Summary
Questo protocollo presenta uno studio cadaverico di un sensore wireless utilizzato nell'artroplastica mediale unicompartimentale del ginocchio. Il protocollo include l'installazione di un dispositivo di misurazione dell'angolo, l'osteotomia standardizzata dell'artroplastica unicompartimentale del ginocchio Oxford, la valutazione preliminare dell'equilibrio di flessione-estensione e l'applicazione del sensore per misurare la pressione del gap di flessione-estensione.
Abstract
L'artroplastica monocompartimentale del ginocchio (UKA) è un trattamento efficace per l'osteoartrosi anteromediale allo stadio terminale (AMOA). La chiave per UKA è l'equilibrio del gap di flessione-estensione, che è strettamente correlato alle complicanze postoperatorie come la lussazione del cuscinetto, l'usura dei cuscinetti e la progressione dell'artrite. La tradizionale valutazione del bilanciamento del gap viene eseguita rilevando indirettamente la tensione del legamento collaterale mediale da un gap gauge. Si basa sul tatto e sull'esperienza del chirurgo, che è impreciso e difficile per i principianti. Per valutare con precisione il bilanciamento del gap di flesso-estensione di UKA, abbiamo sviluppato una combinazione di sensori wireless composta da una base metallica, un sensore di pressione e un blocco cuscino. Dopo l'osteotomia, l'inserimento di una combinazione di sensori wireless consente la misurazione in tempo reale della pressione intra-articolare. Quantifica accuratamente i parametri di bilanciamento del gap di flessione-estensione per guidare ulteriormente la macinazione del femore e l'osteotomia della tibia, per migliorare l'accuratezza del bilanciamento del gap. Abbiamo condotto un esperimento in vitro con la combinazione di sensori wireless. i risultati hanno mostrato che c'era una differenza di 11,3 N dopo aver applicato il metodo tradizionale di equilibrio del gap di flessione-estensione eseguito da un esperto esperto.
Introduction
L'artrosi del ginocchio (KOA) è un onere globale1, per il quale è attualmente adottata la strategia di trattamento graduale. Per la KOA monocompartimentale allo stadio terminale, l'artroplastica monocompartimentale del ginocchio (UKA) è una scelta efficace, con un tasso di sopravvivenza a 10 anni superiore al 90%2. L'UKA mediale sostituisce solo il compartimento mediale gravemente usurato e preserva il compartimento laterale naturale, il legamento collaterale mediale (MCL) e il legamento crociato3. Il principio è quello di rendere il gap di flessione e il gap di estensione approssimativamente uguali mediante osteotomia tibiale e macinazione femorale e ripristinare la tensione MCL dopo l'impianto della protesi e del cuscinetto4. Rispetto all'artroplastica totale del ginocchio, UKA ha maggiori difficoltà chirurgiche e requisiti tecnici. La fonte principale è il corretto equilibrio dei legamenti in tutta la gamma di movimento del ginocchio3.
Tradizionalmente, dopo l'osteotomia preliminare, il chirurgo inserisce un gap gauge nello spazio articolare e determina indirettamente se gli spazi di flessione ed estensione sono uguali sentendo la tensione del MCL. Tuttavia, la definizione e la sensazione di equilibrio non sono quasi le stesse, anche per i chirurghi esperti. Per i principianti, è più difficile cogliere il requisito dell'equilibrio. Lo squilibrio del divario di flessione-estensione può portare a una serie di complicazioni5,6, con conseguente aumento del tasso di revisione.
Con il progresso della tecnologia, alcuni ricercatori hanno cercato di applicare tensori a UKA 7,8. Tuttavia, queste ricerche sono tutte sull'UKA a cuscinetto fisso e il tensore può danneggiare l'MCL quando viene utilizzato.
L'emergere di sensori non solo soddisfa la richiesta di visualizzazione della pressione nello spazio articolare del ginocchio, ma vari sensori hanno spesso meno rischi di danni MCL a causa delle loro piccole dimensioni 9,10. Inoltre, i sensori attualmente utilizzati sono tutti a trasmissione cablata, che può interferire con il funzionamento asettico e non è abbastanza comoda da usare.
Al fine di misurare con precisione i parametri di bilanciamento del gap di flessione-estensione, abbiamo sviluppato una combinazione di sensori wireless per UKA, che consiste in una base metallica, un sensore wireless con tre sonde di pressione sui lati anteriore, mediale e laterale e un blocco cuscino. La combinazione di sensori misura e visualizza la pressione nello spazio articolare in tempo reale per aiutare i chirurghi a valutare con precisione se l'obiettivo di equilibrio è stato raggiunto.
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Protocol
Il protocollo è stato approvato dal Comitato etico dell'ospedale Xuanwu (numero di sovvenzione: 2021-224) ed è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Il consenso informato è stato ottenuto dai parenti più stretti per utilizzare i cadaveri.
1. Installazione del dispositivo di misurazione dell'angolo
- Accendere l'interruttore del dispositivo di misurazione dell'angolo del femore e della tibia. Aprire il software di misurazione dell'angolo sul tablet, eseguire la scansione dei codici QR dei due dispositivi di misurazione e fare clic su Connessione Bluetooth.
- Posizionare i due strumenti di misurazione angolare sul tavolo orizzontale, fare clic sul pulsante Calibrazione per calibrare e legarli con cinghie 10 cm sopra e sotto il ginocchio per misurare l'angolo di flessione del ginocchio in tempo reale (Figura 1).
2. Osteotomia Oxford UKA standardizzata
- Posizionare un cadavere in posizione supina con gli arti inferiori drappeggiati in flessione e abduzione all'esterno del tavolo operatorio.
- Aprire la cavità articolare con l'approccio pararotuleo mediale con un bisturi. Effettuare un taglio distale di 3 cm alla linea articolare lungo l'apice del bordo mediale della rotula, terminando distalmente a 1 cm mediale alla tuberosità tibiale. Assicurarsi che la profondità dell'incisione raggiunga la cavità articolare.
- Rimuovere gli osteofiti del condilo femorale mediale, della fossa intercondilare e della tibia anteriore usando un rongeur.
- Inserire diverse dimensioni di cucchiai femorali per agganciare il condilo femorale posteriore e quando l'estremità del cucchiaio è a circa 1 mm di distanza dalla superficie della cartilagine, la dimensione della protesi femorale corrispondente al cucchiaio è adatta.
- Selezionare un morsetto G da 3 mm. Collegare insieme il morsetto G, la guida della sega tibiale e il cucchiaio per le taglie femorali. Assicurarsi che l'asta della guida sia parallela all'asse lungo della tibia sia nel piano coronale che in quello sagittale, e che il giogo della caviglia punti verso la spina iliaca anteriore superiore omolaterale.
- Fai tagli verticali e orizzontali sulla tibia. Usa la sega alternativa per fare un taglio verticale tibiale. Assicurati che il taglio sia appena mediale all'apice della colonna vertebrale tibiale mediale. Far avanzare la sega verticalmente verso il basso fino a quando non si appoggia sulla superficie della guida della sega.
- Rimuovere lo spessore dalla guida di resezione tibiale e inserire lo spessore 0 fessurato. Utilizzare la lama oscillante per asportare il plateau. Rimuovere lo spessore scanalato, sollevare il plateau con un ampio osteotomo e rimuoverlo con il ginocchio in estensione.
- Fai un buco nel condilo femorale distale. Assicurarsi che il foro sia situato 1 cm anteriormente al bordo anteriore della tacca intercondilare e in linea con la sua parete mediale.
- Inserire l'asta intramidollare nel foro. Collegare la guida del trapano femorale con l'asta intramidollare. Eseguire la perforazione femorale con l'aiuto della guida del trapano femorale.
- Installare la guida di resezione posteriore e inserirla nel foro praticato. Assicurarsi che la lama oscillante sia guidata dalla parte inferiore della guida di resezione posteriore ed eseguire l'osteotomia del condilo femorale posteriore. Rimuovere la guida e il frammento osseo.
- Asportare il menisco mediale. Lasciare un piccolo bracciale del menisco per proteggere il MCL. Rimuovere completamente il corno posteriore.
- Inserire un rubinetto femorale 0. Attaccare il mulino sferico sul rubinetto ed eseguire la fresatura femorale distale.
3. Valutazione preliminare del gap flessione-estensione
- Inserire una prova femorale. Valutare il gap di flessione-estensione per gap gauge.
- Utilizzare dispositivi di misurazione dell'angolo per monitorare l'angolo di flessione. Definire il giusto equilibrio del gap di flessione-estensione inserendo il gap gauge nello spazio articolare con una leggera resistenza e la tensione percepita come quasi uguale quando il ginocchio è in posizione di flessione a 20° (gap di estensione) e 110° (gap di flessione). Se gli spazi non sono uguali, macinare il femore in base al valore di differenza tra gli spazi di flessione ed estensione fino a quando non sono uguali.
4. Applicazione della combinazione di sensori per misurare la pressione di flessione e gap di estensione
- Rimuovere l'interruttore di alimentazione a induzione magnetica del sensore. Aprire il software di misurazione della pressione sul tablet, eseguire la scansione del codice QR del sensore e accedere all'interfaccia di misurazione.
- Fare clic sul pulsante Connetti dispositivo ; Il sensore verrà calibrato automaticamente dopo la corretta connessione.
- Selezionare il blocco cuscino di spessore appropriato in base alle specifiche del calibro. Posizionare il sensore sulla base metallica e installare il blocco cuscino sul sensore (Figura 2).
- Fare clic su Inizia a lavorare sul tablet. Inserire la combinazione di sensori wireless nel compartimento mediale e adattare la base metallica alla superficie dell'osteotomia tibiale (Figura 3).
- Misurare la pressione del gap di flessione ed estensione a 110° (Figura 4A,B) e 20° (Figura 4C, D) della flessione del ginocchio. Calcolare i valori medi separatamente per tre misurazioni consecutive.
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Representative Results
Questo studio in vitro è stato eseguito su un cadavere femminile di 60 anni. Con la protesi femorale di taglia S e 3 mm che portano il bersaglio, dopo aver eseguito la macinazione femorale e l'osteotomia tibiale, il chirurgo ha utilizzato il gap gauge per valutare preliminarmente la tensione del gap di flessione-estensione e ha creduto che l'equilibrio fosse stato raggiunto.
Dopo l'installazione della prova femorale, il sensore wireless è stato inserito nello spazio articolare mediale e la pressione intra-articolare è stata misurata tre volte a 110° (gap di flessione) e 20° (gap di estensione) di flessione. La pressione del gap di flessione-estensione era 49,9 N-44,8 N, 47,1 N-25,9 N e 42,0 N-34,2 N (Tabella 1). I valori di pressione per lo spazio di flessione erano abbastanza coerenti, mentre i valori di pressione per lo spazio di estensione erano molto diversi. La pressione media negli spazi di flessione ed estensione era rispettivamente di 46,3 N e 35,0 N, con una differenza media di 11,3 N. Le radiografie postoperatorie hanno mostrato un posizionamento appropriato della protesi (Figura 5).
| Tempi di misurazione | Pressione intra-articolare (N) | |
| Flessione 110° (spazio di flessione) | Flessione 20° (spazio di estensione) | |
| 1 | 49.9 | 44.8 |
| 2 | 47.1 | 25.9 |
| 3 | 42.0 | 34.2 |
| Significare | 46.3 | 35.0 |
Tabella 1: Pressione intra-articolare misurata dal sensore.
Figura 1: I dispositivi di misurazione dell'angolo. (A) I dispositivi di misurazione dell'angolo sono stati installati 10 cm sopra e sotto il centro del ginocchio. (B) Il software di misurazione può visualizzare l'angolo di flessione del ginocchio in tempo reale. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Struttura della combinazione di sensori wireless. La combinazione di sensori wireless è composta da (A) una base metallica, (B) un sensore wireless con tre sonde di pressione (frecce gialle), (C) e un blocco cuscino. (D) La combinazione formata dopo l'assemblaggio nidificato. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Applicazione della combinazione di sensori. Dopo l'osteotomia e l'installazione della prova femorale, la combinazione di sensori wireless viene inserita nel compartimento mediale per la misurazione. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Posizione per misurare la pressione. (A) La pressione del gap di flessione è stata misurata a 110° della flessione del ginocchio; (B) la pressione del gap di flessione era di 49,9 N. (C) La pressione del gap di estensione è stata misurata a 20° della flessione del ginocchio; (D) la pressione del gap di estensione era di 44,8 N. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 5: Imaging postoperatorio. La radiografia antero-posteriore postoperatoria ha mostrato un buon posizionamento e copertura della componente tibiale. Una radiografia laterale postoperatoria ha mostrato un buon posizionamento e angolo di flessione della componente femorale. Abbreviazioni: AP = antero-posteriore; LT = laterale). Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
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Discussion
UKA con cuscinetti mobili è un trattamento efficace per la KOA anteromediale. Ha i vantaggi di meno traumi, recupero rapido e mantenimento della normale propriocezione del ginocchio11,12,13. La chiave per UKA è l'equilibrio di flessione-estensione; cioè, rendendo il gap di flessione e il gap di estensione il più uguali possibile sulla premessa di ripristinare la tensione MCL14. Lo squilibrio può portare alla lussazione del cuscinetto, all'usura della protesi o alla progressione nel compartimento laterale15,16,17,18. Le tecniche di equilibrio sono solitamente correlate all'esperienza del chirurgo, che influisce sulla soddisfazione del paziente e sulla sopravvivenza della protesi.
Il gap gauge è uno strumento di bilanciamento del gap UKA ampiamente utilizzato ora. Il chirurgo inserisce il gap gauge nello spazio articolare e sente la tensione del gap per determinare approssimativamente se il gap di flessione ed estensione è bilanciato. Questo approccio si basa fortemente sulla sensazione e sull'esperienza del chirurgo, quindi è difficile per i principianti raggiungere un equilibrio preciso, che è una delle ragioni della ripida curva di apprendimento di UKA e dello sviluppo di complicanze protesiche. Inoltre, questo metodo non soddisfa i requisiti della macinazione del femore a livello millimetrico in UKA.
Successivamente, i tensori sono stati applicati alla valutazione del bilanciamento del gap di UKA19. I tensori possono applicare una forza di distrazione costante allo spazio articolare per ripristinare la tensione del MCL. Misurando la distanza di distrazione dello spazio articolare, può misurare con precisione il divario di flessione ed estensione. Tuttavia, poiché il tensore può esercitare diverse forze di distrazione, la distanza di distrazione dello spazio articolare cambia quando l'MCL non viene ripristinato alla tensione normale o l'MCL è eccessivamente distratto per lesioni. Al momento, una forza di distrazione appropriata che possa corrispondere a diversi spessori dei cuscinetti non è stata concordata su 7,8,19.
A differenza dei due strumenti di misurazione approssimativi di cui sopra, il sensore wireless che abbiamo utilizzato è incorporato con tre sonde di pressione integrate, che possono visualizzare la pressione intra-articolare durante l'intera gamma di movimento del ginocchio in tempo reale. Il sensore wireless converte la tradizionale sensazione approssimativa di tensione MCL in un'accurata pressione intra-articolare e, con l'aiuto di un dispositivo di misurazione angolare, i chirurghi possono valutare con precisione l'equilibrio di flessione-estensione. Per i chirurghi, in particolare i principianti, questo può aiutare efficacemente in un'osteotomia precisa, abbreviare la curva di apprendimento e migliorare l'effetto chirurgico.
Per abbinare diverse dimensioni di cuscinetti e protesi femorali, i sensori wireless sono disponibili anche in varie dimensioni. Nel processo di utilizzo, la cosa più importante è selezionare un blocco cuscino appropriato per il sensore in base al piano di osteotomia; In caso contrario, può portare all'usura della superficie dell'osteotomia e danneggiare l'equilibrio del gap di flessione-estensione.
Studi precedenti hanno riportato sensori con meno sonde di pressione incorporate con conseguente minore precisione o trasmissione cablata che non soddisfa i requisiti asettici durante l'intervento chirurgico 20,21,22,23,24,25. Il sensore wireless che abbiamo utilizzato considera sia l'accuratezza della misurazione che i requisiti asettici. In questo studio in vitro, abbiamo scoperto che anche un chirurgo esperto non poteva raggiungere la completa equivalenza delle lacune di flessione ed estensione. Per determinare un intervallo di pressione ragionevole per la bilancia di flessione-estensione, sono necessari ulteriori studi multicentrici in vivo su campioni di grandi dimensioni.
Tuttavia, questo sensore wireless ha anche alcune limitazioni. In primo luogo, l'inserimento frequente della combinazione del sensore con la sua base metallica può logorare la superficie osteotomia del plateau tibiale, causando errori di osteotomia, che è contrario all'obiettivo originale di un preciso equilibrio di flessione-estensione. In secondo luogo, il sensore wireless che abbiamo utilizzato è un dispositivo usa e getta; La batteria può fornire energia solo per circa 3 ore. Attualmente, il nostro team sta migliorando la tecnologia per consentire il riutilizzo del sensore e soddisfare i requisiti di ricarica wireless. Inoltre, stiamo anche progettando un nuovo blocco cuscino in grado di simulare completamente i cuscinetti mobili per visualizzare la traiettoria del punto di contatto delle protesi tibiale e femorale in tempo reale durante i movimenti di flessione ed estensione del ginocchio.
L'uso del sensore wireless può aiutare a quantificare la pressione intra-articolare e guidare l'osteotomia per ottenere un equilibrio accurato tra flessione ed estensione. Ciò compenserà la mancanza di esperienza di bilanciamento del divario nei principianti e ridurrà la difficoltà di apprendimento di UKA. L'applicazione di sensori wireless riflette la tendenza verso approcci individualizzati e intelligenti alla chirurgia articolare e l'innovazione tecnologica determinata da una stretta cooperazione interdisciplinare.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Questo lavoro è stato sostenuto dalla Beijing Hospitals Authority Clinical Medicine Development of Special Funding Support [numeri di sovvenzione: XMLX202139]. Vorremmo esprimere la nostra gratitudine a Diego Wang per i preziosi suggerimenti.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| angle measuring device | AIQIAO(SHANGHAI) MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD. | 20203010141 | angle measuring device of femur,angle measuring device of tibia |
| Oxford Partial Knee System | Biomet UK LTD. | 20173130347 | Oxford UKA |
| Wireless sensor combination | AIQIAO(SHANGHAI) MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD. | 20212010325 | a metal base, a wireless sensor with three pressure probes, and a cushion block |
References
- Spitaels, D., et al. Epidemiology of knee osteoarthritis in general practice: a registry-based study. BMJ Open. 10 (1), 031734 (2020).
- Heaps, B. M., Blevins, J. L., Chiu, Y. F., et al. Improving estimates of annual survival rates for medial unicompartmental knee arthroplasty, a meta-analysis. The Journal of Arthroplasty. 34 (7), 1538-1545 (2019).
- Goodfellow, J. W., O'Connor, J. J., Pandit, H., Dodd, C. A., Murray, D. Unicompartmental Arthroplasty with the Oxford Knee. , Goodfellow Publishers. (2016).
- Whiteside, L. A. Making your next unicompartmental knee arthroplasty last: three keys to success. The Journal of Arthroplasty. 20, 2-3 (2005).
- Burger, J. A., et al. Risk of revision for medial unicompartmental knee arthroplasty according to fixation and bearing type : short- to mid-term results from the Dutch Arthroplasty Register. The Bone & Joint Journal. 103 (7), 1261-1269 (2021).
- Ridgeway, S. R., McAuley, J. P., Ammeen, D. J., Engh, G. A. The effect of alignment of the knee on the outcome of unicompartmental knee replacement. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 84 (3), 351-355 (2002).
- Suzuki, T., et al. Evaluation of spacer block technique using tensor device in unicompartmental knee arthroplasty. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 135 (7), 1011-1016 (2015).
- Takayama, K., et al. Joint gap assessment with a tensor is useful for the selection of insert thickness in unicompartmental knee arthroplasty. Clinical Biomechanics. 30 (1), 95-99 (2015).
- Ettinger, M., et al. In vitro kinematics of fixed versus mobile bearing in unicondylar knee arthroplasty. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 135 (6), 871-877 (2015).
- Matsumoto, T., Muratsu, H., Kubo, S., Kuroda, R., Kurosaka, M. Intra-operative joint gap kinematics in unicompartmental knee arthroplasty. Clinical Biomechanics. 28 (1), 29-33 (2013).
- Newman, J. H., Ackroyd, C. E., Shah, N. A. Unicompartmental or total knee replacement? Five-year results of a prospective, randomised trial of 102 osteoarthritic knees with unicompartmental arthritis. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 80 (5), 862-865 (1998).
- Yang, K. Y., Wang, M. C., Yeo, S. J., Lo, N. N. Minimally invasive unicondylar versus total condylar knee arthroplasty-early results of a matched-pair comparison. Singapore Medical Journal. 44 (11), 559-562 (2003).
- Watson, J., Smith, V., Schmidt, D., Navratil, D. Automatic implantable cardioverter-defibrillator: early experience at Wilford Hall USAF Medical Center. Southern Medical Journal. 85 (2), 161-163 (1992).
- D'Ambrosi, R., Vaishya, R., Verde, F. Balancing in unicompartmental knee arthroplasty: balancing in flexion or in extension. Journal of Clinical Medicine. 11 (22), 6813 (2022).
- Collier, M. B., Eickmann, T. H., Anbari, K. K., Engh, G. A. Lateral tibiofemoral compartment narrowing after medial unicondylar arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research. 464, 43-52 (2007).
- Collier, M. B., Eickmann, T. H., Sukezaki, F., McAuley, J. P., Engh, G. A. Patient, implant, and alignment factors associated with revision of medial compartment unicondylar arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 21 (6), 108-115 (2006).
- D'Ambrosi, R., et al. Radiographic and clinical evolution of the Oxford unicompartmental knee arthroplasty. The Journal of Knee Surgery. 36 (3), 246-253 (2023).
- Koskinen, E., Paavolainen, P., Eskelinen, A., Pulkkinen, P., Remes, V. Unicondylar knee replacement for primary osteoarthritis: a prospective follow-up study of 1,819 patients from the Finnish Arthroplasty Register. Acta Orthopaedica. 78 (1), 128-135 (2007).
- ten Ham, A. M., Heesterbeek, P. J. C., vander Schaaf, D. B., Jacobs, W. C. H., Wymenga, A. B. Flexion and extension laxity after medial, mobile-bearing unicompartmental knee arthroplasty: a comparison between a spacer- and a tension-guided technique. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 21 (11), 2447-2452 (2013).
- Clarius, M., Seeger, J. B., Jaeger, S., Mohr, G., Bitsch, R. G. The importance of pulsed lavage on interface temperature and ligament tension force in cemented unicompartmental knee arthroplasty. Clinical Biomechanics. 27 (4), 372-376 (2012).
- Heyse, T. J., et al. Balancing UKA: overstuffing leads to high medial collateral ligament strains. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 24 (10), 3218-3228 (2016).
- Heyse, T. J., et al. Balancing mobile-bearing unicondylar knee arthroplasty in vitro. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 25 (12), 3733-3740 (2017).
- Jaeger, S., et al. The influence of the femoral force application point on tibial cementing pressure in cemented UKA: an experimental study. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 132 (11), 1589-1594 (2012).
- Peersman, G., et al. Kinematics of mobile-bearing unicompartmental knee arthroplasty compared to native: results from an in vitro study. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 137 (11), 1557-1563 (2017).
- Sun, X., et al. Sensor and machine learning-based assessment of gap balancing in cadaveric unicompartmental knee arthroplasty surgical training. International Orthopaedics. 45 (11), 2843-2849 (2021).
