Summary
يرتبط نهج تجنيب العضلات الأمامي لرأب مفاصل الورك الكلي (THA) بمنحنى التعلم. ومع ذلك ، فإن النتائج السريرية المحسنة في مرحلة ما بعد الجراحة المبكرة تجعل النظر في الانتقال جديرا بالاهتمام.
Abstract
يشعر الجراحون الذين يفكرون في الانتقال إلى نهج أمامي ل THA بالقلق إزاء منحنى التعلم والفائدة السريرية الهامشية المبلغ عنها. وفقا لذلك ، تم تحليل المجموعة الأولى من THAs ، التي تم زرعها من قبل جراح واحد باستخدام نهج استبقاء العضلات الأمامي (ABMS). كان الهدف من الدراسة هو اختبار 1) ما إذا كانت النتائج التي أبلغ عنها المريض قد تحسنت و 2) ما إذا كان معدل المضاعفات قد انخفض مع عدد THAs التي تم إجراؤها. تم إجراء دراسة أترابية بأثر رجعي على أول 30 حالة THA أولية (27 مريضا) لجراح واحد (يناير 2021 - أبريل 2021) باستخدام نهج ABMS. تمت مقارنة هذه 30 THAs ب 30 حالة THA أولية (30 مريضا) تم إجراؤها مباشرة قبل الانتقال من قبل نفس الجراح (سبتمبر 2020 - ديسمبر 2020) باستخدام النهج الخلفي (PA). تمت مقارنة درجة أكسفورد للورك (OHS) وإعاقة الورك ودرجة نتائج هشاشة العظام (HOOS Junior) والنتيجة المشتركة المنسية (FJS) التي تم الحصول عليها بعد 6 أسابيع و 6 أشهر من الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، تمت مقارنة ثلاث مجموعات متتالية بناء على أعداد متساوية من THAs لحدوث المضاعفات ووقت الجراحة. في 6 أسابيع بعد THA ، كان OHS أعلى بمقدار 6 نقاط بعد نهج ABMS (p = 0.0408) ، وكان OHS قابلا للمقارنة في 6 أشهر. كان HOOS Junior و FJS متشابهين في 6 أسابيع و 6 أشهر بعد الجراحة. في أول 10 THAs باستخدام نهج ABMS ، كان لدى مريض واحد كسر أكبر في المدور ، وكان مريض واحد يعاني من كسر عظم الفخذ القريب أثناء العملية. لم تحدث مضاعفات فورية أخرى بين العمليات الجراحية أو ما بعد الجراحة. تقليل وقت الجراحة بشكل كبير مع عدد THAs التي يتم إجراؤها. يرتبط الانتقال من نهج السلطة الفلسطينية إلى نهج ABMS بمنحنى التعلم ، والذي يقتصر على أول 20 حالة. يتضح تأثير النتائج السريرية المحسنة خلال فترة ما بعد الجراحة المبكرة. بعد 6 أشهر ، يعمل مرضى THA بشكل جيد بغض النظر عن النهج.
Introduction
في رأب مفصل الورك الكلي (THA) ، يعمل النهج الجراحي على تصور الحق وعظم الفخذ القريب وإعداد الحق وعظم الفخذ القريب لزرع آمن ومستقر للمكونات الاصطناعية1. يوفر النهج الجراحي المثالي في THA التعرض الكافي مع تقليل مخاطر تلف العضلات والأوعية الدموية والأعصاب وخطر عدم الاستقرار بعد العملية الجراحية.
يستخدم نهج تجنيب العضلات الأمامي (ABMS) في THA الفاصل العضلي الذي شاعه السير ريجنالد واتسون جونز في عام 19302. يستفيد نهج ABMS من المستوى العضلي بين اللفافة الموترة (TFL) والألوية المتوسطة (GM) للوصول إلى مفصل الورك. يتم الحفاظ على عضلات الخاطف وعدم فصلها خلال هذا النهج. نظرا لأن نهج ABMS هو أمام GM وإلى المدور الأكبر (GT) ، فهو مشابه ويشترك في مزايا النهج الأمامي المباشر (DAA) - كونه تجنيبا للعضلات. على الرغم من أنه يمكن إجراء نهج ABMS مع المريض في وضع ضعيف ، إلا أن العديد من الجراحين يفضلون وضع الاستلقاء الجانبي بناء على وصفه الأصلي3.
ABMS ، مثل DAA ، له فوائد متعددة بعد الجراحة ومبكرة. التعرض للحق ممتاز ، مما يسهل تحديد المواقع المثلى للمكون الحقي. يكون التعافي الوظيفي أسرع في فترة ما بعد الجراحة المبكرة نظرا لوجود تلف أقل في العضلات ، وبالتالي انخفاض معدلات الخلع4.
العيوب المبلغ عنها من DAA هي تلف العصب الجلدي الفخذي الجانبي (LFCN) ، والحاجة إلى طاولة عمليات خاصة ، ومشاكل التئام الجروح ، والمزيد من التعرض المحدود لعظم الفخذ 5,6. وبتجنب هذه العيوب، استخدم نظام ABMS بشكل روتيني منذ إدخاله في عام 2004 في البلدان الأوروبية، وجذب مؤخرا مزيدا من الاهتمام في أمريكا الشمالية3. بدافع 1) مفهوم نهج تجنيب العضلات ، والذي ينفي ضرورة احتياطات ما بعد الجراحة7 ، 2) القدرة على إجراء الجراحة في وضع الاستلقاء الجانبي ، والذي يسمح بمناورات تقييم الاستقرار المألوفة للجراح الذي يقوم بإجراء THA من خلال النهج الخلفي (PA) ، 3) تجنب التنظير الفلوري أثناء العملية8 ، 4) زيادة المسافة التشريحية إلى LFCN مقارنة ب DA ، و 5) الشق الجانبي الإضافي ، والذي يتجنب مضاعفات التئام الجروح الناتجة عن الأنسجة الرخوة المتدلية ، قد يقرر الجراحون الانتقال إلى نهج ABMS.
ومع ذلك ، فإن الجراحين الذين يفكرون في الانتقال إلى نهج ABMS ل THA قلقون بشأن ما إذا كان الانتقال سيؤدي في النهاية إلى تحسين نتائج المرضى وحول منحنى التعلم المرتبط بالانتقال. وبناء على ذلك ، تم تحليل المجموعة الأولى المكونة من 30 THAs ، والتي تم زرعها بواسطة جراح واحد باستخدام نهج ABMS ، ومقارنتها بالنتائج المكتسبة من 30 THAs التي زرعها نفس الجراح من خلال السلطة الفلسطينية مباشرة قبل الانتقال. اختبرت الدراسة الحالية 1) ما إذا كانت النتائج التي أبلغ عنها المريض المبكر قد تحسنت في مجموعة ABMS مقارنة بمجموعة PA و 2) ما إذا كان الوقت الجراحي ومعدل المضاعفات قد انخفض مع عدد THAs التي تم إجراؤها.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
وافق مجلس مراجعة مؤسسي على هذه الدراسة بأثر رجعي (IRB 00060819) للبيانات التي تم جمعها بشكل مستقبلي غير محدد. اتبع البروتوكول المبادئ التوجيهية التي وافق عليها مجلس المراجعة المؤسسية البشرية لنصب أدفنتست هيلث لودي التذكاري. تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المرضى قبل الإجراء.
ملاحظة: كمريض تمثيلي ، يتم وصف المسار السريري لرجل يبلغ من العمر 78 عاما يعاني من ألم في الورك الأيسر. وشملت أعراضه تاريخ 2 سنة من آلام الفخذ الأيسر التي تفاقمت بسبب النشاط ، وآلام الليل لا تخفف بشكل كاف من الأدوية المضادة للالتهابات ، والقيود المفروضة على الأنشطة اليومية. كانت درجة Oxford Hip في زيارته الأولى للعيادة 22 نقطة ، وكانت درجة نتائج إعاقة الورك وهشاشة العظام (HOOS Junior) 53 نقطة. كشفت الأشعة السينية عن هشاشة العظام الأولية في الورك الأيسر (الشكل 1).
الشكل 1: صورة شعاعية AP للحوض تركز بشكل منخفض على الارتفاق . يوضح الورك الأيسر الخصائص النموذجية لالتهاب المفاصل في المرحلة النهائية. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
1. التشخيص والتقييم والتخطيط
- الفصال العظمي في الورك الأيسر
ملاحظة: بسبب فشل العلاج التحفظي ، عرض على المريض استبدال مفصل الورك الأيسر بالكامل باستخدام نهج ABMS.- استخدم الأشعة السينية AP-Pelvis مع علامة المعايرة الشعاعية 2.5 سم للتخطيط قبل الجراحة (الشكل 2).
- قم بقياس المسافة من الحفرة المدورة، إلى استئصال عنق الفخذ المخطط له لاستعادة طول الساق المتساوي. تناسب أحجام المكونات المناسبة مع الخطوط العظمية لاستعادة إزاحة الفخذ.
الشكل 2: تخطيط THA. يبدأ تخطيط THA الأيسر بمعايرة الصورة الشعاعية للكرة المعدنية التي يبلغ قطرها 2.5 سم. بعد ذلك ، يتم قياس فرق طول الساق قبل الجراحة (0.7 مم في هذا المثال). يتم وضع المكون الحقي ذو الحجم المناسب (الأزرق) لاستعادة مركز الدوران. يتم وضع المكون الفخذي ذو الحجم المناسب مع إزاحة الفخذ المثالية (الأخضر) داخل عظم الفخذ القريب لتصحيح أي اختلاف في طول الساق. يتم قياس المسافة بين الحفرة المدورية واستئصال عنق الفخذ المخطط له (5.9 ملم في هذا المثال). الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
2. التحضير الجراحي
- بدءا من 5 أيام قبل الجراحة ، اطلب من المريض إجراء تنظيف يومي للجلد باستخدام محلول غسيل الكلورهيكسيدين. قبل الجراحة ، قابل المريض في منطقة الانتظار قبل الجراحة وحدد جانب الورك الصحيح بعلامة جلدية.
- بعد تحريض التخدير العام بمخدر الاستنشاق وتأكيد نجاحه من خلال الحفاظ على علامات حيوية مستقرة ، ضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي مع توجيه الورك لأعلى. أداء التحضير واللف المعقمة. قم بتغطية الجلد المكشوف بمادة لاصقة مشربة باليود.
- لف ضمادة مرنة معقمة حول خصر المساعد 1 لإنشاء حزام. يعمل الحزام على حمل غطاء معقم من المايونيز ، متصل بالحزام بمشابك غير مخترقة (= كيس الكنغر). تحافظ حقيبة الكنغر على بيئة معقمة عندما تسقط الساق خلف المريض.
- ضع الجراح أمام المريض والمساعد 1 والمساعد 2 خلف المريض. مساعد الموقف 1 أكثر بعدا من المساعد 2 لمناورة الساق أثناء الجراحة.
- ضع علامة على الشق:
- جس وحدد الحدود القريبة أو المدور الأكبر (GT) والحدود الأمامية لعظم الفخذ القريب. المس الحدود الأمامية للفافة الألوية المتوسطة (GM) ، وهي أكثر إحكاما من اللفافة التي تغطي عضلة اللفافة الموترة.
- بدءا من 2 سم بعيدا عن GT ، قم بعمل خط على طول الحدود الأمامية لعظم الفخذ القريب ثم أدر قليلا إلى الأمام على طول الحدود الأمامية للفافة GM ، مع إيقاف 6 سم بالقرب من GT. طول الشق 8 سم.
3. الإجراء الجراحي
- اطلب من المساعد 1 لاختطاف الورك. شق الجلد بشكل حاد باستخدام شفرة #10 باتباع علامة الجلد المصنوعة مسبقا. اقطع اللفافة بسكين واستخدم إسفنجة حضن نظيفة لكشف اللفافة.
- يتم ثقب اللفافة بواسطة حزمة من الأوعية (= تثقيب الأوعية). حدد هذه الأوعية المثقبة أثناء اختراقها للفافة. تحدد هذه الأوعية الفاصل الزمني بين GM و tensor fasciae latae (TFL). افتح اللفافة عن بعد موازية لاتجاه ألياف اللفافة ، وانحنى من الأمام في الجزء الأوسط من الشق ، ويبقى خلف الأوعية المثقوبة.
- استخدم ملامسة الإصبع في المدور الأكبر لتشريح المستوى العضلي بين TFL الأمامي وعضلات الألوية خلفيا. مرر إصبعك على طول جنرال موتورز باتجاه GT. بعد ذلك ، دع الإصبع يسقط من الأمام في الفراغ بين GM و TFL. بمجرد أن يكون الإصبع في الفضاء ، قم بجس عنق الفخذ والجزء الخلفي من عنق الفخذ عن طريق رفع الألوية المتوسطة والصغرى خلفيا.
- بينما يقوم المساعد 1 باختطاف الورك ، ضع ضالع هوهمان المنحني (رقم 17) فوق الرقبة الخلفية خارج الكبسولة لسحب عضلات الألوية. بعد ذلك ، ضع مبعدة هوهمان مستقيمة (رقم 7) فوق الرقبة الأمامية خارج الكبسولة تحت TFL والرأس المنعكس للوتر الفخذي المستقيم.
- اطلب من المساعد 1 تدوير الورك خارجيا قليلا وإجراء بضع المحفظة على شكل حرف H باستخدام الكي الكهربائي مع شريط H طوليا على طول عنق الفخذ. تأكد من أن الخط البعيد ل H هو الجانب البعيد الذي يربط طرف GT والإنسي حول الرقبة لتحرير الكبسولة وتنظيف الحفرة المدورة.
- باستخدام الكي الكهربائي ، مرر الكبسولة بأكملها بالقرب من الرأس وحافة الحقي ، والتي يتم الشعور بها كخطوة بطرف الكي الكهربائي. عند حافة الحقي ، أدر الكي الكهربائي 90 درجة وحرر الكبسولة على طول حافة الحقي وسطيا وجانبيا.
- أعد وضع المبعدات أسفل الكبسولة مع قيام المساعد بإمساك الساق في حالة اختطاف. بينما يزيد المساعد 1 من الدوران الخارجي والتمديد ، اجعل عنق الفخذ الفرعي مائلا من القريب إلى البعيد لتسهيل رفع عظم الفخذ البعيد بمجرد اكتمال القطع.
- أمسك المبعدة الأمامية (المبعدة رقم 7) ، ومع وضع مصعد رئيسي في موقع قطع العظم ، قم بتسوية عنق الفخذ في المجال الجراحي بينما يقوم المساعد 1 بتمديد الورك بشكل مفرط "لإزاحة" العظم. اطلب من المساعد 1 وضع الساق في كيس الكنغر وتدوير الورك خارجيا بحيث تشير الرضفة إلى الأعلى وتكون الساق متعامدة على الأرض.
- أعد وضع الحاجز رقم 17 فوق GT ونظف الحفرة المدورة، من الأنسجة الرخوة باستخدام الكي الكهربائي.
- اطلب من المساعد 1 تقريب الورك بحيث يتم رفع عنق الفخذ أكثر من الجرح. تحديد قطع عنق الفخذ على المستوى المخطط البعيد إلى الحفرة المدورة. من الناحية المثالية ، استخدم قالبا لتحديد قطع الرقبة باستخدام الكي الكهربائي. ثم ، قم بإجراء قطع الرقبة باستخدام منشار متذبذب.
- قطع الرقبة الإنسية أولا ثم انتقل إلى الرقبة الجانبية ، مع الانتباه إلى عدم انتهاك GT. قم بإزالة قطعة العظم الحرة من عنق الفخذ باستخدام العظم والإمساك بها.
- قم بإزالة مبعدات Hohmann ، واطلب من المساعد 1 وضع الساق خارج الكيس في وضع محايد على حامل المايونيز للسماح باختطاف الورك والانثناء الطفيف.
- ضع رقم 15 أو رقم 17 على الحق الخلفي. المبعدة رقم 15 أوسع من المبعدة رقم 17 ولكن مع شكل وانحناء مماثلين. ثم ضع المبعدة رقم 7 فوق الحق الأمامي. دفع من خلال الكبسولة مع السنبلة.
- قم بإزالة رأس الفخذ باستخدام مبعدة Hohmann وإمساكها. اضغط على الجزء السفلي من الرأس لإزاحته بشكل متفوق. ثم استخدم أداة الإمساك لإزالة الرأس. قم بإزالة الشفا باستخدام سكين طويل ، وقم بشق الكبسولة السفلية إذا كانت في نصف الكرة الأرضية.
- قم بإعادة ضبط الحق إلى حجم مناسب ، بدءا من 1 مم أصغر من قطر الكوب المخطط له. بعد ذلك ، أدخل المكون الحقي النهائي في الاختطاف بزاوية 40 درجة والانقلاب بمقدار 10 درجات -15 درجة. أدخل بطانة البولي إيثيلين النهائية عن طريق وضعها يدويا داخل مكون الحق ثم التأثير على البطانة في مكون الحق لإشراك آلية القفل.
- بينما يضع المساعد 1 الساق في كيس الكنغر ويدور الورك خارجيا إلى 90 درجة ، ضع ضاما من شقين تحت الجانب الخلفي الإنسي لعنق الفخذ ورقم 17 على GT. بعد ذلك ، اطلب من المساعد 1 تمديد الورك وتقبيله.
- إذا لزم الأمر ، قم بإجراء التحرير على طول الجزء الأمامي من GT لإخراج عظم الفخذ من الجرح. ثم افتح عظم الفخذ القريب باستخدام قاطع صندوقي ومكتشف القناة.
- ضع الحجم والطول المناسبين وضع الجذع النهائي مع إزاحة نموذجية.
- قم بإجراء تخفيض تجريبي باستخدام رئيس تجريبي. لتصغير الورك ، اطلب من المساعد 1 تطبيق جر طفيف وتدوير الورك داخليا بينما يستخدم الجراح دافعا للرأس لتوجيه الكرة إلى التجويف. افحص الورك للتأكد من ثباته الأمامي والخلفي. ضع الضابع رقم 17 فوق الحق الخلفي لتصور الورك. قم بإجراء اختبار shuck في الجر الطولي والجانبي.
- لخلع الورك ، ضع خطافا عظميا حول الرقبة ، واطلب من المساعد 1 تطبيق الجر والدوران الخارجي. قم بإزالة رأس المحاكمة. ري الكوب وأدخل الرأس النهائي وقلل الورك.
- استبدل المبعدة رقم 17 خارج الكبسولة. أعد تقريب الكبسولة بخياطة غير قابلة للامتصاص.
- قم بإصلاح اللفافة الألوية بخياطة اصطناعية مضفرة قابلة للامتصاص بينما تكون الساق في حالة اختطاف طفيفة ودوران خارجي. أغلق الأنسجة تحت الجلد بخياطة مضفرة قابلة للامتصاص 2-0 والجلد بدبابيس جلدية معقمة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
في 6 أسابيع بعد THA ، كان متوسط OHS 35 نقطة بعد نهج ABMS و 29 بعد PA (p = 0.0408). لم يختلف HOOS و FJS بشكل كبير بعد 6 أسابيع من THA بين نهج ABMS والسلطة الفلسطينية. في 6 أشهر بعد THA ، لم تلاحظ أي اختلافات في درجات النتائج (الجدول 1).
في أول 10 THAs باستخدام نهج ABMS ، كان لدى مريض واحد كسر أكبر في المدور عولج بخياطة شريط التوتر ، وكان لدى مريض واحد كسر عظم الفخذ القريب أثناء العملية عولج بجذع عظم الفخذ المخروطي المراجع. لم تحدث مضاعفات فورية أخرى بين العمليات الجراحية أو ما بعد الجراحة. انخفض وقت الجراحة بشكل كبير مع عدد THAs التي أجريت من متوسط 113 دقيقة لأول 10 مرضى إلى متوسط 67 دقيقة ل THAs 21-30 (الجدول 2).
في 6 أسابيع ، كان لدى المريض المقدم OHS من 42 ، HOOS Junior من 85 ، و FJS من 100. استخدم المريض أداة مساعدة على المشي لمدة 4 أيام الأولى ويمكنه العودة إلى أنشطته المرغوبة دون قيود بعد 3 أسابيع من الجراحة. أظهرت الأشعة السينية بعد الجراحة استعادة طول الساق وإزاحة الفخذ (الشكل 3).
الشكل 3: AP بعد العملية الجراحية والتصوير الشعاعي الجانبي. يظهر المركب AP بعد العملية الجراحية والتصوير الشعاعي الجانبي للحوض والورك الأيسر ، على التوالي. يتم استعادة طول الساق وإزاحة الفخذ. موضع المكون الحقي ضمن نطاقات مقبولة. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| نهج ثا | ||||
| نهج ABMS | ابي | اهميه | ||
| 6 أسابيع بعد THA | ||||
| درجة أكسفورد الورك (OHS) | متوسط ± SD | 35 ± 9.7 | 29 ± 10.7 | ع = 0.0481* |
| (48 أفضل ، 0 أسوأ) | ||||
| إصابة الورك ودرجة نتائج هشاشة العظام (HOOS) | متوسط ± SD | 73 ± 14.3 | 70 ± 16.3 | NS ، p = 0.3745 * |
| (أفضل 100 ، 0 أسوأ) | ||||
| النتيجة المشتركة المنسية (FJS) | متوسط ± SD | 51 ± 29.7 | 44 ± 30.5 | NS ، p = 0.4008 * |
| (أفضل 100 ، 0 أسوأ) | ||||
| 6 أشهر بعد THA | ||||
| درجة أكسفورد الورك (OHS) | متوسط ± SD | 44 ± 5.3 | 44 ± 4.6 | NS ، ع = 0.8879 * |
| (48 أفضل ، 0 أسوأ) | ||||
| إصابة الورك ودرجة نتائج هشاشة العظام (HOOS) | متوسط ± SD | 89 ± 14.4 | 84 ± 13.9 | NS ، ع = 0.3145 * |
| (أفضل 100 ، 0 أسوأ) | ||||
| النتيجة المشتركة المنسية (FJS) | متوسط ± SD | 86 ± 23.4 | 83 ± 25.2 | NS ، p = 0.6994 * |
| (أفضل 100 ، 0 أسوأ) | ||||
| الانحراف المعياري (SD) | ||||
| * اختبار T للطالب | ||||
الجدول 1: مقارنة بين نهج استبقاء العضلات الأمامي (ABMS) والنهج الخلفي (PA). الفرق في درجة أكسفورد للورك ، وإعاقة الورك ودرجة نتائج هشاشة العظام (HOOS) ، والنتيجة المشتركة المنسية بين نهج تجنيب العضلات الأمامي (ABMS) والنهج الخلفي (PA) في 6 أسابيع و 6 أشهر بعد THA (اختبار T للطالب *).
| مجموعات من عشرة مرضى عولجوا بنهج ABMS | |||||
| 1-10 ثا | 11-20 ثا | 21-30 ثا | اهميه | ||
| أنوفا | |||||
| الوقت الجراحي (دقيقة) | متوسط ± SD | 113 ± 23.4 | 104 ± 3.2 | 67 ± 9.2 | ف < 0.0001* |
| اختبار توكي اللاحق | مقابل 11-20 ثا | مقابل 21-30 ثا | مقابل 1-10 ثا | ||
| NS ، p = 0.4169 # | ع = 0.0009 # | ع < 0.0001# | |||
| الانحراف المعياري (SD) | |||||
| * أنوفا | |||||
| # اختبار توكي اللاحق | |||||
الجدول 2: متوسط وقت الجراحة. الفرق في متوسط الوقت الجراحي عبر مجموعات المرضى الثلاث (ANOVA * واختبار Tukey اللاحق #) ، مما يشير إلى منحنى التعلم فيما يتعلق بالكفاءة الجراحية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
اكتسبت الجراحة طفيفة التوغل (MIS) اهتماما في جميع مجالات الجراحة بسبب التعافي الأسرع وانخفاض فقدان الدم وتحسين التحكم في الألم في الفترة المحيطة بالجراحة. اعتمدت THA MIS لزيادة استقرار الورك وتعزيز التعبئة بعد الجراحة. يستخدم نهج ABMS الفاصل العضلي بين اللفافة الموترة وعضلات الألوية المتوسطة ولكن دون شق أو فصل العضلات والأوتار. ينصح الجراح الذي يفكر في الانتقال إلى نهج ABMS بحضور دورة جثة وأن يرافقه المساعد الأول بشكل مثالي. سيساعدهم ذلك على التعرف على الخطوات الجراحية الحرجة9. يجب تحديد بعض الخطوات الحاسمة: 1) شق اللفافة التي تغطي GM خلف المستوى العضلي ل GM و TFL لتجنب تشريح العضلات غير الضروري ؛ 2) إطلاق المحفظة الكافية أثناء بضع المحفظة الأولي للمساعدة في فضح الحق وعظم الفخذ ؛ و 3) إجراء قطع العظم في الموقع بدلا من خلع الورك لتقليل خطر كسور عظم الفخذ10.
يمكن تعديل خطوات معينة في التقنية الجراحية حسب تفضيل الجراح. لا يؤثر إجراء استئصال المحفظة بدلا من بضع المحفظة على استقرار ما بعد الجراحة ولا يضيف احتياطات ما بعد الجراحة3. يمكن استعادة طول الساق عن طريق قياس المسافة من الحفرة المدورية كما هو موضح في هذا البروتوكول أو عن طريق قياس المسافة من المدور الأصغر أو الحديبة بين المدور 9,11. كما هو مذكور في المقدمة ، يمكن أيضا إجراء نهج ABMS في وضع ضعيف ، الأمر الذي يتطلب طاولة جراحية مع خيار تمديد الوركين4.
بينما في المرحلة المبكرة من التكيف مع نهج ABMS ، يمكن وضع اعتبارات للحد من عدد المرضى عن طريق هابيتوس الجسم أو تشوه الورك قبل الجراحة. زيادة الراحة مع التقنية الجراحية تجعل نهج ABMS تقنية قابلة للتطبيق بشكل عام دون قيود اختيار المريض10،12.
بالمقارنة مع الأساليب الأخرى ، تظهر الدراسات السريرية التي تقيم نهج ABMS نتائج وظيفية أفضل على المدى القصير13 ، وتلف عضلي أقل 14 ، ووضع زرع موثوق15 ، ومعدل خلع منخفض 16 ، وانخفاض الألم بعد الجراحة ومتطلبات المخدرات ، وأخيرا ، منحنى تعليمي أقصر 17. تؤكد نتائج الدراسة المقدمة هذه النتائج. أيضا ، أظهر منحنى التعلم في الدراسة الحالية انخفاضا في وقت الجراحة خلال أول 30 THAs. تتناقض هذه النتيجة مع البيانات المنشورة سابقا ، والتي أظهرت وقتا جراحيا طويلا باستمرار9. بالاتفاق مع الأدبيات المنشورة ، تؤكد الدراسة الحالية أن فائدة نهج تجنيب العضلات تتضاءل مع المتابعة الأطول9. تشير OHS لمدة 6 أشهر إلى أن المرضى يبلون بلاء حسنا بغض النظر عن النهج ، وأن خطر المراجعة بعد نهج ABMS منخفض كما هو الحال بعد PA18,19. ستكشف المزيد من الدراسات ما إذا كانت التقنيات المساعدة أثناء العملية مثل الملاحة أو الواقع المعزز ستزيد من تحسين نتائج المرضى بعد اقتراب ABMS من THA20.
في الختام ، يرتبط الانتقال من نهج PA إلى نهج ABMS بمنحنى التعلم ، مما يعني زيادة خطر الإصابة بكسور عظم الفخذ المحيطة بالأطراف الاصطناعية وأوقات الجراحة الطويلة. بعد إجراء 10 THAs ، يتضاءل خطر كسور عظم الفخذ ، ويعود وقت الجراحة إلى طبيعته بعد أول 20 THAs. قد يجد الجراحون المهتمون بتزويد مرضاهم بتعافي أسرع وتجنب قيود ما بعد الجراحة هذه النتائج ذات قيمة عند التفكير في تغيير نهج THA الخاص بهم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.
Acknowledgments
ليس لدى أصحاب البلاغ أي اعترافات.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° Offset Masterloc Broach handle L | Medacta | 01.10.10.461 | |
| 30° Offset Masterloc Broach Handle R | Medacta | 01.10.10.460 | |
| 3D Printed Acetabular Component | Medacta | 01.38.058DH | |
| ACE Wrap 6 in | 140700 | ||
| Acetabular Liner | Medacta | 01.32.4048HCT | |
| AMIS 2.0 Genera Tray | Medacta | 01.15.10.0294 | Curved cup impactor |
| AMIS 2.0 General Tray | Medacta | 01.15.10.0293 | Screw driver for cup impactor |
| Anterior Auxillery | Medacta | ALAUX | |
| Biolox Ceramic Head | Medacta | 01.29.214 | |
| Chloraprep 26 mL | BD | 301185 | |
| Drape Mayostand | Cardianal | 7999 | |
| Ethibond Size 5 | Ethicon | 103831 | |
| Femoral Neck Elevator | 3006 | ||
| Femoral neck elevator | 01.15.10.0037 | ||
| Ioban | 3M | 15808 | |
| Ketorolac 30 mg/mL | SN | MED00575 | |
| Masterloc Inst (MLOCINS) | Medacta | 01.39S.301US | |
| Masterlock Femoral Stem | Medacta | 01.39.408 | |
| Mpact General (MPACT) | Medacta | 01.32S.300US | |
| Mpact Liner Trial face changing/offset | Medacta | 01.325.305 | |
| Mpact Liner Trial face changing/offset | Medacta | 01.325.305 | |
| Mpact liner trial flat/hooded | Medacta | 01.32S.301 | |
| Mpact liner trial flat/hooded | Medacta | 01.32S.301 | |
| Mpact Reamers (MPACT) | Medacta | 01.32S.101US | Regular hemi reamers swapped out for Half-Moon Reamers |
| Single Prong Acetabular Retractor, Extra Deep | 6570-01 | ||
| Single Prong Acetabular Retractor, Standard | 6570 | ||
| Single Prong Broad Acetabular Retractor | 6320 | ||
| Stapler Kine Proximate Plus 35 W | Ethicon | 52686 | |
| Tranexamic acid 1 g | SN | MED01071 | |
| Unger Narrow Hohmann | 3002 | ||
| Vicryl 1 CTX | Ethicon | 143836 | |
| Vicryl 2-0 CT2 | Ethicon | 9174 |
References
- Melman, W. P., Mollen, B. P., Kollen, B. J., Verheyen, C. C. First experiences with the direct anterior approach in lateral decubitus position: Learning curve and 1 year complication rate. Hip International. 25 (3), 251-257 (2015).
- Rottinger, H. The MIS anterolateral approach for THA. Orthopade. 35 (7), 708-715 (2006).
- Bertin, K. C., Röttinger, H. Anterolateral mini-incision hip replacement surgery: A modified Watson-Jones approach. Clinical Orthopaedics and Related Research. 429, 248-255 (2004).
- Civinini, R., et al. The anterior-based muscle-sparing approach to the hip: The "other" anterior approach to the hip. International Orthopaedics. 43 (1), 47-53 (2019).
- De Geest, T., Fennema, P., Lenaerts, G., De Loore, G. Adverse effects associated with the direct anterior approach for total hip arthroplasty: A Bayesian meta-analysis. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 135 (8), 1183-1192 (2015).
- Christensen, C. P., Karthikeyan, T., Jacobs, C. A. Greater prevalence of wound complications requiring reoperation with direct anterior approach total hip arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 29 (9), 1839-1841 (2014).
- Leiberman, J. R., Berry, D. J. Advanced Reconstruction: Hip 2. , Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. (2018).
- Delanois, R. E., et al. The Rottinger approach for total hip arthroplasty: Technique, comparison to the direct lateral approach and review of literature. Annals of Translational Medicine. 5, Suppl 3 31 (2017).
- Martin, R., Clayson, P. E., Troussel, S., Fraser, B. P., Docquier, P. L. Anterolateral minimally invasive total hip arthroplasty: A prospective randomized controlled study with a follow-up of 1 year. The Journal of Arthroplasty. 26 (8), 1362-1372 (2011).
- Laffosse, J., et al. Learning curve for a modified Watson-Jones minimally invasive approach in primary total hip replacement: Analysis of complications and early results versus the standard-incision posterior approach. Acta Orthopaedica Belgica. 72 (6), 693 (2006).
- Chen, D., Berger, R. A. Outpatient minimally invasive total hip arthroplasty via a modified Watson-Jones approach: Technique and results. Instructional Course Lectures. 62, 229-236 (2013).
- Rottinger, H. Minimally invasive anterolateral surgical approach for total hip arthroplasty: early clinical results. Hip International. 16, Suppl 4 42-47 (2006).
- de Jong, L., Klem, T. M., Kuijper, T. M., Roukema, G. R. The minimally invasive anterolateral approach versus the traditional anterolateral approach (Watson-Jones) for hip hemiarthroplasty after a femoral neck fracture: an analysis of clinical outcomes. International Orthopaedics. 42 (8), 1943-1948 (2018).
- Müller, M., Tohtz, S., Dewey, M., Springer, I., Perka, C. Evidence of reduced muscle trauma through a minimally invasive anterolateral approach by means of MRI. Clinical Orthopaedics and Related Research. 468 (12), 3192-3200 (2010).
- Kawarai, Y., et al. Does the surgical approach influence the implant alignment in total hip arthroplasty? Comparative study between the direct anterior and the anterolateral approaches in the supine position. International Orthopaedics. 41 (12), 2487-2493 (2017).
- Batailler, C., et al. Total hip arthroplasty using direct anterior approach and dual mobility cup: safe and efficient strategy against post-operative dislocation. International Orthopaedics. 41 (3), 499-506 (2017).
- D'Arrigo, C., Speranza, A., Monaco, E., Carcangiu, A., Ferretti, A. Learning curve in tissue sparing total hip replacement: Comparison between different approaches. Journal of Orthopaedics and Traumatology. 10 (1), 47-54 (2009).
- Rothwell, A. G., Hooper, G. J., Hobbs, A., Frampton, C. M. An analysis of the Oxford hip and knee scores and their relationship to early joint revision in the New Zealand Joint Registry. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 92 (3), 413-418 (2010).
- Devane, P., Horne, G., Gehling, D. J. Oxford hip scores at 6 months and 5 years are associated with total hip revision within the subsequent 2 years. Clinical Orthopaedics and Related Research. 471 (12), 3870-3874 (2013).
- Alexander, C., et al. Augmented reality for acetabular component placement in direct anterior total hip arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 35 (6), 1636-1641 (2020).
