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Physical Examinations III

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Esame dei nervi cranici II (VII-XII)

Overview

Fonte:Tracey A. Milligan, MD; Tamara B. Kaplan, MD; Neurologia, Brigham and Women's/Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, USA

L'esame del nervo cranico segue la valutazione dello stato mentale in un esame neurologico. Tuttavia, l'esame inizia con osservazioni fatte al momento del saluto al paziente. Ad esempio, la debolezza dei muscoli facciali (che sono innervati dal nervo cranico VII) può essere facilmente evidente durante il primo incontro con il paziente. Il nervo cranico VII (il nervo facciale) ha anche rami sensoriali, che innervano le papille gustative sui due terzi anteriori della lingua e l'aspetto mediale del canale uditivo esterno. Pertanto, trovare la disfunzione del gusto ipsilaterale in un paziente con debolezza facciale conferma il coinvolgimento del nervo cranico VII. Inoltre, la conoscenza della neuroanatomia aiuta il clinico a localizzare il livello della lesione: la debolezza unilaterale dei muscoli facciali inferiori suggerisce una lesione sopranucleare sul lato opposto, mentre le lesioni che coinvolgono la porzione nucleare o infranucleare del nervo facciale si manifestano con una paralisi ipsilaterale di tutti i muscoli facciali sul lato coinvolto. Il nervo cranico VIII (il nervo acustico) ha due divisioni: la divisione uditiva (cocleare) e la divisione vestibolare, che innerva i canali semicircolari e svolge un ruolo importante nel mantenimento dell'equilibrio. Durante un esame neurologico di routine, di solito non vengono eseguiti test speciali del nervo vestibolare.

Il nervo cranico IX (il nervo glossofaringeo) e il nervo cranico X (nervo vago) derivano dal midollo e hanno funzione laringea e faringea; la loro funzione viene testata valutando il linguaggio e la motilità del palato molle. Poiché i nervi cranici IX e Xformano gli arti sensoriali e motori del riflesso del vomito, l'eccitazione per il riflesso del vomito può anche testare la loro funzione. Il nervo cranico XI (il nervo accessorio spinale) innerva il muscolo sternocleidomastoideo e la parte superiore del muscolo trapezio. Questi muscoli controllano da un lato all'altro girando la testa e scrollando le spalle. L'esame del nervo cranico si conclude testando il nervo cranico XII (il nervo ipoglosso), che fornisce il controllo motorio dei muscoli della lingua.

Durante la valutazione neurologica, il clinico dovrebbe sempre cercare di legare insieme i risultati dell'esame per ottenere informazioni sulla malattia di base. Gli importanti indizi diagnostici potrebbero includere segni di coinvolgimento multiplo del nervo cranico e disfunzione del nervo cranico unilaterale vs bilaterale. Aiuterà il clinico a formulare diagnosi differenziali per sapere se i sintomi del paziente si sono verificati improvvisamente (come previsto con un ictus), per circa un giorno (come nella paralisi di Bell) o gradualmente per settimane o mesi (come con una lesione di massa in espansione).

La valutazione dei nervi cranici I-VI è trattata in un altro video di questa raccolta. Questo video dimostra l'esame sistematico dei nervi cranici VII-XII (Tabella 1).

Io Olfattivo Odorare
II Ottico Acuità visiva, risposta pupillare afferente
III Oculomotore Movimenti oculari orizzontali (adduzione), risposta pupillare efferente
IV Trochlear Movimento verticale degli occhi verso il basso, rotazione interna dell'occhio
V Trigemino Sensazione facciale, movimento della mascella
VI Abducente Movimento oculare orizzontale (abduzione)
VII Facciale Movimento facciale e forza, gusto, smorzamento di suoni forti, sensazione; parete anteriore del condotto uditivo esterno
VIII Acustico Udito, funzionamento vestibolare
IX Glossopharyngeal Movimento della faringe, sensazione della faringe, lingua posteriore (compreso il sapore della lingua posteriore) e la maggior parte del condotto uditivo
X Vagale Movimento e sensazione del palato, faringe, riflesso del vomito, suoni gutturali
XI Accessorio spinale Forza dei muscoli sternocleidomastoidi e trapezio
XII Hypoglossal Protrusione della lingua e movimenti laterali

Tabella 1. I 12 nervi cranici e le loro funzioni di base

Procedure

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1. Nervo cranico VII: facciale

  1. Inizia osservando il paziente. Se c'è asimmetria facciale, determinare quale lato è interessato, che potrebbe non essere immediatamente evidente. Ricorda che la maggior parte delle persone ha una leggera asimmetria facciale ossea. La levigatura delle pieghe naso-labiali o l'allargamento di una fessura palpebrale su uno o entrambi i lati potrebbero essere sottili segni di debolezza facciale.
  2. Le seguenti manovretest la funzione motoria del nervo facciale. La paralisi facciale periferica (paralisi di Bell) si manifesta con debolezza unilaterale sia dei muscoli facciali superiori che inferiori, a differenza della paralisi facciale centrale (come quella osservata nell'ictus) in cui i muscoli facciali superiori non sono influenzati dalla debolezza a causa dell'innervazione corticale bilaterale della fronte.
    1. Chiedi al paziente di alzare le sopracciglia. Cerca l'incapacità di raggrinzire la fronte sul lato coinvolto.
    2. Dire al paziente di sorridere o mostrare i denti, il che accentuerà la debolezza sul lato coinvolto, poiché il paziente potrebbe non essere in grado di sollevare completamente il labbro superiore ipsilaterale, con conseguente aspetto storto.
    3. Chiedere al paziente di chiudere gli occhi strettamente contro la resistenza applicata dall'esaminatore. È inoltre possibile valutare se il paziente seppellisce le ciglia allo stesso modo su entrambi i lati.
    4. Chiedi al paziente di far saltare in aria le guance e cerca di spingere l'aria fuori contro le labbra inseguite.
  3. La paralisi di Bell può provocare una perdita ipsilaterale del gusto sui 2/3 anteriori della lingua. Pertanto, è possibile eseguire test speciali della sensazione gusta.
    1. Dì al paziente di sporgere la lingua.
    2. Tenere la punta della lingua con una garza.
    3. Tampone il lato della lingua con la soluzione di acqua zuccherata.
    4. Chiedi al paziente di identificare il gusto.
    5. Chiedere al paziente di sciacquare la bocca con acqua e ripetere il test dall'altra parte. Chiedi al paziente di confrontare il senso del gusto su ciascun lato della lingua.

2. Nervo cranico VIII: acustico

  1. Assicurarsi che la stanza sia silenziosa prima di iniziare il test.
  2. Valutazione dell'udito:
    1. Inizia osservando se il paziente può sentirti o meno durante l'intervista. Nota se il paziente indossa apparecchi acustici.
    2. Una rapida valutazione dell'udito può essere eseguita tenendo le dita a pochi centimetri di distanza dall'orecchio del paziente e strofinandole delicatamente.
    3. Chiedere al paziente se lo sfregamento delle dita è udibile. Ripeti dall'altra parte e valuta se l'udito è lo stesso da entrambi i lati.
  3. I test del diapason (i test di Weber e Rinne) vengono eseguiti se viene riscontrata una perdita dell'udito, in quanto questi test possono aiutare a distinguere tra perdita dell'udito conduttiva (come da otite media o perforazione del timpano) e perdita dell'udito neurosensoriale (come può verificarsi con l'invecchiamento, il neuroma acustico o l'esposizione a rumori forti).
    1. Il test di Weber viene eseguito per valutare la lateralizzazione.
      1. Colpisci i denti del diapason con il tallone della mano e posiziona il gambo della forcella al vertice della testa del paziente. Fare attenzione a non interrompere la vibrazione nei denti. Il suono prodotto da un diapason è condotto sia attraverso l'aria che la vibrazione delle ossa. Normalmente si sente ugualmente su entrambi i lati.
      2. Chiedi al paziente dove si sente il suono. I pazienti con udito normale sentiranno il suono al centro della testa o ugualmente in entrambe le orecchie.
      3. La perdita dell'udito neurosensoriale dovrebbe essere sospettata se il suono si lateralizza (è più forte) sul lato "buono"; la perdita dell'udito conduttivo dovrebbe essere sospettata se il suono si lateralizza sul lato "cattivo".
    2. Il test di Rinne integra il test di Weber nel differenziare ulteriormente tra una perdita dell'udito conduttiva e una perdita dell'udito neurosensoriale
      1. Colpisci i denti del diapason con il tallone della mano e posiziona il gambo della forcella sull'osso mastoideo.
      2. Chiedi al paziente di dire "ora" quando il tono non è più sentito.
      3. Sposta rapidamente i denti adiacenti al condotto uditivo esterno e chiedi al paziente se il suono può ancora essere sentito. In caso di perdita dell'udito conduttivo, il paziente sentirà il suono più forte quando il diapason è sull'osso rispetto a quando è nell'aria.

3. Nervi cranici IX e X: glossofaringeo e vago

  1. Ascolta la voce del paziente e determina se è presente la qualità nasale del linguaggio, che è caratteristica della debolezza palatale.
  2. Chiedere al paziente di dire "AAH" e cercare l'elevazione del palato molle. Verificare la simmetria dei due lati e la deviazione dell'ugola.
  3. In un esame neurologico di routine, generalmente non è necessario testare il riflesso del vomito. Tuttavia, il riflesso del vomito dovrebbe essere suscitato se c'è preoccupazione per la debolezza palatale o la ridotta sensazione palatale.
    1. Avere il paziente aperto la bocca. Quindi toccare la faringe posteriore del paziente con un batuffolo di cotone.
    2. Osservare per l'elevazione del palato molle e notare se è presente un'asimmetria. Si noti che circa il 20% degli individui normali non ha un riflesso del vomito e molti pazienti più anziani hanno riflessi del vomito diminuiti o assenti. La cosa più importante da valutare è la presenza di qualsiasi asimmetria.

4. Nervo cranico XI: accessorio spinale

  1. Osservare il muscolo trapezio da dietro il paziente per segni di atrofia o fascicolazioni (contrazioni). Chiedi al paziente di scrollare le spalle verso l'alto e poi ripetere il movimento mentre l'esaminatore fornisce resistenza spingendo le spalle del paziente verso il basso. Cerca debolezza o asimmetria.
  2. Per testare la forza del muscolo sternocleidomastoidi, istruire il paziente a girare la testa a sinistra mentre si cerca di resistere al movimento spingendo il mento del paziente nella direzione opposta con il palmo della mano. Ripetere con il paziente girando la testa a destra.

5. Nervo cranico XII: ipoglosso

  1. Ispezionare la lingua all'interno della bocca; cercare fascicolazioni, che possono essere viste con la sclerosi laterale amiotrofica e altre malattie del motoneurone.
  2. Chiedi al paziente di sporgere la lingua dritta e cerca la possibile deviazione da un lato. Se è presente una debolezza, la lingua del paziente devierebbe verso il lato della debolezza.
  3. Metti la mano contro la guancia del paziente e dì al paziente di spingere la lingua contro la stessa guancia. Ripeti dall'altra parte, ogni volta alla ricerca di debolezza o asimmetria.

Il test sistematico del nervo cranico a volte può fornire a un medico informazioni precoci e dettagliate su specifici processi patologici che interessano il cervello. Anatomicamente, i dodici nervi cranici derivano da posizioni distintive nel cervello e innervano varie strutture della testa e del collo, nonché diversi organi nel torace e nella cavità addominale.

L'esame del nervo cranico parte uno focalizzato sui nervi da uno a sei. In questa puntata esamineremo brevemente le funzioni dei nervi da sette a dodici, seguite dalla dimostrazione di test specifici che possono fornire preziose informazioni diagnostiche associate al danno di questi nervi specifici.

Inizieremo con una breve discussione sull'anatomia e la fisiologia dei nervi cranici da VII a XII.

Il nervo cranico VII è composto prevalentemente da fibre motorie che forniscono muscoli di espressione facciale. Il nervo facciale trasporta anche informazioni sul gusto dai due terzi anteriori della lingua e fornisce un apporto parasimpatico alle ghiandole lacrimale, sublinguale e sottomandibolare. Il nervo cranico VIII, il nervo vestibolococleare, è costituito da divisioni cocleari e vestibolari, che trasmettono informazioni sul suono e sull'equilibrio, rispettivamente, dall'orecchio interno al midollo.

Nervo cranico IX, il nervo glossofaringeo nasce dal midollo e innerva il terzo posteriore della lingua e del palato molle. Stimola anche la ghiandola parotide a secernere saliva e fornisce il muscolo stilofaringeo, che aiuta a deglutire. Pertanto, il danno a questo nervo può portare all'assenza del normale riflesso del vomito. D'altra parte, il nervo cranico X, il nervo vago, che sale anche dal midollo, è un nervo complesso ampiamente distribuito che innerva varie strutture nella testa, nel collo, nel torace e nell'addome. Tuttavia, tutte le funzioni di questo nervo non vengono testate durante un esame fisico di routine.

Il nervo cranico XI, il nervo accessorio spinale, innerva i muscoli sternocleidomastoidi e la parte superiore del trapezio. Questi muscoli controllano girando la testa di lato e scrollando le spalle. L'esame del nervo cranico si conclude testando il nervo cranico XII, il nervo ipoglosso, che fornisce il controllo motorio dei muscoli della lingua coinvolti nel controllo del linguaggio e nella deglutizione.

Ora esaminiamo l'approccio sistematico per esaminare questo insieme di nervi cranici. Inizia con la valutazione del nervo facciale. Osservare il viso del paziente per segni di debolezza, come la levigatura delle pieghe naso-labiali o l'allargamento di una fessura palpebrale. Quindi chiedere al paziente di alzare le sopracciglia e cercare l'incapacità di raggrinzire la fronte sul lato coinvolto che può essere visto nella paralisi facciale periferica, o la paralisi di Bell, che si verifica a causa di danni ai nervi facciali e si manifesta con debolezza unilaterale di entrambi i muscoli facciali superiore e inferiore. Questo differisce dalla paralisi facciale centrale - osservata nei pazienti con ictus con lesione sopranucleare - che colpisce solo la parte inferiore di un lato.

Quindi, chiedi al paziente di sorridere. Si noti un'asimmetria nel contorno del sorriso, che può derivare dall'incapacità di sollevare completamente il labbro sul lato interessato nei pazienti con paralisi del nervo facciale periferico o centrale. Successivamente, istruisci il paziente a chiudere gli occhi strettamente e valutare se "seppelliscono" le ciglia allo stesso modo su entrambi i lati. Quindi chiedi loro di chiudere di nuovo gli occhi e di tenerlo chiuso mentre provi ad aprirli. E, infine, fai in modo che il paziente si gonfi le guance mentre cerchi di spingere l'aria fuori dalle labbra inseguite.

Il prossimo passo è valutare la sensazione gustatica, per la quale avrai bisogno di applicatore con punta di cotone, soluzione di acqua zuccherata e acqua per il risciacquo della bocca. Dire al paziente di sporgere la lingua, in modo da poter tamponare i lati con la soluzione zuccherino. Chiedi al paziente di identificare il gusto. Dopo aver ottenuto la risposta del paziente, sciacquarli la bocca e ripetere il test dall'altra parte della lingua. Quindi, chiedi al paziente di confrontare il senso del gusto su ciascun lato della lingua.

Il prossimo gruppo di test valuta la divisione cocleare del nervo cranico VIII, il nervo acustico. La valutazione della funzione uditiva inizia con l'osservazione se il paziente può o meno sentirti durante il colloquio. Nota se indossano apparecchi acustici. Per prima cosa esegui una rapida valutazione dell'udito tenendo le dita a pochi centimetri di distanza dall'orecchio del paziente e strofinandole delicatamente insieme. Chiedi al paziente se può sentire lo sfregamento delle dita, quindi ripeti dall'altra parte e chiedi se il suono percepito è lo stesso per entrambi i lati.

Successivamente, se il paziente mostra segni di compromissione dell'udito, passare ai test di Weber e Rinne, noti anche come test del diapason. Questi vengono eseguiti per distinguere tra perdita dell'udito conduttivo e perdita dell'udito neurosensoriale. La perdita dell'udito conduttiva deriva da disturbi dell'orecchio esterno o medio, come l'otite media o la perforazione del timpano. E la perdita dell'udito neurosensoriale si verifica a causa del danno del nervo cocleare o delle vie uditive nel cervello, che può derivare dall'invecchiamento, dal neuroma acustico o dall'esposizione costante a rumori forti.

Per prima cosa esaminiamo il test di Weber. Colpisci i denti del diapason con il tallone della mano e posiziona lo stelo al vertice della testa del paziente. Ora chiedi al paziente dove sente il suono. Il suono prodotto da un diapason è condotto sia attraverso l'aria che la vibrazione nelle ossa. I pazienti con udito normale sentiranno il suono al centro della testa e ugualmente in entrambe le orecchie. Se il paziente sta vivendo una perdita dell'udito su un lato e se la natura della perdita è neurosensoriale, allora il suono si lateralizza o viene percepito più forte sul lato "buono". Mentre, se la natura della perdita è conduttiva, allora il suono si lateralizza sul lato "cattivo", poiché l'orecchio interno ben funzionante su questo lato potrebbe raccogliere il suono trasmesso dalle ossa del cranio, facendolo percepire come più forte del lato non interessato.

Se il test di Weber è anormale, passare all'esecuzione del test di Rinne. Per questo, colpisci i denti del diapason e posiziona lo stelo sull'osso mastoideo. Istruire il paziente a dire "ora" quando non sente più il tono e spostare rapidamente i denti adiacenti al condotto uditivo esterno. Chiedi al paziente se può ancora sentire il suono. In caso di perdita dell'udito conduttivo, il paziente sentirà il suono per un tempo più lungo quando il diapason è sull'osso, rispetto a quando è nell'aria vicino al condotto uditivo esterno.

Quindi, valutare i nervi cranici IX, il nervo glossofaringeo e il nervo cranico X, il nervo vago, insieme. Inizia chiedendo al paziente di dire una frase completa per determinare se il loro discorso ha qualità nasale, che è caratteristica della debolezza palatale.

Dopodiché, chiedi al paziente di aprire la bocca e dire "AAH". Mentre il paziente lo sta facendo, osservare l'elevazione del palato molle e notare se è presente un'asimmetria. Nella paralisi del nervo cranico X, il palato molle non riesce a salire e l'ugola devia verso il lato opposto.

Successivamente, passare al nervo cranico XI o alla valutazione del nervo accessorio spinale. Inizia chiedendo al paziente di scrollare le spalle verso l'alto. Quindi istruisci loro a ripetere il movimento, mentre fornisci resistenza spingendo le spalle verso il basso per verificare la debolezza o l'asimmetria. Quindi, istruisci il paziente a girare la testa da un lato e chiedi loro di resistere al tuo tentativo di spingere il mento nella direzione opposta. Ripetere il test con il paziente che gira la testa sul lato opposto. Questo viene fatto per valutare la forza del muscolo sternocleidomastoidi.

Concludere l'esame testando il nervo cranico XII, il nervo ipoglosso. Per questo, chiedi al paziente di aprire la bocca e prima osservare la lingua a riposo. Cerca le fascicolazioni, come si può vedere con la sclerosi laterale amiotrofica e altre malattie del motoneurone. Quindi istruire il paziente a sporgere la lingua dritta; dovrebbe essere nella linea mediana. La debolezza unilaterale può farla deviare verso il lato debole.

Per il test finale che valuta la forza dei muscoli della lingua, chiedi al paziente di spingere la lingua contro la guancia e istruisci a resistere mentre cercano di respingerla. Ripeti dall'altra parte, ogni volta alla ricerca di debolezza o asimmetria. Questo conclude l'esame di tutti i nervi cranici.

Hai appena visto un video Di JoVE sull'esame dei nervi cranici dal VII al XII. Ora dovresti avere una comprensione dell'approccio ordinato che un medico dovrebbe seguire durante un esame completo del nervo cranico. La pratica di legare insieme i risultati di questo esame con la storia del paziente può aiutare un medico a ottenere una visione della malattia neurologica sottostante. Come sempre, grazie per aver guardato!

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Un esaminatore dovrebbe sviluppare un approccio ordinato per passare attraverso ciascun nervo in ordine numerico e documentare quale test viene eseguito ed eventuali risultati. Le anomalie riscontrate nell'esame del nervo cranico possono influire sul resto dell'esame, richiedendo all'esaminatore di cercare altri segni di malattie, come la sclerosi multipla (SM), la miastenia grave o la sclerosi laterale amiotrofica (SLA) all'esame motorio. Ad esempio, la disfunzione motoria dei nervi cranici inferiori, spesso chiamata debolezza bulbare, può essere un segno precoce di debolezza muscolare, come si vede in malattie come la SLA o la miastenia grave. Questi risultati sull'esame del nervo cranico aiuteranno il clinico a concentrare il resto dell'esame neurologico per aiutare a raggiungere una possibile diagnosi. La conoscenza dell'anatomia dei nervi cranici, della testa e del collo è importante sia nella localizzazione che nella diagnosi.

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