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Physical Examinations III

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Exame de Nervos Cranianos II (VII-XII)

Overview

Fonte:Tracey A. Milligan, MD; Tamara B. Kaplan, MD; Neurologia, Brigham and Women's/Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, EUA

O exame nervoso craniano segue a avaliação do estado mental em um exame neurológico. No entanto, o exame começa com observações feitas ao cumprimentar o paciente. Por exemplo, a fraqueza dos músculos faciais (que são inervados pelo nervo craniano VII) pode ser facilmente aparente durante o primeiro encontro com o paciente. O nervo cranial VII (nervo facial) também possui ramos sensoriais, que inervam as papilas gustativas nos dois terços anteriores da língua e o aspecto medial do canal auditivo externo. Portanto, encontrar disfunção de sabor ipsilateral em um paciente com fraqueza facial confirma o envolvimento do nervo craniano VII. Além disso, o conhecimento da neuronatomia ajuda o médico a localizar o nível da lesão: a fraqueza unilateral dos músculos faciais inferiores sugere uma lesão supranuclear no lado oposto, enquanto lesões envolvendo a porção nuclear ou infranuclear do nervo facial se manifestam com uma paralisia ipsilateral de todos os músculos faciais do lado envolvido. O nervo craniano VIII (nervo acústico) tem duas divisões: a divisão auditiva (coclear) e a divisão vestibular, que inerva os canais semicirculares e desempenha um papel importante na manutenção do equilíbrio. Durante um exame neurológico de rotina, testes especiais do nervo vestibular geralmente não são realizados.

O nervo craniano IX (nervo glossofaríngeo) e o nervo craniano X (nervo-ovagus) surgem da medula e têm função laríngea e faríngea; sua função é testada avaliando a fala e a motilidade do paladar macio. Como os nervos cranianos IX e X formam os membros sensoriais e motores do reflexo da mordaça, provocar reflexo de mordaça também pode testar sua função. O nervo craniano XI (nervo acessório espinhal) inrmite o músculo estenicleidomastoide e a porção superior do músculo trapézio. Esses músculos controlam lado a lado girando a cabeça e encolhendo os ombros. O exame nervoso craniano conclui testando o nervo craniano XII (o nervo hipoglossal), que fornece controle motor dos músculos da língua.

Durante a avaliação neurológica, o médico deve estar sempre tentando amarrar os achados do exame para obter uma visão da doença subjacente. As importantes pistas diagnósticas podem incluir sinais de múltiplos envolvimentos cranianos e disfunção unilateral vs. nervosa craniana bilateral. Ajudará o médico a formular diagnósticos diferenciais para saber se os sintomas do paciente ocorreram de repente (como esperado com um derrame), ao longo de cerca de um dia (como na paralisia de Bell), ou gradualmente ao longo de semanas a meses (como com uma lesão de massa em expansão).

A avaliação dos nervos cranianos I-VI está coberta por outro vídeo desta coleção. Este vídeo demonstra o exame sistemático dos nervos cranianos VII-XII (Tabela 1).

Eu Olfatório Cheirar
II Óptico Acuidade visual, resposta pupilar diferente
III Oculomotor Movimentos horizontais dos olhos (adução), resposta pupilar eferente
IV Trochlear Movimento vertical descendente do olho, rotação interna do olho
V Trigêmeo Sensação facial, movimento da mandíbula
VI Abducens Movimento horizontal dos olhos (abdução)
VII Facial Movimento facial e força, paladar, amortecimento de sons altos, sensação; parede anterior do canal auditivo externo
VIII Acústico Audição, funcionamento vestibular
IX Glossofaríngeo Movimento de faringe, sensação de faringe, língua posterior (incluindo sabor de língua posterior), e a maior parte do canal auditivo
X Vagal Movimento e sensação de paladar, faringe, reflexo da mordaça, sons gutural
XI Acessório espinhal Força dos músculos esternocleidomastoide e trapézio
XII Hipoglossal Saliência da língua e movimentos laterais

Mesa 1. Os 12 nervos cranianos e suas funções básicas

Procedure

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1. Nervo Cranial VII: Facial

  1. Comece observando o paciente. Se houver assimetria facial, determine qual lado é afetado, o que pode não ser imediatamente óbvio. Lembre-se que a maioria das pessoas tem uma leve assimetria facial óssea. Suavização das dobras nasolabianas ou ampliação de uma fissura palpebral em um ou ambos os lados podem ser sinais sutis de fraqueza facial.
  2. As seguintes manobrastestam a função motora do nervo facial. A paralisia facial periférica (paralisia de Bell) manifesta-se com fraqueza unilateral dos músculos faciais superior e inferior, ao contrário da paralisia facial central (como visto no derrame) onde os músculos faciais superiores não são afetados pela fraqueza devido à inervação cortical bilateral da testa.
    1. Peça ao paciente para levantar as sobrancelhas. Procure uma incapacidade de enrugar a testa do lado envolvido.
    2. Diga ao paciente para sorrir ou mostrar dentes, o que vai acentuar a fraqueza do lado envolvido, pois o paciente pode não ser capaz de levantar totalmente o lábio superior ipsilateral, resultando em uma aparência torta.
    3. Peça ao paciente para fechar os olhos firmemente contra a resistência aplicada pelo examinador. Você também pode avaliar se o paciente enterra os cílios igualmente em ambos os lados.
    4. Peça ao paciente para explodir as bochechas e tentar empurrar o ar para fora contra os lábios embolsados.
  3. A paralisia de Bell pode resultar em uma perda de sabor ipsilateral no 2/3 anterior da língua. Portanto, podem ser realizados testes especiais da sensação do sabor.
    1. Diga ao paciente para es vara fora da língua.
    2. Segure a ponta da língua com uma almofada de gaze.
    3. Limpe o lado da língua com a solução de água com açúcar.
    4. Peça ao paciente para identificar o gosto.
    5. Peça ao paciente para enxaguar a boca com água e repetir os testes do outro lado. Peça ao paciente para comparar o senso de paladar em cada lado da língua.

2. Nervo Cranial VIII: Acústico

  1. Certifique-se de que o quarto está quieto antes de iniciar o teste.
  2. Avaliação auditiva:
    1. Comece observando se o paciente pode ou não ouvi-lo durante a entrevista. Note se o paciente está usando aparelhos auditivos.
    2. Uma avaliação auditiva rápida pode ser feita segurando seus dedos a alguns centímetros da orelha do paciente e esfregando-os suavemente.
    3. Pergunte ao paciente se a massagem no dedo é audível. Repita do outro lado e avalie se a audição é a mesma de ambos os lados.
  3. Os testes de garfo de ajuste (os testes de Weber e Rinne) são realizados se a perda auditiva for encontrada, pois esses testes podem ajudar a distinguir entre perda auditiva condutiva (como de otite media ou perfuração do tímpano) e perda auditiva sensorial (como pode ocorrer com o envelhecimento, neuroma acústico ou de exposição a ruídos altos).
    1. O teste weber é realizado para avaliar a lateralização.
      1. Bata as latas do garfo de sintonia com o calcanhar da sua mão, e coloque a haste do garfo no vértice da cabeça do paciente. Tenha cuidado para não interromper a vibração nas latas. O som produzido por um garfo de sintonia é conduzido através do ar e vibração dos ossos. Normalmente é ouvido igualmente em ambos os lados.
      2. Pergunte ao paciente onde o som é ouvido. Pacientes com audição normal ouvirão o som no centro da cabeça ou igualmente em ambos os ouvidos.
      3. A perda auditiva sensorial deve ser suspeitada se o som se lateralizar (estiver mais alto) para o lado "bom"; a perda auditiva condutiva deve ser suspeitada se o som se lateralizar para o lado "ruim".
    2. O teste de Rinne complementa o teste de Weber na diferenciação entre uma perda auditiva condutiva e uma perda auditiva sensorial
      1. Bata as latas de garfo com o calcanhar da mão e coloque a haste do garfo no osso mastoide.
      2. Peça ao paciente para dizer "agora" quando o tom não for mais ouvido.
      3. Mova rapidamente as latas adjacentes ao canal auditivo externo, e pergunte ao paciente se o som ainda pode ser ouvido. No caso de perda auditiva condutiva, o paciente ouvirá o som mais alto quando o garfo de ajuste estiver no osso em comparação com quando está no ar.

3. Nervos Cranianos IX e X: Glossofaríngeo e Vagus

  1. Ouça a voz do paciente e determine se a qualidade nasal da fala, que é característica da fraqueza palatal, está presente.
  2. Peça ao paciente para dizer "AAH" e procure a elevação do paladar macio. Verifique se há simetria dos dois lados e desvio da úvula.
  3. Em um exame neurológico de rotina, geralmente não é necessário testar o reflexo da mordaça. No entanto, o reflexo da mordaça deve ser provocado se houver preocupação com fraqueza palatal ou sensação palatal reduzida.
    1. Que o paciente abra a boca. Em seguida, toque na faringe posterior do paciente com um cotonete.
    2. Observe a elevação do paladar macio e observe se há alguma assimetria. Note que cerca de 20% dos indivíduos normais não têm um reflexo de mordaça, e muitos pacientes mais velhos têm reflexos de mordaça diminuídos ou ausentes. A coisa mais importante a se avaliar é a presença de qualquer assimetria.

4. Nervo Cranial XI: Acessório espinhal

  1. Observe o músculo trapézio por trás do paciente para sinais de atrofia ou fasciculações (contração). Peça ao paciente para encolher os ombros para cima e, em seguida, repetir o movimento como o examinador fornece resistência empurrando os ombros do paciente para baixo. Procure fraqueza ou assimetria.
  2. Para testar a força do músculo esternocleidomastoide, instrua o paciente a virar a cabeça para a esquerda enquanto tenta resistir ao movimento empurrando o queixo do paciente na direção oposta com a palma da mão. Repita com o paciente virando a cabeça para a direita.

5. Nervo Cranial XII: Hipoglossal

  1. Inspecione a língua dentro da boca;procure por fasciculações, que podem ser vistas com esclerose lateral amiotrófica e outras doenças do neurônio motor.
  2. Peça ao paciente para colocar a língua para fora em linha reta, e procurar um possível desvio para um lado. Se alguma fraqueza estiver presente, então a língua do paciente se desviaria para o lado da fraqueza.
  3. Coloque a mão contra a bochecha do paciente, e diga ao paciente para empurrar a língua contra a mesma bochecha. Repita do outro lado, cada vez procurando fraqueza ou assimetria.

Testes sistemáticos do nervo craniano às vezes podem dar ao médico informações precoces e detalhadas sobre processos patológicos específicos que afetam o cérebro. Anatomicamente, os doze nervos cranianos surgem de locais distintos no cérebro e inervam várias estruturas de cabeça e pescoço, bem como vários órgãos no tórax e cavidade abdominal.

O exame nervoso craniano parte um focado de nervos de um a seis. Nesta parcela, revisaremos brevemente as funções dos nervos de sete a doze, seguidas de demonstração de testes específicos que podem fornecer informações diagnósticas valiosas associadas ao dano desses nervos específicos.

Começaremos com uma breve discussão sobre a anatomia e fisiologia dos nervos cranianos VII a XII.

O nervo craniano VII é predominantemente composto de fibras motoras que fornecem músculos de expressão facial. O nervo facial também carrega informações de sabor dos dois terços anteriores da língua e fornece suprimento parassimpático para as glândulas lacrimal, sublingual e submandibular. O nervo craniano VIII, o nervo vestibulococochlear, consiste em divisões cocleares e vestibulares, que retransmitem informações sonoras e de equilíbrio, respectivamente, do ouvido interno à medula.

Nervo craniano IX, o nervo glossofaríngeo surge da medula e invata o terço posterior da língua e do paladar macio. Também estimula a glândula parótida a segregar saliva, e fornece o músculo estilo-instingeus, o que ajuda na deglutição. Portanto, danos a este nervo podem levar à ausência do reflexo normal da mordaça. Por outro lado, o nervo craniano X, o nervo vago, que também se eleva da medula, é um nervo amplamente distribuído e complexo que inerva várias estruturas na cabeça, pescoço, tórax e abdômen. No entanto, todas as funções deste nervo não são testadas durante um exame físico de rotina.

O nervo craniano XI, o nervo acessório espinhal, inerva os músculos estenicleidomastoide e a porção superior do trapézio. Esses músculos controlam virar a cabeça para o lado e encolher os ombros. O exame nervoso craniano conclui testando o nervo craniano XII, o nervo hipoglossal, que fornece controle motor dos músculos da língua envolvidos no controle da fala e na deglutição.

Agora vamos rever a abordagem sistemática para examinar este conjunto de nervos cranianos. Comece com a avaliação do nervo facial. Observe o rosto do paciente em busca de sinais de fraqueza, como suavização de dobras nasolabianas ou ampliação de uma fissura palpebral. Em seguida, o paciente levante as sobrancelhas e procure uma incapacidade de enrugar a testa no lado envolvido que pode ser visto na paralisia facial periférica, ou na paralisia do Sino, que ocorre devido a danos no nervo facial e se manifesta com fraqueza unilateral dos músculos faciais superior e inferior. Isso difere da paralisia facial central - vista em pacientes com derrame com lesão supranuclear - que afeta apenas a porção inferior de um lado.

Em seguida, peça ao paciente para sorrir. Note uma assimetria no contorno do sorriso, que pode resultar da incapacidade de levantar totalmente o lábio do lado afetado em pacientes com paralisia do nervo facial periférico ou central. Depois disso, instrua o paciente a fechar os olhos com força e avaliar se eles "enterram" seus cílios igualmente em ambos os lados. Então peça para fecharem os olhos novamente, e mantê-lo fechado enquanto você tenta abri-los. E, finalmente, faça o paciente explodir suas bochechas enquanto você tenta empurrar o ar para fora de seus lábios embolsados.

O próximo passo é avaliar a sensação de sabor, para a qual você precisará de aplicador com ponta de algodão, solução de água de açúcar e água para enxaguar a boca. Diga ao paciente para colocar a língua para fora, para que você possa esfregar os lados com a solução de açúcar. Peça ao paciente para identificar o gosto. Depois de obter a resposta do paciente, fazê-lo enxaguar a boca e repetir o teste do outro lado da língua. Em seguida, peça ao paciente para comparar o senso de paladar em cada lado da língua.

O próximo grupo de testes avalia a divisão coclear do nervo craniano VIII, o nervo acústico. A avaliação da função auditiva começa com a observação se o paciente pode ou não ouvi-lo durante a entrevista. Note se eles estão usando aparelhos auditivos. Primeiro faça uma rápida avaliação auditiva segurando os dedos a alguns centímetros da orelha do paciente e esfregando-os suavemente juntos. Pergunte ao paciente se eles podem ouvir o dedo esfregar, em seguida, repetir do outro lado, e perguntar se o som percebido é o mesmo para ambos os lados.

Em seguida, se o paciente apresentar sinais de deficiência auditiva, passe para os testes de Weber e Rinne, também conhecidos como testes de garfo de ajuste. Estes são realizados para distinguir entre perda auditiva condutiva e perda auditiva sensorial. A perda auditiva condutiva resulta dos distúrbios externos ou médios do ouvido, como otite media ou perfuração do tímpano. E a perda auditiva sensorial ocorre devido ao dano do nervo coclear ou das vias auditivas no cérebro, que podem resultar do envelhecimento, neuroma acústico ou exposição constante a ruídos altos.

Primeiro vamos rever o teste de Weber. Bata as latas de garfo com o calcanhar da mão e coloque a haste no vértice da cabeça do paciente. Agora pergunte ao paciente onde eles ouvem o som. O som produzido por um garfo de sintonia é conduzido através do ar e vibração nos ossos. Pacientes com audição normal ouvirão o som no centro da cabeça e igualmente em ambos os ouvidos. Se o paciente está tendo perda auditiva de um lado, e se a natureza da perda é sensorial, então o som lateraliza, ou é percebido mais alto no lado "bom". Considerando que, se a natureza da perda é condutiva, então o som se lateraliza para o lado "ruim", uma vez que o ouvido interno bem funcional deste lado pode captar o som transmitido pelos ossos do crânio, fazendo com que seja percebido como mais alto do que o lado não afetado.

Se o teste weber for anormal, passe a realizar o teste de Rinne. Para isso, bata as latas de garfo de ajuste e coloque o caule no osso mastoide. Instrua o paciente a dizer "agora" quando não ouvir mais o tom e mover rapidamente as latas adjacentes ao canal auditivo externo. Pergunte ao paciente se eles ainda podem ouvir o som. No caso de perda auditiva condutiva, o paciente ouvirá o som por mais tempo quando o garfo de ajuste estiver no osso, em comparação com quando está no ar perto do canal auditivo externo.

Em seguida, avalie os nervos cranianos IX, o nervo glossarar e nervo craniano X, o nervo vago, juntos. Comece pedindo ao paciente que diga uma frase completa para determinar se sua fala tem qualidade nasal, o que é característico da fraqueza palatal.

Depois disso, peça ao paciente para abrir a boca e dizer: "AAH". Enquanto o paciente está fazendo isso, observe a elevação de seu paladar macio e note se alguma assimetria está presente. No nervo craniano X paralisia, o paladar macio não sobe e a úvula se desvia para o lado oposto.

Depois disso, mova-se para o nervo craniano XI ou para a avaliação do nervo acessório espinhal. Comece pedindo ao paciente para encolher os ombros para cima. Em seguida, instrua-os a repetir o movimento, enquanto você fornece resistência empurrando os ombros para baixo para verificar a fraqueza ou assimetria. Em seguida, instrua o paciente a virar a cabeça para um lado, e pedir-lhes para resistir à sua tentativa de empurrar o queixo na direção oposta. Repita o teste com o paciente virando a cabeça para o lado oposto. Isso é feito para avaliar a força do músculo estenicleidomastoides.

Conclua o exame testando o nervo craniano XII, o nervo hipoglossal. Para isso, peça ao paciente para abrir a boca e primeiro observar a língua em repouso. Procure por fasciculações, como pode ser visto com esclerose lateral amiotrófica e outras doenças do neurônio motor. Em seguida, instruir o paciente a colocar a língua para fora em linha reta; deve ser no meio da linha. A fraqueza unilateral pode fazer com que ela se desvie para o lado fraco.

Para o teste final, avaliando a força dos músculos da língua, peça ao paciente para empurrar a língua contra a bochecha, e instruí-lo a resistir enquanto tenta empurrá-lo de volta. Repita do outro lado, cada vez procurando fraqueza ou assimetria. Isso conclui o exame de todos os nervos cranianos.

Você acabou de assistir um vídeo do JoVE no exame dos nervos cranianos de VII a XII. Agora você deve ter uma compreensão da abordagem ordenada que um médico deve seguir enquanto passa por um exame de nervo craniano abrangente. A prática de unir os achados deste exame com o histórico do paciente pode ajudar um médico a obter uma visão sobre a doença neurológica subjacente. Como sempre, obrigado por assistir!

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Um examinador deve desenvolver uma abordagem ordenada para passar por cada nervo em ordem numérica, e documentar qual teste é realizado e quaisquer achados. Anormalidades encontradas no exame nervoso craniano podem impactar o restante do exame, exigindo que o examinador procure outros sinais de doenças, como esclerose múltipla (EM), miasthenia gravis ou esclerose lateral amiotrófica (ELA) no exame motor. Por exemplo, a disfunção motora dos nervos cranianos inferiores, muitas vezes chamado de fraqueza bulbar, pode ser um sinal precoce de fraqueza muscular, como visto em doenças como ELA ou myasthenia gravis. Esses achados no exame nervoso craniano ajudarão o médico a focar o resto do exame neurológico para ajudar a chegar a um possível diagnóstico. O conhecimento da anatomia dos nervos cranianos, cabeça e pescoço é importante tanto na localização quanto no diagnóstico.

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