Summary
Point of care ultralyd (POCUS) bruges i stigende grad i luftvejsstyring. Her præsenteres nogle kliniske hjælpeprogrammer af POCUS, herunder differentiering af endotracheal og esophageal intubation, identifikation af cricothyroidmembranen i tilfælde af en kirurgisk luftvej er påkrævet, og måling af blødt væv i forreste hals for at forudsige vanskelig luftvejsstyring.
Abstract
Med sin stigende popularitet og tilgængelighed er bærbar ultralyd hurtigt tilpasset ikke kun for at forbedre patienternes perioperative pleje, men også for at imødegå de potentielle fordele ved at anvende ultralyd i luftvejsstyring. Fordelene ved ultralyd på plejestedet (POCUS) inkluderer dets bærbarhed, den hastighed, hvormed den kan udnyttes, og dens mangel på invasivitet eller eksponering af patienten for stråling af andre billeddannelsesmetoder.
To primære indikationer for luftvejs POCUS omfatter bekræftelse af endotracheal intubation og identifikation af cricothyroid membranen i tilfælde af, at en kirurgisk luftvej er påkrævet. I denne artikel beskrives teknikken til at bruge ultralyd til at bekræfte endotracheal intubation og den relevante anatomi sammen med de tilhørende ultrasonografiske billeder. Derudover gennemgås identifikation af anatomien af cricothyroidmembranen og den ultrasonografiske erhvervelse af passende billeder til at udføre denne procedure.
Fremtidige fremskridt omfatter brug af luftvejs POCUS til at identificere patientkarakteristika, der kan indikere vanskelig luftvejsstyring. Traditionelle kliniske undersøgelser ved sengen har i bedste fald rimelige prædiktive værdier. Tilføjelsen af ultrasonografisk luftvejsvurdering har potentialet til at forbedre denne prædiktive nøjagtighed. Denne artikel beskriver brugen af POCUS til luftvejsstyring, og de første beviser tyder på, at dette har forbedret den diagnostiske nøjagtighed ved at forudsige en vanskelig luftvej. I betragtning af at en af begrænsningerne ved luftvejs POCUS er, at det kræver en dygtig sonograf, og billedanalyse kan være operatørafhængig, vil dette papir give anbefalinger til standardisering af de tekniske aspekter af luftvejsultralyd og fremme yderligere forskning ved hjælp af sonografi i luftvejsstyring. Målet med denne protokol er at uddanne forskere og medicinsk sundhedspersonale og fremme forskningen inden for luftvejs POCUS.
Introduction
Bærbar ultralyd har tydelig nytte i den perioperative pleje af patienter. Dens tilgængelighed og mangel på invasivitet er fordele, der har ført til hurtig inkorporering af ultralyd (POCUS) til klinisk pleje af kirurgiske patienter 1,2. Da POCUS fortsætter med at finde nye indikationer på den perioperative arena, er der flere etablerede indikationer, der har klare fordele i forhold til traditionelle kliniske undersøgelser. I dette metodepapir gennemgår vi de seneste resultater og demonstrerer, hvordan man integrerer POCUS i klinisk praksis eller luftvejsstyring.
Uopdaget esophageal intubation resulterer i signifikant sygelighed og dødelighed; Derfor er det afgørende at identificere esophageal intubation straks og placere røret på et endotrakealt sted for at undgå katastrofalt åndedrætskompromis. Traditionel bekræftelse af endotracheal intubation er afhængig af kliniske undersøgelser såsom auskultation for bilaterale åndedrætslyde og bryststigning 3,4. Selv efter at American Society of Anesthesiologists (ASA) indførte end-tidal CO2 som en påkrævet skærm til identifikation af endotracheal intubation, var der stadig tilfælde af uopdaget esophageal intubation, der førte til signifikant sygelighed og dødelighed5. En hovedfordel ved at inkorporere trakeal ultralyd i intubationsproceduren er, at esophageal intubation kan genkendes straks, og realtid, direkte visualisering af røret kan bekræftes i luftrøret. I en nylig metaanalyse var den samlede følsomhed og specificitet af endotracheal bekræftelse henholdsvis 98% og 94%, hvilket illustrerer den overlegne diagnostiske nøjagtighed af denne teknik6. I dette metodepapir vises et videoeksempel på, at røret fejlagtigt placeres i spiserøret, øjeblikkelig anerkendelse af denne komplikation og korrekt placering af røret i luftrøret. Dette fremhæver de visuelle fordele i realtid, som POCUS tillader under en intubationsprocedure.
På trods af fremskridt inden for supraglottiske luftveje og video laryngoskopi kan kirurgiske luftveje forblive en livreddende nødvendighed i et "kan ikke intubere, kan ikke iltes" scenarie. De opdaterede ASA-retningslinjer for vanskelige luftveje fremhæver, at hvis der kræves en livreddende invasiv luftvej, skal proceduren udføres så hurtigt som muligt og af en uddannet specialist7. I tilfælde af at en cricothyrotomi er påkrævet, er identifikation af korrekt anatomi nødvendig for at forhindre yderligere komplikationer. Anvendelse af ultralyd til at visualisere anatomien af cricothyroid membran (CTM) er en hurtig og effektiv teknik, der nu foreslås præoperativt, hvis der er nogen bekymring for en vanskelig luftvej8. Denne teknik kan undervises på en relativt hurtig måde, hvor eleverne får næsten fuldstændig kompetence efter en kort 2 timers tutorial og 20 ekspertguidede scanninger9. I dette metodepapir vil to teknikker til at identificere CTM med POCUS blive demonstreret i håb om yderligere uddannelse af sundhedsudbydere, der rutinemæssigt udfører luftvejsstyring.
Præoperativ vurdering af patientens luftveje involverer traditionelle kliniske undersøgelser ved sengen (f.eks. Mallampati-score, mundåbning, cervikal bevægelsesområde osv.). Der er flere problemer med disse vurderinger. Den første og sandsynligvis mest fremtrædende er, at de ikke er særlig nøjagtige til at forudsige en vanskelig luftvejssituation10. Derudover kræver disse tests patientdeltagelse, hvilket ikke er muligt i alle kliniske scenarier (såsom i tilfælde af traumer eller ændret mental status).
Præoperative ultralydsmålinger af luftveje har vist forbedret nøjagtighed ved forudsigelse af vanskelig endotrakeal rørplacering11,12. Anterior neck bløddelstykkelse på forskellige niveauer er blevet målt og analyseret som en forudsigelse af vanskelig intubation. Den ultrasonografiske måling af afstanden mellem huden og epiglottis ser ud til at have den bedste diagnostiske nøjagtighed, der er identificeret til dato13. Denne måling har også vist sig at forbedre prædiktivevnen betydeligt, når den lægges til de traditionelle sengeundersøgelser14. Dette papir forklarer, hvordan man bruger POCUS til at måle hud-til-epiglottis afstanden og indarbejde den i den præoperative luftvejsundersøgelse for at hjælpe sundhedsudbydere med bedre at forudsige en vanskelig luftvejssituation.
Derudover er efterforskere begyndt at identificere anatomiske strukturer, der indikerer vanskelig maskeventilation. En sådan anatomisk struktur er den laterale svælgvæg, hvis tykkelse (LPWT) har vist sig at svare til sværhedsgraden af obstruktiv søvnapnø (OSA) og apnø-hypopnø indeks15. Foreløbige data tyder også på, at måling af LPWT præoperativt giver bevis for vanskeligheden ved maskeventilation16. Dette metodepapir og den tilhørende video vil demonstrere, hvordan man erhverver LPWT med bærbar ultralyd for at vurdere sværhedsgraden af OSA hos en patient og potentiale for vanskeligheder med maskeventilation.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Disse undersøgelser blev godkendt af George Washington University Institutional Review Board (IRB # NCR203147). Forsøgspersonen for alle procedurer beskrevet nedenfor (og afbildet i tal) var en 32-årig mand, der gav fuldt informeret samtykke til undersøgelsen og offentliggørelsen af afidentificerede billeder. Inklusionskriterier omfatter enhver patient, der gennemgår luftvejsbehandling eller anæstetisk pleje (især dem, der har karakteristika ved en vanskelig luftvej), og eksklusionskriterier vil omfatte enhver patient, der ikke giver samtykke til denne procedure.
1. Differentiering af spiserør fra endotracheal intubation
- Før induktion af generel anæstesi skal du forberede en højfrekvent lineær ultralydssonde (se materialetabel) ved at placere et enkelt lag ultralydgel (se materialetabel) til sondetransduceren. Vælg den lineære sonde fra transducermenuen på berøringsskærmen, og angiv MSK (muskuloskeletal) i rullemenuen. Placer ultralydet i scanningstilstand ved at trykke på 2D-knappen i nederste venstre hjørne af berøringsskærmen. Inducer generel anæstesi som anbefalet af den behandlende anæstesiolog.
- Efter induktion af generel anæstesi skal du placere sonden i tværpositionen på midterlinjen af patientens forreste hals lige cephalad til suprasternal hak (figur 1A). Sørg for, at sondemarkøren er til venstre på skærmen på ultralydsinstrumentet (se materialetabel).
- Identificer luftrørets midterlinje og bemærk den indsnævrede spiserør lige lateralt til luftrøret (figur 1B). For yderligere anatomisk bekræftelse, scan sideværts for at identificere halspulsåren og indre jugular vene, hvis det er nødvendigt.
- Kontroller for åbenlys trakeal og omgivende vævsbevægelse forbundet med intubation, når endotrakealrøret bevæger sig ind i luftrøret. I tilfælde af at trakealbevægelse ikke overholdes, skal du dreje endotrachealrøret lidt for at forsøge at generere bevægelse på ultralydsbilledet.
- Kontroller desuden, at det hyperechoiske, bageste aspekt af luftrøret forsvinder på grund af endotrachealrøret, hvilket efterlader en karakteristisk akustisk skygge, der er kugleformet (dette kaldes "kugletegnet", vist i figur 2). Hvis der i stedet er en esophageal intubation, vil der være tydelig vævsbevægelse til venstre for luftrøret, og der vil nu være to lumen. Dette kaldes "dobbeltsporsskilt", og der vil være to luft/slimhindegrænseflader (figur 3).
BEMÆRK: Brug denne ultralydsteknik i realtidsintubationer for at få øjeblikkelig feedback om, hvorvidt røret placeres i luftrøret eller spiserøret. Overvej desuden at bruge denne teknik under nødluftvejsstyring, hvor slutvandskuldioxidbekræftelse muligvis ikke er pålidelig på grund af dårlig lungeblodgennemstrømning17.
- Kontroller desuden, at det hyperechoiske, bageste aspekt af luftrøret forsvinder på grund af endotrachealrøret, hvilket efterlader en karakteristisk akustisk skygge, der er kugleformet (dette kaldes "kugletegnet", vist i figur 2). Hvis der i stedet er en esophageal intubation, vil der være tydelig vævsbevægelse til venstre for luftrøret, og der vil nu være to lumen. Dette kaldes "dobbeltsporsskilt", og der vil være to luft/slimhindegrænseflader (figur 3).
2. Identifikation af cricothyroidmembranen som forberedelse til en cricothyrotomi
BEMÆRK: Til nødluftvejsstyring kan en cricothyrotomi være et nødvendigt skridt, hvis udbyderen støder på et "kan ikke intubere, kan ikke oxygenere" scenarie. Hvis der er mistanke om en vanskelig luftvejssituation, kan udbyderen vælge at identificere EF-varemærket forud for induktion af anæstesi, hvis det kan være nødvendigt at udføre en cricothyrotomi.
- Udfør CTM-identifikation med patienten liggende i liggende stilling og nakken strakt ud. Forbered ultralydssonden som beskrevet i trin 1.1. Da CTM er lavt i nakken, skal sonden placeres i en dybde på ca. 1,5-2 cm baseret på en gennemsnitlig patient.
BEMÆRK: Der er to metoder til at bruge ultralyd til at lokalisere CTM. - Udfør den første metode til at finde EF-varemærket som beskrevet nedenfor.
- Placer en lineær, højfrekvent sonde i sagittalplanet i patientens hals, der bare er kaudal til skjoldbruskkirtlen brusk (figur 4A). Skjoldbruskkirtlen brusk fremstår som den overfladiske, hypoechoiske struktur på kraniesiden af scanningen og kaster en akustisk skygge (figur 4B).
- Find derefter cricoidbrusk, som er i en kaudal placering og forekommer hypoechoisk. Identificer CTM, der ligger mellem disse to strukturer ved hjælp af den underliggende luft-slimhindegrænseflade, der fremstår som en hyperechoic linje, der løber langs luftrøret.
- For yderligere bekræftelse, scan kaudal for at lokalisere trakealringene, som vil fremstå som en hyperechoisk "perlestreng"18.
BEMÆRK: Den anden teknik til identifikation af EF-varemærket (trin 2.5 til trin 2.8) indebærer anvendelse af en tværgående scanningsretning på den forreste hals. Denne teknik kaldes undertiden thyroid-airline-cricoid-airline (TACA) tilgang19.
- Udfør den anden teknik for at finde EF-varemærket som beskrevet nedenfor.
- Begynd med at placere en lineær højfrekvent sonde i tværplanet på niveau med skjoldbruskkirtelbrusk, der fremstår som hyperechoic og kaster en akustisk skygge - en sort trekant, hvor spidsen er mest overfladisk (figur 5).
- Scan i kaudale retninger, indtil den sorte trekant forsvinder, når skjoldbruskkirtlen slutter, og CTM begynder. Identificer dette som luft-slimhindegrænsefladen, der vises som en lys hvid linje med efterklangseffekter (figur 5).
- Fortsæt scanningen i kaudale retninger, indtil CTM slutter, og cricoidbrusk vises. Cricoidbrusk vil fremstå som et hypoechoisk bånd, der omgiver luftrøret (figur 5). Når cricoid er identificeret, vil sonografen have lokaliseret CTM's ringere grænse.
- For at sikre, at den korrekte anatomi er blevet identificeret, skal du vende disse trin og scanne i en cephalad retning, igen identificere CTM og skjoldbruskkirtlen brusk. Når disse landemærker er blevet identificeret, skal du markere CTM-placeringen på patienten. Når CTM er markeret, fortsæt til induktion af anæstesi og luftvejsstyring som planlagt, idet du ved, at CTM er korrekt identificeret i det sjældne tilfælde, at der kræves en kirurgisk luftvej.
3. Erhvervelse af parametre til forudsigelse af vanskelig luftvejsstyring
BEMÆRK: Til forudsigelse af vanskelig luftvejsstyring måles afstanden mellem hud og epiglottis og LPWT. Disse trin skal udføres før induktion af anæstesi.
- For at måle huden til epiglottis afstand, placere patienten i liggende stilling med nakken i en neutral position og forberede sonden og ultralyd som beskrevet i trin 1.1.
- Anbring en højfrekvent lineær sonde i tværpositionen på den forreste hals på niveauet af thyrohyoidmembranen (figur 6A).
- Identificer epiglottis, der fremstår som den hypoechoiske struktur midtvejs mellem hyoidbenet og skjoldbruskkirtelbrusk (figur 6B). Larynxoverfladen af epiglottis danner en hyperechoisk linje, som repræsenterer luftslimhindegrænsefladen. Vip sonden i begge retninger, hvis den forreste kant af epiglottis ikke er klart defineret.
- Bemærk et ekkogent (fedtfyldt) præ-epiglottisk rum20.
- For at måle huden til epiglottis afstand skal du fryse billedet ved at trykke på den store Freeze-knap nederst på berøringsskærmen. Vælg derefter den blå afstandsknap i højre side af skærmen. Brug en finger til at trække en markør til den overfladiske overflade af epiglottis og flytte den anden markør til den forreste overflade af halsen (huden). Afstanden mellem hud og epiglottis vises i den grå boks øverst til venstre på skærmen.
BEMÆRK: Baseret på denne måling er det muligt at forudsige vanskelig intubation. En afstand mellem hud og epiglottis større end 2,7 cm indikerer, at en Cormacke-Lehane score på 3 eller 4 kan forekomme ved direkte laryngoskopi21.
- For at måle LPWT skal du placere patienten i liggende stilling med nakken i neutral retning.
- Placer en krøllet, lavfrekvent sonde i koronal orientering under mastoidprocessen og på linje med halspulsåren (figur 7A).
- Brug doppler flow til at identificere halspulsåren. For at opnå dette skal du trykke på C-knappen nederst til venstre på skærmen. Brug en finger på berøringsskærmen til at flytte den gule boks over halspulsvaskulaturen. Identificer halspulsåren ved at bemærke den pulserende vaskulære strømning.
- For at måle LPWT skal du fryse billedet (figur 7B) ved at trykke på knappen Frys nederst på skærmen. Tryk derefter på den blå afstandsknap i højre side af skærmen. Placer en markør på den nedre grænse af halspulsåren og den anden markør på det forreste aspekt af luftvejene. LPWT vises derefter i den grå boks øverst til venstre på skærmen.
BEMÆRK: I tilfælde af et nødluftvejsscenarie, der kræver hurtig sekvensinduktion, kan trin 3.2 springes over, da maskeventilation sandsynligvis ikke er nødvendig og af hensyn til tiden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Ved at bruge ultralydssondevisualisering i realtid af luftrøret gør anvisningerne i trin 1 i protokollen det muligt for luftvejslederen at sikre luftvejene hurtigt og sikkert. Det endotrakeale rør genkendes hurtigt og fjernes fra spiserøret ved at følge trinene til placering i den korrekte endotrakeale position under ultralydsvisualisering (figur 1, figur 2 og figur 3). Fordelen ved denne teknik er at se placeringen af endotrachealrøret i luftrøret i realtid ved hjælp af ultralyd.
Før endotracheal tube placering ved hjælp af ultralyd, kan CTM markeres ved hjælp af anvisningerne i trin 2 ved at visualisere skjoldbruskkirtlen og cricoid brusk direkte og lokalisere CTM i længderetningen og tværsnit (figur 4 og figur 5), så tiden ikke spildes på at lokalisere CTM, hvis det bliver nødvendigt at skabe en kirurgisk luftvej.
Forsøgspersonen i den ovenfor beskrevne protokol havde en hud-til-epiglottis afstandsmåling på 1,9 cm (figur 6) og LPWT-måling på 2,3 cm (figur 7). Disse målinger er ikke i overensstemmelse med karakteristika for værdier, der synes at forudsige vanskelig luftvejsstyring13, og derfor kan induktion af anæstesi forekomme uden yderligere luftvejsstyringsplanlægning og avanceret luftvejsudstyr. Desuden er det usandsynligt, at denne patient vil have symptomer på OSA givet disse målinger (figur 8).
Figur 1: Ultralyd af suprasternal luftrør og spiserør . (A) Når udbyderen forbereder sig på at intubere patienten, placeres en lineær sonde i tværretning på midterlinjen lige over det suprasternale hak. (B) Det resulterende billede vil afsløre det hypoekkoiske luftrør (Tr) med det kollapsede spiserør (Eso) lige lateralt til luftrøret. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Bekræftelse af endotracheal intubation. Når endotrachealrøret er korrekt placeret i luftrøret, kastes en akustisk skygge fra endotrachealrøret og dækker det bageste aspekt af luftrøret. Den akustiske skygge ligner formen på en kugle og kaldes derfor "kugletegnet". Bemærk, at spiserøret (Eso) er i sin kollapsede tilstand uden endotrachealrøret. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: "Dobbelt kanal" tegn. Tegnet "dobbeltkanal" er en indikation af esophageal intubation. Spiserøret vises udvidet med røret (lille cirkel), og luftrøret forekommer normalt med en bemærkelsesværdig bagvæg (stor cirkel). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Sagittal scanning for at identificere cricothyroid membranen (CTM). (A) Anbring den højfrekvente sonde i et sagittalplan. (B) Skjoldbruskkirtelbrusk (blå skygge) fremstår som den hypoechoiske struktur på kraniesiden af scanningen og kaster en akustisk skygge. Cricoidbrusk (rød skygge) er den næste kaudale hypoechoiske struktur, og cricothyroidmembranen (CTM) ligger mellem de to. CTM er bare bedre end den lineære hyperechoic air-mucosal interface (AMI). Den lille, hypoechoiske struktur kaudal til cricoid brusk er den første trakeal ring (grøn skygge). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5: Tværgående scanning for at identificere EF-varemærket. Denne procedure involverer scanning i flere retninger (øverst til venstre). Brug oprindeligt en lineær sonde til at identificere skjoldbruskkirtlen (T) brusk (øverst til højre). Det fremstår som en hyperechoic trekant (pile) og kaster en hypoechoic skygge (rød trekant). Scan i kaudale retninger, indtil CTM (tre pile) vises som en hyperechoic AMI (A) med efterklang (nederst til venstre). Fortsæt scanningen i kaudale retninger, indtil EF-varemærket slutter, og cricoidbrusk (C; rød hestesko) vises (nederst til højre). Dette kaldes TACA-metode19. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 6: Forreste halsscanning for hud-til-epiglottis afstand. (A) Anbring en lineær sonde i tværretning på niveau med thyrohyoidligamentet. (B) Identificer epiglottis (Epi) som en aflang, hypoechoisk struktur. Identificer det ekkogene, præ-epiglottiske rum (PES) og luftslimhindegrænsefladen lige dybt til epiglottis. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 7: Koronal scanning til måling af lateral pharyngeal vægtykkelse (LPWT). (A) Placer patienten liggende med nakken i neutral stilling. Læg en krøllet sonde i koronal retning på sidehalsen som vist. (B) Mål LPWT (hvid linje) fra den nedre kant af halspulsåren (grøn boks) til det forreste aspekt af luftvejene (pile). Tilføj doppler flow for at bekræfte halspulsåren. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 8: Lateral pharyngeal vægtykkelse og obstruktiv søvnapnø (OSA). LPWT er blevet korreleret med sværhedsgraden af OSA og AHI. Dette tal er blevet ændret fra Bilici et al.22 med tilladelse. Klik her for at se en større version af denne figur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
I 2018 blev der foretaget en opfordring til handling af ledelsen af Society of Cardiovascular Anæstesiologists for "Perioperativ ultralydstræning i anæstesiologi"23. Disse ledere fremhævede især, at POCUS-uddannelse bør blive en væsentlig del af anæstesiologiuddannelsesprogrammer. For nylig forklarede eksperter i anæstesiologi yderligere nytten og nødvendigheden af POCUS i alle aspekter af perioperativ patientpleje, herunder luftvejsstyring24. Eksperter understreger, at lederne af anæstesiologisamfundet skal kæmpe for uddannelsen af POCUS og støtte dens indarbejdelse i mere regelmæssig praksis gennem retningslinjer og en specifik legitimationsproces. Denne artikel og instruktionsvideo sigter mod at være en del af disse direktiver i uddannelse af anæstesiologer og praktikanter, samtidig med at man fremmer fremtidig forskning inden for ultralyd i luftvejene.
Anvendelse af POCUS til bekræftelse af endotracheal intubation er blevet etableret som en effektiv og præcis teknik11 og er især nyttig i unikke kliniske situationer såsom traumebugten og medicinske nødsituationer på afdelingerne25,26. Brug af ultralyd til bekræftelse er specifikt vigtigt hos patienter med ringe eller ingen pulmonal blodgennemstrømning, da de fleste andre teknikker er afhængige af identifikation af kuldioxid i det udåndede åndedræt17. Derfor er denne procedure pålidelig og foretrukket for patienter med hjertestop27. Denne procedure er begrænset af kravet om to personer, der er uddannet i luftvejsstyring og ultralyd28. Med stigende bevidsthed om luftvejs POCUS og inkorporering i luftvejsstyringstræning er det sandsynligt, at udbydere vil have færdighederne til at være dygtige i denne teknik som en del af standard-of-care-praksis.
Ultralydsidentifikation af CTM har vist sig at være hurtigere og mere præcis end den traditionelle palpationsteknik29. Denne teknik er især nyttig hos patienter, der er overvægtige19, har en halspatologi30 eller er gravide31. Nuværende anbefalinger tyder på, at EF-varemærket bør identificeres ved hjælp af ultralyd (hvis tiden tillader det) forud for påbegyndelse af luftvejsstyring, hvis der forventes en vanskelig luftvejsundersøgelse8.
På trods af sin højere effektivitet end palpationsteknikken er ultrasonografisk identifikation af CTM afhængig af tilgængeligheden af ultralydsudstyret. Desuden tager disse undersøgelser ikke højde for tidspunktet for overførsel af udstyret til operationsstuen32. Selv om en praktiserende læge kan lære at identificere EF-varemærket på relativt kort tid, garanterer dette heller ikke procedurens succes og bør derfor kun udføres af en erfaren kliniker33. Derfor omfatter kritiske trin for denne protokol at have en let tilgængelig ultralyd og en praktiserende læge, der er kompetent og dygtig til denne teknik.
Selvom det anbefales, at patienten er tilbagelænet, når han bruger ultralyd til at identificere CTM, er dette ikke vigtigt. EF-varemærket kan identificeres med hovedet forhøjet; Det er dog afgørende, at patientens stilling er den samme mellem, hvornår CTM blev markeret, og når de kirurgiske luftveje udføres, da anatomien kan ændre sig, når patientens hoved hæves og sænkes34. CTM er meget lille og bevæger sig i en cephalad retning, da sengens hoved hæves fra en neutral position; Derfor er det afgørende, at patienten er i samme position, hvis cricothyroidotomi udføres for at forhindre proceduremæssige komplikationer34.
Selvom kliniske undersøgelser ved sengen længe har været brugt til at bedømme den potentielle vanskelighed ved luftvejsstyring, har POCUS-vurdering af luftvejene bedre prædiktiv nøjagtighed og endnu mere overlegen nøjagtighed, når den bruges i kombination med traditionelle luftvejsundersøgelser11. Kravet om en dygtig sonograf til nøjagtigt at erhverve billeder og fortolke resultaterne er en nuværende begrænsning for brugen af POCUS til luftvejsstyring. Det kritiske trin i denne procedure, hvis tiden tillader det, er at udføre denne procedure inden administration af et bedøvelsesmiddel, der kan påvirke luftvejene eller nedsætte patientens respiratoriske drev35. I sidste ende er forudsigelse af vanskelig luftvejsstyring et screeningsværktøj, der muligvis ikke er muligt i indstillinger, hvor tid og ressourcer er begrænsede36.
Flere nylige metaanalyser har konkluderet, at hud til epiglottis måling konsekvent har stærk diagnostisk nøjagtighed til forudsigelse af vanskelig intubation, som defineret ved en Cormacke-Lehane score på 3 eller større13,37. De undersøgelser, der indgår i disse metaanalyser, har imidlertid høje niveauer af heterogenitet og har derfor ikke verificeret, at hud til epiglottis måling definitivt kan bruges til at diagnosticere en vanskelig luftvej præoperativt. Denne måling har en høj negativ prædiktiv værdi (95%-98%); Derfor, hvis denne måling er under afskæringsværdien på 2,0-2,5 cm, vil intubationen sandsynligvis ikke være vanskelig13. Derfor bør en måling større end 2,0-2,5 cm behandles som en potentiel vanskelig luftvejsstyring, og luftvejsstyring bør planlægges i overensstemmelse hermed.
Ultrasonografisk måling af LPWT har god interoperatørpålidelighed og er meget reproducerbar. Flere undersøgelser har vist, at tykkelsen af LPW (målt ved ultralyd eller MR) korrelerer med sværhedsgraden af OSA 15,38,39. En sådan undersøgelse anvendte ultrasonografiske målinger af LPW og viste, at LPWT korrelerede med sværhedsgraden af OSA baseret på apnø-hypopnø-indeks målt ved søvnpolysomnografi (figur 8)22. En LPWT > 3,5 cm indikerer, at patienten sandsynligvis vil kræve mere end en udbyder til at maskere, ventilere eller slet ikke være i stand til at ventilere16. I dette tilfælde kan mere sofistikeret luftvejsstyring, herunder vågen fiberoptisk intubation, som opretholder spontan ventilation, være nødvendig.
Et mål med dette papir er at videreuddanne de sundhedsudbydere, der regelmæssigt yder sådan pleje i håb om, at det kan være en ekstra færdighed at implementere i deres praksis. Selvom dataene er lovende, har der endnu ikke været store multicenterundersøgelser, der ville få eksperter til at anbefale at inkorporere luftvejs-POCUS i rutinemæssig daglig praksis.
Da tilgængeligheden af bærbar ultralyd fortsætter med at stige, er udsigterne til yderligere innovation og inkorporering af POCUS i luftvejsstyring lovende. Portabiliteten, hastigheden og manglen på invasivitet, alle fordele ved POCUS, vil sandsynligvis yderligere forbedre fremskridt og patientsikkerhed under rutinemæssig og fremvoksende luftvejsstyring.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Ingen af forfatterne har nogen interessekonflikter at afsløre.
Acknowledgments
Ingen. Der blev ikke modtaget støtte til dette projekt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Krishnan, S., Bronshteyn, Y. S. Role of diagnostic point-of-care ultrasound in preoperative optimization: a narrative review. International Anesthesiology Clinics. 60 (1), 64-68 (2022).
- Pulton, D., Feinman, J. Hocus POCUS: Making barriers to perioperative point-of-care ultrasound disappear. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 33 (9), 2419-2420 (2019).
- Ford, R. W. Confirming tracheal intubation - a simple manoeuvre. Canadian Anaesthetists Society Journal. 30 (2), 191-193 (1983).
- Howells, T. H., Riethmuller, R. J.
- Honardar, M. R., Posner, K. L., Domino, K. B. Delayed detection of esophageal intubation in anesthesia malpractice claims: Brief report of a case series. Anesthesia & Analgesia. 125 (6), 1948-1951 (2017).
- Farrokhi, M. Screening performance characteristics of ultrasonography in confirmation of endotracheal intubation; a systematic review and meta-analysis. Archives of Academic Emergency Medicine. 9 (1), 68 (2021).
- Apfelbaum, J. L., et al. American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 136 (1), 31-81 (2022).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H. Ultrasound identification of the cricothyroid membrane: the new standard in preparing for front-of-neck airway access. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 22-27 (2021).
- Oliveira, K. F., et al. Determining the amount of training needed for competency of anesthesia trainees in ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane. BMC Anesthesiology. 17 (1), 74 (2017).
- Roth, D., et al. Bedside tests for predicting difficult airways: an abridged Cochrane diagnostic test accuracy systematic review. Anaesthesia. 74 (7), 915-928 (2019).
- Andruszkiewicz, P., Wojtczak, J., Sobczyk, D., Stach, O., Kowalik, I. Effectiveness and validity of sonographic upper airway evaluation to predict difficult laryngoscopy. Journal of Ultrasound Medicine. 35 (10), 2243-2252 (2016).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Graumann, O., Laursen, C. B. Ultrasonography for clinical decision-making and intervention in airway management: from the mouth to the lungs and pleurae. Insights Imaging. 5 (2), 253-279 (2014).
- Carsetti, A., Sorbello, M., Adrario, E., Donati, A., Falcetta, S. Airway ultrasound as predictor of difficult direct laryngoscopy: A systematic review and meta-analysis. Anesthesia & Analgesia. 134 (4), 740-750 (2022).
- Martínez-García, A., Guerrero-Orriach, J. L., Pino-Gálvez, M. A. Ultrasonography for predicting a difficult laryngoscopy. Getting closer. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 35 (2), 269-277 (2021).
- Chen, H. C., et al. Parapharyngeal fat pad area at the subglosso-supraglottic level is associated with corresponding lateral wall collapse and apnea-hypopnea index in patients with obstructive sleep apnea: a pilot study. Scientific Reports. 9 (1), 17722 (2019).
- Mehta, N., et al. Usefulness of preoperative point-of-care ultrasound measurement of the lateral parapharyngeal wall to predict difficulty in mask ventilation. Baylor University Medical Center Proceedings. 35 (5), 604-607 (2022).
- Chou, H. C., et al. Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 84 (12), 1708-1712 (2013).
- Singh, M., et al. Use of sonography for airway assessment: an observational study. Journal of Ultrasound Medicine. 29 (1), 79-85 (2010).
- Kristensen, M. S., et al. A randomised cross-over comparison of the transverse and longitudinal techniques for ultrasound-guided identification of the cricothyroid membrane in morbidly obese subjects. Anaesthesia. 71 (6), 675-683 (2016).
- Werner, S. L., Jones, R. A., Emerman, C. L.
- Fernandez-Vaquero, M. A., Charco-Mora, P., Garcia-Aroca, M. A., Greif, R. Preoperative airway ultrasound assessment in the sniffing position: a prospective observational study. Brazilian Journal of Anesthesiology. , (2022).
- Bilici, S., et al. Submental ultrasonographic parameters among patients with obstructive sleep apnea. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 156 (3), 559-566 (2017).
- Mahmood, F., et al. Perioperative ultrasound training in anesthesiology: A call to action. Anesthesia and Analgesia. 122 (6), 1794-1804 (2016).
- Ramsingh, D., Bronshteyn, Y. S., Haskins, S., Zimmerman, J. Perioperative point-of-care ultrasound: From concept to application. Anesthesiology. 132 (4), 908-916 (2020).
- Mishra, P. R., Bhoi, S., Sinha, T. P. Integration of point-of-care ultrasound during rapid sequence intubation in trauma resuscitation. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 11 (2), 92-97 (2018).
- Bhoi, S., Mishra, P. R. Integration of point-of-care sonography during rapid sequence intubation in trauma resuscitation: will it make a difference. The American Journal of Emergency Medicine. 34 (2), 330 (2016).
- Thomas, V. K., Paul, C., Rajeev, P. C., Palatty, B. U. Reliability of ultrasonography in confirming endotracheal tube placement in an emergency setting. Indian Journal of Critical Care Medicine. 21 (5), 257-261 (2017).
- Fiadjoe, J. E., et al. Ultrasound-guided tracheal intubation: a novel intubation technique. Anesthesiology. 117 (6), 1389-1391 (2012).
- Hung, K. C., Chen, I. W., Lin, C. M., Sun, C. K. Comparison between ultrasound-guided and digital palpation techniques for identification of the cricothyroid membrane: a meta-analysis. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 9-11 (2021).
- Siddiqui, N., Yu, E., Boulis, S., You-Ten, K. E. Ultrasound is superior to palpation in identifying thecricothyroid membrane in subjects with poorly defined neck landmarks: A randomized clinical trial. Anesthesiology. 129 (6), 1132-1139 (2018).
- Lavelle, A., Drew, T., Fennessy, P., McCaul, C., Shannon, J. Accuracy of cricothyroid membrane identification using ultrasound and palpation techniques in obese obstetric patients: an observational study. International Journal of Obstetric Anesthesia. 48, 103205 (2021).
- Altun, D., et al. Role of ultrasonography in determining the cricothyroid membrane localization in the predicted difficult airway. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 25 (4), 355-360 (2019).
- Cho, S. A., et al. Performance time of anesthesiology trainees for cricothyroid membrane identification and characteristics of cricothyroid membrane in pediatric patients using ultrasonography. Paediatric Anaesthesia. 32 (7), 834-842 (2022).
- Arthurs, L., Erdelyi, S., Kim, D. J. The effect of patient positioning on ultrasound landmarking for cricothyrotomy. Canadian Journal of Anaesthesia. 68 (1), 24-29 (2021).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Rudolph, S. S. Ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane: best evidence, techniques, and clinical impact. British Journal of Anaesthesia. 117, 39-48 (2016).
- Levitan, R. M., Everett, W. W., Ochroch, E. A. Limitations of difficult airway prediction in patients intubated in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 44 (4), 307-313 (2004).
- Sotoodehnia, M., Rafiemanesh, H., Mirfazaelian, H., Safaie, A., Baratloo, A. Ultrasonography indicators for predicting difficult intubation: a systematic review and meta-analysis. BMC Emergency Medicine. 21 (1), 76 (2021).
- Liu, K. H., et al. Sonographic measurement of lateral parapharyngeal wall thickness in patients with obstructive sleep apnea. Sleep. 30 (11), 1503-1508 (2022).
- Molnár, V., et al. The prognostic role of ultrasound and magnetic resonance imaging in obstructive sleep apnoea based on lateral oropharyngeal wall obstruction. Sleep Breath. , (2022).
