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Physical Examinations II

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Exame Abdominal III: Palpação

Overview

Fonte: Alexander Goldfarb, MD, Professor Assistente de Medicina, Beth Israel Deaconess Medical Center, MA

A palpação abdominal, se realizada corretamente, permite o exame dos órgãos grandes e relativamente superficiais; para um examinador qualificado, permite avaliar as estruturas menores e mais profundas também. A quantidade de informação que pode ser obtida por palpação da área abdominal também depende das características anatômicas do paciente. Por exemplo, a obesidade pode dificultar a palpação de órgãos internos e exigir que manobras adicionais sejam realizadas. A palpação abdominal fornece informações valiosas sobre a localização do problema e sua gravidade, pois a palpação abdominal identifica as áreas de ternura, bem como a presença de organomegaly e tumores. O foco específico da palpação é impulsionado pelas informações coletadas durante a tomada de história e outros elementos do exame abdominal. A palpação ajuda a integrar essas informações e desenvolver a estratégia para etapas de diagnóstico subsequentes.

Procedure

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1. Palpação leve

A palpação leve permite determinar as áreas de ternura e resistência da parede abdominal devido à rigidez (espasmo muscular involuntário) ou guarda (contração voluntária da musculatura da parede abdominal). Também permite a identificação dos órgãos ou massas superficiais, ou, muito menos frequentemente, crepitus da parede abdominal (causada por gás ou fluido dentro dos tecidos subcutâneos).

  1. Certifique-se de que o paciente está posicionado corretamente e explique o procedimento.
  2. Peça ao paciente para indicar a área de dor ou ternura, e examine esta área por último (para evitar resistência abdominal generalizada devido à apreensão). Examine as áreas dolorosas suavemente, e não tente re-provocar a dor.
  3. Para melhorar o relaxamento abdominal, você pode precisar ter a posição de mudança do paciente ou deitar com os joelhos dobrados. Você também pode precisar pedir ao paciente para respirar abdominalmente, enquanto você move a mão para cima e para baixo e tenta palpar à medida que a parede abdominal se move durante os ciclos de inspiração/expiração. Essas medidas geralmente diminuem a guarda voluntária.
  4. Usando sua mão dominante, mantenha os dedos juntos e pressione a uma profundidade de aproximadamente 1 cm usando as almofadas (superfícies planas) dos dedos com um movimento circular suave.
  5. Examine todas as regiões abdominais, movendo-se no sentido horário. Levante levemente a mão enquanto se move para um lugar diferente, e evite jabs repentinos.
  6. Se o paciente estiver com cócegas, peça a mão do paciente sob a sua, e, em seguida, coloque sua mão debaixo da mão do paciente após alguns momentos.
  7. Enquanto você palpa, observe o rosto do paciente para qualquer sinal de desconforto ou dor.
  8. Note-se a presença de irregularidades da parede abdominal, órgãos superficiais ou massas e crepitus (sensação de trituração durante a palpação produzida por gás ou fluido dentro de tecidos subcutâneos).

2. Palpação profunda

Enquanto a palpação superficial fornece informações sobre áreas potenciais de ternura, estruturas superficiais e a parede abdominal, a palpação profunda permite a inspeção dos órgãos internos e o delineamento das massas intra-abdominais. Áreas adicionais de ternura também poderiam ser identificadas por palpação profunda também.

  1. Comece com o quadrante oposto ao onde a dor está localizada. Continue observando o rosto do paciente em busca de sinais de dor ou desconforto enquanto procede.
  2. Coloque o plano da mão sobre a parede abdominal, e aplique pressão firme para baixo e longitudinalmente. Mantenha os dedos relativamente fixos na pele, e use um movimento de rolamento.
  3. Use a palpação de duas mãos em pacientes obesos ou se houver resistência muscular voluntária.
    1. Coloque sua mão não dominante em cima de sua mão dominante.
    2. Mantenha a mão baixa relaxada e pressione com os dedos da mão superior nas articulações distal falangeais da mão inferior. Dessa forma, uma mão produz a pressão enquanto a outra é usada para sentir.
  4. Palpato sobre todos os quatro quadrantes abdominais. Os órgãos abdominais palpáveis incluem o fígado, caecum, cólon sigmoide, e, às vezes, o cólon transversal e estômago. Rins aumentados, vesícula biliar, baço e massas aórticas podem ser palpáveis também. (Figura 1)

3. Palpação hepática

A borda inferior do fígado pode ser palpável na inspiração cerca de 3 cm abaixo da caixa torácica direita. A palpação hepática pode ser realizada com uma mão ou bimanuicamente, e no caso de pacientes obesos, a chamada técnica de "enganchar" pode ser útil também.

  1. Palpação hepática de uma mão
    1. Coloque a mão direita no abdômen do paciente, lateral ao músculo reto, bem abaixo do nível de borda percussada do embotamento do fígado.
    2. Oriente os dedos em direção à cabeça do paciente ou ligeiramente diagonalmente em direção à linha média. Pressione os dedos firmemente para dentro e para cima (em direção à cabeça do paciente).
    3. Peça ao paciente para respirar fundo. Na inspiração, o fígado desce, e sua borda encontra as pontas dos dedos da mão palpating.
    4. Continue palpating, movendo sua mão em direção à margem costeira até sentir a borda do fígado (geralmente alguns cm abaixo da margem costeira direita). Note textura e regularidade da borda do fígado. Leve ternura na palpação é normal.
    5. Quando seus dedos atingirem a borda do fígado, reduza ligeiramente a pressão na parede abdominal enquanto o paciente ainda está respirando fundo. Esta manobra permite que o examinador sinta a superfície hepática anterior enquanto desliza sob as almofadas dos dedos. Anote a consistência dos nódulos da superfície do fígado, granularidade, etc. (Figura 2)
  2. Palpação hepática bimanual
    1. Coloque a mão esquerda posteriormente no nível das duas costelas inferiores do paciente, e pressione suavemente para cima para elevar o fígado em uma posição mais acessível.
    2. Peça ao paciente para respirar fundo e fazer palpação com a mão direita, conforme descrito acima.
  3. A técnica de "enganchar"
    Isso pode ser útil quando o fígado não é palpável pelas técnicas padrão.
    1. Fique à direita do paciente, de frente para os pés do paciente.
    2. Coloque seus dedos flexionados sobre a borda da margem costeira.
    3. Peça ao paciente para respirar fundo e tentar sentir a borda do fígado enquanto pressiona para baixo e para cima (em direção à cabeça do paciente).

4. Palpação do baço

Um baço de tamanho normal raramente é palpável. Ocasionalmente, a ponta do baço pode ser sentida na margem costeira esquerda. Quando o baço é significativamente aumentado, ele desloca o estômago e se expande para baixo abaixo da caixa torácica e mediadamente através do abdômen, e pode ser sentido tão baixo quanto no quadrante inferior direito (Figura 3).

  1. Peça ao paciente para respirar fundo; em seguida, tente palpar a margem inferior do baço durante a expiração.
  2. Começando no quadrante inferior direito, mova os dedos ligeiramente para cima a cada expiração de inspiração.
  3. Palpate pressionando para baixo e em direção à cabeça do paciente e, em seguida, liberando, no mesmo movimento que para palpação da borda inferior do fígado.
  4. Se o baço não for sentido, repita o exame com o paciente deitado no lado direito.
  5. Alguns examinadores usam a técnica de palpação bimanual, durante a qual a palpação é realizada com a mão direita enquanto a mão esquerda do examinador é colocada atrás da caixa torácica esquerda, e é pressionada sobre as costelas e tecidos moles para cima.

5. Palpação renal

Rins são órgãos retroperitoneais e raramente são palpáveis em um adulto saudável. Às vezes, rins aumentados podem ser avaliados usando técnica bimanual de "votação" (derivada da cédulade palavra francesa , que significa "jogar"). A mão palpating é posicionada no quadrante superior lateral para o músculo reto, enquanto a outra mão é colocada no ângulo costónico e está pressionando para cima (trazendo assim o rim mais perto da parede abdominal anterior) (Figura 4). A manobra é realizada em profunda inspiração, quando os rins descem, e pode-se sentir seus polos inferiores.

  1. Para palpar o rim direito, peça ao paciente para respirar fundo, e palpar com a mão superior enquanto pressiona para a frente com sua posição inferior da mão no ângulo costofnênico direito.
  2. Tente "capturar" o rim entre as mãos, ou senti-lo com a sua mão superior.
  3. Se você sentir o rim na inspiração, peça ao paciente para exalar profundamente e segurar a respiração por um momento. Você pode sentir o rim voltando à sua posição expiratória.
  4. Repita a manobra no lado esquerdo. Alguns examinadores preferem ficar do lado esquerdo do paciente, e palpar com a mão esquerda enquanto votam o rim com a mão direita; outros examinadores palpato com a mão direita, alcançando com a mão esquerda sobre o paciente.

A palpação abdominal hábil permite o exame dos órgãos grandes e relativamente superficiais, e algumas das estruturas menores e mais profundas também. Esta técnica fornece informações valiosas sobre a localização do problema e sua gravidade, pois identifica as áreas de ternura, bem como a presença de organomegaly e tumores.

No Exame Abdominal Parte I, focamos na inspeção e auscultação. Na Parte II, discutimos as etapas essenciais de percussão para a avaliação de várias estruturas abdominais. Aqui, discutiremos a importância dos diferentes tipos de palpação abdominal seguida de uma revisão das etapas que um médico deve realizar para avaliar diferentes estruturas abdominais.

Basicamente, há dois tipos, luz e palpação profunda. Como o nome sugere, a palpação leve é mais superficial e, portanto, permite a identificação dos órgãos ou massas superficiais, e às vezes pode detectar crepitus de parede abdominal.

Por outro lado, a palpação profunda permite o exame de órgãos, incluindo o fígado, caecum. Cólon sigmoide e, às vezes, cólon transversal e estômago. A palpação profunda também pode ajudar a detectar rins aumentados, vesícula biliar e baço, pois, em um estado saudável, esses órgãos raramente são palpáveis. Além disso, pode ajudar no diagnóstico de aneurisma de aoórtico. Com essas informações de fundo, vamos ver como realizar um exame de palpação abdominal abrangente.

Primeiro, vamos passar por cima dos passos de palpação leve. Certifique-se de que o paciente está posicionado corretamente. Explique o procedimento e obtenha o consentimento do paciente antes de iniciar o exame. Drape o paciente de uma forma que mantém sua modéstia, mas não compromete o exame. Peça ao paciente para indicar a área de dor ou ternura. Anote isso e examine esta área por último, para evitar resistência abdominal devido à apreensão. Para melhorar o relaxamento abdominal, você pode pedir ao paciente para dobrar os joelhos. Você também pode precisar pedir ao paciente para respirar com seu abdômen, enquanto coloca a mão sobre ele e tenta palpar. Essas medidas geralmente diminuem a guarda voluntária.

Para palpação leve, use sua mão dominante, mantenha os dedos unidos e pressione a uma profundidade de aproximadamente 1 cm usando as almofadas dos dedos com um movimento circular suave. Levante levemente a mão enquanto você se move para um local diferente e evite jabs repentinos. Examine todas as regiões abdominais, movendo-se no sentido horário ou anti-horário. Enquanto você palpa, observe o rosto do paciente para qualquer sinal de desconforto ou dor. Observe também irregularidades da parede abdominal, órgãos superficiais ou massas, e crepitus se presente.

Agora vamos passar os passos para palpação profunda, que permite a avaliação dos órgãos internos e delineamento das massas intra-abdominais. Novamente, comece sempre com o quadrante onde o paciente não está sentindo nenhuma dor.

Coloque o plano da mão na parede abdominal e aplique pressão firme para baixo e longitudinalmente. Mantenha os dedos relativamente fixos na pele e use o movimento de rolamento. Continue observando o rosto do paciente para os sinais de dor ou desconforto enquanto você prossegue. Em pacientes obesos ou se houver resistência muscular voluntária, use a técnica de palpação de duas mãos. Para isso, coloque sua mão não dominante no topo de sua mão dominante. Mantenha a mão baixa relaxada e pressione com os dedos da mão superior nas articulações distal falangeais da mão inferior. Desta forma, uma mão produz a pressão enquanto a outra é usada para sentir.

Depois dessas etapas gerais de palpação, vamos ver como realizar a palpação hepática. Coloque a mão direita lateral para o músculo reto, bem abaixo do nível de borda percussada do tédio do fígado, e oriente seus dedos cefaleia, ligeiramente inclinado em direção à linha média. Peça ao paciente para respirar fundo. Na inspiração, o fígado desce e sua borda encontra as pontas dos dedos da mão palpating. Continue se movendo para cima até sentir a borda do fígado, que geralmente está alguns cm abaixo da margem costal direita. Observe a textura e regularidade da borda. Quando seus dedos atingirem a borda do fígado, reduza ligeiramente a pressão na parede abdominal enquanto o paciente ainda está respirando fundo. Esta manobra permite que o examinador sinta a superfície hepática anterior enquanto desliza sob as almofadas dos dedos. Anote a consistência da superfície hepática. Para palpação hepática bimanual, coloque a mão esquerda posteriormente no nível das duas costelas inferiores e pressione suavemente para cima para elevar o fígado em uma posição mais acessível. Peça ao paciente para respirar fundo e realizar palpação com a mão direita como demonstrado anteriormente. Às vezes, o fígado não é palpável por essas técnicas padrão e, portanto, uma manobra diferente como "enganchar" pode ser útil. Para executar esta técnica, coloque seus dedos flexionados sobre a borda da margem costal. Peça ao paciente para respirar fundo e tentar sentir a borda do fígado enquanto pressiona para baixo e para cima, em direção à cabeça do paciente.

Em seguida, faça palpação de baço. Um baço de tamanho normal raramente é palpável. No entanto, se o baço é significativamente aumentado, ele desloca o estômago e se expande para baixo abaixo da caixa torácica e mediadamente através do abdômen, e pode ser sentido tão baixo quanto no quadrante inferior esquerdo. Para detectar o baço aumentado, solicite ao paciente que respire fundo e comece no quadrante inferior esquerdo, mova os dedos ligeiramente para cima com cada inspiração e expiração. Palpate pressionando para baixo e em direção à cabeça do paciente e, em seguida, liberando, no mesmo movimento que para palpação da borda inferior do fígado. Se o baço não for sentido, repita o exame com o paciente deitado do lado direito. Alguns examinadores usam a técnica de palpação do baço bimanual, durante a qual a palpação é realizada com a mão direita, enquanto a mão esquerda é colocada atrás da caixa torácica esquerda, e é pressionada sobre as costelas e tecidos moles para cima.

Por último, palpato para detectar rins aumentados. Peça ao paciente para respirar fundo, mantenha a mão esquerda posicionada no ângulo costónico e palpa com a mão direita pressionando para frente. Tente capturar o rim entre as mãos, ou pelo menos senti-lo com a sua mão superior. Se você sentir o rim na inspiração, peça ao paciente para exalar profundamente e segurar a respiração por um momento. Você pode sentir o rim voltando à sua posição expiratória. Repita a manobra no lado esquerdo. Ao final do exame, agradeça ao paciente pela cooperação.

Você acabou de assistir o vídeo de Habilidades Clínicas JoVE sobre palpação abdominal. Nesta apresentação, revisamos os tipos de técnicas de palpação úteis na avaliação de diversas estruturas abdominais. Essa parte do diagnóstico físico é especialmente informativa na avaliação de um paciente que apresenta dor abdominal, pois fornece uma visão sobre localização, causa e gravidade do problema. Como sempre, obrigado por assistir!

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Palpação abdominal é a parte final e importante do exame abdominal. Essa parte do diagnóstico físico é especialmente informativa na avaliação de um paciente que apresenta dor abdominal, pois fornece uma visão sobre localização, causa e gravidade do problema. Deve-se lembrar de começar com a palpação superficial e seguir com a palpação profunda, sistematicamente passando por todas as regiões abdominais. Como nas outras seções do exame abdominal, o paciente deve estar confortavelmente posicionado e relaxado. A respiração do paciente pode e deve ser usada em benefício do examinador para que as estruturas mais profundas sejam mais acessíveis por palpação na expiração profunda. Um erro muito comum é ignorar organomegaly significativo começando o fígado e o baço palpação muito alto no abdômen. Palpação abdominal pode fornecer uma quantidade significativa de informações para um médico. Algumas descobertas potenciais são:

  • uma borda hepática firme pode ser um sinal de cirrose hepática
  • rins grandes e facilmente palpáveis podem ajudar a identificar doença renal policística
  • um cólon dilatado e macio poderia representar doença inflamatória
  • um baço aumentado pode ser causado por leucemia

A avaliação da região abdominal por palpação permite o acompanhamento dos achados obtidos durante as etapas anteriores do exame físico, e para que o médico integre e interprete as informações, que determinarão as etapas diagnósticas subsequentes. A correlação entre os sinais físicos anormais em diferentes estágios do exame físico aumenta a probabilidade de identificação da patologia (como organomegaly). Também é extremamente importante não perder os sinais físicos de eventos catastróficos, como a peritonite causando ternura de rebote, ou uma perfuração de órgão abdominal causando ternura severa e guarda.

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