Summary
현장 진료 초음파(POCUS)는 기도 관리에 점점 더 많이 활용되고 있습니다. 여기에는 기관내 및 식도 삽관의 구별, 외과적 기도가 필요한 경우 갑상선 막의 식별, 어려운 기도 관리를 예측하기 위한 전방 목 연조직 측정을 포함하여 POCUS의 몇 가지 임상적 유용성이 제시되어 있습니다.
Abstract
인기와 접근성이 높아짐에 따라 휴대용 초음파는 환자의 수술 전후 치료를 개선 할뿐만 아니라기도 관리에 초음파를 사용하는 잠재적 이점을 해결하기 위해 빠르게 조정되었습니다. 현장 진료 초음파(POCUS)의 이점에는 휴대성, 활용 속도, 다른 영상 양식의 방사선에 대한 환자의 침습성 또는 노출 부족이 포함됩니다.
기도 POCUS에 대한 두 가지 주요 적응증에는 기관 내 삽관의 확인과 수술기도가 필요한 경우 갑상선 막의 식별이 포함됩니다. 이 기사에서는 초음파를 사용하여 기관 내 삽관 및 관련 해부학을 확인하는 기술과 관련 초음파 이미지를 설명합니다. 또한, cricothyroid 막의 해부학 적 식별과이 절차를 수행하기위한 적절한 이미지의 초음파 획득이 검토됩니다.
향후 발전에는 기도 관리가 어려울 수 있는 환자 특성을 식별하기 위해 기도 POCUS를 활용하는 것이 포함됩니다. 전통적인 병상 임상 시험은 기껏해야 공정한 예측 값을 가지고 있습니다. 초음파 기도 평가의 추가는 이러한 예측 정확도를 향상시킬 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다. 이 기사는 기도 관리를 위한 POCUS의 사용에 대해 설명하며, 초기 증거는 이것이 어려운 기도 예측의 진단 정확도를 향상시켰음을 시사합니다. 기도 POCUS의 한계 중 하나는 숙련된 초음파 검사자가 필요하고 이미지 분석은 작업자에 따라 다를 수 있다는 점을 감안할 때 이 백서는 기도 초음파 검사의 기술적 측면을 표준화하고 기도 관리에 초음파 검사를 활용하는 추가 연구를 촉진하기 위한 권장 사항을 제공할 것입니다. 이 프로토콜의 목표는 연구자와 의료 건강 전문가를 교육하고 기도 POCUS 분야의 연구를 발전시키는 것입니다.
Introduction
휴대용 초음파 검사는 환자의 수술 전후 치료에 명백한 유용성이 있습니다. 접근성과 침습성 부족은 현장 진료 초음파(POCUS)를수술 환자의 임상 치료에 신속하게 통합한 이점입니다1,2. POCUS가 수술 전후 영역에서 새로운 적응증을 계속 발견함에 따라 전통적인 임상 검사에 비해 분명한 이점이 있는 몇 가지 확립된 적응증이 있습니다. 이 방법 논문에서는 최근 연구 결과를 검토하고 POCUS를 임상 실습 또는기도 관리에 통합하는 방법을 보여줍니다.
감지되지 않은 식도 삽관은 심각한 이환율과 사망률을 초래합니다. 따라서 식도 삽관을 즉시 식별하고 비참한 호흡 손상을 피하기 위해 기관 내 위치에 튜브를 배치하는 것이 중요합니다. 기관 내 삽관의 전통적인 확인은 양측 호흡음 및 흉부 상승 3,4에 대한 청진과 같은 임상 검사에 의존합니다. 미국 마취 학회 (ASA)가 기관 내 삽관을 확인하기위한 필수 모니터로 호기말 CO2를 제정 한 후에도 여전히 감지되지 않은 식도 삽관 사례가 남아 심각한 이환율과 사망률을 초래했습니다5. 삽관 절차에 기관 초음파 검사를 통합하는 한 가지 주요 이점은 식도 삽관을 즉시 인식 할 수 있고 기관에서 튜브의 실시간 직접 시각화를 확인할 수 있다는 것입니다. 최근의 메타 분석에서, 기관 내 확인의 통합 민감도 및 특이도는 각각 98 % 및 94 %였으며,이 기술의 우수한 진단 정확도를 보여줍니다6. 이 방법 논문에서는 튜브가 식도에 잘못 배치되고,이 합병증을 즉시 인식하고, 기관에 튜브를 적절하게 배치하는 비디오 예를 보여줍니다. 이것은 삽관 절차 중에 POCUS가 허용하는 실시간 시각적 이점을 강조합니다.
상부 기도 및 비디오 후두경 검사의 발전에도 불구하고 외과적 기도는 "삽관할 수 없고 산소를 공급할 수 없는" 시나리오에서 생명을 구하는 필수품으로 남아 있을 수 있습니다. 업데이트된 ASA 어려운 기도 지침은 생명을 구하는 침습성 기도가 필요한 경우 가능한 한 빨리 훈련된 전문가가 절차를 수행해야 함을 강조합니다7. 절개술이 필요한 경우 추가 합병증을 예방하기 위해 적절한 해부학을 식별해야합니다. 갑상선 막 (CTM)의 해부학을 시각화하기위한 초음파 검사의 활용은 어려운기도8의 우려가있는 경우 수술 전 제안되고있는 빠르고 효과적인 기술입니다. 이 기술은 비교적 빠른 방식으로 가르칠 수 있으며, 학습자는 2시간의 간단한 튜토리얼과 20개의 전문가 안내 스캔 후에 거의 완전한 역량을 얻습니다9. 이 방법 논문에서는 POCUS로 CTM을 식별하는 두 가지 기술을 일상적으로기도 관리를 수행하는 의료 서비스 제공자를 추가로 교육하기 위해 시연 할 것입니다.
환자의기도에 대한 수술 전 평가에는 전통적인 병상 임상 검사 (예 : Mallampati 점수, 입 열림, 자궁 경부 운동 범위 등)가 포함됩니다. 이러한 평가에는 몇 가지 문제가 있습니다. 첫 번째이자 아마도 가장 두드러진 것은 어려운기도 상황10을 예측하는 데 매우 정확하지 않다는 것입니다. 또한 이러한 검사에는 환자의 참여가 필요하며 모든 임상 시나리오 (예 : 외상 또는 정신 상태 변화의 경우)에서 가능하지는 않습니다.
수술 전 기도 초음파 측정은 어려운 기관내 튜브 배치를 예측하는 데 향상된 정확도를 보여주었습니다11,12. 다양한 수준의 전방 목 연조직 두께가 측정되고 어려운 삽관의 예측으로 분석되었습니다. 피부에서 후두개까지의 거리에 대한 초음파 측정은 현재까지 확인된 최상의 진단 정확도를 갖는 것으로 보입니다13. 이 측정은 또한 전통적인 병상 검사(14)에 추가될 때 예측 능력을 상당히 향상시키는 것으로 나타났다. 이 백서는 의료 서비스 제공자가 어려운 기도 상황을 더 잘 예측할 수 있도록 POCUS를 사용하여 피부와 후두개의 거리를 측정하고 수술 전 기도 검사에 통합하는 방법을 설명합니다.
또한 수사관들은 어려운 마스크 환기를 나타내는 해부학 적 구조를 확인하기 시작했습니다. 이러한 해부학 적 구조 중 하나는 측면 인두 벽이며, 그 두께 (LPWT)는 폐쇄성 수면 무호흡증 (OSA) 및 무호흡-저 호흡 지수15의 중증도에 해당하는 것으로 나타났습니다. 예비 데이터는 또한 수술 전 LPWT의 측정이 마스크 환기의 어려움에 대한 증거를 제공한다는 것을 시사합니다16. 이 방법 논문 및 관련 비디오는 환자의 OSA의 중증도와 마스크 환기의 어려움 가능성을 평가하기 위해 휴대용 초음파 검사로 LPWT를 획득하는 방법을 보여줍니다.
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Protocol
이 연구는 조지 워싱턴 대학교 기관 검토위원회 (IRB # NCR203147)의 승인을 받았습니다. 아래에 설명 된 모든 절차 (및 그림으로 표시)에 대한 연구 대상은 32 세 남성으로 식별 불가능 한 이미지의 연구 및 출판에 대한 완전한 정보에 입각 한 동의를 제공했습니다. 포함 기준에는 기도 관리 또는 마취 치료를 받는 모든 환자(특히 어려운 기도의 특성이 있는 환자)가 포함되며 제외 기준에는 이 절차에 동의하지 않는 환자가 포함됩니다.
1. 식도와 기관 내 삽관의 구별
- 전신 마취를 유도하기 전에 프로브 변환기에 단일 층의 초음파 젤(재료 표 참조)을 배치하여 고주파 선형 초음파 프로브(재료 표 참조)를 준비합니다. 터치스크린의 트랜스듀서 메뉴에서 선형 프로브를 선택하고 드롭다운 메뉴에서 MSK(근골격계)를 지정합니다. 터치스크린의 왼쪽 하단 모서리에 있는 2D 버튼을 눌러 초음파를 스캔 모드로 전환합니다. 담당 마취과 의사의 권고에 따라 전신 마취를 유도하십시오.
- 전신 마취 유도 후,프로브를 환자의 앞쪽 목 정중선의 횡단 위치에 놓고 흉골 상부 노치에 두들겨 맞춥니다 (그림 1A). 프로브 마커가 초음파 기기의 화면 왼쪽에 있는지 확인하십시오( 재료 표 참조).
- 기관 정중선을 식별하고 기관 바로 옆의 수축된 식도를 확인합니다(그림 1B). 추가 해부학 적 확인을 위해 필요한 경우 경동맥과 내부 경정맥을 식별하기 위해 측면으로 스캔하십시오.
- 기관 내 튜브가 기관으로 이동할 때 삽관과 관련된 명백한 기관 및 주변 조직 움직임을 확인하십시오. 기관 움직임이 관찰되지 않는 경우 기관 내 튜브를 약간 비틀어 초음파 이미지에서 움직임을 생성하십시오.
- 또한 기관 내 튜브로 인해 기관의 고 에코 후방 측면이 사라지고 총알 모양의 특징적인 음향 그림자가 남는 지 확인하십시오 ( 그림 2 참조의 "총알 기호"라고 함). 대신 식도 삽관이 있으면 기관 왼쪽으로 명백한 조직 이동이 있고 이제 두 개의 루멘이 있습니다. 이를 "이중 트랙 기호"라고 하며 두 개의 공기/점막 인터페이스가 있습니다(그림 3).
알림: 실시간 삽관에서 이 초음파 기술을 사용하여 튜브가 기관 또는 식도에 배치되는지 여부에 대한 즉각적인 피드백을 얻으십시오. 또한, 호기말 이산화탄소 확인이 불량한 폐 혈류로 인해 신뢰할 수 없을 수 있는 응급 기도 관리 중에 이 기술을 사용하는 것을 고려하십시오17.
- 또한 기관 내 튜브로 인해 기관의 고 에코 후방 측면이 사라지고 총알 모양의 특징적인 음향 그림자가 남는 지 확인하십시오 ( 그림 2 참조의 "총알 기호"라고 함). 대신 식도 삽관이 있으면 기관 왼쪽으로 명백한 조직 이동이 있고 이제 두 개의 루멘이 있습니다. 이를 "이중 트랙 기호"라고 하며 두 개의 공기/점막 인터페이스가 있습니다(그림 3).
2. 갑상선 절개술을 준비하기 위한 갑상선막 확인
알림: 응급 기도 관리의 경우, 제공자가 "삽관할 수 없고 산소를 공급할 수 없음" 시나리오에 직면한 경우 절개술이 필요한 단계일 수 있습니다. 어려운 기도 상황이 의심되는 경우, 제공자는 절제술을 수행해야 할 경우를 대비하여 마취 유도 전에 CTM을 식별하도록 선택할 수 있습니다.
- 환자가 앙와위 자세로 누워 목을 펴고 CTM 식별을 수행하십시오. 단계 1.1에 설명된 대로 초음파 프로브를 준비합니다. CTM은 목에서 얕기 때문에 평균 크기의 환자를 기준으로 프로브를 약 1.5-2cm 깊이에 놓습니다.
알림: 초음파를 사용하여 CTM을 찾는 방법에는 두 가지가 있습니다. - 아래 설명된 대로 CTM을 찾는 첫 번째 방법을 수행합니다.
- 갑상선 연골의 꼬리 바로 옆에 있는 환자 목의 시상면에 선형 고주파 프로브를 놓습니다(그림 4A). 갑상선 연골은 스캔의 두개골 쪽에서 표면적인 저에코 구조로 나타나며 음향 그림자를 드리웁니다(그림 4B).
- 다음으로, 꼬리 위치에 있고 저 에코로 보이는 윤상 연골을 찾으십시오. 기관의 길이를 달리는 고 에코 라인으로 나타나는 기본 공기-점막 인터페이스를 사용하여이 두 구조 사이에있는 CTM을 식별합니다.
- 추가 확인을 위해 꼬리를 스캔하여 고에코 "구슬 끈"으로 나타나는 기관 고리를 찾습니다.18.
참고: CTM을 식별하는 두 번째 기술(2.5단계에서 2.8단계)은 목 앞쪽에 횡방향 스캔 방향을 사용하는 것입니다. 이 기술은 때때로 갑상선-항공사-크리코이드-항공사(TACA) 접근법19로 지칭된다.
- 두 번째 기술을 수행하여 아래 설명된 대로 CTM을 찾습니다.
- 갑상선 연골 수준의 횡단면에 선형 고주파 프로브를 배치하여 시작하는데, 이는 고에코로 나타나고 끝이 가장 피상적인 검은색 삼각형인 음향 그림자를 드리웁니다(그림 5).
- 갑상선 연골이 끝나고 CTM이 시작될 때 검은색 삼각형이 사라질 때까지 꼬리 방향으로 스캔합니다. 이것을 잔향 효과가 있는 밝은 흰색 선으로 나타나는 공기-점막 인터페이스로 식별합니다(그림 5).
- CTM이 끝나고 윤상 연골이 나타날 때까지 꼬리 방향으로 계속 스캔하십시오. 윤상 연골은 기관을 둘러싸고 있는 저에코 밴드로 나타납니다(그림 5). 윤상이 확인되면 초음파 검사자는 CTM의 하부 경계를 찾습니다.
- 적절한 해부학이 확인되었는지 확인하려면 이 단계를 반대로 하고 두부 방향으로 스캔하여 CTM과 갑상선 연골을 다시 식별합니다. 이러한 랜드마크가 식별되면 환자의 CTM 위치를 표시합니다. CTM이 표시되면 드물게 수술기도가 필요한 경우 CTM이 적절하게 식별되었음을 알고 계획대로 마취 유도 및기도 관리를 진행하십시오.
3. 어려운기도 관리 예측을위한 매개 변수 획득
참고: 어려운 기도 관리의 예측을 위해 피부에서 후두개까지의 거리와 LPWT를 측정합니다. 이 단계는 마취 유도 전에 수행해야합니다.
- 후두개까지의 피부 거리를 측정하려면 목을 중립 위치에 두고 환자를 앙와위 위치에 놓고 단계 1.1에 설명된 대로 프로브와 초음파를 준비합니다.
- 고주파 선형 프로브를 갑상선 막 수준의 앞쪽 목의 가로 위치에 놓습니다 (그림 6A).
- 설골과 갑상선 연골 사이의 중간에 있는 저에코 구조로 나타나는 후두개를 확인합니다(그림 6B). 후두개의 후두 표면은 공기 - 점막 계면을 나타내는 고 에코 라인을 형성합니다. 후두개의 앞쪽 경계가 명확하게 정의되지 않은 경우 프로브를 어느 방향 으로든 기울입니다.
- 에코 생성 (지방으로 채워진) 사전 에피 글로 틱 공간(20)에 주목하십시오.
- 피부에서 후두개까지의 거리를 측정하려면 터치스크린 하단에 있는 큰 동결 버튼을 터치하여 이미지를 고정합니다. 그런 다음 화면 오른쪽에 있는 파란색 거리 버튼을 선택합니다. 손가락을 사용하여 하나의 커서를 후두개의 표면 표면으로 드래그하고 다른 커서를 목 (피부)의 앞쪽 표면으로 이동합니다. 피부와 후두개까지의 거리는 화면 왼쪽 상단의 회색 상자에 표시됩니다.
참고: 이 측정을 기반으로 어려운 삽관을 예측할 수 있습니다. 피부에서 후두개까지의 거리가 2.7cm보다 크면 직접 후두경검사 21에서 Cormacke-Lehane 점수 3 또는 4가 발생할 수 있음을 나타냅니다.
- LPWT를 측정하려면 목이 중립 방향인 상태에서 환자를 앙와위 자세로 놓습니다.
- 곡선형의 저주파 프로브를 유양 돌기 아래의 관상 방향과 경동맥과 나란히 놓습니다 (그림 7A).
- 도플러 흐름을 사용하여 경동맥을 식별하십시오. 이렇게 하려면 화면 왼쪽 하단에 있는 C 버튼을 누르십시오. 터치 스크린에서 손가락을 사용하여 경동맥 혈관 위로 노란색 상자를 움직입니다. 박동성 혈관 흐름을 기록하여 경동맥을 확인하십시오.
- LPWT를 측정하려면 화면 하단의 고정 버튼을 눌러 이미지(그림 7B)를 고정 합니다. 그런 다음 화면 오른쪽에 있는 파란색 거리 버튼을 누릅니다. 하나의 커서를 경동맥의 하부 경계에 놓고 두 번째 커서를 기도의 앞쪽에 놓습니다. 그러면 LPWT가 화면 왼쪽 상단의 회색 상자에 표시됩니다.
알림: 빠른 시퀀스 유도가 필요한 응급 기도 시나리오의 경우 마스크 환기가 필요하지 않고 시간을 위해 3.2단계를 건너뛸 수 있습니다.
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Representative Results
기관의 실시간 초음파 프로브 시각화를 활용하여 프로토콜 1단계의 지시를 통해 기도 관리자가 기도를 빠르고 안전하게 고정할 수 있습니다. 기관 내 튜브는 초음파 시각화에서 적절한 기관 내 위치에 배치하는 단계에 따라 식도에서 빠르게 인식되고 제거됩니다(그림 1, 그림 2 및 그림 3). 이 기술의 장점은 초음파를 사용하여 실시간으로 기관에 기관 내 튜브를 배치하는 것을 보는 것입니다.
초음파를 이용한 기관내 튜브 식립 전에 갑상선 및 윤상 연골을 직접 시각화하고 CTM을 세로 및 단면도(그림 4 및 그림 5)로 배치하여 2단계의 지시를 사용하여 CTM을 표시할 수 있으므로 수술용 기도를 만들어야 하는 경우 CTM을 찾는 데 시간을 낭비하지 않습니다.
상술한 프로토콜에서 피험자는 1.9 cm의 피부 대 후두개 거리 측정(도 6) 및 2.3 cm의 LPWT 측정(도 7)을 가졌다. 이러한 측정은 어려운 기도 관리(13)를 예측하는 것으로 보이는 값의 특성과 일치하지 않으며, 따라서 마취의 유도는 추가 기도 관리 계획 및 고급 기도 장비 없이 발생할 수 있다. 또한, 이 환자는 이러한 측정을 고려할 때 OSA의 증상을 나타내지 않을 것입니다(그림 8).
그림 1 : 흉골 상 기관과 식도의 초음파 검사. (A) 제공자가 환자에게 삽관을 준비 할 때 흉골 상부 노치 바로 위의 정중선에 가로 방향으로 선형 프로브를 놓습니다. (B) 결과 이미지는 기관 바로 옆에 붕괴 된 식도 (Eso)가있는 저 에코 기관 (Tr)을 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 기관 내 삽관 확인. 기관 내 튜브가 기관에 적절하게 배치되면 기관 내 튜브에서 음향 그림자가 드리워지고 기관의 뒤쪽을 덮습니다. 음향 그림자는 총알 모양과 유사하므로 "총알 기호"라고합니다. 식도 (Eso)는 기관 내 튜브가없는 붕괴 된 상태에 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: "이중 트랙" 기호. "이중 관"표시는 식도 삽관의 표시입니다. 식도는 관과 함께 확장 된 것처럼 보이고 (작은 원) 기관은 눈에 띄는 후벽 (큰 원)으로 정상으로 보입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 갑상선 세포막(CTM)을 식별하기 위한 시상 스캔. (A) 고주파 프로브를 시상면에 놓습니다. (B) 갑상선 연골 (파란색 음영)은 스캔의 두개골 쪽에서 저 에코 구조로 나타나며 음향 그림자를 드리 웁니다. 윤상 연골 (붉은 음영)은 다음 꼬리 저 에코 구조이며 갑상선 막 (CTM)은 둘 사이에 있습니다. CTM은 선형 고에코 공기-점막 인터페이스(AMI)보다 우수합니다. 윤상 연골에 대한 작은 저 에코 구조 꼬리는 첫 번째 기관 고리 (녹색 음영)입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: CTM을 식별하기 위한 가로 스캔. 이 절차에는 여러 방향(왼쪽 상단)으로 스캔하는 작업이 포함됩니다. 처음에는 선형 프로브를 사용하여 갑상선 (T) 연골 (오른쪽 상단)을 확인합니다. 고에코 삼각형(화살표)으로 나타나고 저에코 그림자(빨간색 삼각형)를 드리웁니다. CTM(화살표 3개)이 잔향(왼쪽 하단)이 있는 고에코 AMI(A)로 나타날 때까지 꼬리 방향으로 스캔합니다. CTM이 끝나고 윤상 연골(C, 빨간 말굽)이 나타날 때까지(오른쪽 아래) 꼬리 방향으로 계속 스캔합니다. 이를 TACA 방법(19)으로 지칭한다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 피부-후두개 거리에 대한 전방 목 스캔. (A) 선형 프로브를 갑상선 인대 수준에서 가로 방향으로 놓습니다. (B) 후두개 (Epi)를 직사각형의 저 에코 구조로 식별합니다. 에코 발생, pre-epiglottic 공간 (PES) 및 후두개 깊숙한 공기-점막 인터페이스를 식별하십시오. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 7: 측면 인두 벽 두께(LPWT)를 측정하기 위한 관상 스캔. (A) 목을 중립 위치에 놓고 환자를 앙와위에 놓습니다. 그림과 같이 측면 목에 관상 방향으로 곡선 프로브를 놓습니다. (B) 경동맥의 하부 경계 (녹색 상자)에서기도의 앞쪽 측면 (화살표)까지 LPWT (흰색 선)를 측정합니다. 경동맥을 확인하기 위해 도플러 흐름을 추가하십시오. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 8: 측면 인두벽 두께 및 폐쇄성 수면 무호흡증(OSA). LPWT는 OSA 및 AHI의 심각도와 상관 관계가 있습니다. 이 그림은 허가를 받아 Bilici et al.22 에서 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
2018 년에는 심혈관 마취 학회의 지도력에 의해 "마취학의 수술 전후 초음파 교육"23에 대한 행동 촉구가있었습니다. 특히, 이 지도자들은 POCUS 교육이 마취 교육 프로그램의 필수 구성 요소가 되어야 한다고 강조했습니다. 보다 최근에, 마취학 전문가들은 기도 관리를 포함하여 수술 전후 환자 치료의 모든 측면에서 POCUS의 유용성과 필요성을 추가로 설명했습니다24. 전문가들은 마취학 커뮤니티의 지도자들이 POCUS의 교육을 옹호하고 지침과 특정 자격 증명 프로세스를 통해보다 정기적 인 진료로의 통합을 지원해야한다고 강조합니다. 이 기사와 교육용 비디오는 마취과 의사와 연수생을 교육하는 동시에 기도 초음파 분야의 미래 연구를 촉진하는 지침의 일부가 되는 것을 목표로 합니다.
기관 내 삽관을 확인하기 위한 POCUS의 활용은 효과적이고 정확한 기술11로 확립되었으며 특히 외상 베이 및 병동(25,26)의 의료 응급 상황과 같은 독특한 임상 상황에서 유용합니다. 확인을 위해 초음파를 사용하는 것은 대부분의 다른 기술이 날숨에서 이산화탄소의 식별에 의존하기 때문에 폐 혈류가 거의 또는 전혀 없는 환자에서 특히 중요합니다(17). 따라서이 절차는 신뢰할 수 있으며 심장 마비 환자에게 선호됩니다27. 이 절차는 기도 관리 및 초음파 검사에 숙련된28에 대한 요구 사항에 의해 제한됩니다. 기도 POCUS에 대한 인식이 높아지고기도 관리 교육에 통합됨에 따라 제공자는 표준 치료 관행의 일환으로이 기술에 능숙 할 수있는 기술을 갖게 될 것입니다.
CTM의 초음파 식별은 전통적인 촉진 기술보다 더 빠르고 정확한 것으로 결정적으로 입증되었습니다29. 이 기술은 비만19, 목 병리30 또는 임신31 환자에게 특히 유용합니다. 현재 권장 사항은 어려운 기도가 예상되는 경우 기도 관리를 시작하기 전에 초음파(시간이 허용되는 경우)를 사용하여 CTM을 식별해야 한다고 제안합니다8.
그럼에도 불구하고, 촉진 기술보다 높은 효과에도 불구하고, CTM의 초음파 학적 식별은 초음파 장비의 가용성에 달려 있습니다. 또한, 이들 연구는 장비를 수술실(32)로 이송하는 시간을 고려하지 않는다. 마찬가지로, 비록 개업의가 비교적 짧은 시간 내에 CTM을 식별하도록 가르칠 수 있지만, 이것이 절차의 성공을 보장하지는 않으므로, 경험이 풍부한 임상의(33)에 의해서만 수행되어야 한다. 따라서이 프로토콜의 중요한 단계에는 쉽게 사용할 수있는 초음파와이 기술에 유능하고 숙련 된 실무자가 포함됩니다.
CTM을 식별하기 위해 초음파를 사용할 때 환자가 앙와위에있는 것이 좋지만 필수적인 것은 아닙니다. CTM은 머리가 올라간 상태에서 식별 할 수 있습니다. 그러나 환자의 머리를 올리고 내릴 때 해부학이 바뀔 수 있으므로 CTM이 표시된 시점과 수술기도가 수행 될 때 환자 위치가 동일해야합니다34. CTM은 매우 작으며 침대의 머리가 중립 위치에서 올라갈 때 두부 방향으로 움직입니다. 따라서 절차 적 합병증을 예방하기 위해 갑상선 절개술을 시행하는 경우 환자가 동일한 위치에있는 것이 중요합니다34.
병상 임상 검사는 기도 관리의 잠재적 어려움을 판단하기 위해 오랫동안 사용되어 왔지만, 기도의 POCUS 평가는 전통적인 기도 검사와 함께 사용할 때 더 나은 예측 정확도와 훨씬 더 우수한 정확도를갖습니다11. 이미지를 정확하게 획득하고 결과를 해석하기 위해 숙련된 초음파 검사자의 요구 사항은 기도 관리를 위한 POCUS 사용에 대한 현재 제한 사항입니다. 시간이 허락한다면, 이 절차에서 중요한 단계는, 기도에 영향을 미치거나 환자의 환기 구동(35)을 감소시킬 수 있는 임의의 마취제를 투여하기 전에 이 절차를 수행하는 것이다. 궁극적으로, 어려운 기도 관리를 예측하는 것은 시간과 자원이 제한된 환경에서는 불가능할 수 있는 선별 도구입니다36.
최근의 여러 메타 분석에 따르면 피부 대 후두개 측정은 Cormacke-Lehane 점수3 이상 13,37로 정의되는 어려운 삽관을 예측하는 데 지속적으로 강력한 진단 정확도를 가지고 있다고 결론지었습니다. 그러나 이러한 메타 분석에 포함 된 연구는 높은 수준의 이질성을 가지므로 피부 대 후두개 측정이 수술 전 어려운기도를 진단하는 데 결정적으로 사용될 수 있음을 확인하지 못했습니다. 이 측정은 높은 음의 예측 값 (95 % -98 %)을 갖습니다. 따라서이 측정이 컷오프 값 인 2.0-2.5cm보다 낮 으면 삽관이 어렵지 않을 것입니다13. 따라서 2.0-2.5cm보다 큰 측정은 잠재적인 어려운 기도로 취급해야 하며 그에 따라 기도 관리를 계획해야 합니다.
LPWT의 초음파 측정은 작업자 간 신뢰성이 우수하며 재현성이 높습니다. 여러 연구에 따르면 LPW의 두께 (초음파 또는 MRI로 측정)는 OSA 15,38,39의 중증도와 관련이 있습니다. 그러한 연구 중 하나는 LPW의 초음파 측정을 사용했으며 LPWT가 수면 수면다원검사로 측정한 무호흡-저호흡 지수를 기반으로 OSA의 중증도와 상관관계가 있음을 보여주었습니다(그림 8)22. LPWT > 3.5cm는 환자가 인공 호흡기를 마스킹하거나16에서 환기를 전혀 할 수 없도록 한 명 이상의 제공자가 필요할 수 있음을 나타냅니다. 이 경우 자발적인 환기를 유지하는 깨어있는 광섬유 삽관을 포함한보다 정교한기도 관리가 필요할 수 있습니다.
이 백서의 한 가지 목적은 정기적으로 그러한 치료를 제공하는 의료 서비스 제공자를 추가로 교육하여 진료에 구현할 추가 기술이 될 수 있기를 희망하는 것입니다. 또한 데이터가 유망하지만 전문가들이기도 POCUS를 일상적인 일상 업무에 통합 할 것을 권장하는 대규모 다기관 연구는 아직 없습니다.
휴대용 초음파 검사의 가용성이 계속 증가함에 따라 POCUS를 기도 관리에 더 혁신하고 통합할 수 있는 전망이 유망합니다. 휴대성, 속도 및 침습성 부족, POCUS의 모든 이점은 일상적이고 응급 기도 관리 중에 발전과 환자 안전을 더욱 향상시킬 것입니다.
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Disclosures
저자 중 누구도 공개 할 이해 상충이 없습니다.
Acknowledgments
없음. 이 프로젝트에 대한 자금이 제공되지 않았습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
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