Overview
מקור: סונאיל דנד, רופא בכיר, רפואה פנימית, המרכז הרפואי בית ישראל דיקונס
הערכת הלב היא אחת מבדיקות הליבה המבוצעות על ידי כמעט כל רופא בכל פעם שהוא נתקל בחולה. הפרעות של מערכת הלב הן בין הסיבות הנפוצות ביותר לאשפוז בבית החולים, עם תנאים החל אוטם שריר הלב לאי ספיקת לב. לימוד בדיקת לב מלאה ויסודית הוא אפוא חיוני עבור כל רופא תרגול.
אם יש פתולוגיה בלב או במערכת הדם, התוצאות יכולות לבוא לידי ביטוי גם באזורים גופניים אחרים, כולל הריאות, הבטן והרגליים. רופאים רבים מגיעים באופן אינסטינקטיבי ישירות לסטטוסקופים שלהם בעת ביצוע בדיקות לב. עם זאת, כמות גדולה של מידע הוא הרוויח לפני auscultation על ידי עובר את הרצף הנכון של בדיקה, החל בדיקה ומישוש.
Procedure
1. מבוא
- כמו תמיד, לפני בדיקת כל חולה, לשטוף ידיים ביסודיות עם מים וסבון או לנקות אותם עם לשטוף אנטיבקטריאלי.
- היכנסו לחדר הבדיקות והכניסו את עצמכם למטופל, והסבירו שאתם מתכוונים לבצע בדיקת לב.
2. מיקום
- יש למטופל להתפשט עד המותניים (נקבות שמירה על התחתונים שלהם).
- מקם את המטופל על שולחן הבדיקות בזווית של 30 עד 45 מעלות, והתקרב למטופל מצד ימין.
- תסתכל על החולה קודם. שים לב אם המטופל מרגיש בנוח או במצוקה כלשהי.
3. בדיקה היקפית
- בקש מהמטופל להרים את ידיו ולהעריך את הדברים הבאים:
- מילוי נימי: לחץ על התמונה הממוזערת של המטופל עם האצבע הראשונה תוך החזקת הצד השני של האצבע של המטופל עם האגודל. העור מתחת לציפורן יהיה blanch (להפוך צבע לבן). מדוד את משך הזמן שלוקח לחזור לאדום. זה צריך להיות פחות מ 2 שניות, אשר מציין מחזור היקפי טוב.
- מועדונים, המוגדרים כירידה בזווית בין הציפורן למיטת הציפורן. Clubbing יכול להיות סימן למחלת דלף מימין לשמאל או דלקת פנים פנים בקטריונית (זיהום של שסתומי הלב): בקש מהמטופל לשים את שתי התמונות הממוזערות זו לצד זו. הערה אם צורת יהלום נוצרת מבפנים. אם מועדונים נוכחים, זה לא קורה.
- סימנים של דלקת פנים אנדוקרדית חיידקית: דימומים רסיסים (דימומים אדומים זעירים מתחת לציפורניים), הצמתים של אוסלר (papules אדום כואב נמצא לעתים קרובות על קצות האצבעות), נגעים Janeway (מקלות אדומים ללא כאבים נמצא לעתים קרובות על כפות הידיים).
- למשש את הדופק הרדיאלי עם האינדקס והאצבע האמצעית, ולהעריך את הקצב לדקה, קצב קבוע, נפח, ותו. נפח נמוך או פולסים קלושים הם סימן למצב זרימה נמוכה כגון אלח דם. דופק "תוחם" חזק באופן חריג ניתן למצוא בתנאים כגון אנמיה ואי ספיקת לב.
- לבחון את העור על הזרועות עבור מרבצי קסנתומה, אשר ניתן לראות ליד המרפקים והוא יכול להיות סימן של היפרליפידמיה.
- בדוק את ראשו של המטופל לכל סימנים של מחלת לב:
- השלט של דה מסט: תנועת ראש "מתנדנדת" הקשורה לעלייה מחודשת באב העורקים.
- סומק מאליאר: מראה פנים שטיפה או אדום המעיד על היצרות מיטרלית.
- בדוק את הקרנית עבור ארקוס קרנית, שינוי צבע אפור-לבן סביב הקרנית כי הוא סימן של היפרליפידמיה.
- בדוק את העור סביב העיניים עבור מרבצי כולסטרול צהוב המכונה קסנטלסמה.
- בדוק את fundus עבור רטינופתיה (אשר מתרחשת לעתים קרובות עם מחלות לב וכלי דם וסוכרת) ואת כתמים של רוט (דימומים ברשתית חיוורת המתרחשים עם אנדוקרדיטיס חיידקית).
- בקש מהמטופל לפתוח את הפה ולהוציא את הלשון החוצה. צבע הלשון צריך להיות ורוד/ אדום. אם זה שינוי צבע כחלחל, זה סימן של כיחלון מרכזי.
- יש למשיק את הדופק הראשי בעדינות עם שתי האצבעות הראשונות, ולהעריך את עוצמת ואופי הדופק. דופק עולה איטי הוא סימן לה היצרות של בוטי העורקים.
- לחץ וריד הצוואר (JVP) הוא המנומטר של לחץ הפרוסים הימני של הטבע והוא גבוה באי ספיקת לב.
- כדי למדוד את JVP, בקש מהמטופל להפנות את הראש שמאלה בזמן שהמטופל ממוקם ב -45 מעלות.
- שימו לב לפעימות כפולות מווריד הצוואר הפנימי הימני בין שני הראשים של סטרנוקלידומסטואיד (ראש החזה וראש הקליאבולר). הדופק בעורק המוח שלפעמים ניתן לראות בחולים רזים יש פעימה אחת והוא מוחשי, בעוד פעימות וריד הצוואר הוא לא.
- אתר את הזווית של לואי (מפרק manubriosternal), אשר ממוקם על 5 ס"מ מעל מרכז האטריום הימני.
- הרחבת אובייקט מלבני ארוך (כגון כרטיס נייר) אופקית מהנקודה הגבוהה ביותר שבה ניתן לראות את פעימות וריד הצוואר הפנימיות.
- שימוש בסרגל במיקום אנכי למדוד את המרחק מהזווית של לואי לכרטיס ולחשב את JVP על ידי הוספת 5 ס"מ (המרחק מהזווית של לואי לאטריום הימני) למספר זה.
- דרך נוספת לדמיין את וריד הצוואר הפנימי היא ללחוץ בעדינות ברביע הימני העליון של הבטן, ממש מתחת לשוליים היקרים. תמרון זה עורר מה שמכונה ריפלוקס hepatojugular (הסטת דם מכלי הבטן לאטריום הימני). בדרך כלל, עלייה חולפת JVP ניתן לראות לפני ירידה. עלייה מתמשכת ב- JVP נראית באי ספיקת לב ובתנאים אחרים, כגון התחדשות תלת-אופן ודלקת קרום הלב.
4. בדיקת חזה
- בדוק את החזה הקדמי והאחורי של המטופל עבור כל צלקות גלויות. חפש כל ראיה לצלקת חזה חציונית (סימן לניתוח מעקף עורקים כליליים או ניתוח שסתום אבי העורקים). צלקת רוחבית יותר מתחת לפטמה השמאלית תצביע על ניתוח שסתום מיטרלי קודם.
5. מישוש
- פעימת השיא, הידועה גם כנקודת הדחף המקסימלי (PMI), תואמת לגבול הלב השמאלי התחתון. זוהי העמדה הנחותה והנוחרת ביותר שניתן להרגיש את הדחף הלבבי.
- אתר את ה- PMI בחלל הבין-צילומי החמישי בקו האמצעי על ידי ספירה לאחור מהחלל הבין-צילומי השני הסמוך לזווית של לואי.
- מישוש עם שתי האצבעות הראשונות שלך.
- אם לא ניתן לתבל זאת, בקש מהמטופל לשכב בצד שמאל. פעימת השיא תיעקר לרוחב אם הלב מוגדל (cardiomegaly).
- לאחר מכן, מישוש לתנואות וריגושים (ריגוש הוא רשרוש מוחשי).
- מניחים את כף היד בכל אחד מארבעת אזורי הלב בפרקורדיום ולאחר מכן על קיר החזה השמאלי והיני העליון. ריגוש מרגיש כמו רטט או זמזום מתחת ליד שלך.
- הנח את ידך בקצה החזה השמאלי. הרמה parasternal הוא סימן של הגדלת חדר ימין ומרגיש כמו "תחושת הרמה" מתחת ליד שלך.
6. כלי הקשה של הלב
- שלא כמו בדיקות רבות אחרות, כלי הקשה משמש לעתים רחוקות עבור מערכת הלב; עם זאת, לפני כמה דורות, רופאים היו משתמשים בכלי הקשה של גבולות הלב כדי להעריך עבור cardiomegaly.
7. בדיקה ומישוש אחרים
- יש למשש מפרצת בבטן בקו האמצע של הבטן באמצעות שתי הידיים הממוקמות במקביל זו לזו.
- תסתכל על הרגליים ולהעריך כל סימנים של בצלת.
- הרגישו את הפולסים ההיקפיים במיקומי הפדיס של הירך, הפופליטים, הנעים הנעות והדורסליס.
הערכת הלב היא אחת הבדיקות הגופניות העיקריות המבוצעות על ידי כל רופא בכל פעם שהם נתקלים בחולה. תפקוד תקין של מערכת הלב חיוני לחיים, והפרעות הקשורות אליו הן בין הסיבות הנפוצות ביותר לאשפוז בבתי חולים ברחבי העולם. לכן, לימוד כיצד לבצע בדיקת לב מלאה ויסודית הוא חיוני עבור כל קלינאי בפועל.
רופאים רבים מגיעים באופן אינסטינקטיבי ישירות לסטטוסקופ שלהם בעת ביצוע בדיקת לב. עם זאת, ניתן להשיג מידע רב לפני auscultation על ידי ביצוע בדיקה יסודית ומישוש. וידאו זה יסקר את שני ההיבטים האלה של בדיקת הלב בפירוט.
בואו נעבור על רצף של שלבי בדיקה ומישוש להערכת מערכת הלב יחד עם הממצאים הצפויים. לפני הבחינה, לשטוף את הידיים ביסודיות. עם הכניסה לחדר, הציגו את עצמכם בפני המטופל והסבירו בקצרה את ההליך שתבצעו. שהמטופל יתפשט עד למותניים. הנחו אותם לשכב על שולחן הבדיקות הממוקם בזווית של 30-45 מעלות, ולגשת למטופל מצד ימין.
תתחיל בבדיקת הפריפריה. בקש מהמטופל להחזיק יד אחת למעלה, לחץ על התמונה הממוזערת וצופה במיטת הציפורן מקשקשת. לאחר מכן, שחרר את הלחץ והערך את הזמן שלוקח לחזור לאדום. זהו זמן המילוי הנימי, המשמש אינדיקטור למחזור ההיקפי. לאחר בדיקת המילוי הנימי, הנחו את המטופל לשים את התמונות הממוזערות שלהם זה לצד זה כדי לבדוק אם יש מועדונים בציפורניים. שים לב שנוצר צמצם בצורת יהלום, מה שאומר שמועדונים נעדרים. אם לא נוצר צמצם, אז זה עשוי להציע נוכחות של מצבים היפוקסיה כרוניים כגון מחלת דלף מימין לשמאל או אנדוקרדיטיס חיידקית. כדי לבדוק סימנים אחרים של דלקת פנים פנים חיידקית, לבדוק דימומים אדומים מתחת לציפורניים, המכונה דימומים רסיסים. לאחר מכן, חפשו את הצמתים של האוסלר, שהם פאפולים אדומים כואבים על קצות האצבע. בדוק גם אם אתה יכול לראות את נגעי ג'נוו'יי, שהם מקלות אדומות ללא כאבים על כפות הידיים. מעבר לפרק כף היד, למשש את הדופק הרדיאלי עם האינדקס והאצבע האמצעית, ולהעריך את קצב הדופק, סדירות הקצב, נפח הדופק והאופי. לאחר מכן, לבדוק את העור על הזרועות, במיוחד ליד המרפקים, ולחפש מרבצים צהבהבים המכונה מרבצי קסנתומה, שהוא סימן של היפרליפידמיה.
לאחר בחינת הפריפריה, בדוק את ראשו של המטופל עבור השלט של דה מסט, המיוצג על ידי ראש קצבי מהנהן בסנכרון עם פעימות הלב. זה קשור לעלייה בתחום העורקים. בדוק את פניו של המטופל עבור סומק Malar, שהוא מראה פנים אדום המעיד על היצרות מיטרלית. לאחר מכן, לבדוק את העור סביב העיניים עבור מרבצי כולסטרול צהוב המכונה קסנטלסמה. ואז לבחון את הקרנית עבור ארקוס קרנית-שינוי צבע אפור-לבן המעיד על היפרליפידמיה. כדי לסיים את בדיקת הפנים, בקש מהמטופל לפתוח את פיו ולהוציא את לשונו. שים לב לצבע כדי לבדוק אם יש כיחלון.
המשך לאזור הצוואר. ראשית למשש את העורקים הראשיים, אשר ממש ליד קנה הנשימה והוא יכול להיות מורגש על 2 ס"מ מתחת לזווית של הלסת התחתונה. לחצו בעדינות בנקודה זו בשתי האצבעות הראשונות והעריכו את עוצמת הדופק ואת התו. לאחר מכן, למדוד את הלחץ וריד הצוואר או JVP. כדי לעשות זאת, יהיה עליך לאתר את וריד הצוואר הפנימי הנכון ואת זווית לואי, שהיא הזווית הפנימית שנוצרה במפרק המנובריוסטל. הוורידים הפנימיים של וריד הצוואר פועלים בין שני הראשים-זקזקיים והקליבקולריים של שריר החזה, היוצרים משולש עם שריר הבריח בקצה התחתון. על מנת לאתר את הווריד הזה, בקש מהמטופל להפנות את ראשו שמאלה. שימו לב לפעימה כפולה, המיוצרת על ידי וריד הצוואר הפנימי הימני. לאחר מכן, אתר את זווית לואי על ידי מישוש, אשר כ 5 ס"מ מעל מרכז האטריום הימני וליד החלל הבין קוסטלי השני. לאחר איתור הזווית של לואי, להאריך אובייקט מלבני ארוך, כגון כרטיס נייר, אופקית מהנקודה הגבוהה ביותר שבה ניתן לראות את פעימות וריד הצוואר הפנימי ניתן לראות, ולאחר מכן באמצעות סרגל למדוד את המרחק בס"מ מהזווית של לואי לכרטיס הנייר. המרחק הנמדד ועוד 5 שווה JVP, שהוא בדרך כלל 6 עד 8.
לאחר מדידת JVP, בדוק את החזה של המטופל באופן אחורי וקורי עבור כל צלקות גלויות המצביעות על ניתוחי לב קודמים. השלב הבא הוא לאתר את הנקודה של דחף מקסימלי או PMI. באמצעות זווית לואי כנקודת ההתייחסות, לספור לאחור אל החלל הבין קוסטלי החמישי כדי למטש את PMI בקו האמצעי clavicular. אם זה לא יכול להיות מישוש בתנוחת ישיבה, לבקש מהמטופל לשכב על צד שמאל שלהם ולאחר מכן למחש. שים לב כי פעימת השיא תיעקר לרוחב במקרים של cardiomegaly. לאחר מכן, השתמש בכף היד שלך כדי למשיק את ארבעת אזורי הלב בפרקורדיום, ואת דופן החזה השמאלי והיומי העליון. שים לב לכל תנודות או זמזום מתחת ליד שלך, אשר יכול להצביע על ריגושים. כדי להשלים את מישוש החזה, הנח את ידך בקצה החזה השמאלי. אם אתה חווה "תחושת הרמה" מתחת ליד שלך, זה מצביע על הנימה parasternal, המהווה סימן של הגדלת חדרי ימין.
יורד מהחזה, למשש את הבטן עבור מפרצת בקו האמצע באמצעות שתי הידיים ממוקמות במקביל אחת עם השנייה. לאחר מכן, לבדוק ולמישוש הרגליים עבור כל סימנים של בצלת. לבסוף, הרגישו את הפעימות ההיקפיות במיקומי הפדיס של הירך, הפופליטים, האחוריים והדורסליס. זה מסכם את ההיבט הבדיקה ואת מישוש של בדיקת הלב.
הרגע צפית בסרטון של ג'וב בבדיקה ובמישוש של מערכת הלב. כמות משמעותית של מידע קליני ניתן להשיג אם קלינאי מבצע את כל השלבים האלה בצורה זהירה, מדויקת ויסודית. על ידי לימוד טכניקת הבדיקה המלאה, איש מקצוע רפואי משיג בסיס מוצק לבניית מיומנויות קליניות על מנת לחזות מראש פתולוגיה לבבית. כמו תמיד, תודה שצפית!
Applications and Summary
יש להשיג כמות משמעותית של מידע קליני עם בדיקה מקיפה ויסודית ומישוש של מערכת הלב. הבוחן צריך להיות מסוגל לדעת אם לחולה יש מספר תנאים סבירים, כולל פרפור פרוזדורים, מחלת לב valvular, cardiomegaly, היפרליפידמיה, ודלקת פנים אנדוקרדית חיידקית. למרבה הצער, במהלך התרגול הקליני היומיומי, שלבים אלה הם לעתים קרובות מקוצר או דילוג. על ידי לימוד טכניקת הבדיקה המלאה, אנשי מקצוע רפואיים להשיג בסיס מוצק שעליו לבנות את הכישורים הקליניים שלהם, כפי שהם רואים יותר פתולוגיה לבבית. עובר דרך צעד של מערכת הלב וכלי הדם יכול להוביל רופאים לאבחנות עוד לפני הנחת הסטטוסקופים שלהם על חולים.
