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Physical Examinations II

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Esame Pelvico I: Valutazione dei Genitali Esterni

Overview

Fonte:
Alexandra Duncan, GTA, Praxis Clinical, New Haven, CT
Tiffany Cook, GTA, Praxis Clinical, New Haven, CT
Jaideep S. Talwalkar,MD, Medicina interna e pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

L'esame pelvico può sembrare invasivo per i pazienti, quindi è importante fare tutto il possibile per far sentire i pazienti a proprio agio e responsabilizzati, piuttosto che vulnerabili. I medici dovrebbero essere consapevoli di come stanno comunicando, sia verbalmente che non verbalmente, e dovrebbero dare ai loro pazienti il controllo quando possibile. Ci sono molti modi per farlo, da come è posizionata la tabella degli esami a come il paziente è impegnato durante l'esame. Ben 1 paziente su 5 può aver subito traumi sessuali; pertanto, è importante evitare di innescare quei pazienti, ma non è sempre possibile sapere chi sono. L'esame in questo video dimostra un linguaggio neutro e tecniche che possono essere impiegate con tutti i pazienti per creare la migliore esperienza possibile.

È importante mantenere il paziente coperto ove possibile e ridurre al minimo il contatto estraneo. Un medico dovrebbe fare attenzione a infilare le dita che non vengono utilizzate per esaminare il paziente per evitare il contatto accidentale con il clitoride o l'ano.

Prima di eseguire l'esame pelvico, gli esaminatori dovrebbero scoprire quanto i pazienti siano informati sull'esame e sui propri corpi e stabilire l'aspettativa che i pazienti possano comunicare domande o preoccupazioni durante l'esame. Mentre è sempre importante evitare un linguaggio estremamente clinico, alcune parole colloquiali possono attraversare la linea dalla cura all'eccessivamente intimo durante questo esame. È utile evitare le parole "toccare" e "sentire", che possono sentirsi sessualizzate in questo contesto; invece, dovrebbero essere utilizzate le parole "valutare", "controllare", "ispezionare" o "esaminare". Le parole "letto" e "lenzuolo" dovrebbero essere evitate e invece dovrebbero essere usati "tavolo" e "drappo". Inoltre, un medico dovrebbe usare la parola "poggiapiedi" piuttosto che "staffe" per evitare di connotare i cavalli. È una buona idea evitare di dire ai pazienti di "rilassarsi", perché è un ordine difficile da seguire per un paziente quando è ansioso. Chiedere ai pazienti di "ammorbidire" o "rilasciare" muscoli specifici può essere più utile, e avere un paziente che fa un esercizio di Kegel o una manovra di Valsalva può servire come tecnica di rilassamento specifica.

Le migliori pratiche impongono di evitare ipotesi sul genere dei pazienti, poiché i pazienti con anatomia femminile possono identificarsi come un altro genere (ad esempio, transgender o genderqueer). Questo video descrive l'approccio a un paziente la cui storia non ha rivelato reclami specifici o fattori di rischio legati alla salute ginecologica.

L'esame pelvico è composto da tre parti: l'esame visivo e manuale dei genitali esterni, un esame speculum e un esame bimanuale. Questo video copre l'introduzione all'esame pelvico e l'esame dei genitali esterni. Per evitare di perdere potenziali risultati, l'esame pelvico esterno deve essere eseguito in un approccio sistematico costituito da due componenti principali: un'ispezione visiva della vulva (Figura 1) e la palpazione interna e la valutazione delle ghiandole e del tono.

Figure 1
Figura 1. Diagramma della vulva. Un diagramma che mostra i genitali esterni con le strutture etichettate.

Procedure

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1. Preparazione

  1. Prima di iniziare l'esame, stabilisci un'aspettativa di comfort e chiedi al paziente di comunicare domande e preoccupazioni durante la visita. Ad esempio, dì qualcosa del tipo: "Hai già fatto un esame come questo? Com'è stata per te quell'esperienza? Mi aspetto che questo sia un esame confortevole. Se c'è qualcosa che posso fare per renderlo più confortevole per te, per favore fammi sapere e farò tutte le modifiche che posso. Puoi farmi domande in qualsiasi momento".
  2. Introdurre e riassumere l'esame per il paziente, "L'esame pelvico ha tre parti. In primo luogo, valuterò i capelli e la pelle intorno all'esterno della vagina e alcune delle ghiandole vicino all'apertura vaginale. Quindi, metterò uno speculum nella tua vagina per vedere la cervice e prendere alcuni campioni. Infine, dopo aver rimosso lo speculum, metterò due dita nella tua vagina e userò l'altra mano per premere sull'addome per valutare l'utero e le ovaie.
  3. I medici praticanti spesso utilizzano un accompagnatore per il comfort del paziente o il proprio, o in base a politiche istituzionali. Discutere la presenza di un accompagnatore con il paziente. Coinvolgi l'accompagnatore richiedendo l'assistenza dell'accompagnatore durante l'esame.
  4. Chiedi al paziente di cambiarsi in un abito (se il paziente non ne indossa già uno) e di uscire dalla stanza. Specificare come il paziente deve vestirsi: biancheria intima spenta, abito aperto nella parte posteriore (o comunque preferito dall'esaminatore).
  5. Lasciare il paziente con un drappo e istruire che può essere posizionato sulle ginocchia del paziente quando è seduto sul tavolo.
  6. Allestisci la stanza e gli strumenti: assicurati di avere vicino un bidone della spazzatura, una luce di lavoro, uno sgabello vicino al tavolo degli esami, tamponi e lubrificante.
  7. Dai al paziente uno specchio per le mani da seguire insieme all'esame e dì: "Questo mi permette di comunicare con te durante l'esame. Per favore, tienilo per ora, e ti spiegherò come usarlo a breve. "
  8. Utilizzare l'esame per comunicare con il paziente su potenziali risultati. Se il paziente sta seguendo insieme a uno specchio, questo esame può fornire un'opportunità per l'educazione sull'anatomia. Indicare le strutture durante l'esame e fornire una spiegazione adeguata al comfort e alle conoscenze del paziente; non costringere qualcuno a impegnarsi e cercare di evitare di informare i pazienti altamente informati su fatti di base che già conoscono.
  9. Estrarre i poggiapiedi (o chiedere all'accompagnatore di farlo) e chiedere al paziente di posizionare ogni piede in un poggiapiedi.
  10. Sollevare la parte posteriore del tavolo d'esame a 45-60 gradi e chiedere al paziente di sedersi. Il paziente dovrebbe essere in grado di vederti ora, e questa posizione consente agli organi interni del paziente di affondare nel bacino pelvico, che è la loro posizione naturale, rendendo molto più facile la valutazione.
  11. Lavati le mani e indossa i guanti.
  12. Istruire il paziente a muoversi in modo che i glutei siano alla fine del tavolo d'esame. Un modo per farlo è usare il drappo come barriera, posizionare il dorso della mano all'estremità del tavolo d'esame e chiedere al paziente di: "Per favore scivola verso il basso fino a quando non senti il dorso della mia mano".
  13. Posiziona il dorso delle mani lateralmente a ciascuna delle ginocchia del paziente, molto distanti, e chiedi loro: "Per favore, estendi le ginocchia verso le mie mani".
  14. Ripiegare il drappo afferrandolo con entrambe le mani nel mezzo e strisciandolo verso l'osso pubico del paziente.
  15. Una volta raggiunto l'osso pubico, allontana le mani, mentre tieni ancora il drappo, e dì: "Per favore tienilo qui".
  16. Quando il drappo viene sollevato, dai immediatamente un'occhiata ai peli pubici per verificare il movimento, poiché i pidocchi possono disperdersi quando la luce colpisce per la prima volta l'area.
  17. Chiedi al paziente di portare lo specchio su una delle ginocchia. Metti due dita vicino (ma non toccando) la vulva del paziente e dì: "Per favore regola lo specchio finché non vedi le mie dita. È qui che si svolgerà l'esame".

2. Esame visivo

  1. Le tue dita sono gli strumenti di questo esame. Usa le prime due dita della tua mano dominante in un segno di "pace" e tieni le altre dita infilate. Usa i cuscinetti delle dita, non le punte, durante l'esame. Fare attenzione ad evitare il contatto con il clitoride. Non posizionare mai le dita centralmente mentre si è vicino alle strutture anteriori e tenere la mano bassa.
  2. Valutare visivamente per: modelli anormali di crescita dei capelli, eruzioni cutanee, lesioni, masse, scarico, potenziali segni di violenza domestica (cicatrici, ustioni o lividi), segni di mutilazione genitale femminile (MGF), emorroidi; etichette cutanee, fessure e altre irregolarità. Informati su eventuali risultati durante l'esame indicandoli al paziente allo specchio e chiedendo: "È normale per te? Da quanto tempo è così?"
  3. Presentare l'esame al paziente. Prima di iniziare, posizionare il dorso della mano all'interno della coscia del paziente, sopra il drappo. Questa manovra prepara il paziente, poiché iniziare con il contatto non invasivo può aiutare a metterli a proprio agio ed evitare lo spasmo muscolare.
  4. Usando i cuscinetti dell'indice e del medio sulla tua mano dominante, separa le piccole labbra e le majora su un lato per ispezionare l'intero solco.
  5. Ripeti dall'altra parte della vulva.
  6. Usando le stesse due dita, separare entrambe le piccole labbra per visualizzare l'introito vaginale e l'apertura uretrale.
  7. Ruota il polso verso l'alto e usa il dorso delle due dita per ritrarre il cappuccio del clitoride per visualizzare l'albero del clitoride.
  8. Fai un pugno con la mano, posiziona la parte posteriore del pugno sulla parte carnosa di un gluteo e allontanati per vedere l'ano.

3. Esame interno/digitale

  1. Quando valuti le ghiandole internamente, pensa alla vulva come se fosse un quadrante dell'orologio per assicurarti che le dita siano posizionate correttamente.
  2. Punta l'indice della mano dominante, il palmo verso il basso, sopra il perineo, e inseriscilo nell'introito vaginale appena oltre la prima nocca.
  3. Valutare le ghiandole di Bartolini pizzicando delicatamente il tessuto tra il pollice e il dito inserito alle cinque e alle sette, osservando il viso del paziente per un flinch.
  4. Applicare una pressione posteriore per ruotare il palmo verso l'alto e controllare le ghiandole di Skene e l'uretra per infezioni e secrezioni.
  5. Usa il pollice e il dito medio della mano dominante per separare le piccole labbra per visualizzare l'apertura uretrale.
  6. Mungere le ghiandole di Skene usando l'indice inserito per picchiettare delicatamente verso l'alto alle undici e all'una.
  7. Se le ghiandole di Skene sono infette, si può vedere lo scarico nell'uretra. Ispeziona l'uretra e fai un leggero movimento di richiamo alle dodici. Utilizzare un tampone per ottenere un campione di qualsiasi scarico suscitato.
  8. Eseguire un esame cervicale digitale per valutare la profondità e la direzione della cervice (che aiuta a determinare l'approccio durante l'esame speculum); rilasciare le labbra e inserire il dito più lontano per localizzare la cervice, in piedi, se necessario. Se si è in grado di localizzarlo mentre si è seduti, il paziente potrebbe aver bisogno di un breve speculum.
  9. Siediti e fai scorrere il dito a metà strada, quindi ruota il palmo verso il basso.
  10. Inserisci il dito medio posizionandolo sopra la parte superiore del dito indice, applicando una pressione posteriore mentre viene inserito, quindi posiziona le dita fianco a fianco.
  11. Valutare il cistocele facendo cadere il polso e tirando verso il basso verso il perineo per fare spazio sopra le dita. Chiedere al paziente di sopportare come se avesse un movimento intestinale (manovra di Valsalva) mentre valuta un rigonfiamento, un segno di ernia (Figura 2).
  12. Valutare il rettocele sollevando il polso per applicare una pressione anteriore verso la vescica fino a quando non si può vedere lo spazio sotto le dita. Chiedere al paziente di sopportare come se avesse un movimento intestinale (manovra di Valsalva) mentre valuta un rigonfiamento, un segno di ernia (Figura 2).
  13. Se si esegue un esame speculum con uno speculum di plastica, abbassare il polso in modo che le dita siano piatte e centrate e separarle delicatamente per valutare la dimensione dello speculum di plastica. Se hai difficoltà a manovrare le dita, inizia con una piccola dimensione, ma se riesci a creare spazio nella vagina, inizia con un mezzo.
  14. Valutare il tono muscolare pubococcigeo (PCG) chiedendo al paziente di stringere intorno alle dita come se interrompessi il flusso di urina (esercizio di Kegel).
  15. Rimuovi le dita e preparati per l'esame speculum.

Figure 2
Figura 2. Anatomia pelvica per condizioni normali, cistocele e rettocele.

L'esame pelvico viene eseguito a scopo diagnostico, di screening e di trattamento come parte dell'assistenza ginecologica, ostetrica e sessuale. Un esame pelvico completo include la valutazione dei genitali esterni - che sarà discussa in questo video, seguita dall'esame della vagina e della cervice con uno speculum - da coprire nel video intitolato Esame pelvico Parte II; e una valutazione bimanuale degli organi pelvici esaminata nella Parte III di questa serie.

Qui, discuteremo prima come introdurre questo esame a un paziente. Successivamente, esamineremo i passaggi per la valutazione dei genitali esterni, che include l'ispezione e la valutazione digitale.

Prima di discutere le fasi dell'esame fisico, esaminiamo come presentare questo esame a un paziente, il set-up necessario e alcune considerazioni generali. L'esame pelvico può sembrare invasivo per i pazienti, quindi è importante fare tutto il possibile per farli sentire a proprio agio e responsabilizzati, piuttosto che vulnerabili. Fin dall'inizio devi stabilire un'aspettativa di comfort e chiedere al tuo paziente di comunicare le loro domande e preoccupazioni durante la visita. Se il paziente ha avuto un esame pelvico prima, si dovrebbe informarsi su tale esperienza. Rassicurare il paziente dicendo qualcosa come "Dialogo".

Prima di iniziare con la procedura, è importante introdurre e riassumere l'esame, "Dialogo". Ricorda, che mentre è sempre importante evitare un linguaggio estremamente clinico, alcune parole colloquiali possono attraversare la linea dall'essere premurose all'essere eccessivamente intime durante questo esame. È utile evitare le parole "toccare" e "sentire", che possono sentirsi sessualizzate in questo contesto; invece, dovrebbero essere utilizzate le parole "valutare", "controllare", "ispezionare" o "esaminare". Le parole "letto" e "lenzuolo" dovrebbero essere evitate e invece dovrebbero essere usati "tavolo" e "drappo". Inoltre, un medico dovrebbe usare la parola "poggiapiedi" piuttosto che "staffe". È una buona idea evitare di dire ai pazienti di "rilassarsi" perché è un ordine difficile da seguire per un paziente quando sono ansiosi. I medici praticanti spesso utilizzano un accompagnatore per il proprio comfort o quello del paziente e in base alle politiche istituzionali. Tuttavia, in questa dimostrazione video non utilizzeremo un accompagnatore. Chiedi al paziente di cambiarsi in un abito e specifica come dovrebbero vestirsi con la biancheria intima e l'abito aperto nella parte posteriore. Fornisci anche al paziente un drappo da posizionare sulle ginocchia e uscire dalla stanza per dargli privacy.

Imposta tutte le forniture di cui avrai bisogno, prima di iniziare l'esame. Se utilizzerai lubrificante in qualsiasi momento, assicurati di spremerlo su un'area pulita prima di iniziare, poiché non puoi toccare i pacchetti o la bottiglia una volta indossati i guanti. Assicurati di avere un cestino, una luce di lavoro e uno sgabello vicino al tavolo degli esami. Dai al paziente uno specchio per le mani in modo che possa seguire l'esame e dire "Dialogo". Estrarre i poggiapiedi e chiedere al paziente di posizionare i piedi su di essi. Sollevare la parte posteriore del tavolo d'esame a 45-60 ° e chiedere al paziente di sedersi. Questa posizione di litotomia modificata consente al paziente di vedere l'esaminatore e facilita l'esame, poiché gli organi interni del paziente affondano nel bacino pelvico rendendoli molto più facili da valutare.

Dopo che il paziente è a suo agio, lavarsi accuratamente le mani. Siediti sullo sgabello vicino alla fine del tavolo d'esame e indossa i guanti. Quindi, posiziona il dorso della mano all'estremità del tavolo sopra il drappo e chiedi al paziente di scivolare verso il basso fino a quando non riescono a sentire il dorso della mano. Quindi, chiedi loro di estendere le ginocchia lateralmente. Ora, usando entrambe le mani, piegare il drappo verso l'osso pubico del paziente. Quindi, chiedi al paziente di tenerlo in posizione usando la mano libera. Quindi, chiedi al paziente di portare lo specchio accanto a uno dei loro ginocchia. Metti due dita vicino, ma non toccando, la vulva del paziente e dì "Dialogo". Per mettere il paziente a proprio agio ed evitare spasmi muscolari, stabilire prima un contatto non invasivo,"Dialogo".

Le strutture valutate durante l'ispezione visiva includono: mons pubis, che sovrasta la sinfisi pubica, le grandi labbra che appaiono come pieghe arrotondate e sono composte da tessuto adiposo, e più internamente, le piccole labbra, il clitoride e la cappa clitoridea. Tra le piccole labbra, ci sono due aperture: il meato ureterale e l'apertura vaginale, nota come introito. Il termine perineo descrive il tessuto tra l'introito e l'ano. Durante l'esame valutare visivamente quanto segue: il modello di crescita dei capelli, eruzioni cutanee, lesioni, nei, masse e scarico. Cerca anche potenziali segni di violenza domestica come cicatrici, ustioni o lividi; segni di mutilazione genitale femminile; emorroidi; etichette cutanee; fessure; e altre irregolarità.

Per visualizzare queste strutture, posiziona l'indice e il medio della mano dominante in un segno di "pace" e tieni le altre dita infilate. Con i cuscinetti dell'indice e del medio, separare le piccole labbra e le majora su un lato per ispezionare l'intero solco. Tieni la mano bassa e fai attenzione a evitare un contatto estraneo accidentale con il clitoride tenendo nascoste le dita che non vengono utilizzate. Usando le stesse due dita, separare le piccole labbra per visualizzare l'introito vaginale e l'apertura uretrale. Quindi, ruota il polso verso l'alto e usa il dorso delle due dita per ritrarre il cappuccio del clitoride e visualizzare l'albero del clitoride. Infine, fai un pugno e usando la parte posteriore del pugno tira via un gluteo per vedere l'ano. Se noti una talpa o una lentiggine, indicalo al paziente e fagli sapere che dovrebbe controllarlo regolarmente per i cambiamenti, proprio come farebbero con le talpe in altre parti del loro corpo.

La parte successiva dell'esame è la valutazione digitale delle ghiandole vestibolari, della vagina e della cervice. Per iniziare, lubrifica prima il giro del dito indice dominante. Fai sapere al paziente che metterai un dito nella sua vagina. In posizione palmo verso il basso, posizionare il dito lubrificato nell'introito vaginale appena oltre la prima nocca. Quindi pizzicare delicatamente il tessuto tra il pollice e il dito inserito a ore cinque e sette per valutare le ghiandole di Bartolini situate posteriormente. Guarda il viso del paziente per segni di disagio e nota se senti masse palpabili.

Quindi, applicare la pressione posteriore e ruotare il palmo della mano in alto. Quindi usando il pollice e il dito medio si separano le piccole labbra per ispezionare visivamente il meato uretrale e le aperture delle ghiandole parauretrali o di Skene, situate bilateralmente accanto al meato uretrale. Nota i segni di infiammazione e presenza di scarico. Esprimi le ghiandole di Skene toccando delicatamente verso l'alto con il dito indice a ore una e undici. Se le ghiandole sono infette scaricano nell'uretra, quindi finisci facendo un delicato movimento di richiamo alle dodici per verificare se le ghiandole rilasciano qualsiasi scarico, che è assente in questo caso.

Quindi, rilasciare le labbra e inserire il dito più lontano per individuare la cervice; valutarne la profondità e la direzione. Questo ti aiuterà a scegliere la dimensione corretta dello speculum e ti aiuterà anche a decidere dove angolare lo speculum durante l'altra parte dell'esame. Se è possibile individuare facilmente la cervice mentre si è seduti, il paziente potrebbe aver bisogno di un breve speculum. Se non riesci a localizzare facilmente la cervice, allora potresti dover alzarti e usare uno speculum medio o più lungo.

Quindi, eseguire la valutazione vaginale digitale. Fai scorrere il dito indice a metà strada e poi ruota fino alla posizione del palmo verso il basso. Successivamente, inserisci il dito medio posizionandolo sopra la parte superiore del dito indice e poi posizionali fianco a fianco. Ora, lascia cadere il polso e tira verso il basso verso il perineo per fare spazio sopra le dita. Successivamente, chiedere al paziente di eseguire la manovra di Valsalva sopportando come se avesse un movimento intestinale e valutare il cistocele, che si riferisce al prolasso della vescica anteriore. Successivamente, sollevare il polso per applicare una pressione anteriore verso la vescica fino a quando non si può vedere lo spazio sotto le dita. Ancora una volta, chiedi al paziente di sopportare mentre valuta il rettocele denotato da ernia rettale nella parete posteriore della vagina.

Quindi, abbassa il polso in modo che le dita siano piatte e centrate e separale delicatamente. Questo aiuterà anche a scegliere lo speculum giusto per la parte successiva di questo esame. Se hai difficoltà a separare le dita, l'esame dovrebbe essere eseguito con uno speculum di piccole dimensioni. Infine, valuta il tono del muscolo pubococcigeo chiedendo al paziente di stringere intorno alle dita come se stessero fermando il flusso di urina. Questa manovra è chiamata esercizio di Kegel. Una spremuta decisa rappresenta un pavimento pelvico sano e tonico. Rimuovere le dita e scartare i guanti. Questo completa la prima parte dell'esame pelvico.

Hai appena visto il video di JoVE sull'approccio all'esame pelvico e alla valutazione dei genitali esterni. In questo video, abbiamo esaminato come introdurre l'esame pelvico a un paziente, dimostrato l'ispezione dei genitali esterni e mostrato i passaggi da eseguire durante la valutazione digitale della cervice e della vagina. Come sempre, grazie per aver guardato!

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Applications and Summary

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Questo video ha esaminato l'introduzione e la configurazione per l'esame pelvico e come ispezionare ed esaminare visivamente i genitali esterni femminili completi. Prima di eseguire l'esame pelvico, gli esaminatori dovrebbero scoprire quanto siano informati i pazienti sull'esame e sui propri corpi e stabilire l'aspettativa che i pazienti possano comunicare domande o preoccupazioni durante l'esame. La tabella degli esami deve essere posizionata in modo che il paziente possa vedere cosa sta succedendo e possa comunicare con l'esaminatore, e il paziente deve rimanere coperto il più possibile per ridurre al minimo i sentimenti di vulnerabilità. L'esaminatore può dare al paziente uno specchio per le mani e istruirlo su come posizionarlo per seguire l'esame ed educare il paziente sulle loro strutture durante l'esame (quando appropriato).

L'esaminatore dovrebbe prima fornire una panoramica dell'esame e spiegare ogni fase man mano che l'esame progredisce, facendo sapere al paziente prima che l'esaminatore entri in contatto con i genitali del paziente. In primo luogo, vengono esaminati i genitali esterni, comprese le ghiandole e il tono muscolare della vagina. L'esaminatore dovrebbe prendere nota di eventuali risultati potenziali (incluso il prelievo di tamponi di qualsiasi scarico insolito provocato). Eventuali segni o potenziali segni di violenza domestica o intima del partner dovrebbero essere documentati, anche se gli esaminatori dovrebbero ricordare che alcuni dei loro pazienti possono impegnarsi in rapporti sessuali ruvidi e lividi potrebbero non essere indicativi di violenza.

Oltre a porre domande chiarificatrici, l'esaminatore non dovrebbe discutere preoccupazioni o test di follow-up mentre l'esame è in corso. Seguendo i componenti trattati in questo video, l'esame pelvico è in genere seguito da due componenti aggiuntivi, lo speculum e gli esami bimanuali. Dopo gli esami speculum e bimanuali, l'esaminatore dovrebbe uscire per consentire al paziente di vestirsi. L'esaminatore può quindi rientrare nella stanza per discutere le preoccupazioni e i passi successivi, poiché avere quelle conversazioni mentre il paziente è svestito e vulnerabile aumenta l'ansia.

Quando un esame ha risultati normali, l'esaminatore dovrebbe sempre dire al paziente che "tutto sembra sano e normale". Questa semplice affermazione allevia l'ansia e consente ai pazienti di equiparare le loro strutture corporee come normali.

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References

  1. Black M.C., Basile K.C., Breiding M.J., Smith S.G., Walters M.L., Merrick M.T., Chen J., Stevens M.R. The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS): 2010 Summary Report. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention (2011).

Transcript

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