Summary
Ультразвуковое исследование в местах оказания медицинской помощи (POCUS) все чаще используется в управлении дыхательными путями. Здесь представлены некоторые клинические преимущества POCUS, включая дифференциацию эндотрахеальной и пищеводной интубации, идентификацию крикотиреоидной мембраны в случае, если требуется хирургический дыхательный путь, и измерение мягких тканей передней части шеи для прогнозирования сложного управления дыхательными путями.
Abstract
С его растущей популярностью и доступностью, портативная ультрасонография была быстро адаптирована не только для улучшения периоперационного ухода за пациентами, но и для устранения потенциальных преимуществ использования ультразвука в управлении дыхательными путями. Преимущества ультразвука в месте оказания медицинской помощи (POCUS) включают его портативность, скорость, с которой он может быть использован, и отсутствие инвазивности или воздействия на пациента излучения других методов визуализации.
Два основных показания для POCUS дыхательных путей включают подтверждение эндотрахеальной интубации и идентификацию крикотиреоидной мембраны в случае, если требуется хирургическое вмешательство дыхательных путей. В данной статье описана методика использования ультразвука для подтверждения эндотрахеальной интубации и соответствующей анатомии, а также связанные с ней ультрасонографические снимки. Кроме того, рассматривается идентификация анатомии крикотиреоидной мембраны и ультразвуковое получение соответствующих изображений для выполнения этой процедуры.
Будущие достижения включают использование POCUS дыхательных путей для выявления характеристик пациента, которые могут указывать на трудное управление дыхательными путями. Традиционные клинические обследования у постели больного имеют, в лучшем случае, справедливые прогностические значения. Добавление ультрасонографической оценки дыхательных путей может улучшить эту прогностическую точность. В этой статье описывается использование POCUS для управления дыхательными путями, и первоначальные данные свидетельствуют о том, что это улучшило диагностическую точность прогнозирования сложных дыхательных путей. Учитывая, что одним из ограничений POCUS дыхательных путей является то, что для этого требуется квалифицированный сонографист, а анализ изображений может зависеть от оператора, в этом документе будут даны рекомендации по стандартизации технических аспектов УЗИ дыхательных путей и содействию дальнейшим исследованиям с использованием сонографии в управлении дыхательными путями. Целью этого протокола является обучение исследователей и медицинских работников здравоохранения и продвижение исследований в области дыхательных путей POCUS.
Introduction
Портативное УЗИ имеет очевидную полезность в периоперационном уходе за пациентами. Его доступность и отсутствие инвазивности являются преимуществами, которые привели к быстрому включению ультразвукового исследования в местах оказания медицинской помощи (POCUS) в клиническую помощь хирургическим пациентам 1,2. Поскольку POCUS продолжает находить новые показания в периоперационной сфере, существует несколько установленных показаний, которые имеют явные преимущества по сравнению с традиционными клиническими обследованиями. В этой статье мы рассмотрим последние результаты и продемонстрируем, как интегрировать POCUS в клиническую практику или управление дыхательными путями.
Необнаруженная интубация пищевода приводит к значительной заболеваемости и смертности; поэтому крайне важно немедленно определить интубацию пищевода и поместить трубку в эндотрахеальное место, чтобы избежать катастрофического респираторного компромисса. Традиционное подтверждение эндотрахеальной интубации основывается на клинических обследованиях, таких как аускультация для двусторонних звуков дыхания и подъема грудной клетки 3,4. Даже после того, как Американское общество анестезиологов (ASA) ввело end-tidal CO2 в качестве необходимого монитора для выявления эндотрахеальной интубации, все еще оставались случаи невыявленной интубации пищевода, приводящей к значительной заболеваемости и смертности5. Одним из основных преимуществ включения ультрасонографии трахеи в процедуру интубации является то, что интубация пищевода может быть распознана немедленно, а прямая визуализация трубки в режиме реального времени может быть подтверждена в трахее. В недавнем мета-анализе объединенная чувствительность и специфичность подтверждения эндотрахеи составили 98% и 94% соответственно, что иллюстрирует превосходную диагностическую точность этого метода6. В этой работе по методам будет показан видеопример ошибочного помещения трубки в пищевод, немедленное распознавание этого осложнения и правильное размещение трубки в трахее. Это подчеркивает визуальные преимущества в режиме реального времени, которые POCUS позволяет во время процедуры интубации.
Несмотря на достижения в области супраглоттических дыхательных путей и видеоларингоскопии, хирургические дыхательные пути могут оставаться жизненно важной необходимостью в сценарии «не может интубировать, не может насыщать кислородом». Обновленные Руководящие принципы ASA по сложным дыхательным путям подчеркивают, что в случае, если требуется жизненно важный инвазивный дыхательный путь, процедура должна быть выполнена как можно быстрее и обученным специалистом7. В случае, если требуется крикотиротомия, требуется идентификация правильной анатомии для предотвращения дальнейших осложнений. Использование ультрасонографии для визуализации анатомии крикотиреоидной мембраны (CTM) является быстрым и эффективным методом, который в настоящее время предлагается до операции, если есть какие-либо проблемы с трудными дыхательными путями8. Этот метод может быть обучен относительно быстро, при этом учащиеся получают почти полную компетентность после короткого 2-часового обучения и 20 экспертных сканирований9. В этой статье будут продемонстрированы два метода идентификации CTM с POCUS в надежде на дальнейшее обучение любых поставщиков медицинских услуг, которые регулярно выполняют управление дыхательными путями.
Предоперационная оценка дыхательных путей пациента включает в себя традиционные клинические обследования у постели больного (например, оценка Маллампати, открытие рта, шейный диапазон движений и т. Д.). Существует несколько проблем, связанных с этими оценками. Первый и, вероятно, наиболее заметный заключается в том, что они не очень точны в прогнозировании сложной ситуации с дыхательными путями10. Кроме того, эти тесты требуют участия пациента, что невозможно во всех клинических сценариях (например, в случаях травмы или измененного психического статуса).
Предоперационные ультразвуковые измерения дыхательных путей показали повышенную точность в прогнозировании сложного размещения эндотрахеальной трубки11,12. Толщина мягких тканей передней части шеи на различных уровнях была измерена и проанализирована как прогноз сложной интубации. Ультразвуковое измерение расстояния между кожей и надгортанником, по-видимому, имеет наилучшую диагностическую точность, установленную на сегодняшний день13. Было также показано, что это измерение значительно улучшает прогностические возможности при добавлении к традиционным прикроватным обследованиям14. В этой статье объясняется, как использовать POCUS для измерения расстояния от кожи до надгортанника и включения его в предоперационное обследование дыхательных путей, чтобы помочь медицинским работникам лучше прогнозировать сложную ситуацию с дыхательными путями.
Кроме того, следователи начали выявлять анатомические структуры, указывающие на затрудненную маску вентиляции. Одной из таких анатомических структур является боковая стенка глотки, толщина которой (LPWT), как было показано, соответствует тяжести обструктивного апноэ сна (OSA) и индексу апноэ-гипопноэ15. Предварительные данные также свидетельствуют о том, что измерение LPWT в предоперационном порядке свидетельствует о сложности маскировочной вентиляции16. Эта документ о методах и связанное с ним видео продемонстрируют, как приобрести LPWT с помощью портативной ультрасонографии для оценки тяжести СОАС у пациента и потенциальных трудностей с вентиляцией маски.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Эти исследования были одобрены Советом по институциональному обзору Университета Джорджа Вашингтона (IRB # NCR203147). Субъектом исследования для всех процедур, описанных ниже (и изображенных на рисунках), был 32-летний мужчина, который дал полное информированное согласие на исследование и публикацию обезличенных изображений. Критерии включения включают любого пациента, проходящего лечение дыхательными путями или анестезиологическую помощь (особенно тех, кто имеет характеристики сложных дыхательных путей), а критерии исключения будут включать любого пациента, который не согласен на эту процедуру.
1. Дифференциация пищеводной интубации от эндотрахеальной
- Перед введением общей анестезии подготовьте высокочастотный линейный ультразвуковой зонд (см. Таблицу материалов), поместив один слой ультразвукового геля (см. Таблицу материалов) на зондовый преобразователь. Выберите линейный зонд из меню датчика на сенсорном экране и укажите MSK (опорно-двигательный аппарат) из выпадающего меню. Переведите ультразвук в режим сканирования, нажав кнопку 2D в левом нижнем углу сенсорного экрана. Вызвать общую анестезию по рекомендации лечащего анестезиолога.
- После индукции общей анестезии поместите зонд в поперечное положение на средней линии передней шеи пациента, как раз цефалады к надгрудной выемке (рисунок 1А). Убедитесь, что маркер зонда находится слева от экрана ультразвукового прибора (см. Таблицу материалов).
- Определите среднюю линию трахеи и обратите внимание на суженный пищевод только сбоку от трахеи (рисунок 1B). Для дальнейшего анатомического подтверждения сканируйте сбоку, чтобы определить сонную артерию и внутреннюю яремную вену, если это необходимо.
- Проверьте наличие очевидных движений трахеи и окружающих тканей, связанных с интубацией, когда эндотрахеальная трубка перемещается в трахею. В том случае, если движение трахеи не наблюдается, слегка поверните эндотрахеальную трубку, чтобы попытаться генерировать движение на ультразвуковом изображении.
- Кроме того, проверьте, что гиперэхогенный, задний аспект трахеи исчезает из-за эндотрахеальной трубки, оставляя характерное акустическое затенение, которое имеет форму пули (это называется «знак пули», показанный на рисунке 2). Если вместо этого произойдет интубация пищевода, произойдет очевидное движение ткани влево от трахеи, и теперь будет два просвета. Это называется «двухпутным знаком», и будет два интерфейса воздух/слизистая оболочка (рисунок 3).
ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте эту ультразвуковую технику в интубациях в режиме реального времени, чтобы получить немедленную обратную связь относительно того, помещается ли трубка в трахею или пищевод. Кроме того, рассмотрите возможность использования этого метода во время экстренного управления дыхательными путями, где подтверждение конечного приливного углекислого газа может быть ненадежным из-за плохого легочного кровотока17.
- Кроме того, проверьте, что гиперэхогенный, задний аспект трахеи исчезает из-за эндотрахеальной трубки, оставляя характерное акустическое затенение, которое имеет форму пули (это называется «знак пули», показанный на рисунке 2). Если вместо этого произойдет интубация пищевода, произойдет очевидное движение ткани влево от трахеи, и теперь будет два просвета. Это называется «двухпутным знаком», и будет два интерфейса воздух/слизистая оболочка (рисунок 3).
2. Идентификация крикотиреоидной мембраны при подготовке к крикотиротомии
ПРИМЕЧАНИЕ: Для экстренного управления дыхательными путями крикотиротомия может быть необходимым шагом, если поставщик сталкивается со сценарием «не может интубировать, не может насыщать кислородом». В случае подозрения на сложную ситуацию с дыхательными путями поставщик может выбрать идентификацию CTM до индукции анестезии, в случае, если может потребоваться выполнить крикотиротомию.
- Выполните идентификацию CTM с пациентом, лежащим в положении лежа на спине, и вытянутой шеей. Подготовьте ультразвуковой зонд, как описано в шаге 1.1. Поскольку CTM неглубокий в шее, поместите зонд на глубину примерно 1,5-2 см в зависимости от пациента среднего размера.
ПРИМЕЧАНИЕ: Существует два метода использования ультразвука для определения местонахождения CTM. - Выполните первый способ поиска CTM, как описано ниже.
- Поместите линейный высокочастотный зонд в сагиттальную плоскость шеи пациента только каудально к щитовидному хрящу (рисунок 4А). Щитовидный хрящ выглядит как поверхностная, гипоэховая структура на черепной стороне сканирования и отбрасывает акустическую тень (рисунок 4B).
- Затем найдите крикоидный хрящ, который находится в каудальном расположении и кажется гипоэхогенным. Определите CTM, лежащий между этими двумя структурами, используя лежащий в основе воздушно-слизистый интерфейс, который выглядит как гиперэхоическая линия, проходящая по длине трахеи.
- Для дальнейшего подтверждения сканируйте каудальное, чтобы найти кольца трахеи, которые будут выглядеть как гиперэховая «нить бусин»18.
ПРИМЕЧАНИЕ: Второй метод идентификации СТМ (этапы 2.5-2.8) включает использование поперечной сканирующей ориентации на передней части шеи. Этот метод иногда называют подходом19 «щитовидная железа-авиакомпания-крикоид-авиакомпания» (TACA).
- Выполните второй метод, чтобы найти CTM, как описано ниже.
- Начните с размещения линейного высокочастотного зонда в поперечной плоскости на уровне щитовидного хряща, который выглядит как гиперэхогенный и отбрасывает акустическую тень - черный треугольник с кончиком, наиболее поверхностным (рисунок 5).
- Сканирование в каудальном направлении до тех пор, пока черный треугольник не исчезнет, когда щитовидный хрящ закончится и начнется CTM. Определите это как интерфейс воздух-слизистая оболочка, который выглядит как яркая белая линия с эффектами реверберации (рисунок 5).
- Продолжайте сканирование в каудальном направлении до тех пор, пока CTM не закончится и не появится крикоидный хрящ. Крикоидный хрящ будет выглядеть как гипоэховая полоса, окружающая трахею (рисунок 5). Как только крикоид идентифицирован, сонографист определит нижнюю границу CTM.
- Чтобы убедиться, что правильная анатомия была идентифицирована, измените эти шаги и проведите сканирование в направлении цефалады, снова идентифицируя CTM и хрящ щитовидной железы. Как только эти ориентиры будут идентифицированы, отметьте местоположение CTM на пациенте. После того, как CTM был отмечен, приступайте к индукции анестезии и управлению дыхательными путями, как запланировано, зная, что CTM правильно идентифицирован в редком случае, когда требуется хирургический дыхательный путь.
3. Приобретение параметров для прогнозирования сложного управления дыхательными путями
ПРИМЕЧАНИЕ: Для прогнозирования затрудненного управления дыхательными путями измеряют расстояние кожи до надгортанника и LPWT. Эти шаги должны быть выполнены до индукции анестезии.
- Чтобы измерить расстояние кожи до надгортанника, поместите пациента в положение лежа на спине с шеей в нейтральном положении и подготовьте зонд и ультразвук, как описано в шаге 1.1.
- Поместите высокочастотный линейный зонд в поперечное положение на передней шейке на уровне тиреогиоидной мембраны (рисунок 6А).
- Определите надгортанник, который проявляется как гипоэховая структура на полпути между подъязычной костью и щитовидным хрящом (рисунок 6B). Гортанная поверхность надгортанника образует гиперэховую линию, которая представляет собой воздушно-слизистую границу раздела. Наклоните зонд в любом направлении, если передняя граница надгортанника четко не определена.
- Обратите внимание на эхогенное (заполненное жирами) предэпиглоттическое пространство20.
- Чтобы измерить расстояние между кожей и надгортанником, заморозьте изображение, коснувшись большой кнопки «Заморозить» в нижней части сенсорного экрана. Затем нажмите синюю кнопку «Расстояние» в правой части экрана. Используйте палец, чтобы перетащить один курсор на поверхностную поверхность надгортанника, а другой курсор переместить на переднюю поверхность шеи (кожу). Расстояние от кожи до надгортанника будет отображаться в серой рамке в верхней левой части экрана.
ПРИМЕЧАНИЕ: На основе этого измерения можно предсказать сложную интубацию. Расстояние от кожи до надгортанника более 2,7 см указывает на то, что при прямой ларингоскопии21 может наблюдаться оценка Кормака-Лехана 3 или 4.
- Чтобы измерить LPWT, поместите пациента в положение лежа на спине с шеей в нейтральной ориентации.
- Поместите криволинейный низкочастотный зонд в корональную ориентацию ниже сосцевидного отростка и на одной линии с сонной артерией (рисунок 7А).
- Используйте допплеровский поток для идентификации сонной артерии. Для этого нажмите кнопку C в левом нижнем углу экрана. Используя палец на сенсорном экране, переместите желтую коробку над сонной сосудистой сетью. Определите сонную артерию, отметив пульсирующий сосудистый поток.
- Чтобы измерить LPWT, заморозьте изображение (рисунок 7B), нажав кнопку Freeze в нижней части экрана. Затем нажмите синюю кнопку «Расстояние » в правой части экрана. Поместите один курсор на нижнюю границу сонной артерии, а второй курсор на передний аспект дыхательных путей. После этого LPWT будет отображаться в сером поле в верхней левой части экрана.
ПРИМЕЧАНИЕ: В случае аварийного сценария дыхательных путей, требующего быстрой индукции последовательности, этап 3.2 может быть пропущен, поскольку вентиляция маски вряд ли будет необходима, и в интересах времени.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Используя визуализацию трахеи ультразвуковым зондом в режиме реального времени, указания на шаге 1 протокола позволяют менеджеру дыхательных путей быстро и безопасно обезопасить дыхательные пути. Эндотрахеальная трубка быстро распознается и удаляется из пищевода путем выполнения шагов для размещения в правильном эндотрахеальном положении под ультразвуковой визуализацией (рисунок 1, рисунок 2 и рисунок 3). Преимуществом этой методики является наблюдение за размещением эндотрахеальной трубки в трахее в режиме реального времени с помощью ультразвука.
Перед установкой эндотрахеальной трубки с помощью ультразвука CTM может быть отмечен с использованием указаний на этапе 2 путем визуализации щитовидной железы и крикоидных хрящей непосредственно и определения местоположения CTM в продольном и поперечном видах (рисунок 4 и рисунок 5), чтобы не тратить время на определение местоположения CTM, если возникнет необходимость в создании хирургических дыхательных путей.
Субъект в вышеописанном протоколе имел расстояние от кожи до надгортанника 1,9 см (рисунок 6) и измерение LPWT 2,3 см (рисунок 7). Эти измерения не согласуются с характеристиками значений, которые, по-видимому, предсказывают трудное управление дыхательными путями13, и поэтому индукция анестезии может произойти без дальнейшего планирования управления дыхательными путями и передового оборудования дыхательных путей. Кроме того, маловероятно, что у этого пациента будут какие-либо симптомы СОАС, учитывая эти измерения (рисунок 8).
Рисунок 1: УЗИ надстернальной трахеи и пищевода. (А) Поскольку врач готовится к интубации пациента, поместите линейный зонд в поперечную ориентацию на средней линии чуть выше надгрудной выемки. (B) Полученное изображение покажет гипоэхогенную трахею (Tr) с коллапсом пищевода (Eso) только сбоку от трахеи. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Подтверждение эндотрахеальной интубации. Когда эндотрахеальная трубка правильно помещена в трахею, акустическая тень отбрасывается из эндотрахеальной трубки и покрывает задний аспект трахеи. Акустическая тень напоминает форму пули и поэтому упоминается как «знак пули». Обратите внимание, что пищевод (Eso) находится в разрушенном состоянии без эндотрахеальной трубки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Знак «Двойной тракт». Знак «двойной тракт» является признаком интубации пищевода. Пищевод кажется расширенным с трубкой (малый круг), а трахея выглядит нормальной с заметной задней стенкой (большой круг). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Сагиттальное сканирование для идентификации крикотиреоидной мембраны (CTM). (A) Поместите высокочастотный зонд в сагиттальную плоскость. (B) Щитовидный хрящ (синее затенение) выглядит как гипоэхогенная структура на черепной стороне сканирования и отбрасывает акустическую тень. Крикоидный хрящ (красное затенение) является следующей каудальной гипоэховой структурой, а крикотиреоидная мембрана (CTM) находится между ними. CTM просто превосходит линейный гиперэхогенный воздушно-слизистый интерфейс (AMI). Маленькая, гипоэхогенная структура каудального к крикоидному хрящу является первым трахеальным кольцом (зеленое затенение). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Поперечное сканирование для идентификации CTM. Эта процедура включает сканирование в нескольких направлениях (вверху слева). Первоначально используйте линейный зонд для идентификации щитовидного (Т) хряща (вверху справа). Он выглядит как гиперэхогенный треугольник (стрелки) и отбрасывает ипоэхическую тень (красный треугольник). Сканирование в каудальном направлении до тех пор, пока CTM (три стрелки) не появится в виде гиперэхоического AMI (A) с реверберациями (внизу слева). Продолжайте сканирование в каудальном направлении до тех пор, пока CTM не закончится и не появится крикоидный хрящ (C; красная подкова) (внизу справа). Это называется методом19 TACA. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Сканирование передней части шеи на расстояние от кожи до надгортанника. (A) Поместите линейный зонд в поперечном направлении на уровне тиреогиоидной связки. (B) Идентифицировать надгортанник (Epi) как продолговатую, гипоэхическую структуру. Определите эхогенное, предэпиглоттическое пространство (PES) и воздушно-слизистый интерфейс непосредственно в глубине надгортанника. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 7: Корональное сканирование для измерения толщины боковой стенки глотки (LPWT). (A) Поместите пациента лежа на спине с шеей в нейтральное положение. Положите криволинейный зонд в корональной ориентации на боковую шейку, как показано на рисунке. (B) Измерьте LPWT (белую линию) от нижней границы сонной артерии (зеленая рамка) до переднего аспекта дыхательных путей (стрелки). Добавьте допплеровский поток для подтверждения сонной артерии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 8: Толщина боковой стенки глотки и обструктивное апноэ сна (СОАС). LPWT был коррелирован с тяжестью OSA и AHI. Эта цифра была изменена по сравнению с Bilici et al.22 с разрешения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
В 2018 году с призывом к действию выступило руководство Общества сердечно-сосудистых анестезиологов за «Периоперационное ультразвуковое обучение в анестезиологии»23. В частности, эти лидеры подчеркнули, что образование POCUS должно стать важным компонентом программ обучения анестезиологии. Совсем недавно эксперты в области анестезиологии дополнительно объяснили полезность и необходимость POCUS во всех аспектах периоперационного ухода за пациентами, включая управление дыхательными путями24. Эксперты подчеркивают, что лидеры анестезиологического сообщества должны отстаивать образование POCUS и поддерживать его включение в более регулярную практику с помощью руководящих принципов и конкретного процесса аттестации. Эта статья и обучающее видео направлены на то, чтобы стать частью этих директив по обучению анестезиологов и стажеров, одновременно продвигая будущие исследования в области ультразвука дыхательных путей.
Использование POCUS для подтверждения эндотрахеальной интубации было установлено как эффективный и точный метод11 и особенно полезен в уникальных клинических ситуациях, таких как травматологический отсек и неотложная медицинская помощь в палатах25,26. Использование ультразвука для подтверждения особенно важно у пациентов с небольшим или нулевым легочным кровотоком, так как большинство других методов полагаются на идентификацию углекислого газа в выдыхаемом дыхании17. Поэтому данная процедура надежна и предпочтительна для пациентов при остановке сердца27. Эта процедура ограничена требованием для двух человек, квалифицированных в области управления дыхательными путями и УЗИ28. С повышением осведомленности о POCUS дыхательных путей и включением в обучение управлению дыхательными путями, вполне вероятно, что поставщики будут иметь набор навыков, чтобы быть опытными в этой технике в рамках стандартной практики ухода.
Было окончательно доказано, что ультразвуковая идентификация CTM является более быстрой и точной, чем традиционная техника пальпации29. Этот метод особенно полезен у пациентов, которые страдают ожирением19 лет, имеют патологию шеи30 лет или беременны31 год. Текущие рекомендации предполагают, что CTM должен быть идентифицирован с помощью ультразвука (если позволяет время) до начала управления дыхательными путями, если ожидается затруднение дыхательныхпутей 8.
Тем не менее, несмотря на свою более высокую эффективность, чем метод пальпации, ультрасонографическая идентификация СТМ зависит от наличия ультразвукового оборудования. Кроме того, эти исследования не учитывают время передачи оборудования в операционную32. Аналогичным образом, хотя практикующего врача можно научить идентифицировать СТМ за относительно короткий промежуток времени, это не гарантирует успеха процедуры и, следовательно, должно выполняться только опытным клиницистом33. Поэтому критические шаги для этого протокола включают в себя наличие легкодоступного ультразвука и практикующего врача, компетентного и квалифицированного в этой технике.
Хотя рекомендуется, чтобы пациент лежал на спине при использовании ультразвука для выявления СТМ, это не является существенным. СТМ можно идентифицировать с приподнятой головой; однако крайне важно, чтобы положение пациента было одинаковым между моментом, когда был отмечен CTM, и когда выполняются хирургические дыхательные пути, так как анатомия может измениться, когда голова пациента поднимается и опускается34. CTM очень мал и движется в цефаладном направлении, так как изголовье кровати поднимается из нейтрального положения; поэтому крайне важно, чтобы пациент находился в том же положении, если крикотироидотомия выполняется с целью предотвращения процедурных осложнений34.
Хотя прикроватные клинические обследования уже давно используются для оценки потенциальных трудностей управления дыхательными путями, оценка POCUS дыхательных путей имеет лучшую прогностическую точность и еще большую точность при использовании в сочетании с традиционными обследованиями дыхательных путей11. Требование к квалифицированному сонографисту точно получать изображения и интерпретировать результаты является текущим ограничением использования POCUS для управления дыхательными путями. Критическим этапом в этой процедуре, если позволяет время, является выполнение этой процедуры до введения любого анестезирующего агента, который может повлиять на дыхательные пути или уменьшить вентиляционный привод пациента35. В конечном счете, прогнозирование сложного управления дыхательными путями является инструментом скрининга, который может быть невозможен в условиях, когда время и ресурсы ограничены36.
Несколько недавних мета-анализов пришли к выводу, что измерение кожи до надгортанника последовательно имеет высокую диагностическую точность для прогнозирования трудной интубации, что определяется оценкой Кормака-Лехана 3 или более13,37. Тем не менее, исследования, включенные в эти мета-анализы, имеют высокий уровень гетерогенности и, следовательно, не подтвердили, что измерение кожи до надгортанника может быть окончательно использовано для диагностики сложных дыхательных путей до операции. Это измерение имеет высокую отрицательную прогностическую ценность (95%-98%); поэтому, если это измерение ниже порогового значения 2,0-2,5 см, интубация, вероятно, не будет затруднена13. Поэтому измерение более 2,0-2,5 см следует рассматривать как потенциально трудные дыхательные пути, и управление дыхательными путями должно планироваться соответствующим образом.
Ультразвуковое измерение LPWT имеет хорошую межоператорную надежность и обладает высокой воспроизводимостью. Многочисленные исследования показали, что толщина LPW (измеренная с помощью ультразвука или МРТ) коррелирует с тяжестью OSA 15,38,39. В одном из таких исследований использовались ультразвуковые измерения LPW и показали, что LPWT коррелирует с тяжестью OSA на основе индекса апноэ-гипопноэ, измеренного с помощью полисомнографии сна (рисунок 8)22. LPWT > 3,5 см указывает на то, что пациенту, вероятно, потребуется более одного поставщика для маскировки вентиляции или он не сможет проветривать вообще16. В этом случае может потребоваться более сложное управление дыхательными путями, включая бодрствующую волоконно-оптическую интубацию, которая поддерживает спонтанную вентиляцию.
Одной из целей этого документа является дальнейшее обучение тех поставщиков медицинских услуг, которые регулярно предоставляют такую помощь в надежде, что это может быть дополнительным навыком для внедрения в их практику. Кроме того, хотя данные являются многообещающими, еще не было больших многоцентровых исследований, которые заставили бы экспертов рекомендовать включение POCUS дыхательных путей в повседневную практику.
Поскольку доступность портативной ультрасонографии продолжает расти, перспективы дальнейших инноваций и включения POCUS в управление дыхательными путями являются многообещающими. Портативность, скорость и отсутствие инвазивности, все преимущества POCUS, вероятно, еще больше повысят прогресс и безопасность пациентов во время рутинного и возникающего управления дыхательными путями.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Ни у одного из авторов нет конфликта интересов для раскрытия.
Acknowledgments
Никакой. Финансирование этого проекта получено не было.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Krishnan, S., Bronshteyn, Y. S. Role of diagnostic point-of-care ultrasound in preoperative optimization: a narrative review. International Anesthesiology Clinics. 60 (1), 64-68 (2022).
- Pulton, D., Feinman, J. Hocus POCUS: Making barriers to perioperative point-of-care ultrasound disappear. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 33 (9), 2419-2420 (2019).
- Ford, R. W. Confirming tracheal intubation - a simple manoeuvre. Canadian Anaesthetists Society Journal. 30 (2), 191-193 (1983).
- Howells, T. H., Riethmuller, R. J.
- Honardar, M. R., Posner, K. L., Domino, K. B. Delayed detection of esophageal intubation in anesthesia malpractice claims: Brief report of a case series. Anesthesia & Analgesia. 125 (6), 1948-1951 (2017).
- Farrokhi, M. Screening performance characteristics of ultrasonography in confirmation of endotracheal intubation; a systematic review and meta-analysis. Archives of Academic Emergency Medicine. 9 (1), 68 (2021).
- Apfelbaum, J. L., et al. American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 136 (1), 31-81 (2022).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H. Ultrasound identification of the cricothyroid membrane: the new standard in preparing for front-of-neck airway access. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 22-27 (2021).
- Oliveira, K. F., et al. Determining the amount of training needed for competency of anesthesia trainees in ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane. BMC Anesthesiology. 17 (1), 74 (2017).
- Roth, D., et al. Bedside tests for predicting difficult airways: an abridged Cochrane diagnostic test accuracy systematic review. Anaesthesia. 74 (7), 915-928 (2019).
- Andruszkiewicz, P., Wojtczak, J., Sobczyk, D., Stach, O., Kowalik, I. Effectiveness and validity of sonographic upper airway evaluation to predict difficult laryngoscopy. Journal of Ultrasound Medicine. 35 (10), 2243-2252 (2016).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Graumann, O., Laursen, C. B. Ultrasonography for clinical decision-making and intervention in airway management: from the mouth to the lungs and pleurae. Insights Imaging. 5 (2), 253-279 (2014).
- Carsetti, A., Sorbello, M., Adrario, E., Donati, A., Falcetta, S. Airway ultrasound as predictor of difficult direct laryngoscopy: A systematic review and meta-analysis. Anesthesia & Analgesia. 134 (4), 740-750 (2022).
- Martínez-García, A., Guerrero-Orriach, J. L., Pino-Gálvez, M. A. Ultrasonography for predicting a difficult laryngoscopy. Getting closer. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 35 (2), 269-277 (2021).
- Chen, H. C., et al. Parapharyngeal fat pad area at the subglosso-supraglottic level is associated with corresponding lateral wall collapse and apnea-hypopnea index in patients with obstructive sleep apnea: a pilot study. Scientific Reports. 9 (1), 17722 (2019).
- Mehta, N., et al. Usefulness of preoperative point-of-care ultrasound measurement of the lateral parapharyngeal wall to predict difficulty in mask ventilation. Baylor University Medical Center Proceedings. 35 (5), 604-607 (2022).
- Chou, H. C., et al. Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 84 (12), 1708-1712 (2013).
- Singh, M., et al. Use of sonography for airway assessment: an observational study. Journal of Ultrasound Medicine. 29 (1), 79-85 (2010).
- Kristensen, M. S., et al. A randomised cross-over comparison of the transverse and longitudinal techniques for ultrasound-guided identification of the cricothyroid membrane in morbidly obese subjects. Anaesthesia. 71 (6), 675-683 (2016).
- Werner, S. L., Jones, R. A., Emerman, C. L.
- Fernandez-Vaquero, M. A., Charco-Mora, P., Garcia-Aroca, M. A., Greif, R. Preoperative airway ultrasound assessment in the sniffing position: a prospective observational study. Brazilian Journal of Anesthesiology. , (2022).
- Bilici, S., et al. Submental ultrasonographic parameters among patients with obstructive sleep apnea. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 156 (3), 559-566 (2017).
- Mahmood, F., et al. Perioperative ultrasound training in anesthesiology: A call to action. Anesthesia and Analgesia. 122 (6), 1794-1804 (2016).
- Ramsingh, D., Bronshteyn, Y. S., Haskins, S., Zimmerman, J. Perioperative point-of-care ultrasound: From concept to application. Anesthesiology. 132 (4), 908-916 (2020).
- Mishra, P. R., Bhoi, S., Sinha, T. P. Integration of point-of-care ultrasound during rapid sequence intubation in trauma resuscitation. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 11 (2), 92-97 (2018).
- Bhoi, S., Mishra, P. R. Integration of point-of-care sonography during rapid sequence intubation in trauma resuscitation: will it make a difference. The American Journal of Emergency Medicine. 34 (2), 330 (2016).
- Thomas, V. K., Paul, C., Rajeev, P. C., Palatty, B. U. Reliability of ultrasonography in confirming endotracheal tube placement in an emergency setting. Indian Journal of Critical Care Medicine. 21 (5), 257-261 (2017).
- Fiadjoe, J. E., et al. Ultrasound-guided tracheal intubation: a novel intubation technique. Anesthesiology. 117 (6), 1389-1391 (2012).
- Hung, K. C., Chen, I. W., Lin, C. M., Sun, C. K. Comparison between ultrasound-guided and digital palpation techniques for identification of the cricothyroid membrane: a meta-analysis. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 9-11 (2021).
- Siddiqui, N., Yu, E., Boulis, S., You-Ten, K. E. Ultrasound is superior to palpation in identifying thecricothyroid membrane in subjects with poorly defined neck landmarks: A randomized clinical trial. Anesthesiology. 129 (6), 1132-1139 (2018).
- Lavelle, A., Drew, T., Fennessy, P., McCaul, C., Shannon, J. Accuracy of cricothyroid membrane identification using ultrasound and palpation techniques in obese obstetric patients: an observational study. International Journal of Obstetric Anesthesia. 48, 103205 (2021).
- Altun, D., et al. Role of ultrasonography in determining the cricothyroid membrane localization in the predicted difficult airway. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 25 (4), 355-360 (2019).
- Cho, S. A., et al. Performance time of anesthesiology trainees for cricothyroid membrane identification and characteristics of cricothyroid membrane in pediatric patients using ultrasonography. Paediatric Anaesthesia. 32 (7), 834-842 (2022).
- Arthurs, L., Erdelyi, S., Kim, D. J. The effect of patient positioning on ultrasound landmarking for cricothyrotomy. Canadian Journal of Anaesthesia. 68 (1), 24-29 (2021).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Rudolph, S. S. Ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane: best evidence, techniques, and clinical impact. British Journal of Anaesthesia. 117, 39-48 (2016).
- Levitan, R. M., Everett, W. W., Ochroch, E. A. Limitations of difficult airway prediction in patients intubated in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 44 (4), 307-313 (2004).
- Sotoodehnia, M., Rafiemanesh, H., Mirfazaelian, H., Safaie, A., Baratloo, A. Ultrasonography indicators for predicting difficult intubation: a systematic review and meta-analysis. BMC Emergency Medicine. 21 (1), 76 (2021).
- Liu, K. H., et al. Sonographic measurement of lateral parapharyngeal wall thickness in patients with obstructive sleep apnea. Sleep. 30 (11), 1503-1508 (2022).
- Molnár, V., et al. The prognostic role of ultrasound and magnetic resonance imaging in obstructive sleep apnoea based on lateral oropharyngeal wall obstruction. Sleep Breath. , (2022).
