데이터)에 비해 부분 REBOA(우수 센터 80건 중 73%)의 활용도가 증가하고 있습니다. 부분 폐색으로부터 발생하는 주요 변화는 재관류로의 전환 및 원위 허혈의 감소, 특히 폐색 시간이 결정적인 출혈 조절을 완료하기 위해 >30 분이 필요할 때 개선된다. 우수 센터의 외과 의사의 초기 사용에서 관찰 된 한 가지 주요 변화는 AORTA 데이터베이스 (2017 년 7 개의 프랑스 호환 장치 출현으로 인한 686 건 중 67 %)에 비해 전용 부분 REBOA 카테터 (센터의 80 건 중 73 %)를 사용한 Zone 1 폐색이 크게 증가한다는 것입니다. 부분 REBOA는 구역 1 폐색22의 최대 혈역학적 지원 이점을 제공하면서 원 위 허혈 4,5,6,7,8로 인한 제한된 안전 폐색 시간에 대한 우려를 줄입니다.
부분 폐색의 전임상 적 이점이 입증되었지만 객관적인 임상 측정은 아직 얻어지지 않았습니다. 주관적, 외과의-보고된 피드백은 부분 REBOA가 재관류로의 향상된 전환, 안전한 폐색 시간의 연장, 원위 허혈의 감소, 및 근위 고혈압 감소를 포함하여 완전한 폐색으로 관찰되지 않는 특정 이점을 촉진한다는 것을 나타낸다(표 1). 또한, 외과의들은 각각 폐색이 ≥30분인 경우의 48%와 50%에서 원위 허혈의 감소와 안전한 폐색 시간의 연장을 포함하여 30분 이전에 관찰된 이점을 보고합니다(그림 3). 전용 부분 REBOA 카테터를 사용한 관찰된 이점은 아직 임상적으로 정량화되지 않았지만, 제한된 시장 방출 데이터는 부분 REBOA를 수행하는 능력이 이전의 폐색 능력에 비해 상당한 개선을 나타내고, 특히 장기간 폐색 시간이 있는 경우에 원위 관류를 최적화하기 위한 임상적 필요성을 해결한다는 것을 나타낸다.
Disclosures
CEVS 및 DGB는 Prytime Medical Devices, Inc. MCS 및 MR이 고용하고 있으며 pREBOA-PRO의 제한된 시장 출시의 일부이며 pREBOA-PRO를 사용한 최초의 병원에 있습니다. MCS, MR 또는 병원은 Prytime Medical Devices, Inc.로부터 보상을받지 못합니다.
Acknowledgments
이 기사에 제시된 데이터는 새로운 부분 REBOA 기술을 최적화하기 위해 Prytime Medical과 협력하여 프로세스 및 품질 개선 이니셔티브의 일환으로 획득되었습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| IV Pole | Any | Arterial Line Setup | |
| Jelly | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| Micropuncture kit | Cook | MPIS-405-SST | 21 G needle for vascular access, 4 Fr x 10 cm arterial sheath |
| Non-compliant pressure tubing, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
| Normal saline, 2x 500 mL | Any | Arterial Line Setup | |
| pREBOA-PRO Catheter | Prytime Medical | PRP7226PRO | Partial REBOA Catheter |
| Pressure bag, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
| Probe cover | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| Probe for vascular access | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| REBOA Catheter Convenience Set | Prytime Medical | KT1835C (US) KT1835E (EU) KT1835CAN (Can) |
18 G needle, 7 Fr introducer sheath, 4x 10 cc saline syringe, 30 cc syringe, scalpel, 2-0 suture, three quarter drape, catheter securement device |
| Transducers with extension lines, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
| Ultrasound machine | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| Vital sign monitor – dual channel BP capable | Any | Arterial Line Setup, displays blood pressure from ART lines above and below the balloon |
References
- Cannon, J., et al. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) for hemorrhagic shock. Military Medicine. 183, suppl_2 55-59 (2018).
- Bulger, E. M., et al. Clinical use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in civilian trauma systems in the USA, 2019: a joint statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma, the American College of Emergency Physicians, the National Association of Emergency Medical Services Physicians and the National Association of Emergency Medical Technicians. Trauma Surgery & Acute Care Open. 4 (1), 000376 (2019).
- Moore, L. J., et al. Prospective observational evaluation of the ER-REBOA catheter at 6 U.S. trauma centers. Annals of Surgery. 275 (2), 520-526 (2020).
- Kemp, M. T., et al. A novel partial resuscitative endovascular balloon aortic occlusion device that can be deployed in zone 1 for more than 2 hours with minimal provider titration. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 90 (3), 426-433 (2021).
- Sadeghi, M., et al. Blood pressure targeting by partial REBOA is possible in severe hemorrhagic shock in pigs and produces less circulatory, metabolic and inflammatory sequelae than total REBOA. Injury. 49 (12), 2132-2141 (2018).
- Forte, D., et al. Validation of a novel partial Reboa device in a swine hemorrhagic shock model: Fine tuning flow to optimize bleeding control and reperfusion injury. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 89 (1), 58-67 (2020).
- Madurska, M. J., et al. A feasibility study of partial REBOA data in a high-volume trauma center. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 48 (1), 299-305 (2021).
- Russo, R. M., White, J. M., Baer, D. G. Partial REBOA: A systematic review of the preclinical and clinical literature. Journal of Surgical Research. 262, 101-114 (2021).
- de Schoutheete, J. C., et al. Three cases of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in austere pre-hospital environment-technical and methodological aspects. World Journal of Emergency Surgery. 13, 54 (2018).
- Reva, V. A., et al. Field and en route resuscitative endovascular occlusion of the aorta: A feasible military reality. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83, 1 Suppl 1 170-176 (2017).
- DuBose, J. J. How I do it: Partial resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (P-REBOA). Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83 (1), 197-199 (2017).
- Bangalore, S., Bhatt, D. L. Femoral arterial access and closure. Circulation. 124 (5), 147-156 (2011).
- Vernamonti, J. P., et al. Step Up' approach to the application of REBOA technology in a rural trauma system. Trauma Surgery & Acute Care Open. 4 (1), 000335 (2019).
- Romagnoli, A., et al. Time to aortic occlusion: It's all about access. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83 (6), 1161-1164 (2017).
- Stannard, A., Eliason, J. L., Rasmussen, T. E. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) as an adjunct for hemorrhagic shock. Journal of Trauma. 71 (6), 1869-1872 (2011).
- Madurska, M. J., Jansen, J. O., Reva, V. A., Mirghani, M., Morrison, J. J. The compatibility of computed tomography scanning and partial REBOA: A large animal pilot study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83 (3), 557-561 (2017).
- Otsuka, H., et al. Is resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for computed tomography diagnosis feasible or not? A Japanese single-center, retrospective, observational study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 91 (2), 287-294 (2021).
- McEniery, C. M., Cockcroft, J. R., Roman, M. J., Franklin, S. S., Wilkinson, I. B. Central blood pressure: current evidence and clinical importance. European Heart Journal. 35 (26), 1719-1725 (2014).
- Aboyans, V., et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 126 (24), 2890-2909 (2012).
- Gonzalez, E., Moore, E. E., Moore, H. B. Management of trauma-induced coagulopathy with thrombelastography. Critical Care Clinics. 33 (1), 119-134 (2017).
- Romagnoli, A., Brenner, M. Principles of REBOA. in Hot Topics in Acute Care Surgery and Trauma. Endovascular Resuscitation and Trauma Management: Bleeding and Haemodynamic Control. , Springer. (2019).
- Beyer, C. A., Johnson, M. A., Galante, J. M., DuBose, J. J. Zones matter: Hemodynamic effects of zone 1 vs zone 3 resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta placement in trauma patients. Injury. 50 (4), 855-858 (2019).
- Meidert, A. S., et al. Oscillometric versus invasive blood pressure measurement in patients with shock: a prospective observational study in the emergency department. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 35 (2), 387-393 (2021).
- Cralley, A. L., et al. Predicting success of resuscitative endovascular occlusion of the aorta: Timing supersedes variable techniques in predicting patient survival. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 91 (3), 473-479 (2021).
- Holtestaul, T., et al. REBOA management guided by a novel handheld pressure transducer. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 92 (4), 729-734 (2021).
