Summary
Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) wird zunehmend im Atemwegsmanagement eingesetzt. Hier werden einige klinische Vorteile von POCUS vorgestellt, einschließlich der Differenzierung der endotrachealen und ösophagealen Intubation, der Identifizierung der Cricothyroidmembran für den Fall, dass ein chirurgischer Atemweg erforderlich ist, und der Messung des Weichgewebes des vorderen Halses, um ein schwieriges Atemwegsmanagement vorherzusagen.
Abstract
Mit zunehmender Popularität und Zugänglichkeit wurde die tragbare Sonographie schnell angepasst, um nicht nur die perioperative Versorgung von Patienten zu verbessern, sondern auch, um die potenziellen Vorteile des Einsatzes von Ultraschall im Atemwegsmanagement zu adressieren. Zu den Vorteilen von Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) gehören seine Portabilität, die Geschwindigkeit, mit der er verwendet werden kann, und das Fehlen von Invasivität oder Exposition des Patienten gegenüber der Strahlung anderer Bildgebungsmodalitäten.
Zwei Hauptindikationen für Atemwegs-POCUS sind die Bestätigung der endotrachealen Intubation und die Identifizierung der Krikothyroidmembran für den Fall, dass ein chirurgischer Atemweg erforderlich ist. In diesem Artikel wird die Technik der Verwendung von Ultraschall zur Bestätigung der endotrachealen Intubation und der relevanten Anatomie zusammen mit den zugehörigen Ultraschallbildern beschrieben. Darüber hinaus werden die Identifizierung der Anatomie der Cricothyroidmembran und die ultrasonographische Aufnahme geeigneter Bilder zur Durchführung dieses Verfahrens überprüft.
Zu den zukünftigen Fortschritten gehört die Verwendung von Atemwegs-POCUS zur Identifizierung von Patientenmerkmalen, die auf ein schwieriges Atemwegsmanagement hinweisen könnten. Traditionelle klinische Untersuchungen am Krankenbett haben bestenfalls faire prädiktive Werte. Die Hinzufügung einer ultrasonographischen Atemwegsbeurteilung hat das Potenzial, diese Vorhersagegenauigkeit zu verbessern. Dieser Artikel beschreibt die Verwendung von POCUS für das Atemwegsmanagement, und erste Hinweise deuten darauf hin, dass dies die diagnostische Genauigkeit bei der Vorhersage eines schwierigen Atemwegs verbessert hat. Angesichts der Tatsache, dass eine der Einschränkungen von Atemwegs-POCUS darin besteht, dass ein erfahrener Sonograph erforderlich ist und die Bildanalyse vom Bediener abhängig sein kann, wird dieses Papier Empfehlungen zur Standardisierung der technischen Aspekte der Atemwegssonographie enthalten und weitere Forschungen fördern, die Sonographie im Atemwegsmanagement einsetzen. Das Ziel dieses Protokolls ist es, Forscher und medizinische Fachkräfte auszubilden und die Forschung auf dem Gebiet des Atemwegspocus voranzutreiben.
Introduction
Die tragbare Sonographie hat einen offensichtlichen Nutzen in der perioperativen Versorgung von Patienten. Seine Zugänglichkeit und das Fehlen von Invasivität sind Vorteile, die zu einer raschen Integration von Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) in die klinische Versorgung von chirurgischen Patienten geführt haben 1,2. Da POCUS weiterhin neue Indikationen im perioperativen Bereich findet, gibt es mehrere etablierte Indikationen, die klare Vorteile gegenüber traditionellen klinischen Untersuchungen haben. In diesem Methodenpapier geben wir einen Überblick über die jüngsten Ergebnisse und zeigen, wie POCUS in die klinische Praxis oder das Atemwegsmanagement integriert werden kann.
Eine unentdeckte Intubation der Speiseröhre führt zu einer signifikanten Morbidität und Mortalität. Daher ist es wichtig, die Intubation der Speiseröhre sofort zu erkennen und den Schlauch an einem endotrachealen Ort zu platzieren, um eine katastrophale Beeinträchtigung der Atemwege zu vermeiden. Die traditionelle Bestätigung der endotrachealen Intubation stützt sich auf klinische Untersuchungen wie die Auskultation für beidseitige Atemgeräusche und Thoraxhebung 3,4. Selbst nachdem die American Society of Anesthesiologists (ASA) endtidales CO2 als erforderlichen Monitor zur Identifizierung einer endotrachealen Intubation eingeführt hatte, gab es immer noch Fälle von unentdeckter Ösophagusintubation, die zu einer signifikanten Morbidität und Mortalität führten5. Ein Hauptvorteil der Einbeziehung der Trachealsonographie in das Intubationsverfahren besteht darin, dass die Intubation der Speiseröhre sofort erkannt werden kann und die direkte Visualisierung der Röhre in Echtzeit in der Luftröhre bestätigt werden kann. In einer kürzlich durchgeführten Meta-Analyse lag die gepoolte Sensitivität und Spezifität der endotrachealen Bestätigung bei 98 % bzw. 94 %, was die überlegene diagnostische Genauigkeit dieser Technik verdeutlicht6. In diesem Methodenpapier wird ein Videobeispiel gezeigt, in dem die Röhre fälschlicherweise in die Speiseröhre eingeführt wird, diese Komplikation sofort erkannt wird und die Röhre in der Luftröhre richtig platziert wird. Dies unterstreicht die visuellen Vorteile in Echtzeit, die POCUS während eines Intubationsverfahrens ermöglicht.
Trotz der Fortschritte in den supraglottischen Atemwegen und der Videolaryngoskopie können chirurgische Atemwege in einem Szenario "kann nicht intubieren, kann nicht mit Sauerstoff versorgt werden" eine lebensrettende Notwendigkeit bleiben. Die aktualisierten ASA-Leitlinien für schwierige Atemwege heben hervor, dass im Falle eines lebensrettenden invasiven Atemwegs der Eingriff so schnell wie möglich und von einem ausgebildeten Spezialisten durchgeführt werden muss7. Für den Fall, dass eine Krikothyrotomie erforderlich ist, ist die Identifizierung der richtigen Anatomie erforderlich, um weitere Komplikationen zu vermeiden. Die Verwendung von Ultraschall zur Visualisierung der Anatomie der Cricothyroidea Membran (CTM) ist eine schnelle und effektive Technik, die jetzt präoperativ vorgeschlagen wird, wenn Bedenken hinsichtlich eines schwierigen Atemwegsbestehen 8. Diese Technik kann relativ schnell vermittelt werden, wobei die Lernenden nach einem kurzen 2-stündigen Tutorial und 20 fachkundigen Scans fast vollständige Kompetenzen erwerben9. In diesem Methodenpapier werden zwei Techniken zur Identifizierung des CTM mit POCUS demonstriert, in der Hoffnung, alle Gesundheitsdienstleister, die routinemäßig Atemwegsmanagement durchführen, weiter zu schulen.
Die präoperative Beurteilung der Atemwege des Patienten umfasst traditionelle klinische Untersuchungen am Krankenbett (z. B. Mallampati-Score, Mundöffnung, zervikaler Bewegungsumfang usw.). Es gibt mehrere Probleme mit diesen Bewertungen. Die erste und wahrscheinlich auffälligste ist, dass sie bei der Vorhersage einer schwierigen Atemwegssituation nicht sehr genau sind10. Darüber hinaus erfordern diese Tests eine Patientenbeteiligung, die nicht in allen klinischen Szenarien möglich ist (z. B. bei Traumata oder verändertem psychischen Zustand).
Präoperative Atemwegs-Ultraschallmessungen haben eine verbesserte Genauigkeit bei der Vorhersage einer schwierigen Platzierung des Endotrachealtubus gezeigt11,12. Die Weichteildicke des vorderen Halses in unterschiedlichen Konzentrationen wurde gemessen und analysiert, um eine schwierige Intubation vorherzusagen. Die ultrasonographische Messung des Abstands zwischen Haut und Epiglottis scheint die beste diagnostische Genauigkeit zu haben, die bisher identifiziert wurde13. Es hat sich auch gezeigt, dass diese Messung die Vorhersagefähigkeit erheblich verbessert, wenn sie zu den traditionellen Untersuchungen am Krankenbett hinzugefügt wird14. In diesem Artikel wird erläutert, wie POCUS verwendet wird, um den Abstand zwischen Haut und Epiglottis zu messen und in die präoperative Atemwegsuntersuchung einzubeziehen, um Gesundheitsdienstleistern zu helfen, eine schwierige Atemwegssituation besser vorherzusagen.
Darüber hinaus haben die Forscher begonnen, anatomische Strukturen zu identifizieren, die auf eine schwierige Maskenbelüftung hindeuten. Eine solche anatomische Struktur ist die laterale Rachenwand, deren Dicke (LPWT) nachweislich dem Schweregrad der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) und dem Apnoe-Hypopnoe-Index15 entspricht. Vorläufige Daten deuten auch darauf hin, dass die Messung der LPWT präoperativ Hinweise auf die Schwierigkeit der Maskenbeatmung liefert16. Dieses Methodenpapier und das dazugehörige Video zeigen, wie die LPWT mit tragbarer Sonographie erworben werden kann, um den Schweregrad der OSA bei einem Patienten und das Potenzial für Schwierigkeiten bei der Maskenbeatmung zu beurteilen.
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Protocol
Diese Studien wurden vom Institutional Review Board der George Washington University (IRB # NCR203147) genehmigt. Der Studienteilnehmer für alle unten beschriebenen Verfahren (und in Abbildungen dargestellt) war ein 32-jähriger Mann, der der Studie und der Veröffentlichung von anonymisierten Bildern vollständig zugestimmt hatte. Zu den Einschlusskriterien gehören alle Patienten, die sich einem Atemwegsmanagement oder einer Anästhesiebehandlung unterziehen (insbesondere solche, die Merkmale eines schwierigen Atemwegs aufweisen), und Ausschlusskriterien würden jeden Patienten einschließen, der diesem Verfahren nicht zustimmt.
1. Unterscheidung der Speiseröhre von der endotrachealen Intubation
- Bereiten Sie vor der Einleitung der Vollnarkose eine lineare Hochfrequenz-Ultraschallsonde vor (siehe Materialtabelle), indem Sie eine einzelne Schicht Ultraschallgel (siehe Materialtabelle) auf den Sondenschallkopf legen. Wählen Sie die lineare Sonde aus dem Aufnehmermenü auf dem Touchscreen aus und geben Sie MSK (muskuloskelettal) aus dem Dropdown-Menü an. Versetzen Sie den Ultraschall in den Scanmodus, indem Sie die 2D-Taste in der unteren linken Ecke des Touchscreens drücken. Induzieren Sie eine Vollnarkose, wie vom behandelnden Anästhesisten empfohlen.
- Nach der Einleitung der Vollnarkose platzieren Sie die Sonde in der Querposition auf der Mittellinie des vorderen Halses des Patienten direkt an der suprasternalen Kerbe (Abbildung 1A). Stellen Sie sicher, dass sich die Sondenmarkierung auf der linken Seite des Bildschirms des Ultraschallgeräts befindet (siehe Materialtabelle).
- Identifizieren Sie die Mittellinie der Luftröhre und beachten Sie die verengte Speiseröhre direkt seitlich der Luftröhre (Abbildung 1B). Zur weiteren anatomischen Bestätigung scannen Sie seitlich, um die Halsschlagader und die Vena jugularis interna zu identifizieren, falls erforderlich.
- Überprüfen Sie die offensichtliche Bewegung der Tracheale und des umgebenden Gewebes im Zusammenhang mit der Intubation, wenn sich der Endotrachealtubus in die Luftröhre bewegt. Für den Fall, dass keine Trachealbewegung beobachtet wird, drehen Sie den Endotrachealtubus leicht, um zu versuchen, Bewegung auf dem Ultraschallbild zu erzeugen.
- Überprüfen Sie zusätzlich, ob der echoarme, hintere Aspekt der Luftröhre aufgrund des Endotrachealtubus verschwindet und eine charakteristische akustische Abschattung hinterlässt, die kugelförmig ist (dies wird als "Kugelzeichen" bezeichnet, siehe Abbildung 2). Wenn stattdessen eine Intubation der Speiseröhre stattfindet, gibt es eine offensichtliche Gewebebewegung links von der Luftröhre, und es werden jetzt zwei Lumen vorhanden sein. Dies wird als "Doppelspurschild" bezeichnet, und es wird zwei Luft-Schleimhaut-Schnittstellen geben (Abbildung 3).
HINWEIS: Verwenden Sie diese Ultraschalltechnik in Echtzeit-Intubationen, um eine sofortige Rückmeldung darüber zu erhalten, ob der Schlauch in die Luftröhre oder die Speiseröhre gelegt wird. Erwägen Sie außerdem, diese Technik während des Notfall-Atemwegsmanagements zu verwenden, bei dem die Endtidal-Kohlendioxid-Bestätigung aufgrund eines schlechten pulmonalen Blutflusses möglicherweise nicht zuverlässig ist17.
- Überprüfen Sie zusätzlich, ob der echoarme, hintere Aspekt der Luftröhre aufgrund des Endotrachealtubus verschwindet und eine charakteristische akustische Abschattung hinterlässt, die kugelförmig ist (dies wird als "Kugelzeichen" bezeichnet, siehe Abbildung 2). Wenn stattdessen eine Intubation der Speiseröhre stattfindet, gibt es eine offensichtliche Gewebebewegung links von der Luftröhre, und es werden jetzt zwei Lumen vorhanden sein. Dies wird als "Doppelspurschild" bezeichnet, und es wird zwei Luft-Schleimhaut-Schnittstellen geben (Abbildung 3).
2. Identifizierung der Cricothyreoidmembran in Vorbereitung auf eine Krikothyrotomie
HINWEIS: Für das Notfall-Atemwegsmanagement kann eine Krikothyrotomie ein notwendiger Schritt sein, wenn der Anbieter auf ein Szenario stößt, in dem er nicht mit Sauerstoff versorgen kann. Bei Verdacht auf eine schwierige Atemwegssituation kann sich der Anbieter dafür entscheiden, die CTM vor der Einleitung der Anästhesie zu identifizieren, falls eine Krikothyrotomie erforderlich sein könnte.
- Führen Sie die CTM-Identifikation durch, wobei der Patient in Rückenlage liegt und den Hals gestreckt hat. Bereiten Sie die Ultraschallsonde wie in Schritt 1.1 beschrieben vor. Da die CTM flach im Nacken ist, platzieren Sie die Sonde in einer Tiefe von ca. 1,5-2 cm, basierend auf einem durchschnittlich großen Patienten.
HINWEIS: Es gibt zwei Methoden zur Verwendung von Ultraschall, um die CTM zu lokalisieren. - Führen Sie die erste Methode aus, um die Gemeinschaftsmarke wie unten beschrieben zu finden.
- Platzieren Sie eine lineare, hochfrequente Sonde in der sagittalen Ebene des Halses des Patienten, die nur kaudal zum Schildknorpel verläuft (Abbildung 4A). Der Schildknorpel erscheint als oberflächliche, echoarme Struktur auf der Schädelseite des Scans und wirft einen akustischen Schatten (Abbildung 4B).
- Als nächstes lokalisieren Sie den Ringknorpel, der sich in einer kaudalen Lage befindet und echoarm erscheint. Identifizieren Sie das CTM, das zwischen diesen beiden Strukturen liegt, anhand der darunter liegenden Luft-Schleimhaut-Grenzfläche, die als echoarme Linie erscheint, die über die gesamte Länge der Luftröhre verläuft.
- Zur weiteren Bestätigung scannen Sie kaudal, um die Trachealringe zu lokalisieren, die als echoarme "Perlenkette" erscheinen18.
HINWEIS: Die zweite Technik zur Identifizierung der CTM (Schritt 2.5 bis Schritt 2.8) beinhaltet die Verwendung einer Querabtastausrichtung am vorderen Hals. Diese Technik wird manchmal als Thyreoid-Airline-Cricoid-Airline (TACA) -Ansatzbezeichnet 19.
- Führen Sie die zweite Technik aus, um die CTM wie unten beschrieben zu lokalisieren.
- Beginnen Sie mit der Platzierung einer linearen Hochfrequenzsonde in der Querebene auf Höhe des Schildknorpels, die echoarm erscheint und einen akustischen Schatten wirft - ein schwarzes Dreieck, bei dem die Spitze am oberflächlichsten ist (Abbildung 5).
- Scannen Sie in kaudaler Richtung, bis das schwarze Dreieck verschwindet, wenn der Schildknorpel endet und die CTM beginnt. Identifizieren Sie dies als die Luft-Schleimhaut-Grenzfläche, die als helle weiße Linie mit Nachhalleffekten erscheint (Abbildung 5).
- Scannen Sie weiter in kaudaler Richtung, bis die CTM endet und der Ringknorpel erscheint. Der Ringknorpel erscheint als echoarmes Band, das die Luftröhre umgibt (Abbildung 5). Sobald das Ringheil identifiziert ist, hat der Sonograph die untere Grenze der CTM lokalisiert.
- Um sicherzustellen, dass die richtige Anatomie identifiziert wurde, kehren Sie diese Schritte um und scannen Sie in einer Kopfhautrichtung, wobei Sie erneut die CTM und den Schildknorpel identifizieren. Sobald diese Orientierungspunkte identifiziert wurden, markieren Sie die CTM-Position auf dem Patienten. Sobald die CTM markiert wurde, fahren Sie wie geplant mit der Einleitung der Anästhesie und des Atemwegsmanagements fort, da Sie wissen, dass die CTM in dem seltenen Fall, dass ein chirurgischer Atemweg erforderlich ist, ordnungsgemäß identifiziert wird.
3. Erfassung von Parametern zur Vorhersage eines schwierigen Atemwegsmanagements
HINWEIS: Für die Vorhersage eines schwierigen Atemwegsmanagements werden die Haut-Epiglottis-Distanz und die LPWT gemessen. Diese Schritte sollten vor der Einleitung der Anästhesie durchgeführt werden.
- Um den Abstand zwischen Haut und Epiglottis zu messen, legen Sie den Patienten in Rückenlage mit dem Hals in eine neutrale Position und bereiten Sie die Sonde und den Ultraschall wie in Schritt 1.1 beschrieben vor.
- Platzieren Sie eine hochfrequente, lineare Sonde in der Querposition am vorderen Hals auf Höhe der Schilddrüsenmembran (Abbildung 6A).
- Identifizieren Sie die Epiglottis, die als echoarme Struktur auf halbem Weg zwischen Zungenbein und Schildknorpel erscheint (Abbildung 6B). Die Kehlkopfoberfläche der Epiglottis bildet eine echoarme Linie, die die Luft-Schleimhaut-Grenzfläche darstellt. Neigen Sie die Sonde in beide Richtungen, wenn der vordere Rand der Epiglottis nicht klar definiert ist.
- Man beachte einen echogenen (fettgefüllten) präepiglottischen Raum20.
- Um den Abstand zwischen Haut und Epiglottis zu messen, frieren Sie das Bild ein, indem Sie die große Schaltfläche "Einfrieren " am unteren Rand des Touchscreens berühren. Wählen Sie als Nächstes die blaue Schaltfläche Entfernung auf der rechten Seite des Bildschirms. Ziehen Sie mit einem Finger einen Cursor auf die oberflächliche Oberfläche der Epiglottis und bewegen Sie den anderen Cursor auf die vordere Oberfläche des Halses (Haut). Der Abstand zwischen Haut und Epiglottis wird in der grauen Box oben links auf dem Bildschirm angezeigt.
HINWEIS: Basierend auf dieser Messung ist es möglich, eine schwierige Intubation vorherzusagen. Ein Haut-Epiglottis-Abstand von mehr als 2,7 cm deutet darauf hin, dass bei der direkten Laryngoskopie ein Cormacke-Lehane-Score von 3 oder 4 auftreten kann21.
- Um die LPWT zu messen, legen Sie den Patienten in Rückenlage mit dem Hals in neutraler Ausrichtung.
- Platzieren Sie eine kurvenförmige, niederfrequente Sonde in koronaler Ausrichtung unterhalb des Warzenfortsatzes und in einer Linie mit der Halsschlagader (Abbildung 7A).
- Verwenden Sie den Dopplerfluss, um die Halsschlagader zu identifizieren. Drücken Sie dazu die C-Taste unten links auf dem Bildschirm. Bewegen Sie mit einem Finger auf dem Touchscreen das gelbe Kästchen über das Karotisgefäßsystem. Identifizieren Sie die Halsschlagader, indem Sie den pulsatilen Gefäßfluss notieren.
- Um die LPWT zu messen, frieren Sie das Bild ein (Abbildung 7B), indem Sie die Schaltfläche " Einfrieren" am unteren Bildschirmrand drücken. Drücken Sie dann die blaue Entfernungstaste auf der rechten Seite des Bildschirms. Platzieren Sie einen Cursor auf dem unteren Rand der Halsschlagader und den zweiten Cursor auf dem vorderen Aspekt der Atemwege. Die LPWT wird dann in der grauen Box oben links auf dem Bildschirm angezeigt.
HINWEIS: Im Falle eines Notfall-Atemwegsszenarios, das eine schnelle Sequenzinduktion erfordert, kann Schritt 3.2 übersprungen werden, da eine Maskenbeatmung wahrscheinlich nicht erforderlich ist, und aus Zeitgründen.
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Representative Results
Durch die Verwendung von Echtzeit-Ultraschallsondenvisualisierung der Luftröhre ermöglichen die Anweisungen in Schritt 1 des Protokolls dem Atemwegsmanager, die Atemwege schnell und sicher zu sichern. Der Endotrachealtubus wird schnell erkannt und aus der Speiseröhre entfernt, indem die Schritte zur Platzierung in der richtigen endotrachealen Position unter Ultraschallvisualisierung befolgt werden (Abbildung 1, Abbildung 2 und Abbildung 3). Der Vorteil dieser Technik besteht darin, die Platzierung des Endotrachealtubus in der Luftröhre in Echtzeit mit Ultraschall zu sehen.
Vor der Platzierung des Endotrachealtubus mit Ultraschall kann die CTM gemäß den Anweisungen in Schritt 2 markiert werden, indem die Schilddrüse und der Ringknorpel direkt visualisiert und die CTM in Längs- und Querschnittsansichten lokalisiert werden (Abbildung 4 und Abbildung 5), so dass keine Zeit für die Lokalisierung der CTM verschwendet wird, falls es notwendig werden sollte, einen chirurgischen Atemweg zu schaffen.
Der Proband im oben beschriebenen Protokoll hatte eine Haut-Epiglottis-Distanzmessung von 1,9 cm (Abbildung 6) und eine LPWT-Messung von 2,3 cm (Abbildung 7). Diese Messungen stimmen nicht mit Merkmalen von Werten überein, die ein schwieriges Atemwegsmanagement vorherzusagenscheinen 13, und daher könnte die Einleitung einer Anästhesie ohne weitere Atemwegsmanagementplanung und fortschrittliche Atemwegsausrüstung erfolgen. Darüber hinaus ist es unwahrscheinlich, dass dieser Patient aufgrund dieser Messungen OSA-Symptome aufweist (Abbildung 8).
Abbildung 1: Ultraschall der suprasternalen Luftröhre und der Speiseröhre. (A) Wenn sich der Anbieter auf die Intubation des Patienten vorbereitet, platzieren Sie eine lineare Sonde in Querrichtung auf der Mittellinie knapp über der suprasternalen Kerbe. (B) Das resultierende Bild zeigt die echoarme Luftröhre (Tr) mit der kollabierten Speiseröhre (Eso) direkt seitlich der Luftröhre. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 2: Bestätigung der endotrachealen Intubation. Wenn der Endotrachealtubus richtig in der Luftröhre platziert ist, wird ein akustischer Schatten vom Endotrachealtubus geworfen und bedeckt den hinteren Teil der Luftröhre. Der akustische Schatten ähnelt der Form einer Kugel und wird daher als "Kugelzeichen" bezeichnet. Beachten Sie, dass sich die Speiseröhre (Eso) in ihrem kollabierten Zustand ohne den Endotrachealtubus befindet. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 3: Schild "Doppeltrakt". Das Zeichen "Doppeltrakt" ist ein Hinweis auf eine Intubation der Speiseröhre. Die Speiseröhre erscheint mit der Röhre erweitert (kleiner Kreis) und die Luftröhre erscheint normal mit einer bemerkenswerten hinteren Wand (großer Kreis). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 4: Sagittaler Scan zur Identifizierung der Cricothyroidmembran (CTM). (A) Platzieren Sie die Hochfrequenzsonde in einer sagittalen Ebene. (B) Der Schildknorpel (blaue Schattierung) erscheint als echoarme Struktur an der Schädelseite des Scans und wirft einen akustischen Schatten. Der Ringknorpel (rote Schattierung) ist die nächste kaudale echoarme Struktur, und die Cricothyroidmembran (CTM) liegt zwischen den beiden. Die CTM ist der linearen echoarmen Luftschleimhautschnittstelle (AMI) gerade überlegen. Die kleine, echoarme Struktur kaudal zum Ringknorpel ist der erste Trachealring (grüne Schattierung). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 5: Querscan zur Identifizierung der Gemeinschaftsmarke. Bei diesem Verfahren wird in mehrere Richtungen gescannt (oben links). Verwenden Sie zunächst eine lineare Sonde, um den Knorpel der Schilddrüse (T) zu identifizieren (oben rechts). Es erscheint als echoarmes Dreieck (Pfeile) und wirft einen echoarmen Schatten (rotes Dreieck). Scannen Sie in kaudaler Richtung, bis die CTM (drei Pfeile) als echoarmes AMI (A) mit Nachhall (unten links) erscheint. Scannen Sie weiter in kaudaler Richtung, bis die CTM endet und der Ringknorpel (C; rotes Hufeisen) erscheint (unten rechts). Dies wird als TACA-Methode19 bezeichnet. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 6: Scan des vorderen Halses für den Abstand von Haut zu Epiglottis. (A) Platzieren Sie eine lineare Sonde in Querrichtung auf Höhe des Schilddrüsenbandes. (B) Identifizieren Sie die Epiglottis (Epi) als längliche, echoarme Struktur. Identifizieren Sie den echogenen, präepiglottischen Raum (PES) und die Luftschleimhautgrenzfläche direkt an der Epiglottis. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 7: Koronaler Scan zur Messung der lateralen Pharynxwanddicke (LPWT). (A) Legen Sie den Patienten in Rückenlage mit dem Hals in eine neutrale Position. Legen Sie eine krummlinige Sonde in koronaler Ausrichtung auf den seitlichen Hals, wie gezeigt. (B) Messen Sie die LPWT (weiße Linie) vom unteren Rand der Halsschlagader (grünes Kästchen) bis zum vorderen Teil der Atemwege (Pfeile). Fügen Sie den Dopplerfluss hinzu, um die Halsschlagader zu bestätigen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 8: Laterale Pharynxwanddicke und obstruktive Schlafapnoe (OSA). Die LPWT wurde mit dem Schweregrad von OSA und AHI korreliert. Diese Zahl wurde von Bilici et al.22 mit Genehmigung geändert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
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Discussion
Im Jahr 2018 wurde von der Führung der Gesellschaft für kardiovaskuläre Anästhesisten ein Aufruf zum "Perioperativen Ultraschalltraining in der Anästhesiologie" gemacht23. Insbesondere hoben diese Führungskräfte hervor, dass die POCUS-Ausbildung zu einem wesentlichen Bestandteil der Anästhesiologie-Ausbildungsprogramme werden sollte. In jüngerer Zeit erklärten Experten der Anästhesiologie den Nutzen und die Notwendigkeit von POCUS in allen Aspekten der perioperativen Patientenversorgung, einschließlich des Atemwegsmanagements24. Experten betonen, dass die Führer der Anästhesiologie-Gemeinschaft sich für die Ausbildung von POCUS einsetzen und seine Einbeziehung in eine regelmäßigere Praxis durch Richtlinien und einen spezifischen Berechtigungsprozess unterstützen müssen. Dieser Artikel und das Lehrvideo zielen darauf ab, Teil dieser Richtlinien bei der Ausbildung von Anästhesisten und Auszubildenden zu sein und gleichzeitig die zukünftige Forschung auf dem Gebiet des Atemwegsultraschalls zu fördern.
Die Verwendung von POCUS zur Bestätigung der endotrachealen Intubation hat sich als effektive und genaue Technik etabliert11 und ist besonders hilfreich in einzigartigen klinischen Situationen wie der Traumabucht und medizinischen Notfällen auf den Stationen25,26. Die Verwendung von Ultraschall zur Bestätigung ist besonders wichtig bei Patienten mit wenig bis keinem pulmonalen Blutfluss, da die meisten anderen Techniken auf der Identifizierung von Kohlendioxid in der ausgeatmeten Atemluft beruhen17. Daher ist dieses Verfahren zuverlässig und bevorzugt für Patienten mit Herzstillstand27. Dieses Verfahren ist durch die Anforderung von zwei Personen begrenzt, die in Atemwegsmanagement und Ultraschall geschult sind28. Mit zunehmendem Bewusstsein für Atemwegs-POCUS und der Einbeziehung in das Atemwegsmanagement-Training ist es wahrscheinlich, dass die Anbieter über die Fähigkeiten verfügen, diese Technik als Teil der Standard-of-Care-Praxis zu beherrschen.
Die Ultraschall-Identifizierung der CTM hat sich schlüssig als schneller und genauer erwiesen als die traditionelle Palpationstechnik29. Diese Technik ist besonders hilfreich bei Patientinnen, dieübergewichtig 19 sind, eine Halspathologie30 haben oderschwanger sind 31. Aktuelle Empfehlungen deuten darauf hin, dass die CTM mittels Ultraschall (sofern es die Zeit erlaubt) vor Beginn des Atemwegsmanagements identifiziert werden sollte, wenn ein schwieriger Atemweg zu erwarten ist8.
Trotz ihrer höheren Wirksamkeit als die Palpationstechnik ist die ultraschallographische Identifizierung des CTM von der Verfügbarkeit des Ultraschallgeräts abhängig. Darüber hinaus berücksichtigen diese Studien nicht den Zeitpunkt der Überführung der Ausrüstung in den Operationssaal32. Auch wenn einem Arzt beigebracht werden kann, die CTM in relativ kurzer Zeit zu identifizieren, ist dies keine Garantie für den Erfolg des Verfahrens und sollte daher nur von einem erfahrenen Kliniker durchgeführt werden33. Daher gehören zu den kritischen Schritten für dieses Protokoll ein leicht verfügbarer Ultraschall und ein Arzt, der in dieser Technik kompetent und kompetent ist.
Obwohl empfohlen wird, dass der Patient bei der Verwendung von Ultraschall zur Identifizierung der CTM in Rückenlage liegt, ist dies nicht unbedingt erforderlich. Die CTM kann mit erhobenem Kopf identifiziert werden; Es ist jedoch entscheidend, dass die Patientenposition zwischen der Markierung der CTM und der Durchführung des chirurgischen Atemwegs gleich ist, da sich die Anatomie ändern kann, wenn der Kopf des Patienten angehoben und gesenkt wird34. Das CTM ist sehr klein und bewegt sich in eine Cephalad-Richtung, wenn der Kopf des Bettes aus einer neutralen Position angehoben wird. Daher ist es wichtig, dass sich der Patient in der gleichen Position befindet, wenn die Krikothyreoidotomie durchgeführt wird, um chirurgische Komplikationen zu vermeiden34.
Obwohl klinische Untersuchungen am Krankenbett seit langem verwendet werden, um die potenziellen Schwierigkeiten des Atemwegsmanagements zu beurteilen, hat die POCUS-Beurteilung der Atemwege eine bessere Vorhersagegenauigkeit und eine noch bessere Genauigkeit, wenn sie in Kombination mit herkömmlichen Atemwegsuntersuchungen verwendet wird11. Die Anforderung eines erfahrenen Sonografen, Bilder genau zu erfassen und die Befunde zu interpretieren, ist eine aktuelle Einschränkung für die Verwendung von POCUS für das Atemwegsmanagement. Der kritische Schritt in diesem Verfahren besteht darin, wenn es die Zeit erlaubt, dieses Verfahren vor der Verabreichung eines Anästhetikums durchzuführen, das die Atemwege beeinflussen oder den Beatmungsantrieb des Patienten verringern kann35. Letztendlich ist die Vorhersage des schwierigen Atemwegsmanagements ein Screening-Tool, das in Umgebungen, in denen Zeit und Ressourcen begrenzt sind, möglicherweise nicht möglich ist36.
Mehrere neuere Metaanalysen sind zu dem Schluss gekommen, dass die Haut-Epiglottis-Messung durchweg eine hohe diagnostische Genauigkeit für die Vorhersage einer schwierigen Intubation aufweist, wie sie durch einen Cormacke-Lehane-Score von 3 oder höher13,37 definiert ist. Die Studien, die in diese Metaanalysen einbezogen wurden, weisen jedoch eine hohe Heterogenität auf und haben daher nicht bestätigt, dass die Haut-Epiglottis-Messung definitiv zur präoperativen Diagnose eines schwierigen Atemwegs verwendet werden kann. Diese Messung hat einen hohen negativen prädiktiven Wert (95%-98%); Wenn diese Messung also unter dem Cut-off-Wert von 2,0-2,5 cm liegt, wird die Intubation wahrscheinlich nicht schwierig sein13. Daher sollte eine Messung von mehr als 2,0-2,5 cm als potenziell schwierige Atemwege behandelt werden, und das Atemwegsmanagement sollte entsprechend geplant werden.
Die ultraschallographische Messung der LPWT hat eine gute Zuverlässigkeit zwischen den Bedienern und ist sehr reproduzierbar. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Dicke des LPW (gemessen durch Ultraschall oder MRT) mit dem Schweregrad von OSA 15,38,39 korreliert. Eine dieser Studien verwendete ultrasonographische Messungen der LPW und zeigte, dass LPWT mit dem Schweregrad der OSA korrelierte, basierend auf dem Apnoe-Hypopnoe-Index, der durch Schlafpolysomnographie gemessen wurde (Abbildung 8)22. Ein LPWT-> 3,5 cm zeigt an, dass der Patient wahrscheinlich mehr als einen Anbieter benötigt, um zu maskieren, zu beatmet, oder überhaupt nicht in der Lage ist, zu lüften16. In diesem Fall kann ein ausgefeilteres Atemwegsmanagement, einschließlich einer wachen faseroptischen Intubation, die die spontane Beatmung aufrechterhält, erforderlich sein.
Ein Ziel dieses Papiers ist es, diejenigen Gesundheitsdienstleister weiterzubilden, die regelmäßig eine solche Pflege anbieten, in der Hoffnung, dass dies eine zusätzliche Fähigkeit sein kann, die in ihre Praxis implementiert werden kann. Obwohl die Daten vielversprechend sind, gibt es noch keine großen, multizentrischen Studien, die Experten dazu veranlassen würden, die Einbeziehung von Atemwegs-POCUS in die tägliche Routinepraxis zu empfehlen.
Da die Verfügbarkeit der tragbaren Sonographie weiter zunimmt, sind die Aussichten für weitere Innovationen und die Integration von POCUS in das Atemwegsmanagement vielversprechend. Die Portabilität, Geschwindigkeit und fehlende Invasivität, alles Vorteile von POCUS, werden wahrscheinlich die Fortschritte und die Patientensicherheit während des routinemäßigen und emergenten Atemwegsmanagements weiter verbessern.
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Disclosures
Keiner der Autoren hat Interessenkonflikte offenzulegen.
Acknowledgments
Nichts. Für dieses Projekt wurden keine Mittel erhalten.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Krishnan, S., Bronshteyn, Y. S. Role of diagnostic point-of-care ultrasound in preoperative optimization: a narrative review. International Anesthesiology Clinics. 60 (1), 64-68 (2022).
- Pulton, D., Feinman, J. Hocus POCUS: Making barriers to perioperative point-of-care ultrasound disappear. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 33 (9), 2419-2420 (2019).
- Ford, R. W. Confirming tracheal intubation - a simple manoeuvre. Canadian Anaesthetists Society Journal. 30 (2), 191-193 (1983).
- Howells, T. H., Riethmuller, R. J.
- Honardar, M. R., Posner, K. L., Domino, K. B. Delayed detection of esophageal intubation in anesthesia malpractice claims: Brief report of a case series. Anesthesia & Analgesia. 125 (6), 1948-1951 (2017).
- Farrokhi, M. Screening performance characteristics of ultrasonography in confirmation of endotracheal intubation; a systematic review and meta-analysis. Archives of Academic Emergency Medicine. 9 (1), 68 (2021).
- Apfelbaum, J. L., et al. American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 136 (1), 31-81 (2022).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H. Ultrasound identification of the cricothyroid membrane: the new standard in preparing for front-of-neck airway access. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 22-27 (2021).
- Oliveira, K. F., et al. Determining the amount of training needed for competency of anesthesia trainees in ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane. BMC Anesthesiology. 17 (1), 74 (2017).
- Roth, D., et al. Bedside tests for predicting difficult airways: an abridged Cochrane diagnostic test accuracy systematic review. Anaesthesia. 74 (7), 915-928 (2019).
- Andruszkiewicz, P., Wojtczak, J., Sobczyk, D., Stach, O., Kowalik, I. Effectiveness and validity of sonographic upper airway evaluation to predict difficult laryngoscopy. Journal of Ultrasound Medicine. 35 (10), 2243-2252 (2016).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Graumann, O., Laursen, C. B. Ultrasonography for clinical decision-making and intervention in airway management: from the mouth to the lungs and pleurae. Insights Imaging. 5 (2), 253-279 (2014).
- Carsetti, A., Sorbello, M., Adrario, E., Donati, A., Falcetta, S. Airway ultrasound as predictor of difficult direct laryngoscopy: A systematic review and meta-analysis. Anesthesia & Analgesia. 134 (4), 740-750 (2022).
- Martínez-García, A., Guerrero-Orriach, J. L., Pino-Gálvez, M. A. Ultrasonography for predicting a difficult laryngoscopy. Getting closer. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 35 (2), 269-277 (2021).
- Chen, H. C., et al. Parapharyngeal fat pad area at the subglosso-supraglottic level is associated with corresponding lateral wall collapse and apnea-hypopnea index in patients with obstructive sleep apnea: a pilot study. Scientific Reports. 9 (1), 17722 (2019).
- Mehta, N., et al. Usefulness of preoperative point-of-care ultrasound measurement of the lateral parapharyngeal wall to predict difficulty in mask ventilation. Baylor University Medical Center Proceedings. 35 (5), 604-607 (2022).
- Chou, H. C., et al. Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 84 (12), 1708-1712 (2013).
- Singh, M., et al. Use of sonography for airway assessment: an observational study. Journal of Ultrasound Medicine. 29 (1), 79-85 (2010).
- Kristensen, M. S., et al. A randomised cross-over comparison of the transverse and longitudinal techniques for ultrasound-guided identification of the cricothyroid membrane in morbidly obese subjects. Anaesthesia. 71 (6), 675-683 (2016).
- Werner, S. L., Jones, R. A., Emerman, C. L.
- Fernandez-Vaquero, M. A., Charco-Mora, P., Garcia-Aroca, M. A., Greif, R. Preoperative airway ultrasound assessment in the sniffing position: a prospective observational study. Brazilian Journal of Anesthesiology. , (2022).
- Bilici, S., et al. Submental ultrasonographic parameters among patients with obstructive sleep apnea. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 156 (3), 559-566 (2017).
- Mahmood, F., et al. Perioperative ultrasound training in anesthesiology: A call to action. Anesthesia and Analgesia. 122 (6), 1794-1804 (2016).
- Ramsingh, D., Bronshteyn, Y. S., Haskins, S., Zimmerman, J. Perioperative point-of-care ultrasound: From concept to application. Anesthesiology. 132 (4), 908-916 (2020).
- Mishra, P. R., Bhoi, S., Sinha, T. P. Integration of point-of-care ultrasound during rapid sequence intubation in trauma resuscitation. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 11 (2), 92-97 (2018).
- Bhoi, S., Mishra, P. R. Integration of point-of-care sonography during rapid sequence intubation in trauma resuscitation: will it make a difference. The American Journal of Emergency Medicine. 34 (2), 330 (2016).
- Thomas, V. K., Paul, C., Rajeev, P. C., Palatty, B. U. Reliability of ultrasonography in confirming endotracheal tube placement in an emergency setting. Indian Journal of Critical Care Medicine. 21 (5), 257-261 (2017).
- Fiadjoe, J. E., et al. Ultrasound-guided tracheal intubation: a novel intubation technique. Anesthesiology. 117 (6), 1389-1391 (2012).
- Hung, K. C., Chen, I. W., Lin, C. M., Sun, C. K. Comparison between ultrasound-guided and digital palpation techniques for identification of the cricothyroid membrane: a meta-analysis. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 9-11 (2021).
- Siddiqui, N., Yu, E., Boulis, S., You-Ten, K. E. Ultrasound is superior to palpation in identifying thecricothyroid membrane in subjects with poorly defined neck landmarks: A randomized clinical trial. Anesthesiology. 129 (6), 1132-1139 (2018).
- Lavelle, A., Drew, T., Fennessy, P., McCaul, C., Shannon, J. Accuracy of cricothyroid membrane identification using ultrasound and palpation techniques in obese obstetric patients: an observational study. International Journal of Obstetric Anesthesia. 48, 103205 (2021).
- Altun, D., et al. Role of ultrasonography in determining the cricothyroid membrane localization in the predicted difficult airway. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 25 (4), 355-360 (2019).
- Cho, S. A., et al. Performance time of anesthesiology trainees for cricothyroid membrane identification and characteristics of cricothyroid membrane in pediatric patients using ultrasonography. Paediatric Anaesthesia. 32 (7), 834-842 (2022).
- Arthurs, L., Erdelyi, S., Kim, D. J. The effect of patient positioning on ultrasound landmarking for cricothyrotomy. Canadian Journal of Anaesthesia. 68 (1), 24-29 (2021).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Rudolph, S. S. Ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane: best evidence, techniques, and clinical impact. British Journal of Anaesthesia. 117, 39-48 (2016).
- Levitan, R. M., Everett, W. W., Ochroch, E. A. Limitations of difficult airway prediction in patients intubated in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 44 (4), 307-313 (2004).
- Sotoodehnia, M., Rafiemanesh, H., Mirfazaelian, H., Safaie, A., Baratloo, A. Ultrasonography indicators for predicting difficult intubation: a systematic review and meta-analysis. BMC Emergency Medicine. 21 (1), 76 (2021).
- Liu, K. H., et al. Sonographic measurement of lateral parapharyngeal wall thickness in patients with obstructive sleep apnea. Sleep. 30 (11), 1503-1508 (2022).
- Molnár, V., et al. The prognostic role of ultrasound and magnetic resonance imaging in obstructive sleep apnoea based on lateral oropharyngeal wall obstruction. Sleep Breath. , (2022).
