Summary
市販のカテーテルは、大動脈の真の部分蘇生性血管内バルーン閉塞(REBOA)を促進し、完全な大動脈閉塞に関連する合併症に対処するように設計されました。初期の臨床報告は、部分的REBOAが完全閉塞と比較して、再灌流への移行、遠位虚血の減少、および安全な閉塞時間の延長を改善することを示している。
Abstract
大動脈の臇生血管内バルーン閉塞(REBOA)装置は、出血制御のための新しい機能を開発するための軍民パートナーシップから生まれました。専用デバイスの出現により、REBOAは民間人の外傷や急性期ケアの現場でますます一般的になっています。現在入手可能なREBOAカテーテルは、完全な大動脈閉塞装置として設計された。しかしながら、完全な大動脈閉塞のための治療ウィンドウは、虚血再灌流傷害のために時間制限されている。部分的な手順は、従来の完全な閉塞と比較して、閉塞時間が延長された前臨床試験における遠位虚血および補助的蘇生要件を低減することが示されている標的近位圧を維持しながら、閉塞のレベルを超える血流を可能にする。
pREBOA-PROは、部分的および完全な大動脈閉塞を可能にするように設計された最初のカテーテルであり、現在、北米の7つのレベルI外傷センターで限定的に市場にリリースされています。この論文では、患者選択基準、シミュレータにおける完全大動脈閉塞と部分大動脈閉塞の比較など、REBOAの手続き上の考慮事項に焦点を当て、臨床転帰を改善するための重要なステップを強調します。さらに、この論文では、この新しく設計されたカテーテルを使用して、部分大動脈閉塞の2時間後に遠位灌流を示す外傷患者からのコントラスト増強CTスキャンをレビューし、限られた市場リリースからの代表的な結果について議論し、血管緊急事態の転帰に対する技術革新の深い影響を強調する。
Introduction
大動脈の蘇生性血管内バルーン閉塞(REBOA)装置は、開放大動脈閉塞の代替アプローチとして、非圧縮性胴体出血からの放血を制御するための軍民の研究開発努力に由来しています。専用デバイスの出現と、ガイドワイヤーフリーのカテーテルや第2世代デバイスで利用可能な7つのFrシースとの互換性など、REBOA技術の進歩により、REBOAは民間の外傷や急性期ケアの現場でますます一般的になっています。軍事的トラウマイノベーションに共通するように、REBOAは民間人トラウマでの使用を発見し、民間トラウマ患者に対する軍事的トラウマイノベーションの利点を強調しています。この技術および専用装置の使用は、非外傷性出血にも応用されており、分娩周囲出血、胃腸出血、腫瘍切除、および医原性出血での使用が報告されている。
REBOAは、下降大動脈を完全に閉塞するために、総大腿動脈(CFA)を通るバルーンカテーテルの逆行性進行を含み、外科医は決定的な出血制御を得るのに必要な時間を与える。出血の位置に基づいて、バルーンは、左鎖骨下動脈からセリアック胴体まで延びる膿疱性大動脈上大動脈ゾーンI、または最低腎動脈から大動脈分岐部まで伸びる大動脈ゾーンIIIにおいて膨張させることができる。この手順による完全な大動脈閉塞の最も重要な制限は、閉塞時間の延長である。より長い閉塞は、下流の組織および器官および虚血再灌流傷害に進行性の虚血効果を生じる。臨床診療ガイドラインは、より長い閉塞時間が虚血性合併症およびリバウンド低血圧および虚血再灌流傷害を含む関連する再灌流後遺症のリスク増加と関連しているため、閉塞時間が完全なゾーンI閉塞1,2のために30〜60分を超えてはならないことを推奨している3。
部分大動脈閉塞は、低容量大動脈流が遠位閉塞に許容されるものであり、完全閉塞の虚血的帰結を緩和する技術として提案されている。前臨床文献は、完全閉塞と比較して、部分閉塞が臓器損傷のバイオマーカー証拠(例えば、乳酸塩、K+、クレアチニン、pH)を減少させ、補助蘇生要件(例えば、ノルエピネフリン、重炭酸塩)を減少させ、4,5,6、および閉塞回数6の延長で生存率を増加させることを示している6.さらに、予備的な臨床文献は、部分閉塞の利点および臨床現場での部分閉塞の実施の実現可能性を実証している。具体的には、メリーランド大学ショックトラウマは、ゾーン1の部分的または完全なREBOAで治療された患者のレトロスペクティブレビューを実施しました。完全閉塞と比較して、部分閉塞は血管機能サポート要件を有意に減少させ、>30分の閉塞を必要とする症例で自宅退院する患者数を増加させ、臓器不全の減少および臓器サポートニーズの減少に向かう傾向が見られた7。これは、部分的REBOAが虚血および再灌流傷害、特に7,8回の長期閉塞を必要とする場合に、緩和に役立つ可能性があることを示唆している。これらの利点は、厳しい環境9や軍事的外傷の野外ケアや途中ケア10など、より長い閉塞時間を必要とする傾向があるシナリオにも及ぶ可能性があります。
準拠バルーン技術の性質上、標準的な血管内バルーン閉塞はバイナリ方式で機能する。バルーンボリュームの小さな変化は、バルーンの周りの血流の有意な変化を引き起こします。その結果、容器は完全に閉塞して遠位流がゼロに低下するか、閉塞されずにほぼ正常な流れが再開されます。経験豊富で十分なリソースを持つユーザ11の手にある既存のカテーテルでは漸進的な移行が可能であるが、所望のレベルの部分大動脈閉塞を維持するために頻繁な操作を必要とするため、この現在の技術で達成することは困難である。第3世代のpREBOA-PROカテーテルは現在FDA認可を受けており、北米の7つのレベルI外傷センターで限定的に市場にリリースされています。これは、出血制御、血行力学的安定性、遠位灌流のバランスを促進するために大動脈閉塞の正確な制御を可能にする流路を組み込んだ独自の半準拠バルーン設計により、部分閉塞を可能にすることにより、既存の技術の限界に対処するために特別に設計された最初のカテーテルです。さらに、改善された制御は、再灌流への漸進的な移行を可能にし、おそらく蘇生努力を複雑にする血行動態の急激な変化を回避する可能性がある。このプロトコルは、患者選択基準、およびシミュレータにおけるpREBOA-PROカテーテル(本明細書では専用の部分REBOAカテーテルと呼ばれる)との完全および部分大動脈閉塞の比較を含む、部分REBOAの手続き上の考慮事項に焦点を当てる。専用の部分REBOAカテーテルを使用した最適化された臨床転帰に関連する重要なステップが強調表示されます。さらに、専用の部分REBOAカテーテルを使用した部分大動脈閉塞の2時間後に遠位灌流を示す外傷患者からのコントラスト増強CTスキャンがレビューされ、初期使用からの代表的な結果が議論される。
Protocol
外科医は、医学的に必要なときに、外傷患者にFDA承認のREBOA装置を使用しています。これらのデータは、グラント医療センター/オハイオヘルスのIRB委員会によってレビューされ、ヒト被験者の研究から免除されることが決定されました。患者情報が得られないため、患者からの書面による同意は必要ありません。このプロトコルで使用される材料と機器の詳細については、 材料表 を参照してください。
1.一般的な大腿動脈アクセス
- 経皮的ランドマークおよび超音波ガイダンス12を用いて総大腿動脈(CFA)を見つける。
- 患者における以下の徴候の1つ以上を探す:i)収縮期血圧(SBP)<90mmHg;ii)輸血に対する一過性または非応答者;iii)深遠な耐火性ショック;iv)自然循環の再発を伴う院外心停止。
注: CFA アクセスを確立すると、オクルージョンが必要になった場合に迅速なアップサイジングも可能になり、大動脈オクルージョン13,14 の達成にかかる時間が短縮されます。
- 患者における以下の徴候の1つ以上を探す:i)収縮期血圧(SBP)<90mmHg;ii)輸血に対する一過性または非応答者;iii)深遠な耐火性ショック;iv)自然循環の再発を伴う院外心停止。
- 安全な動脈アクセスのために、修正されたセルディンガー技術を使用してください:針を使用してCFAの腹側動脈壁を45°の角度で穿刺します。互換性のあるガイドワイヤーを針を通して動脈に挿入し、針を取り外します。拡張器付きの4Frシースをワイヤーの上と動脈にしっかりと置きます。ワイヤーと拡張器を取り外し、シースを所定の位置15に残します。
- CFA動脈線をトランスデュースし、波形を確認し、圧力をトランスデュースして動脈の配置を確認します。
2. レボアの手続き
- REBOAが示されたら、チームに第2動脈線を準備してもらいます。一方の動脈線を 近位 、他方の動脈線を 遠位にラベル付けする。
メモ:デュアルチャネル動脈線は、蘇生をガイドし、部分閉塞を最適化するのに役立ちます(図1)。- 以下のいずれかの条件が満たされた場合に REBOA が必要であることを識別します。
- 降圧性(SBP < 90)で、外傷ベイで1〜2単位の全血(または1:1:1成分療法)による初期蘇生に十分に反応しない、貫通傷害または鈍い傷害を有する患者を探す。
- 深く降圧的であり、SBPを90に維持するために輸血を必要とする非外傷性出血の患者>探す。
- 血液量減少性心停止患者1のATLSガイドラインに従って、逮捕されているが救助を超えていない患者を探してください。
- 以下のいずれかの条件が満たされた場合に REBOA が必要であることを識別します。
- セルディンガー技術を0.035インチのワイヤで使用し、互換性のある7フレンチシースにアップサイズします。
- 製造元の指示に従ってカテーテルを準備します。
- 通常の生理食塩水を含む30mLシリンジを使用して、オレンジ色のピールアウェイを所定の位置に残したまま安全弁をプライムします。
メモ:すべてのバルーンは製造プロセス中にテストされるため、挿入前にバルーンを検査する必要はありません。挿入のためにバルーンの上に剥がれ落ちるのを進めることは困難であり、装置を組み立て直すための不必要で時間のかかるステップを作り出す。 - 真空を引いて空気を抜き、活栓を閉じます。
- オレンジ色のピールアウェイを進めてまっすぐにし、挿入のために非外傷性Pチップを覆います。
- 近位動脈線をデバイスのARTポートに接続し(図2)、フラッシュします。遠位動脈線をシースのサイドアームに接続します。
- 通常の生理食塩水を含む30mLシリンジを使用して、オレンジ色のピールアウェイを所定の位置に残したまま安全弁をプライムします。
- レボアを実行する
- オレンジピールアウェイをシース上の止血弁に5mm挿入して停止させ、ゾーンマーカーとカテーテル上の測定値を使用して、専用の部分閉塞カテーテルを所望の大動脈ゾーンに進める。
- 止血弁からオレンジピールを取り外します。
- カテーテルの配置後に両方の動脈線を洗い流す。
- 可能であれば、X線や透視などのイメージングを使用して、膨張前にバルーンの配置を確認します。バルーンの両端のカテーテルに組み込まれた放射線不透過性マーカーを、配置の基準として使用します。
- 患者の生理学的反応を目安に、30mLシリンジを用いて生理食塩水でバルーンをゆっくりと膨らませる。100〜130mmHgの近位収縮期血圧目標をサポートするために膨張させる。
- 部分REBOAを実行するには、シースから測定された遠位動脈波形上の拍動流の存在を確認し、部分的な閉塞を確実にする。
注:非拍動性の流れは、SBPがゼロでなくても、完全な大動脈閉塞が行われていることを示します。遠位圧の滴定は、部分閉塞を行う際の二次的な考慮事項であり、可能な場合は20〜50mmHgの目標SBPを有する。 - 完全な閉塞が必要な場合は、遠位動脈線に非拍動性の流れが観察されるまで膨張を続けます。
- 部分REBOAを実行するには、シースから測定された遠位動脈波形上の拍動流の存在を確認し、部分的な閉塞を確実にする。
- デバイスを固定クリップでシースの近くに固定します。
- 決定的な出血制御を提供します。
- 臨床的に指示された場合、適切な外科的技術および画像化を使用して出血源を特定し、制御する。臨床的判断を使用して、追加のイメージングの価値とリスクを判断します。
注:バルーン16 ( ビデオ1を参照)を過ぎた血液およびコントラストの流れを可能にしながら、血行力学的安定性を維持するために、バルーンを部分的な閉塞状態のままにしながら、コントラスト増強イメージングが可能です。画像化は、外科的止血を開始する時間が長いにもかかわらず、24時間での生存率の47%の増加および28日目の生存率の65%の増加と関連している17。 - 手順全体を通して患者のバイタルサインを監視します.
注:手術室で橈骨動脈線が得られる場合、SBPは脈圧増幅18のためにカテーテルからの統合された中枢大動脈圧モニタリングよりも高くなる可能性が高い。 - 血液ガス分析を含む、臨床的に示された検査手段を入手してください。
注:カテーテルの長さは大きなフラッシュボリュームを必要とし、採血後に完全にフラッシュされないと凝固する可能性があるため、カテーテルの動脈ポートから血液を採取しないでください。
- 臨床的に指示された場合、適切な外科的技術および画像化を使用して出血源を特定し、制御する。臨床的判断を使用して、追加のイメージングの価値とリスクを判断します。
- レボアを削除します。
- バルーンをゆっくりと収縮させ、患者の反応を監視する。
注:漸進的なデフレは、再灌流への移行を促進します。 - 必要に応じて、ガイドワイヤーをカテーテルに通し、出血制御のための血管内コイルなどの追加の処置のために所定の位置に残しておきます。
メモ:カテーテル内のガイドワイヤーは、圧力モニタリングと互換性がありません。 - 30mLシリンジを使用してバルーンを収縮させ、バルーン体積の完全な真空排気を確実にするために強力な真空を引き出す。その後、活栓を閉じます。カテーテルを取り外し、20cmマークで回転を開始して、バルーンをカテーテルシャフトに巻き付けて、シースにフィットしやすくします。
- シースを通してカテーテルを取り外すために過度の力を加えないでください。抵抗に遭遇した場合は、カテーテルを閉塞の安全ゾーンに再進め、バルーン材料を再分配するために短時間再膨張させる。前の取り外し手順をもう一度実行し、取り外し時に強い真空と頻繁なねじれを確保します。
注:このバルーンは、流路のために以前のバルーンよりも表面積が大きいため、シースを通るフィット感が強くなります。
- シースを通してカテーテルを取り外すために過度の力を加えないでください。抵抗に遭遇した場合は、カテーテルを閉塞の安全ゾーンに再進め、バルーン材料を再分配するために短時間再膨張させる。前の取り外し手順をもう一度実行し、取り外し時に強い真空と頻繁なねじれを確保します。
- バルーンをゆっくりと収縮させ、患者の反応を監視する。
3. REBOA後のシースの管理と除去
- 閉塞手順に従ってできるだけ早くシースを取り外します。
注:7フレンチシースでのその後の手順の計画がない場合、またはできるだけ早く完了しなければならない緊急のケア要件がある場合は、シースの取り外しに進みます。シースを所定の位置に残す必要がある場合は、シースが取り外されるまでシースを管理する必要があります。 - シース管理
- シースが所定の位置にある間、血栓症のリスクを最小限に抑えるために、結晶質を形質導入して注入するか、定期的にフラッシュします。
- 両側パルスを評価するために毎時血管チェックを実施します;ドップラー超音波および足首 - 上腕指数の測定19を検討する。
注:患者が移送された場合は、シース管理が引き渡されていることを確認し、シースを取り外す人と話し合う。
- シースの取り外し
- プロトロンビン時間などの従来の凝固アッセイ、または血栓ブラストグラフィー(TEG)および回転血栓ブラストメトリー(ROTEM)を含む粘弾性アッセイを使用して凝固障害を評価する20。
注:患者が凝固障害性である場合は、シース除去前の凝固障害の逆転またはシース除去後の動脈切除術の外科的修復を検討してください。 - 両側下肢パルスをチェックして、完全で等しいパルスを確認します。
注:脈拍の減少が認められた場合は、外傷外科医に通報し、二重超音波またはCT血管造影を検討して、機能を回復させるための最良の行動方針を決定します。 - シースを取り外し、直接圧力で30分間閉じるか、施設の方針と医師の好みに応じて閉鎖装置を使用してください。シース取り外し後、患者が罹患した脚をまっすぐにしてベッドレストに置かれていることを確認してください。
- アクセス部位21の定期的なモニタリングを行う:部位を視覚化し、神経血管機能を評価し、遠位パルスチェックおよびドップラー超音波で血管機能をモニタする。患者を 1 時間ごとに 4 時間監視し、その後 24 時間 6 時間ごとに患者を監視します。これらのチェックのいずれか中に血管または神経血管機能の低下が認められた場合は、直ちに外傷外科医にその旨を通知し、二重超音波またはCT血管造影を検討して、機能を回復させるための最良の行動方針を決定する。
注:シース除去後の血管機能を積極的に評価するために、シース除去後24時間の二重超音波検査を検討してください。
- プロトロンビン時間などの従来の凝固アッセイ、または血栓ブラストグラフィー(TEG)および回転血栓ブラストメトリー(ROTEM)を含む粘弾性アッセイを使用して凝固障害を評価する20。
Representative Results
現在、記載されている専用の部分REBOAカテーテルは、部分的な閉塞を可能にするために特別に設計された唯一のFDA承認カテーテルであり、北米の7つのレベルI外傷センターで限定的に市場にリリースされています。提供されるデータは、経験豊富なREBOAユーザーからの定性的な外科医の印象ですが、この取り組みの一環として定量的な測定値は得られません。これらの初期結果を解釈する際には注意が必要です。同様の結果は、代替REBOAデバイスを使用して部分的なオクルージョンを提供する場合、観察されない可能性がある。
第3世代の専用部分REBOAカテーテルは、統合された血圧モニタリングや画像フリーおよびワイヤフリーの使用など、第2世代の完全閉塞カテーテルの主な機能の多くを維持しながら、部分閉塞を可能にするように特別に設計されています。さらに、閉塞の精度制御が大幅に改善され、滴定可能な部分大動脈閉塞が容易に行われ、再灌流への移行が改善されます(ビデオ2)。専用の部分REBOAカテーテルの主な臨床的利点の1つは、大動脈部分閉塞の2時間後に実施されたCT血管造影に見られるように、バルーンを過ぎた灌流を可能にするために大動脈閉塞の程度を正確に制御する能力である(ビデオ1)。CTでは、コントラスト増強画像化中に部分的な閉塞が行われている。遠位灌流は、遠位パルスが動脈線または他の適切な方法 を介して 存在することを確認することによって、リアルタイムで監視されるべきである。
ゾーン1は最大限の血行動態サポート22を提供するが、ゾーン1における完全な閉塞は、生理学的危険を軽減するために短い閉塞時間と関連している。このデータは、部分的閉塞がゾーン1閉塞の使用を増加させ(2017年から現在までAORTAデータベースで報告された67%と比較して80%)、部分的REBOAが完全閉塞と比較して特定の特徴に関連していることを示している。 表1に示すように、完全閉塞と比較して、部分閉塞は、以下の観察された利益を有意に増加させる:再灌流への移行の改善(56.9%対0%)、安全な閉塞時間の延長(47.1%対5.6%)、遠位虚血の減少(39.2%対5.6%)、近位高血圧症の減少(21.6%対0%)の傾向を有する。予想通り、術中出血の減少と血液使用量の減少を取り巻く観察は、2つの閉塞戦略の間で異ならない。外科医が完全なREBOAを排他的に使用する主な理由として部分的REBOAの患者不耐症を報告しているため(85.7%、n = 14人の回答者のうち12人)、2つの閉塞戦略の間にベースライン患者の生理学(例えば、SBP、傷害重症度)に違いがある可能性があることに留意すべきである。
さらに、閉塞時間の延長(≥30分)を必要とする症例では、外科医は遠位虚血の減少(47.5%対8.7%)および安全な閉塞時間の延長(50.0%対21.7%)を、閉塞時間が<30分の場合よりも有意に高い割合で観察した(図3)。閉塞時間が報告されず、この分析から除外された6つのケースがあった。これらの最初に観察された利点の1つの制限は、これらの項目が定量的に測定されないため、外科医の臨床経験および専門知識に基づく主観的観察の使用である。臨床現場における部分閉塞に対する生理学的応答の定量化は、この分野に利益をもたらすであろう。
要約すると、部分REBOAは、完全閉塞と比較して、再灌流への改善された移行、安全な閉塞時間の延長、および遠位虚血の減少の観察を有意に増加させる(表1)。さらに、外科医は、咬合の長さが短い症例と比較して、≥30分の閉塞を必要とする症例において、遠位虚血の減少および安全な閉塞時間の延長が有意に高いと報告している(図3)。これらの利点は、大動脈閉塞に対する遠位の血流を特徴とする部分的REBOAと関連している(ビデオ1)。
図1:部分REBOAを導くための二重動脈血圧モニタリングの使用(A)部分REBOAは、半準拠バルーンに組み込まれた流路を使用して行われる。カテーテルの先端からの統合された中枢大動脈圧モニタリングは、蘇生を導き、部分閉塞に対する患者の応答を評価するために使用され、閉塞部位の上の血圧測定値を提供する。(b)CFAシースから測定された動脈圧が遠位灌流を評価するために使用される;拍動動脈流の存在は、部分閉塞が行われていることを示している。(C)カテーテルは、デュアルチャネル圧力モニタリング機能を備えた単一のアクセス部位のためにCFAシースを介して配置される。略語:REBOA=大動脈の蘇生性血管内バルーン閉塞;CFA = 総大腿動脈。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2:pREBOA-PROカテーテルの図とその特徴 カテーテルは、(A)大動脈壁にアポージングされたときに流路を形成する半準拠のプルーンバルーンによって特徴付けられ、部分的なREBOAを可能にする。カテーテルには、(B)バルーンの膨張のためのBAL、(C)バルーンの過膨張を防止するための統合された安全弁、および(D)中心大動脈圧を測定するための統合された動脈ラインを備えたARTの2つの延長ラインが含まれる。略語:REBOA=大動脈の血管内バルーン閉塞の蘇生性。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:灌流関連の利点は、より短い閉塞(≥30分、n = 23)と比較して、延長された閉塞時間(<30分、n = 40)を必要とするpREBOA-PRO症例においてより頻繁に観察される。 閉塞時間が30分を超える症例では、閉塞時間が短い場合よりも遠位虚血の減少および安全な閉塞時間の延長が有意に頻繁に観察される。*はp<0.05を示し、**はフィッシャーの正確検定 による p<0.01を示す。データはSEM±平均を表します 。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
ビデオ1:ゾーン1における部分REBOAの2時間後の大動脈閉塞に対する遠位灌流を伴うCT血管造影で観察された部分REBOA。 患者は自動車の衝突状態にあり、腹部出血を示唆する肯定的なFAST検査で外傷ベイに提示すると、持続的に降圧していた。部分REBOAをゾーン1に展開し、患者を探索的開腹術のために手術室に連れて行かれた。有意な出血源は特定されなかったため、部分大動脈閉塞の2時間後に全身コントラスト増強CTスキャンを実施した。部分的な閉塞はスキャン中に行われ、血行力学的安定性を維持しながらコントラストを通過させた。略語:REBOA=大動脈の蘇生性血管内バルーン閉塞;CT = コンピュータ断層撮影;FAST =外傷における超音波検査による集中評価。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ2:REBOAバルーンデフレのサイドバイサイド比較は、再灌流への移行の改善を実証する。 両方のREBOAバルーンは、内径19mmのシリコーンチューブ内で閉塞を完了するために膨張され、ゾーン1の大動脈閉塞をシミュレートする。遠位血圧からの非拍動波形によって証明される完全な大動脈閉塞は、モニター上で観察することができる。バルーンは、シリンジプーラーを使用して0.2 cc / sで同時に収縮します。ER-REBOAカテーテル(左)の転移容積は2.3cc、pREBOA-PROの転移容積(右)は9.4ccです。専用の部分閉塞装置の遷移体積の増加は、大動脈閉塞および再灌流の制御を増加させる。略語:REBOA=大動脈の血管内バルーン閉塞の蘇生性。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
| 観察された利点: | 部分レボア N=51 % (n) | 完全レボア N=18 % (n) | p 値 | |
| 再灌流への移行の改善 | 56.9 (29) | 0 (0) | *p=0.00001 | |
| 安全なオクルージョン時間の延長 | 47.1 (24) | 5.6 (1) | *p=0.001 | |
| 遠位虚血の減少 | 39.2 (20) | 5.6 (1) | *p=0.007 | |
| 近位高血圧症の軽減 | 21.6 (11) | 0 (0) | +p=0.05 | |
| 術間出血の減少 | 45.1 (23) | 22.2 (4) | p=0.10 | |
| 血液使用量の削減 | 33.3 (17) | 11.1 (2) | p=0.12 | |
表1:完全大動脈閉塞のみを利用する症例と比較して、症例中の任意の時点で部分REBOAを利用する症例において観察された利点。 フィッシャーの正確検定は、観察された利益の奏効率が大動脈閉塞戦略(部分的または完全)によって異なるかどうかを決定するために使用された。正確な p 値が報告され、* は p = 0.05 を示し< + は p = 0.05 を示します。
Discussion
重要なステップ
部分的REBOAは、創発性出血の効果的な制御と、遠位虚血および再灌流傷害の緩和および閉塞時の生理学的近位血圧の低下とのバランスをとることができる技術である。専用の部分REBOAカテーテル以前は、部分閉塞は熟練したユーザ11 によってのみ行うことができ、部分大動脈閉塞の所望のレベルを維持するためにバルーン体積の頻繁な操作が必要であった。新しいバルーン閉塞技術は、大動脈の壁にアポージングされると、バルーンを過ぎて制御された量の灌流を可能にする流路を統合しています。近位(カテーテルに統合)および遠位(シースのサイドアーム)のデュアルチャネル圧力モニタリングにより、蘇生の重要な段階(図1)における圧力誘導療法と、遠位灌流を最適化するための部分REBOAのより安全で効果的な送達が可能になります。
このカテーテルは現在、北米の7つのレベルI外傷センターで限定的に市場にリリースされており、閉塞手順の実施におけるいくつかの重要なステップを明らかにしており、そのうちのいくつかは装置を利用する前に行われます。最初のステップは、すべての降圧性外傷患者に早期動脈アクセスを得るための病院または部門のガイドラインおよび/またはプロトコルを確立し、実施することです。中枢大動脈血圧は、血圧カフ23と比較してショック状態の患者に優れた血行力学的モニタリングを提供し、これは蘇生を導き、介入の必要性をより正確に評価するのに役立つ。動脈アクセスはまた、REBOAへの進行が示された場合、7フレンチシースへの迅速なアップサイジングを容易にする13,14。次のステップは、患者の選択基準とREBOAの使用適応症を概説するガイドラインを実装することです。開始時のSBPが高いほど転帰の改善と関連しているため、早期介入を検討することが重要です24。REBOA後のシース管理と定期的なアクセスサイト監視のためのガイドラインも実施されるべきである。すべての外科医とスタッフのためのトレーニングは、彼らがREBOA手順中の彼らの役割と責任に精通しているように実施されるべきです。閉塞部位への近位(カテーテルに統合)および遠位(シースのサイドアームに統合)の血圧モニタリングには二重動脈線が必要であるため、スタッフは二重動脈線のタイムリーな準備について訓練されるべきである。
メソッドの変更とトラブルシューティング
特定の分野でのこのプロトコルの変更は、標準化されたガイドライン/プロトコルが教育機関に導入されている場合に受け入れられます。例えば、動脈アクセスを得るための好ましい初期シースサイズには多少のばらつきがあり、そのほとんどは4、5、または7フレンチシースまたは18G微小穿刺キットを利用する。18 G より小さい動脈線は、REBOA が13 と示されている場合、7 フレンチ シースにアップサイズするために必要な 0.035 インチのガイドワイヤーと互換性がないため、推奨されません。ハンドヘルド圧力トランスデューサ装置25などの動脈線代替物も、特に低資源または厳しい環境において考慮され得る。
メソッドの制限
専用の部分REBOAカテーテルは大動脈閉塞の正確な制御を可能にするので、閉塞の程度はSBP 100〜130mmHgの範囲の所望の近位血圧をサポートするように滴定されるべきである。部分閉塞技術の制限は、一部の患者が部分REBOAに耐えられず、血行力学的安定性を達成するために完全な大動脈閉塞を必要とすることである。このカテーテルは完全な大動脈閉塞をサポートしていますが、これらの例では部分閉塞の特定の利点は観察されません(表1)。遠位流の指標は、部分的なオクルージョンが実行されていることを確認するために、オクルージョン中に検証する必要があります。
真の部分的レボア
部分的REBOAは、完全な大動脈閉塞に関連する遠位虚血および虚血再灌流傷害の難治性の臨床問題に対処する既存のREBOA技術の進化である。専用の部分REBOAカテーテルは、最小限のプロバイダー滴定で部分的な閉塞を容易にします4。AORTAデータベース(オクルージョン戦略が指定された125件の症例のうち3%、2021年11月現在のデータ)と比較して、部分的なREBOA(センターオブエクセレンスの80例の73%)の利用が増加しています。部分閉塞から生じる主な変化は、特に閉塞時間>30分が決定的な出血制御を完了するために必要とされる場合、再灌流への移行の改善および遠位虚血の減少である。センター・オブ・エクセレンスの外科医による初期使用で観察された大きな変化の1つは、AORTAデータベース(2017年に7つのフランス対応機器が出現してから現在まで686例中67%)と比較して、専用の部分REBOAカテーテル(センターでの80例の73%)によるゾーン1閉塞の大幅な増加があることです。部分REBOAは、ゾーン1閉塞22の最大血行力学的サポートの利点を提供しながら、遠位虚血4、5、6、7、8による限られた安全な閉塞時間に関する懸念を軽減する。
部分閉塞の前臨床的利益は実証されているが、客観的な臨床測定はまだ得られていない。主観的な、外科医が報告したフィードバックは、部分REBOAが、再灌流への移行の改善、安全な閉塞時間の延長、遠位虚血の減少、および近位高血圧症の減少を含む、完全閉塞では観察されない特定の利益を促進することを示している(表1)。さらに、外科医は、遠位虚血の減少および安全な閉塞時間の延長を含む、30分を過ぎても、それぞれ30分≥の閉塞を伴う症例の48%および50%における利益が観察されたと報告している(図3)。専用の部分REBOAカテーテルで観察された利点はまだ臨床的に定量化されていませんが、限られた市場リリースデータは、部分REBOAを実行する能力が以前の閉塞能力よりも有意な改善を表し、特に閉塞時間が長い場合において、遠位灌流を最適化する臨床的必要性に対処しています。
Disclosures
CEVSとDGBはPrytime Medical Devices, Inc.に採用されており、MCSとMRはpREBOA-PROの限定市場リリースの一部であり、pREBOA-PROを使用する最初の病院にいます。MCS、MR、およびその病院は、Prytime Medical Devices, Inc.から報酬を受け取っていません。
Acknowledgments
この記事で紹介したデータは、新しい部分的なREBOA技術を最適化するために、Prytime Medicalと共同でプロセスと品質改善イニシアチブの一環として取得されました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| IV Pole | Any | Arterial Line Setup | |
| Jelly | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| Micropuncture kit | Cook | MPIS-405-SST | 21 G needle for vascular access, 4 Fr x 10 cm arterial sheath |
| Non-compliant pressure tubing, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
| Normal saline, 2x 500 mL | Any | Arterial Line Setup | |
| pREBOA-PRO Catheter | Prytime Medical | PRP7226PRO | Partial REBOA Catheter |
| Pressure bag, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
| Probe cover | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| Probe for vascular access | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| REBOA Catheter Convenience Set | Prytime Medical | KT1835C (US) KT1835E (EU) KT1835CAN (Can) |
18 G needle, 7 Fr introducer sheath, 4x 10 cc saline syringe, 30 cc syringe, scalpel, 2-0 suture, three quarter drape, catheter securement device |
| Transducers with extension lines, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
| Ultrasound machine | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| Vital sign monitor – dual channel BP capable | Any | Arterial Line Setup, displays blood pressure from ART lines above and below the balloon |
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