Summary
该协议详细演示了如何使用基于经皮塞的血管闭合装置进行经皮腹股沟血管插管的全内窥镜二尖瓣手术 （EMS）。每个步骤都详细介绍了基本步骤和有用说明。
Abstract
内窥镜下二尖瓣手术（EMS）已成为专业心脏中心的标准护理，与传统的微创开胸方法相比，进一步减少了手术创伤。在微创手术 （MIS） 中，通过手术切除 来 建立体外循环 （CPB） 的腹股沟血管暴露可能导致伤口愈合障碍或血清肿形成。通过使用全经皮技术插入CPB插管并实施血管预闭合装置来避免腹股沟血管的手术暴露，有可能减少这些并发症并改善临床结果。在本文中，我们介绍了一种基于栓塞的新型真空闭合装置的利用，该装置具有可吸收的胶原栓，并且没有缝合材料用于闭合MIS中CPB的动脉通路。虽然该装置最初主要用于经导管主动脉瓣植入（TAVI）手术，但凭借其安全性和可行性，我们在此表明它可以用于CPB插管，因为它能够关闭最大25法国（Fr.）的动脉通路部位。该装置可能适用于显著减少MIS的腹股沟并发症并简化CPB的建立。在这里，我们描述了EMS的基本步骤，包括经皮腹股沟插管和使用血管闭合装置的脱节。
Introduction
治疗原发性退行性二尖瓣反流 （MR） 的金标准是手术二尖瓣 （MV） 修复。这种方法的有效性已在大型临床研究中得到证实，并具有确凿的长期数据1。由于MV修复的大量手术技术，例如环成形术或插入Gore-Tex新脊索科，几乎所有MV的病理都是可以治疗的。这包括复杂的情况，如Morbus Barlow与两个MV传单脱垂，具有经过验证的安全性和有效性以及长达20年的出色效果2。此外，在德国，大多数孤立的MV手术都是 通过 微创方法进行的，例如右前外侧小胸切开术3。此外，伴随的三尖瓣 （TV） 手术适用于微创通路，即使是以跳动的心脏方式4，5。
手术切除进入腹股沟血管的传统上是实施体外循环 （CPB） 的常规程序。然而，这种方法继承了术后伤口愈合障碍或血清肿形成的一定风险6。经导管技术用于完全经皮插入套管以建立CPB的适应性已被描述7，8，这可能会减少可能的腹股沟并发症。在内窥镜下二尖瓣手术（EMS）中已经使用的经皮血管闭合设备包括基于缝合的系统7，8。最近，一种基于胶原栓的血管闭合装置被引入经导管心脏瓣膜手术。这种大孔闭合装置可用于闭合多达 25 法国 （Fr.） 的动脉通路部位。该系统的安全性和有效性先前已在真实世界的经导管主动脉瓣植入 （TAVI） 患者队列9 中得到证实。MV或TV的微创手术（MIS）利用该系统闭合股动脉的第一个数据显示了关于术后腹股沟并发症的有希望的结果10。
我们在此描述了全内窥镜二尖瓣手术的基本步骤，包括经皮腹股沟插管和使用新型血管闭合装置的脱节。全内镜方法与 MIS 非内镜技术的不同之处在于胸廓切口非常小 （3-5 cm）、避免肋骨扩张以及使用内窥镜观察心脏结构，而不能直接看到心脏。
该手术可用于患有明显心脏瓣膜反流或房室心脏瓣膜狭窄的患者，适合进行心脏手术。术前诊断包括经胸/经食管超声心动图和老年患者或有外周动脉疾病病史患者的胸部和髂血管计算机体层成像。
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Protocol
本文描述的所有程序步骤均根据汉堡大学心脏和血管中心机构审查委员会的指南并在获得书面知情同意后执行。
1. 全内镜MIS MV修复
- 确保患者处于全身麻醉状态，仰卧位，用碘消毒剂擦洗，并披上无菌窗帘。
- 通过第四肋间隙沿乳周缘获得胸廓通路。
- 使用软组织牵开器实现肋间隙的扩张。
2.腹股沟血管经皮插管
- 在经食管超声心动图 （TEE） 引导下将两个插管放置在股动脉和静脉中，以建立 MIS 的 CPB。
- 使用标准穿刺针刺股动脉，并在 TEE 引导下插入 0.035 mm 导丝。
- 使用插入导线上的穿刺定位扩张器确定初始穿刺的深度。这通过出口回流/回流停止来检测穿刺深度。
- 定义皮肤级别的深度，该深度由测量工具的可见回流停止定义。
注意：对于更高版本的血管封闭装置，部署深度定义为皮肤水平的穿刺深度加 1 厘米。 - 将动脉插管（大小因体表面积而异）放在电线上并将其连接到 CBP。
- 以相同的方式将股静脉内侧穿刺到动脉（步骤2.2），插入静脉套管后连接到CBP。
3. 中压维修
- 将 3D-HD 摄像头插入胸廓切口上。
- 使用透热疗法打开右部位膈神经上方的心包。
- 通过一个小切口放置经胸奇特伍德主动脉钳夹，以便在诱导心室颤动下交叉钳夹主动脉。
- 用顺行Del-Nido心脏停搏和32°C的中度低温阻止心脏，这是由心肺机建立和维持的。心电图记录了心脏停搏的有效性。
- 用剪刀打开左心房，用动态牵开器抬起左心房顶。
- 在这种情况下，通过后二尖瓣脱垂暴露MV并检查病理。
- 通过环成形术测量工具和卡尺 确定 正确的环成形术环和新脊索科的尺寸，以表示原生脊索的长度。
- 重悬二尖瓣后叶 （PML）。通过在相应的肌上植入新脊索并放置环形环缝合线来植入环成形环。
- 将新脊索科固定在肌上，通过后叶的自由边缘两次，然后打结。
- 在环周围放置圆周缝合线，然后将缝合线穿过环成形术环，环成形环通过缝合线 将其 取下到环上。
- 用聚丙烯封闭左心房，不可吸收的4-0缝合线;移除主动脉交叉钳。
- 关闭胸廓通道并进行CBP断奶。
4. 脱管和血管闭合
- 在套管入口处使用Z缝合技术取出静脉套管，并在拔出套管后系好缝合线。
- 对于股动脉的闭合，请使用基于胶原塞的闭合装置。
- 夹住动脉套管，刺穿插管，并在 TEE 引导下插入电线。
- 通过将电线固定到位来收回电线上的套管，以确保在降主动脉中的安全电线位置。
- 将闭合系统护套完全插入电线上并拆下扩张器。
- 将闭合装置插入集成的插入工具上，并在恒定的缩回力下以稳定的 45° 角缓慢取出整个系统，直至测量的深度。
- 观察护套上的标记，调整展开深度，并旋转杠杆以释放拨动。
- 将系统从股动脉进一步缩回，直到出现张力并且指示字段显示为黄色/绿色。
- 前进锁定前进工具，直到听到咔嗒声;穿刺现在通过血管外胶原栓 密封 。
- 当获得止血时，取下导丝，切断导线缝合线，并用单缝合线闭合皮肤。
- 使用压力绷带6小时。
注意：这是手术的结束。
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Representative Results
在接受EMS并在我们中心使用这种新型血管闭合装置的初步患者队列中，记录了有希望的结果11。该队列包括35名患者，最常见的伴随疾病是动脉高血压（10/35，28.6%）和心房颤动（9/35，25.7%）。瓣膜衰竭机制包括原发性退行性MR（30/35，85.7%）、继发性功能性MR（3/35，8.6%）和心内膜炎（2/35，5.7%）。MV MIS MV的伴随手术包括三尖瓣修复术（6/35，17.1%），心房颤动消融术（AF）（6/35，17.1%）和左心耳闭合术（8/35，22.9%）。对于股动脉插管，最常使用19神父套管（25/35，71.4%），其次是21神父套管（9/35，25.7）和17神父套管。孤立的股静脉插管很常见（22/35，62.9%）。在13例患者中，通过颈静脉 建立了 额外的静脉引流（13/35，37.1%）。使用本协议中提出的商业设备，在34/35例（97.1%）中实现了立即止血的成功。在一名患者中，由于在错误的高度处肘动释放，胶原蛋白塞的拉槽发生了。在这里，进行了手术切除，并进行了股动脉的直接缝合并立即止血。
30天的随访显示没有死亡、中风、心肌梗死或肾损伤的病例。在一例病例中，由于房室传导阻滞而需要永久性起搏器植入。一名患者出现伤口愈合障碍。在30天的随访中，没有记录大出血、通路部位并发症或通路部位相关输血（见 表1）。
这些结果证实，所描述的EMS方法即使在复杂的病理中对于MV修复也是安全有效的。闭合装置简单，易于使用，并提供即时止血，因此有可能进一步简化EMS并减少腹股沟伤口愈合障碍/血清肿形成和潜在的住院时间。
图1：股动脉中基于胶原栓的血管闭合装置。 该装置在股动脉闭合前完全插入。接下来的步骤包括检索、调整部署深度和推进锁推进工具。 请点击此处查看此图的大图。
| 研究组 （n = 35） | ||
| 全因死亡率（30 天），% （n） | 0.0 (0) | |
| 行程，% （n） | 0.0 (0) | |
| 伤口愈合障碍（开胸术），% （n） | 2.9 (1) | |
| 重症监护病房住院天数 | 1.6±0.9 | |
| 住院天数 | 11.2±5.1 | |
| 出血，严重/危及生命，% （n） | 0.0 (0) | |
| 访问部位并发症，% （n） | 0.0 (0) | |
| 通路部位相关输血，% （n） | 0.0 (0) | |
表1：使用基于胶原塞的大口径闭合装置进行微创心脏瓣膜手术后30天的临床结果。
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Discussion
血管闭合装置在动脉CPB插管中的应用是一种经导管技术，有可能改善心脏手术的结果。近年来，该技术在心脏外科手术，特别是EMS瓣膜手术中的应用已被专业中心采用，以避免手术切除和腹股沟血管暴露。ProStar和ProGlide系统是最常用的设备7，12。在一系列300例接受MV MIS手术并应用ProStar设备进行动脉CPB插管的患者中，未观察到术后出血并发症。然而，在1.6%的患者中，观察到由闭合装置引起的出血事件，在0.6%的病例中观察到腹膜后出血，在2.0%的患者中，观察到需要手术切除的出血事件。其他作者也报告了ProStar设备的类似结果7，12。对于ProGlide设备，仅记录了EMS中的小系列应用13。ProGlide装置在主动脉手术中的成功率为92%至95%14，15。
在我们第一次使用这种新型设备的经验中，记录了出色的结果，设备成功率为97.1%。在一名患者中，由于在错误的高度处肘动释放，胶原蛋白塞的拉槽发生了。因此，记录穿刺深度至关重要。当不记得初始穿刺深度时，可以在穿刺和移除动脉套管后实现穿刺深度的 从头 确定。在设备故障的情况下，可以进行手术切除，并可以进行股动脉的直接缝合。在这种情况下，手动压迫穿刺部位近端的股动脉对于手术切除是必要的。该设备的成功率非常好，并且表明易于应用，即使医生不熟悉我们协议中使用的商业系统也是如此。进一步的优点包括没有缝合材料和剩余的血管外不锈钢锁，在后来的血管并发症后再次干预的情况下指示血管进入的位置。尽管早期研究表明，与手术切除术相比，这种经皮装置的血管并发症发生率更高16，但我们的系列研究在出血、伤口愈合障碍/血清肿形成或假性动脉瘤方面没有出现术后血管并发症。这与先前的研究17相当，表明所描述的技术可以简化EMS。然而，TAVI的结果有所不同，很可能是由于该装置在具有较小和钙化程度更高的血管的老年患者中的应用18，19。
该方案中接受治疗的患者队列呈现非钙化血管。因此，在钙化血管中的结果可能有所不同，如TAVI程序所示。此外，没有患者被随机分配到特定治疗组，因此隐藏的混杂因素可能很明显。
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Disclosures
不适用
Acknowledgments
不适用
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° camera head | Aesculap Einstein Vision | PV 632 | |
| 3D-HD camera | Aesculap Einstein Vision | PV 630 | |
| Annuloplasty ring | Edwards | 93381 | |
| Aortic clamp | Cardio Vision | CV 195.10 | |
| Aterial Cannula | Medtronic | 96570-121 | |
| Femoral Cannula | Metronic | 96670-125 | |
| Full HD 3D Monitor | Aesculap Einstein Vision | PV 646 | |
| Giude wire | Merit Medica | 6678-71 | |
| Heart valve retractor set | Cardio Vision | CV 100.00 | |
| LED light source | Aesculap Einstein Vision | OP 950 | |
| Manta | Teleflex Medical Inc. | 2115 | |
| Neo chordae | Serag Wiesner | MCL14A | |
| Soft Tissue Retractor | Cardio Vision | Cv100/80 | |
| Stative table arm for endoscopes | Cardio Vision | CV 281.73 | |
| Stative table arm for instruments | Cardio Vision | CV 281.72 | |
| Suture for fixing Loops | Gore-Tex Suture | 4N02 |
References
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