Summary
Bu makalede, mezenterik iskemiyi saptamada ve barsak nekrozunu önlemede geleneksel yöntemlerin sınırlılıklarının üstesinden gelmeyi amaçlayan multimodal bir yaklaşım sunulmaktadır. Sunulan teknik, son teknoloji ultrasonografiyi en son yakın kızılötesi ışık teknolojileriyle birleştirerek umut verici bir çözüm sunmaktadır.
Abstract
Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur, çünkü mezenterik iskemi önemli semptomlar veya fiziksel bulgular göstermez ve nekroz gelişmeden önce bağırsak dokusu iskemik durumunu spesifik olarak gösteren hiçbir laboratuvar verisi yoktur. Bilgisayarlı tomografi tanısal görüntüleme için standart olsa da, birkaç sınırlama vardır: (1) tekrarlanan değerlendirmeler artan radyasyona maruz kalma ve böbrek hasarı riski ile ilişkilidir; (2) bilgisayarlı tomografi bulguları yanıltıcı olabilir, çünkü opaklaşmış mezenterik arterlere rağmen bazen nekroz meydana gelir; ve (3) bilgisayarlı tomografi, ameliyathanede veya hastaneden uzak bir yerde bulunan hastalar için bağırsakları kurtarmanın altın zamanında mutlaka mevcut değildir. Bu makale, klinik çalışmalar da dahil olmak üzere ultrasonografi ve yakın kızılötesi ışık kullanarak bu tür sınırlamaların üstesinden gelmenin zorluğunu açıklamaktadır. İlki, sadece bağırsakların morfolojik ve kinetik bilgilerini sağlamakla kalmaz, aynı zamanda hastayı transfer etmeden veya radyasyona maruz bırakmadan mezenterik damarların gerçek zamanlı olarak perfüzyonunu da sağlayabilir. Transözofageal ekokardiyografi, ameliyathane, acil servis veya YBÜ'de mezenterik perfüzyonun kesin olarak değerlendirilmesini sağlar. Yedi aort diseksiyonu olgusunda mezenterik iskeminin temsili bulguları sunulmuştur. İndosiyanin yeşili ile yakın kızılötesi görüntüleme, bu uygulama laparotomi gerektirmesine rağmen damarların ve bağırsak dokularının perfüzyonunu görselleştirmeye yardımcı olur. İki olguda (aort anevrizması) bulgular gösterilmiştir. Yakın kızılötesi spektroskopi, bağırsak dokusundaki oksijen borcunu dijital veri olarak gösterir ve laparotomi olmadan mezenterik iskeminin erken teşhisi için aday olabilir. Bu değerlendirmelerin doğruluğu intraoperatif incelemeler ve postoperatif seyir (prognoz) ile doğrulanmıştır.
Introduction
Akut mezenterik iskemi, gecikmeden teşhis ve tedavi edilmedikçe hayatı tehdit edici olabilir 1,2; Bununla birlikte, erken tanı ve ardından bağırsak nekrozuna ilerlemeden önce, tercihen 4 saat içinde perfüzyonun restorasyonu, çeşitli nedenlerden dolayı zor olmaya devam etmektedir: (1) mezenterik iskemi, birden fazla mekanizmadan kaynaklanır ve farklı uzmanlıklar tarafından yönetilen çeşitli hastalıklarla ilişkilidir; (2) mezenterik iskemiye özgü hiçbir semptom, belirti veya laboratuvar verisi yoktur; ve (3) tanısal görüntüleme için altın standart olan bilgisayarlı tomografi (BT) yanıltıcıdır, çünkü opaklaşmış superior mezenterik artere (SMA) rağmen iskemi mevcut olabilir2,3,4,5.
Mezenterik iskeminin nedenleri arasında emboli, tromboz, diseksiyon veya tıkayıcı olmayan mezenterik iskemi (NOMI) bulunur3,6. Emboli, atriyal fibrilasyon, dilate sol ventrikül veya aortta aterom olan hastalarda embolizasyona kadar asemptomatik olan kardiyojenik trombüsten kaynaklanır. Bazen, SMA veya superior mezenterik vende bir trombüs üretilir. Son zamanlarda COVID-19'un trombüs oluşumuna yol açabileceği gösterilmiştir7. Aort diseksiyonunda, aorttaki intimal flep SMA'nın ağzını tıkar veya diseksiyon SMA'ya uzanır ve genişlemiş bir yalancı lümen gerçek lümeni sıkıştırır. Bu obstrüksiyon "dinamik" olduğu için, SMA'nın kontrast BT'de opaklaştığı gösterildiğinde bile mezenterik iskemi ortaya çıkar. Mezenterik iskeminin inme, miyokard enfarktüsü veya aort rüptürü gibi diğer kritik durumlarla birlikte ortaya çıkması nadir değildir, bu nedenle tedaviye öncelik vermek için hızlı ve doğru bir tanı gerektirir. Yıllarca kan diyalizi geçiren hastalarda, SMA genellikle kalsifikasyonlar nedeniyle daralır ve ekstrakorporeal dolaşım veya çeşitli stres türleri kullanılarak kalp cerrahisini takiben kan akışı kritik olarak azaltılabilir 8,9,10. NOMI, SMA 11,12,13 patentine rağmen kalp yetmezliği, kalp durması veya hipoksemi nedeniyle SMA'ya yetersiz oksijen verilmesinden kaynaklanabilir. Çeşitli etiyolojiler ve oluşum paternleri göz önüne alındığında, SMA'da sadece kan akımı değil, aynı zamanda bağırsak duvarındaki iskemik durum da değerlendirilmelidir.
Gecikmiş tanının bir başka nedeni de temel semptomların veya fiziksel bulguların olmamasıdır. Bağırsak nekrotize edildikten sonra savunma belirginleşir. C-reaktif protein, laktat, sitrülin veya bağırsak yağ asidi bağlayıcı protein gibi çeşitli laboratuvar testleri mezenterik iskeminin potansiyel göstergeleri olarak araştırılmış olsa da 4,14, bugüne kadar mezenterik iskeminin erken bir aşamasını tespit eden hiçbir laboratuvar testi gösterilmemiştir15. BT, mezenterik iskeminin standart tanısal görüntüleme yöntemi olmasına rağmen 16,17,18, tanıda hatalar veya filme alma tekniğinde tuzaklar olabilir 5,19 ve bu nedenle doğru tanı için uzmanlık gerekirve bu da hastanın başka bir tesise transferini gerektirebilir. Ayrıca, ameliyathanede (OR), acil serviste (ER) veya yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) bulunan ve Radyoloji Bölümüne transfer edilemeyen hastalar için BT mevcut değildir. Kontrast madde alerjileri, böbrek toksisitesi veya radyasyona maruz kalma da karın ağrısı olan her hasta için BT'yi ilk tanı muayenesi olarak sınırlar.
Barsak iskemisi plastik ve rekonstrüktif cerrahlar için de sorunludur. Faringeal kanser için radikal cerrahi sırasında, rezeke edilen farenksi yeniden yapılandırmak için serbest bir jejunal flep kullanılır. Jejunumun bir kısmı, servikal bölgedeki damarlara anastomoz edilen bir arter ve ven pedikülü ile toplanır, ardından jejunal flebin farenks ve yemek borusuna anastomozu yapılır. Vasküler anastomozun yeterliliğini doğrulamak için intraoperatif olarak indosiyanin (ICG) görüntüleme yapıldı (bölüm 3). Bununla birlikte, flebin ameliyattan sonraki birkaç gün içinde nekroz geliştirdiği durumlar vardır. Nadir de olsa flep nekrozu tespit edilip geciktirilmeden tedavi edilmediği takdirde ölümcül olabilir. Bu nedenle, jejunal iskemiyi saptamak için, kan akışını doğrulamak için sık ultrasonografi (US), mukozal rengi doğrulamak için tekrarlanan endoskopi veya perfüzyonu izlemek için jejunumun sentinel bir kısmının belirlenmesi gibi çeşitli girişimler geliştirilmiştir ve daha sonra ek bir cerrahi prosedürle gömülür 20,21,22; Bununla birlikte, bu tür manevralar hem hastalar hem de doktorlar için zordur. Barsak iskemisi tanısı için klinik kullanıma uygulanan diğer modaliteler arasında optik koherens tomografi23, lazer benek kontrast görüntüleme24, yan akım karanlık alan görüntüleme25 ve olay karanlık alan görüntüleme26 bulunur. Bu umut verici yöntemlerin daha fazla geliştirme yoluyla yaygın olarak kullanılabilir hale gelmesi bekleniyor.
Çeşitli durumlarda çeşitli alanları etkileyen mezenterik iskeminin doğası göz önüne alındığında, onu tespit etmek için birden fazla önlem alınması önemlidir. Bu makale, bu amaç için ABD ve yakın kızılötesi ışık olmak üzere iki potansiyel aday önermekte ve temsili bulguları sunmaktadır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
ICG görüntülemenin klinik araştırması, Kochi Tıp Fakültesi Etik Kurulu'nun onayı altında, her hastadan bilgilendirilmiş onam alınarak gerçekleştirildi. 2011-2016 yılları arasında farenks veya servikal özofagus kanseri rezeksiyonunu takiben serbest jejunal greft kullanılarak rekonstrüktif cerrahi uygulanan toplam 25 hasta çalışmaya dahil edildi. ABD ile ilgili olarak, 2000-2018 yılları arasında klinik uygulamada elde edilen video kayıtları incelenmiştir. Kurumsal etik inceleme komitesine göre bu konuda etik onaydan feragat edildi.
1. Transözofageal ekokardiyografi (TEE)
NOT: Özofagus probunun yerleştirilmesini gerektiren TEE, BT değerlendirmesinin mevcut olmadığı ameliyathanede veya yoğun bakım ünitesinde tanı koymak veya izlemek için uygundur. TEE, morfolojik ve kinetik bilgilerin yanı sıra bağırsağın perfüzyon durumunu da sağlar27,28. SMA'nın görüntülenmesinde uzmanlık gerektirse de, deneyimli kalp ve torasik aort denetçileri için o kadar da zor değildir. SMA, mideye ilerletilen TEE probu (bkz. Malzeme Tablosu) ve dönüştürücü posterior olarak yönlendirilerek görselleştirilebilir (Şekil 1A).
- İnen aortu kısa eksende (tarama düzlemi 0°) görselleştirin, ardından transdüseri özofagus duvarı ile temas halinde tutmak için prob ucunun hafif bir ön fleksiyonu ile probu saat yönünün tersine döndürerek aort görüntüsü görünümde tutularak probu mideye ilerletin.
- Aort görüntüsü aşağı doğru hareket ederse, prob ucunu daha fazla bükün (Şekil 1B).
- Viseral dalların akış sinyali ile tanımlanmasını kolaylaştırmak için renkli Doppler modunu kullanın ve çölyak arterinin deliğinin abdominal aortun saat 12 konumunda görünmesini sağlayın (Şekil 1C). Deliğin birkaç santimetre içinde iki veya üç artere bölünür.
- SMA'nın saat 12-2 konumunda görünmesi için probu bir inç daha ilerletin.
NOT: Prob ucunun sola doğru bükülmesi, görüntüyü döndürmeye ve SMA'yı saat 12 konumunda göstermeye yardımcı olur. - SMA'nın distal kısmının, sol renal venin SMA'nın arkasından geçtiği pankreas (splenik ven) ile abdominal aort arasında yer aldığından emin olun.
- Aort ve viseral dalların uzun eksen görünümünü görselleştirmek için tarama düzlemini 90° döndürün. SMA'nın distal kısmı daha kolay değerlendirilebilir (Şekil 1D).
NOT: Şekil 1C,D, mezenterik iskemisi olmayan bir kardiyovasküler cerrahi olgusunda TEE bulgularını göstermektedir.
2. Abdominal US
NOT: Bu yöntem, fizik muayene ile birlikte karın ağrısı olan birkaç hastada mezenterik iskemiden şüphelenmek veya dışlamak için uygundur. Bağırsağın morfolojisini ve kinetiğini ve SMA'daki kan akışını değerlendirmek için kullanılır. Şekil 2A , her amaç için probun yerini göstermektedir (Malzeme Tablosuna bakınız).
- Bağırsağın karın duvarı yoluyla yeterli çözünürlük ve hassasiyetle görselleştirilmesini ve değerlendirilmesini kolaylaştırmak için 2 ila 5 MHz frekans aralığına sahip bir dışbükey veya sektör probu kullanın.
NOT: Arka plan gürültüsü oluşturmadan maksimum kazanç ayarı ile karındaki bağırsakları görselleştirmek için 2.5 ile 5 MHz arasında bir frekans aralığına sahip bir dönüştürücü kullanın. - Bağırsağı görselleştirmek için probu göbek çevresindeki karın duvarına yerleştirin (Şekil 2B). Bağırsak gazı (mavi noktalı çizgi) arasındaki herhangi bir akustik pencereyi (sarı ok) bulun.
- Bağırsağın boyutunu ve peristaltik hareketini, mukozal ödemi veya çevresinde asit varlığını kontrol edin. İkincisi, bağırsak nekrozunun gerçekleştiğini gösterir.
- SMA akışını değerlendirmek için, prob göbek seviyesinin üzerine dikey olarak yerleştirildi. Abdominal aorttan kaynaklanan ve birkaç santimetre içinde kaudal olarak yönlendirilen SMA'yı bulun (Şekil 2C).
NOT: Şekil 2B,C'deki US bulguları sağlıklı bireylerde kaydedilmiştir.
3. ICG görüntüleme
NOT: Bu modalite, cerrahi alandaki dokuların perfüzyonunu değerlendirmek için uygundur.
- Üreticinin talimatlarını izleyerek ICG görüntüleme sistemini hazırlayın (bkz.
- 10 mL damıtılmış su (0.25 mg / mL) içinde çözülmüş toplam 2.5 mg ICG (Malzeme Tablosuna bakınız) merkezi venöz çizgiye enjekte edin, ardından 10 mL salin ile yıkayın (Şekil 3A).
- Perfüze ICG'yi mezenterik artere ve ardından ekrandaki bağırsak dokusuna görselleştirin (Şekil 3B). Genellikle enjeksiyondan yaklaşık 10 ila 20 saniye sonra ortaya çıkar.
NOT: Şekil 3B'deki ICG görüntüleme bulguları, yukarıdaki çalışmaya kayıtlı serbest jejunal greftli bir rekonstrüksiyon olgusunda kaydedildi.
4. Yakın kızılötesi spektroskopisi (NIRS)
NOT: Plastik ve rekonstrüktif cerrahideki sorunu çözmek için (Giriş bölümünde belirtildiği gibi), bu çalışma kardiyovasküler cerrahide kullanılan NIRS sisteminin kullanımını önermiştir29; bununla birlikte, rS02'nin jejunumun iskemik durumunu yansıttığını doğrulamak için doğrulama gerekliydi. Jejunal flep çıkarıldığında jejunuma bir NIRS sensörü yerleştirildi ve arter ve ven klemplendiğinde rSİA2'deki değişiklikler izlendi ve rekonstrüksiyon sonrası perfüzyona devam edildi. Ayrıca boyun cildine yerleştirilen NIRS sensörü ile ameliyat sonrası 3 gün boyunca rSÖ2 değişiklikleri gözlendi. Bağırsağın rS02'sini doğrudan cerrahi alanda değerlendirmek için önerilen prosedürler burada açıklanmaktadır.
- Üreticinin talimatlarını izleyerek NIRS sistemini hazırlayın (bkz . Malzeme Tablosu) (Şekil 4A).
- Değerlendirilecek hedef bölgenin derinliğine göre dokununrS02'sini ölçmek için uygun bir sensör kullanın (Şekil 4B). Sensörü, aşırı bastırmamak için hafif temasla doğrudan üzerine yerleştirin.
NOT: Bu çalışmada, verici ve alıcı arasında 2 cm mesafe olan bir sensör kullanılmıştır. - Ekranda gösterilen ve her 2 saniyede bir güncellenen rSO5 değerini kontrol edin (Şekil 4B).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
TEE (Tişört)
İki tip bulgu vardı: (1) SMA'da kan akımı olmadan genişlemiş bir yalancı lümen ile gerçek sıkıştırılmış lümenli "dal tipi" ve (2) SMA'nın deliğinde intimal flep ve SMA'da kan akımı olmayan "aort tipi" (Şekil 5A). Akut aort diseksiyonuna bağlı barsak nekrozu olan üç olgunun temsili TEE bulguları gösterilmiştir. Eski tipteki bir durumda, SMA'daki gerçek lümen ciddi şekilde sıkıştırılmıştır (Şekil 5B). Laparotomi sonrası barsak nekrozu doğrulandı ve barsak rezeksiyonu yapıldı. Aort tipi mezenterik iskeminin bulguları vakalar arasında farklılık gösterir. Burada iki durum gösterilmektedir. TEE, aorttaki gerçek lümenin sıkıştığını ortaya koydu (Şekil 5C). Bir olguda çölyak arter iyi perfüze edilirken, SMA'da kan akımı tespit edilemedi. Başka bir durumda, her ikisi de perfüze edilmedi. Her iki olguda da laparotomide barsak nekrozu doğrulandı.
Abdominal US
ABD, bağırsakların azalmış veya yok peristalsis veya dilatasyonunu görselleştirebilir (Şekil 6A). Normal bağırsağın çapı genellikle 2 cm'den küçükken (Şekil 2B), genişlemiş barsak 3 cm'den büyüktü ve dilate lümende sallanan döküntüler vardı ve kalınlaşmış Kerckring kıvrımları28 belirgindi. Bağırsakların etrafındaki asitler sıklıkla görülüyordu. Aort diseksiyonu yapılan bu iki olguda barsaklar zaten nekrotikti ve rezeksiyon gerektiriyordu.
Şekil 6B , portal vendeki trombozun US bulgularını göstermektedir. Portal venin sol dalında umbilikal kısma kan akımı sinyalleri yoktu. Ekstrahepatik portal ven akım sinyali defekti ile dilate edildi. Pankreas gövdesinin arkasında, superior mezenterik ven, uzunlamasına bir taramada görüntülenen portal ven içine hızlandırılmış akışa sahip bir trombüs tarafından daraltıldı. Bu özel durumda, trombolitik tedavi uygulandı.
Mezenterik iskemi ile ilişkili akut aort diseksiyonu içeren ve bağırsakların kurtarılabildiği bir olgu sunulmuştur. Hasta hafif karın ağrısı ancak belirgin metabolik asidoz ile başvurdu. BT değerlendirmesinde opaklaşmış SMA'ya rağmen (Şekil 7B) abdominal USG'de hipokinetik barsak saptandı. Kan akım sinyali SMA'da zayıfken, abdominal aortta belirgindi. SMA deliğinde hızlandırılmış kan akımı ve jejunal daldan distal SMA'ya ters akış kaydedildi, bu da önemli bir mezenterik iskemiyi gösteriyordu. Acil laparotomide (Şekil 7C), bağırsaklar soluk göründü ve peristalsis hafifçe azaldı. Revaskülarizasyondan sonra, bağırsakların rengi ve peristaltizmi düzeldi (Şekil 7D). Bu durumda bağırsak kurtarıldı. Bu durumda SMA akışının görselleştirilebilmesi şanslı olsa da, bağırsakların veya kan akışının görüntülenmesinin zor olduğu durumlar vardır.
ICG görüntüleme
Şekil 8'de ICG uygulaması öncesi ve sonrası barsak nekrozu olan iki olgunun görüntüleri gösterilmektedir. İlk durumda, segmental nekroz sadece muayene ile belirgindi (Şekil 8A). Önce mezenterik arterler görüntülendi ve ardından doku parlaklaştırıldı. Bununla birlikte, ikinci durumda, perfüzyondaki fark muayene ile belirsizdi (Şekil 8B). ICG görüntülemesinde sol tarafta yamalı bir parlama görüldü. Alt kısım tamamen nekrotikti. Sağdaki bir bölge bariz bir peristalsis ile aydınlandı. Bu iki olguda bağırsağın nekrotik kısımları rezeke edildi. Bu tür bilgiler BT değerlendirmesi ile elde edilebilir, ancak bağırsağın yeri değiştiği için laparotomi sırasında mutlaka yardımcı olmaz.
NIRS (NIRS)
Şekil 9A, rezeke edilen farenks30'u yeniden yapılandırmak için serbest bir jejunum flebi olarak kullanılmak üzere hasat edilen jejunumdakirS02 değişikliklerini göstermektedir. Arter klemplendikçe, her vakada %>60 olan rSo2, birçok vakada %<60 seviyesine düştü. Flep reperfüze edildiğinde, rS02 her durumda% >60'a geri döndü. Ameliyattan sonra, rSİA2, jejunal flepte herhangi bir nekroz gelişme vakası olmadan% >60 olarak kaldı. Buna karşılık, damar klemplendikçe, rS02 hafifçe azaldı ve hemoglobin yoğunluğundaki nispi değişim olan hemoglobin indeksi (HbI) belirgin şekilde yükseldi. NIRS'nin bu alana uygulanması, yazarın aort vakalarında NIRS ile serebral perfüzyon izleme deneyiminedayanarak önerilmiştir 25 (Şekil 9B) ve rS2'nin geri dönüşümlü değişiklikleriyle ilişkili aort diseksiyonuna bağlı geçici bağırsak iskemisi vakası, verici ve alıcı arasındaki mesafe 4 cm31 olan geleneksel NIRS sensörü kullanılarak karın duvarının yüzeyinden ölçülmüştür.
Duyarlılık ve özgüllük
NIRS değerlendirmesinin sonuçları, kayıtlı her vakada sorunsuz postoperatif seyir ile uyumlu olsa da, diğer üç uygulamadaki veriler istatistiksel analiz yapmak için yeterli değildi, ancak değerlendirme daha ziyade "hassas tıp" idi - her bir vakada bir tane. Değerlendirmenin doğruluğu, laparotominin intraoperatif muayenesi ile bireysel olarak doğrulandı.
Şekil 1: Transözofageal ekokardiyografi (TEE) kullanılarak viseral dalların görselleştirilmesi. (A) Çölyak arteri (CEA) ve superior mezenterik arteri (SMA) görselleştirmek için tarama düzlemleri. (B) Saat 12 konumunda daha iyi bir görüntü görselleştirmek için probu manipüle etmeye yönelik ipuçları. (C) CEA, SMA ve çevredeki yapıların TEE görüntüleri. (D) CEA ve SMA'nın uzun eksenli görünümü. (C) ve (D)'de kan akışı, akış yönüne göre kırmızı veya mavi olarak gösterilir. Kısaltmalar: AB-AO: abdominal aort, L-RA: sol renal arter, L-RV: sol renal ven. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Bağırsak ve superior mezenterik arterin (SMA) görüntülenmesi. (A) Her değerlendirme için probun yerleri ve yönleri. (B) Bağırsağa doğru bağırsak gazı (mavi noktalı çizgiler) ile normal bağırsağın görüntüsü arasında akustik bir pencere. (C) SMA için akustik bir pencere ve avuç içi büyüklüğünde bir ultrasonografi cihazı kullanılarak görselleştirilen SMA görüntüleri. Kısaltmalar: AB-AO: abdominal aort, CEA: çölyak arter. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: İndosiyanin yeşili (ICG) görüntüleme. (A) Görüntüleme mekanizması. Yakın kızılötesi ışık, dokuya enjekte edilen ICG'ye ışınlandığından, cerrahi alanın görüntüleri ile birlikte kamera tarafından kaydedilen floresan ışık yayar. (B) Serbest jejunal flepte perfüzyonu gösteren ICG görüntülemenin ardışık görüntüleri. Floresan görüntü, cerrahi alanın görüntüsünün üzerine bindirilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Yakın kızılötesi spektroskopi (NIRS) sistemi ve jejunal flep uygulaması. (A) NIRS sistemi. (B) Verici ve alıcı arasında 2 cm'lik bir mesafe ile cerrahi alanda bölgesel oksijen satürasyonunu değerlendirmek için yapılmış bir sensör. Steril bir kılıfla örtülmüş ve jejunuma yerleştirilmiştir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Aort diseksiyonunun neden olduğu mezenterik iskeminin transözofageal ekokardiyografik bulguları. (A) Malperfüzyon için iki tip mekanizma. (B) Superior mezenterik arterde (SMA) sıkıştırılmış gerçek lümenli (TL) dal tipi. (C) Aort tipi. Abdominal aortta (AB-AO) flep duvara sıkıştırıldı. Bir vakada, SMA'da akış tespit edilmezken, çölyak arterde (CEA) iyi bir akış sinyali vardı. Başka bir vakada, her iki arter de malperfüze edildi. Renk kodlamasının olmaması, ilgili bölgede kan akışı olmadığını gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Mezenterik iskeminin abdominal ultrasonografik görüntüleri. (A) Akinetik ve genişlemiş iskemik bağırsağın belirgin Kerckring kıvrımları ve asitlerle ilişkili görüntüleri. (B) Portal ven (PV) trombozu görüntüleri. PV'de trombüs (TH) tarafından dilate edilmiş ve inferior vena kavadan (IVC) daha büyük bir akış sinyali defekti vardı. Damarda renk kodlamasının olmadığı kısım, trombüs oluşumu nedeniyle kan akımının kaybını gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Akut aort diseksiyonu ile ilişkili kurtarılmış barsak olgusundaki bulgular. (A) Superior mezenterik arterde (SMA) kan akışı zayıftı, ancak dal arterinden distal kısma ters akışla hızlandırılmış bir akış kaydedildi. (B) SMA opaklaştırıldı. (C) Laparotomi sonrasında, bağırsak peristalsisin azalmasıyla hafif soluk görünüyordu. (D) Revaskülarizasyondan sonra renk ve hareket düzeldi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: İskemik bağırsağın indosiyanin yeşili görüntülemesi. (A) Segmental iskemi. (B) Bazı kısımları daha az iskemik olan yaygın iskemi. İkinci kısımda peristalsis kaydedildi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 9: Bölgesel oksijen satürasyonundaki değişiklikler (rS02). (A) jejunal flebin rSÖ2 değişiklikleri. (B) Ark cerrahisi sırasında bilateral frontal loblarda rS02'deki değişiklikler. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 10: Mezenterik iskemiye iskemik kaskad ve multimodalite yaklaşımı. (A) Mezenterik iskemi için iskemik kaskad. Kaskad ultrasonografi (US) ile değerlendirilir ve malperfüzyonun şiddeti ve süresinden etkilenir. İlki, renkli Doppler modu, indosiyanin yeşili (ICG) görüntüleme ve yakın kızılötesi spektroskopisi (NIRS) kullanılarak değerlendirilebilir. (B) Konumlara göre çok modalite yaklaşımı. Abdominal US ve transözofageal ekokardiyografi (TEE) ultrason yayar ve bağırsağın yanı sıra abdominal aort (AB-AO) ve superior mezenterik arteri (SMA) değerlendirir. ICG görüntüleme ve NIRS yakın kızılötesi ışık yayar. (C) Bu yöntemlerde değerlendirmenin hedefi farklıdır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 11: Bölgesel oksijen satürasyonundaki (rS02) değişikliklerin mekanizması. Arteriyel kan akışı kesildikçe oksijenli hemoglobin azalır ve rS02 azalır. Venöz tıkanıklık meydana geldikçe, zengin oksijensiz hemoglobin içeren venöz bileşen artar, rSO2'yi azaltır ve dokudaki kümülatif hemoglobin miktarındaki nispi değişiklikleri gösteren hemoglobin indeksini (HbI) arttırır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 12: Vücut yüzeyinden bağırsağın bölgesel oksijen satürasyonunun (rS02) ölçümünün optimizasyonu. (A,B) rSO2 esas olarak sensörün vericisi ve alıcısı arasındaki mesafenin üçte biri ila ikisi kadar bir derinlikte örneklendiğinden, karın duvarı kasının derinliği ölçülür. (C) Ultrasonografik bilgilere göre sensör karın içine doğru bastırıldığında bağırsağın derinliğine ulaşır. Kırmızı işaret, kızılötesi ışığın yolunu gösterir. Sarı ok, sensöre nasıl basıldığını gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Mezenterik iskemi, klinik alanın ötesinde çözülmemiş bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu kadar yaygın bir sorunu çözmek için, diğer organlardaki benzer patolojiler bir ipucu almak yardımcı olabilir. Akut miyokard enfarktüsü32 için "iskemik kaskad" kavramı önerilmiş ve kaskadının erken evresinde yer alan bölgesel duvar hareket anormallikleri (hipokinezi, akinezi ve diskinezis) koroner kan akımı yerine miyokard enfarktüsünün bir göstergesi olarak kullanılmıştır. Bu kavram, mezenterik iskemi için tanısal önlemleri araştırmak için aynı zamanda bir kas organı olan bağırsağa uygulanmıştır (Şekil 10A).
Kaskadının etrafına "şiddet" ve "süre" olmak üzere iki malperfüzyon ekseni yerleştirildi. Mezenterik perfüzyonu değerlendirmek için, ultrason ve yakın kızılötesi ışık kullanan dört modalite farklı şekillerde mevcuttur (Şekil 10B). İskemik kaskadda meydana gelen her olayla ilgilidirler (Şekil 10C). Kaskad, perfüzyon kaybından başlar, ardından dokuda oksijen eksikliğine yol açan bol oksijenli hemoglobin içeren arteriyel kanın dağılımının azalması izler. Organların işlev bozukluğuna, yani bağırsağın hipokinezisine neden olur. Başlangıçta geri dönüşümlü olmasına rağmen, perfüzyon geri kazanılmazsa geri dönüşü olmayan hasar ilerler. Yukarıdaki dört modalite, bu adımların her birini değerlendirebilir. Renkli Doppler modu, kan akışını gerçek zamanlı olarak görselleştirir ve müdahaleye karar vermek ve alınan önlemlerin etkinliğini değerlendirmek için kullanılabilir. Hastanın durumuna göre TEE ve abdominal US olmak üzere iki yöntem kullanılır. ICG görüntüleme, kanın dokuya nasıl dağıldığını görselleştirir. Bu, nekrotik bağırsak segmentlerinin 32,33,34,35 rezeke derecesinin belirlenmesine yardımcı olur. ICG görüntüleme uygulaması artık kardiyovasküler cerrahi 36,37, göğüs cerrahisi38, plastik ve rekonstrüktif cerrahi39 dahil olmak üzere çeşitli uzmanlık alanları arasında yayılmaktadır. ICG görüntülemenin kullanımı sadece laparotomi sırasında mevcut olsa da, mezenterik arterin görsel muayenesi ve dijital palpasyonunun kullanıldığı prob laparotomisinin doğruluğunu artırabilir.
Hasarın şiddeti önce kinetik değişikliklerle, daha sonra US40'ın B modunu kullanan morfolojik değişikliklerle değerlendirilebilir. Yazarın deneyimlerine dayanarak, bu kaskaddaki son beş bulgu bariz olduğunda bağırsak zaten nekrotikti. Hipokinezi bağırsakta ani olarak ortaya çıktığı ve iskemik hale geldiği için, mezenterik iskemisi olan hastaları karın ağrısı olan hastalardan ayırt etmek için abdominal USG, pratisyen hekimler de dahil olmak üzere çeşitli uzmanlık alanlarındaki doktorlar için en uygun araç gibi görünmektedir. B ve renkli Doppler modlarıyla donatılmış avuç içi büyüklüğünde US cihazları zaten mevcuttur ve dilatasyon ve/veya azalmış peristalsis ve hatta hastanın bulunduğu her yerde SMA akışı incelenebilir (Şekil 2C). Bu anlamda US, noninvaziv olması ve hasta başında yararlı bilgiler verebilmesi nedeniyle fizik muayeneye "görsel stetoskop" olarak dahil edilebilir. US şu anda bağırsak hastalıklarının41 teşhisi için ve akut aort diseksiyonu42 gibi acil servis ortamındaki (bakım noktası US [POCUS]) olaylara odaklanmak için kullanılmaktadır. SMA43'teki kan akışını görüntüleyebildiği için, lokalize SMA diseksiyonu44'ün ilk tanısı ve/veya takibi için kullanılır. Bununla birlikte, obez hastalarda veya bol miktarda bağırsak gazı olanlarda SMA'nın görselleştirilmesi genellikle zordur. Gaz üst tarafta toplandığından, bağırsak vücudun yanından tasvir edilebilir. Mezenterik iskeminin diğer bulguları arasında intestinal pnömatoz veya hepatik portal venöz gaz45,46 bulunur, ancak bu bulgular nekrotize intestinal dokudan kaynaklanır. Bu aşamada hastanın en kısa sürede cerrahi ekibe nakledilmesi çok önemlidir. Akut aort diseksiyonu olarak acil durum farklıdır çünkü ameliyathanede BT'siz yatak başı değerlendirme gereklidir. Bu sorunların üstesinden gelmek için, buçalışma ameliyathanedeki viseral arterleri görselleştirmek ve mezenterik iskemiyi değerlendirmek için TEE'yi tanıttı41. Son zamanlarda yapılan diğer raporlarda bu tür TEE uygulamaları48 ve daha fazla hasta için kullanılabileceği belirtildi.
NIRS, erken tanı için bir sonraki umut verici adaydır. rSİÇ2'nin kafatası31 yoluyla frontal lobdaki veya boyun derisi30 yoluyla serbest jejunal flepteki perfüzyon durumunu doğru bir şekilde yansıttığı gösterilmiştir (Şekil 10B). Şekil 11, azalmışrS02 ve artmış HbI'nin sırasıyla arteriyel besleme ve venöz tıkanıklığın iyi göstergeleri olduğunu şematik olarak göstermektedir. Arter klemplendikçe, oksi-Hb kaynağı azalır ve bu da rS02'nin azalmasına neden olur. Damar tıkandıkça, HbI belirgin şekilde artarkenrS02 hafifçe azalır. Dokuların mutlakrSO2 değerini sağlayan bir NIRS sistemi, laparotomi olmadan karın yüzeyinden azalmış bağırsak rSO2'sinin saptanmasını sağlayacaktır. Bununla birlikte, servikal yüzeydeki sensörün aksine, karındaki bağırsaklar sensörden daha uzaktır ve rS2'yi tespit etme bölgesinin ötesinde olabilir, bu nedenle sağlananrS2 karın duvarınınkidir (Şekil 12). Bu sorunu çözmek için ultrasonografi bağırsaklara olan mesafeyi belirlemeye yardımcı olabilir. Mesafe, NIRS sensörünün vericisi ve alıcısı arasındaki mesafenin yarısı ila üçte ikisinden daha uzaksa, sensör karına doğru sıkıştırılabilir, böylece bağırsaklar rSİY'yi değerlendirmek için bölge içinde bulunur28.
Bu değerlendirmelerin belirli sınırlamaları vardır. Verilerin elde edilme kapsamı sınırlıdır. Abdominal US, akinetik ve genişlemiş bağırsakları kolayca tespit eder, ancak SMA'daki kan akışı her zaman kolay değildir. TEE ile viseral arteriyel akışın görselleştirilmesi, deliğinin çevresi ile sınırlıdır, ancak bağırsağın peristalsisi ve mide çevresindeki mezenterik perfüzyon görselleştirilebilir. TEE, bir probun yerleştirilmesini gerektirdiğinden, anestezi uygulanan hastalarda kullanım için uygundur. ICG görüntüleme değerlendirmesinin kullanımı laparotomi vakaları ile sınırlıdır ve floresan ışığın penetrasyonu sadece birkaç milimetredir. NIRS değerlendirmesi, derinin altındaki bilgileri sağlıyor gibi görünmektedir, ancak yalnızca kızılötesi ışık yolu boyunca verileri toplar ve bu nedenle, karındaki bağırsakta fizibilitenin daha fazla araştırılması gerekir.
Özetle, BT'ye ek olarak, bağırsağı kurtarmak ve hastayı kurtarmak için potansiyel olarak yararlı olan dört yöntem mevcuttur. Kısaca, US ile bağırsağın hipokinezisi ile potansiyel iskemi tespit edilir ve daha sonra NIRS ile karın duvarı üzerinden bağırsağın rS02'si ölçülür. Bağırsağın kurtarılması için gereken süre kısıtlı olduğundan, hastanın uygun müdahalenin sağlanabileceği bir enstitüye götürülmesi birincil öneme sahiptir. Bu amaçla, bu kadar çok yönlü bir soruna karşı çok yönlü çözümlere sahip olmak önemlidir. Avuç içi büyüklüğünde bir cihazın yakın zamanda geliştirilmesiyle, ABD değerlendirmesi her yerde mevcut olan tek yöntem olacak ve kolaylaştırılmış hastanelere derhal sevk edilmesi gereken hastaları ayırt etmek için yardımcı olacaktır. Herhangi bir hastane koğuşunda risk altındaki hastaların perfüzyon durumunun izlenmesine yardımcı olabilir. Nabız oksimetresi COVID-19 pandemisi sırasında yaygın olarak kullanıldığından, NIRS değerlendirmesi ek bir araç olabilir. TEE, özellikle aort diseksiyonu ve potansiyel NOMI'li olgularda perioperatif değerlendirme/izleme için yararlıdır. ICG görüntüleme, organ/greft perfüzyonunu görsel olarak doğrulamak ve nekrotik diseksiyonun derecesini belirlemek için kullanılacaktır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarın bu çalışmayla ilgili herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Acknowledgments
Serbest jejunal flep ile ilgili bölüm, Kochi Tıp Fakültesi'nden Akiko Yano ile yapılan çalışmanın sonucudur.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HyperEye Medical System | Mizuho Ikakogyo Co., Ltd. | ICG imaging system used in Figure 3 | |
| Indocyanine green | Daiichi Sankyo Co., Ltd. | ICG used for ICG imaging in Figure 3 | |
| TEE system | Philips Electronics | iE33 | TEE system used in Figure 5 |
| TOS-96, TOS-OR | TOSTEC Co. | NIRS system used in Figure 4 | |
| Ultrasonographic system | Hitachi, Co. | EUB-555, EUP-ES322 | echo system used in Figure 1 |
| Ultrasonographic system | Aloka Co. | SSD 5500 | echo system used in Figure 2 |
| Vscan | GE Healthcare Co. | Palm-sized echo used in Figure 2 |
References
- Bala, M., et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World Journal of Emergency Surgery. 17 (1), 54 (2022).
- Gnanapandithan, K., Feuerstadt, P.
- Chou, E. L., et al. Evolution in the presentation, treatment, and outcomes of patients with acute mesenteric ischemia. Annals of Vascular Surgery. 74, 53-62 (2021).
- Grotelueschen, R., et al. Acute mesenteric infarction: The chameleon of acute abdomen evaluating the quality of the diagnostic parameters in acute mesenteric ischemia. Digestive Surgery. 38 (2), 149-157 (2021).
- Pinto, A., et al. Errors in MDCT diagnosis of acute mesenteric ischemia. Abdominal Radiology (NY). 47 (5), 1699-1713 (2022).
- Iannacone, E., Robinson, B., Rahouma, M., Girardi, L. Management of malperfusion: New York approach and outcomes. Journal of Cardiac Surgery. 36 (5), 1757-1765 (2021).
- Pirola, L., et al. Acute mesenteric ischemia and small bowel imaging findings in COVID-19: A comprehensive review of the literature. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (7), 702-716 (2021).
- Zingerman, B., et al. Occlusive mesenteric ischemia in chronic dialysis patients. The Israel Medical Association Journal. 23 (9), 590-594 (2021).
- Francés Giménez, C., TamayoRodríguez, M. E., AlbarracínMarín-Blázquez, A. Non-oclusive mesenteric ischemia as a complication of dialysis. Revista Espanola de Enfermadades Digestivas. 113 (10), 731-732 (2021).
- Takeyoshi, D., et al. Mesenteric ischemia after cardiac surgery in dialysis patients: an overlooked risk factor. The Heart Surgery Forum. 25 (5), E732-E738 (2022).
- meroğlu, S., et al. Management of nonocclusive mesenteric ischemia in patients with cardiac failure. The Heart Surgery Forum. 25 (5), E649-E651 (2022).
- Paul, M., et al. Frequency, risk factors, and outcomes of non-occlusive mesenteric ischaemia after cardiac arrest. Resuscitation. 157, 211-218 (2020).
- Piton, G., et al. Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) group. Factors associated with acute mesenteric ischemia among critically ill ventilated patients with shock: a post hoc analysis of the NUTRIREA2 trial. Intensive Care Medicine. 48 (4), 458-466 (2022).
- Mothes, H., et al. Monitoring of the progression of the perioperative serum lactate concentration improves the accuracy of the prediction of acute mesenteric ischemia development after cardiovascular surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 35 (6), 1792-1799 (2021).
- Nuzzo, A., et al. SURVI (Structure d'URgences Vasculaires Intestinales) Research Group (French Intestinal Stroke Center). Accuracy of citrulline, I-FABP and D-lactate in the diagnosis of acute mesenteric ischemia. Scientific Reports. 11 (1), 18929 (2021).
- Olson, M. C., et al. Imaging of bowel ischemia: An update, from the AJR Special Series on Emergency Radiology. American Journal of Roentgenology. 220 (2), 173-185 (2022).
- Yu, H., Kirkpatrick, I. D. C. An update on acute mesenteric ischemia. Canadian Association of Radiologists Journal. 74 (1), 160-171 (2023).
- Sinha, D., Kale, S., Kundaragi, N. G., Sharma, S. Mesenteric ischemia: a radiologic perspective. Abdominal Radiology (NY). 47 (5), 1514-1528 (2022).
- Fitzpatrick, L. A., et al. Pearls, pitfalls, and conditions that mimic mesenteric ischemia at CT. Radiographics. 40 (2), 545-561 (2020).
- Dionyssopoulos, A., et al. Monitoring buried jejunum free flaps with a sentinel: a retrospective study of 20 cases. Laryngoscope. 122 (3), 519-522 (2012).
- Onoda, S., et al. Non-occlusive mesenteric ischemia of a free jejunal flap. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 66 (5), e133-e136 (2013).
- Ueno, M., et al. Evaluation of blood flow by color Doppler sonography in free jejunal interposition grafts for cervical esophageal reconstruction. World Journal Surgery. 29 (3), 382-387 (2005).
- Kiseleva, E., et al. Prospects of intraoperative multimodal OCT application in patients with acute mesenteric ischemia. Diagnostics (Basel). 11 (4), 705 (2021).
- Knudsen, K. B. K., et al. Laser speckle contrast imaging to evaluate bowel lesions in neonates with NEC. European Journal of Pediatric Surgery Reports. 5 (1), e43-e46 (2017).
- de Bruin, A. F. J., et al. Can sidestream dark field (SDF) imaging identify subtle microvascular changes of the bowel during colorectal surgery. Techniques in Coloproctology. 22 (10), 793-800 (2018).
- Uz, Z., Ince, C., Shen, L., Ergin, B., van Gulik, T. M. Real-time observation of microcirculatory leukocytes in patients undergoing major liver resection. Scientific Reports. 11 (1), 4563 (2021).
- Orihashi, K., Sueda, T., Okada, K., Imai, K. Perioperative diagnosis of mesenteric ischemia in acute aortic dissection by transesophageal echocardiography. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 28 (6), 871-876 (2005).
- Orihashi, K. Mesenteric ischemia in acute aortic dissection. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 66 (10), 557-564 (2018).
- Orihashi, K., Sueda, T., Okada, K., Imai, K. Near-infrared spectroscopy for monitoring cerebral ischemia during selective cerebral perfusion. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 26 (5), 907-911 (2004).
- Yano, A., Orihashi, K., Yoshida, Y., Kuriyama, M. Near-infrared spectroscopy for monitoring free jejunal flap. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 74 (1), 108-115 (2021).
- Orihashi, K., Matsuura, Y., Sueda, T., Watari, M., Okada, K. Reversible visceral ischemia detected by transesophageal echocardiography and near-infrared spectroscopy. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 119 (2), 384-386 (2000).
- Nesto, R. W., Kowalchuk, G. J. The ischemic cascade: temporal sequence of hemodynamic, electrocardiographic and symptomatic expressions of ischemia. American Journal of Cardiology. 59 (7), (1987).
- Furusawa, K., et al. Precise diagnosis of acute mesenteric ischemia using indocyanine green imaging prevents small bowel resection: A case report. International Journal of Surgery Case Reports. 97, 107463 (2022).
- Ishiyama, Y., Harada, T., Amiki, M., Ito, S. Safety and effectiveness of indocyanine-green fluorescence imaging for evaluating non-occlusive mesenteric ischemia. Asian Journal of Surgery. 45 (11), 2331-2333 (2022).
- Bryski, M. G., Frenzel Sulyok, L. G., Kaplan, L., Singhal, S., Keating, J. J. Techniques for intraoperative evaluation of bowel viability in mesenteric ischemia: A review. American Journal of Surgery. 220 (2), 309-315 (2020).
- Yamamoto, M., et al. The impact of the quantitative assessment procedure for coronary artery bypass graft evaluations using high-resolution near-infrared fluorescence angiography. Surgery Today. 52 (3), 485-493 (2022).
- Yamamoto, M., et al. Indocyanine green angiography for intra-operative assessment in vascular surgery. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 43 (4), 426-432 (2012).
- Anayama, T., et al. Near-infrared dye marking for thoracoscopic resection of small-sized pulmonary nodules: comparison of percutaneous and bronchoscopic injection techniques. Journal of Cardiothoracic Surgery. 13 (1), 5 (2018).
- Kuriyama, M., et al. Reconstruction using a divided latissimus dorsi muscle flap after conventional posterolateral thoracotomy and the effectiveness of indocyanine green-fluorescence angiography to assess intraoperative blood flow. Surgery Today. 46 (3), 326-334 (2016).
- Martin, K., Hoskins, R. R., Thrush, A. B-mode instrumentation (Chapter 5, P77-104). eds Diagnostic Ultrasound: Physics and Equipment (Third Edition). , CRC Press, Boca Raton. (2019).
- Hollerweger, A., et al. Gastrointestinal Ultrasound (GIUS) in Intestinal Emergencies - An EFSUMB Position Paper. Ultraschall in derMedizin. 41 (6), 646-657 (2020).
- Kaeley, N., Gangdev, A., Galagali, S. S., Kabi, A., Shukla, K. Atypical presentation of aortic dissection in a young female and the utility of Point-of-Care Ultrasound in identifying aortic dissection in the emergency department. Cureus. 14 (7), e27236 (2022).
- Reginelli, A., et al. Intestinal ischemia: US-CT findings correlations. Critical Ultrasound Journal. 5 (Suppl. 1), S7 (2013).
- Eldine, R. N., Dehaini, H., Hoballah, J., Haddad, F. Isolated superior mesenteric artery dissection: A novel etiology and a review. Annals of Vascular Diseases. 15 (1), 1-7 (2022).
- Kaga, M., Yamashita, E., Ueda, T. Ultrasound detection of the aquarium sign at the bedside. European Journal of Case Reports in Internal Medicine. 7 (12), 002047 (2020).
- Lassandro, G., et al.
- Orihashi, K., et al. Abdominal aorta and visceral arteries visualized with transesophageal echocardiography during operations on the aorta. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 115 (4), 945-947 (1998).
- Moral, S., et al. Usefulness of transesophageal echocardiography in the evaluation of celiac trunk and superior mesenteric artery involvement in acute aortic dissection. Journal of American Society of Echocardiography. 34 (4), 327-335 (2021).
