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Physical Examinations II

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Exame Pélvico I: Avaliação da Genitália Externa

Overview

Fonte:
Alexandra Duncan, GTA, Praxis Clinical, New Haven, CT
Tiffany Cook, GTA, Praxis Clinical, New Haven, CT
Jaideep S. Talwalkar, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

O exame pélvico pode se sentir invasivo aos pacientes, por isso é importante fazer todo o possível para que os pacientes se sintam confortáveis e capacitados, em vez de vulneráveis. Os médicos devem estar cientes de como estão se comunicando, tanto verbalmente quanto não verbalmente, e devem dar aos seus pacientes controle sempre que possível. Há muitas maneiras de fazer isso, desde a forma como a tabela de exames está posicionada até como o paciente está engajado durante todo o exame. Até 1 em cada 5 pacientes podem ter sofrido trauma sexual; por isso, é importante evitar acionar esses pacientes, mas nem sempre é possível saber quem eles são. O exame neste vídeo demonstra linguagem neutra e técnicas que podem ser empregadas com todos os pacientes para criar a melhor experiência possível.

É importante manter o paciente coberto sempre que possível e minimizar o contato extraneous. Um médico deve ter cuidado para dobrar dedos que não estão sendo usados para examinar o paciente para evitar contato acidental com o clitóris ou ânus.

Antes de realizar o exame pélvico, os examinadores devem descobrir o quão conhecedores os pacientes são sobre o exame e seus próprios corpos, e estabelecer a expectativa de que os pacientes possam comunicar dúvidas ou preocupações ao longo do exame. Embora seja sempre importante evitar uma linguagem extremamente clínica, certas palavras coloquiais podem cruzar a linha do cuidado para excessivamente íntima durante este exame. É útil evitar as palavras "tocar" e "sentir", que podem se sentir sexualizadas neste contexto; em vez disso, devem ser usadas as palavras "avaliar", "verificar", "inspecionar" ou "examinar". As palavras "cama" e "folha" devem ser evitadas, e "mesa" e "cortina" devem ser usadas em seu lugar. Além disso, um médico deve usar a palavra "apoio aos pés" em vez de "estribos" para evitar conotar cavalos. É uma boa ideia evitar dizer aos pacientes para "relaxar", porque é uma ordem difícil para um paciente seguir quando está ansioso. Pedir aos pacientes para "suavizar" ou "liberar" músculos específicos pode ser mais útil, e ter um paciente fazendo um exercício kegel ou manobra valsalva pode servir como uma técnica específica de relaxamento.

As melhores práticas ditam evitar suposições sobre o sexo dos pacientes, já que pacientes com anatomia feminina podem se identificar como outro gênero (por exemplo, transgênero ou genderqueer). Este vídeo retrata a abordagem de um paciente cujo histórico não revelou queixas específicas ou fatores de risco relacionados à saúde ginecológica.

O exame pélvico consiste em três partes: o exame visual e manual da genitália externa, um exame de espéculo e um exame bimíngue. Este vídeo abrange a introdução ao exame pélvico e ao exame de genitália externa. Para evitar a falta de achados potenciais, o exame pélvico externo deve ser realizado em uma abordagem sistemática composta por dois componentes principais: uma inspeção visual da vulva (Figura 1)e palpação interna e avaliação das glândulas e tom.

Figure 1
Figura 1. Diagrama da vulva. Um diagrama mostrando genitais externos com as estruturas rotuladas.

Procedure

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1. Preparação

  1. Antes de iniciar o exame, estabeleça uma expectativa de conforto e peça ao paciente para comunicar dúvidas e preocupações durante a visita. Por exemplo, dizer algo como: "Você já fez um exame como este antes? Como foi essa experiência para você? Espero que seja um exame confortável. Se houver algo que eu possa fazer para tornar isso mais confortável para você, por favor, me avise, e farei todos os ajustes que puder. Você pode me fazer perguntas a qualquer momento.
  2. Introduza e resumir o exame para o paciente: "O exame pélvico tem três partes. Primeiro, vou avaliar o cabelo e a pele ao redor da sua vagina e algumas das glândulas perto da abertura vaginal. Então, colocarei um espéculo em sua vagina para ver seu colo uterino e pegar algumas amostras. Por último, depois de remover o espéculo, colocarei dois dedos na sua vagina e usarei minha outra mão para pressionar seu abdômen para avaliar seu útero e ovários."
  3. Os médicos praticantes muitas vezes utilizam um acompanhante para o conforto do paciente ou o seu próprio, ou com base em políticas institucionais. Discuta a presença de um acompanhante com o paciente. Acione o acompanhante solicitando a assistência do acompanhante durante todo o exame.
  4. Peça ao paciente para se trocar em um vestido (se o paciente ainda não estiver usando um), e saia da sala. Especifique como o paciente deve se vestir: roupa íntima, vestido aberto na parte de trás (ou no entanto é preferido pelo examinador).
  5. Deixe o paciente com uma cortina e instrua que ele pode ser colocado sobre o colo do paciente quando sentado sobre a mesa.
  6. Monte a sala e os instrumentos: certifique-se de ter nas proximidades uma lata de lixo, uma luz de trabalho, um banquinho perto da mesa de exame, cotonetes e lubrificante.
  7. Dê ao paciente um espelho de mão para acompanhar junto com o exame e dizer: "Isso me permite comunicar com você durante o exame. Por favor, segure-o por enquanto, e eu vou explicar como usá-lo em breve.
  8. Use o exame para se comunicar com o paciente sobre possíveis achados. Se o paciente estiver seguindo junto com um espelho, este exame pode proporcionar uma oportunidade de educação sobre anatomia. Apontar as estruturas ao longo do exame e fornecer uma explicação adequada ao conforto e conhecimento do paciente; não force alguém a se engajar, e tente evitar informar pacientes altamente experientes sobre fatos básicos que eles já conhecem.
  9. Puxe os apoios para os pés (ou peça ao acompanhante para fazê-lo) e peça ao paciente para colocar cada pé em um apoio ao pé.
  10. Eleve a parte de trás da mesa de exame para 45-60 graus, e peça ao paciente para se sentar. O paciente deve ser capaz de vê-lo agora, e esta posição permite que os órgãos internos do paciente afundem na bacia pélvica, que é sua posição natural, tornando muito mais fácil de avaliar.
  11. Lave as mãos e coloque luvas.
  12. Instrua o paciente a se mover para que as nádegas estejam no final da mesa de exame. Uma maneira de fazer isso é usar a cortina como barreira, colocar a parte de trás da sua mão na ponta da mesa de exame, e pedir ao paciente para: "Por favor, deslize até sentir a parte de trás da minha mão."
  13. Coloque as costas de suas mãos laterais para cada um dos joelhos do paciente, distantes, e peça-lhes para: "Por favor, estenda seus joelhos em direção às minhas mãos."
  14. Dobre a cortina agarrando-a com as duas mãos no meio e esmagando-a em direção ao osso púbico do paciente.
  15. Uma vez que o osso púbico é alcançado, mova as mãos, enquanto ainda segura a cortina, e diga: "Por favor, segure isso aqui."
  16. À medida que a cortina é levantada, olhe imediatamente para os pelos púbicos para verificar o movimento, pois os piolhos podem se espalhar quando a luz atinge pela primeira vez a área.
  17. Peça ao paciente para trazer o espelho para um de seus joelhos. Coloque dois dedos perto (mas não toque) na vulva do paciente e diga: "Por favor, ajuste o espelho até ver meus dedos. É aqui que o exame vai acontecer."

2. Exame Visual

  1. Seus dedos são as ferramentas neste exame. Use os dois primeiros dedos de sua mão dominante em um sinal de "paz" e mantenha os outros dedos dobrados. Use as almofadas dos dedos, não as pontas, ao examinar. Tenha cuidado para evitar contato com o clitóris. Nunca coloque os dedos centralmente perto das estruturas anteriores, e mantenha a mão baixa.
  2. Avaliação visual: padrões anormais de crescimento capilar, erupções cutâneas, lesões, massas, descarga, sinais potenciais de violência doméstica (cicatrizes, queimaduras ou hematomas), sinais de mutilação genital feminina (FGM), hemorroidas; marcas de pele, fissuras e outras irregularidades. Indaga sobre quaisquer achados durante o exame, apontando-os para o paciente no espelho e perguntando: "Isso é normal para você? Há quanto tempo tem sido assim?
  3. Apresente o exame ao paciente. Antes de começar, coloque a parte de trás da mão no interior da coxa do paciente, sobre a cortina. Esta manobra prepara o paciente, pois começar com o contato não invasivo pode ajudar a colocá-lo à vontade e evitar espasmos musculares.
  4. Usando as almofadas do índice e os dedos médios em sua mão dominante, separe os lábios minora e majora de um lado para inspecionar a totalidade do sulco.
  5. Repita do outro lado da vulva.
  6. Usando os mesmos dois dedos, separe ambos os lábios minora para ver o introito vaginal e abertura uretral.
  7. Gire o pulso para cima e use a parte de trás dos dois dedos para retrair a coifa clitóris para ver o eixo clitoral.
  8. Faça um punho com a mão, coloque a parte de trás do punho na parte carnuda de uma nádega, e afaste-se para ver o ânus.

3. Exame Interno/Digital

  1. Ao avaliar as glândulas internamente, pense na vulva como se fosse uma face de relógio, a fim de garantir que seus dedos sejam colocados corretamente.
  2. Aponte o dedo indicador de sua mão dominante, palma para baixo, acima do períneo, e insira no introitus vaginal para um pouco além de seu primeiro dedo.
  3. Avalie as glândulas bartholin apertando suavemente o tecido entre o polegar e o dedo inserido às cinco e sete horas, observando o rosto do paciente para um vacilo.
  4. Aplique pressão posterior para girar a palma da mão e verifique as glândulas de Skene e a uretra para infecção e descarga.
  5. Use o polegar e o dedo médio da mão dominante para separar os lábios menores para ver a abertura uretral.
  6. Ordene as glândulas skene usando o dedo indicador inserido para tocar suavemente para cima às onze e uma hora.
  7. Se as glândulas do Skene estiverem infectadas, pode ser vista descarga na uretra. Inspecione a uretra e faça um movimento suave de acenar às doze horas. Use um cotonete para obter uma amostra de qualquer descarga provocada.
  8. Realizar um exame cervical digital para avaliar a profundidade e direção do colo do útero (o que ajuda a determinar sua abordagem durante o exame de espéculo); solte os lábios e insira o dedo mais para localizar o colo uterino, em pé, se necessário. Se você for capaz de localizá-lo enquanto está sentado, o paciente pode precisar de um espéculo curto.
  9. Sente-se e deslize o dedo até a metade, depois gire a palma para baixo.
  10. Insira o dedo médio colocando-o sobre a parte superior do dedo indicador, aplicando pressão posterior à medida que está sendo inserido, em seguida, coloque os dedos lado a lado.
  11. Avalie o cistocele soltando o pulso e puxando para baixo em direção ao períneo para abrir espaço acima dos dedos. Peça ao paciente para se abaixar como se tivesse um movimento intestinal (manobra de Valsalva) enquanto avaliava uma protuberância, um sinal de hérnia(Figura 2).
  12. Avalie o retocele levantando o pulso para aplicar pressão anterior em direção à bexiga até que o espaço sob os dedos possa ser visto. Peça ao paciente para se abaixar como se tivesse um movimento intestinal (manobra de Valsalva) enquanto avaliava uma protuberância, um sinal de hérnia(Figura 2).
  13. Se realizar um exame de espéculo com um espéculo plástico, baixe o pulso para que os dedos estejam planos e centrados, e separe-os suavemente para avaliar o tamanho do espéculo plástico. Se você está tendo dificuldade em manobrar os dedos, comece com um tamanho pequeno, mas se você pode criar espaço na vagina, comece com um meio.
  14. Avalie o tônus muscular pubococcygeus (PCG) pedindo ao paciente para espremer os dedos como se parasse o fluxo de urina (exercício de Kegel).
  15. Retire os dedos e prepare-se para o exame de espéculo.

Figure 2
Figura 2. Anatomia pélvica para condições normais, cistocele e rectocele.

O exame pélvico é realizado para fins de diagnóstico, triagem e tratamento como parte dos cuidados ginecológicos, obstétricos e de saúde sexual. Um exame pélvico abrangente inclui a avaliação da genitália externa - que será discutida neste vídeo, seguida de exame da vagina e do colo do útero com um espéculo a ser abordado no vídeo intitulado Exame Pélvico Parte II; e uma avaliação bimanual dos órgãos pélvicos revisados na Parte III desta série.

Aqui, vamos primeiro discutir como introduzir este exame a um paciente. Posteriormente, revisaremos as etapas para avaliação da genitália externa, que inclui inspeção, bem como avaliação digital.

Antes de discutir as etapas do exame físico, vamos rever como introduzir este exame a um paciente, a configuração necessária e algumas considerações gerais. O exame pélvico pode se sentir invasivo aos pacientes, por isso é importante fazer todo o possível para que eles se sintam confortáveis e empoderados, em vez de vulneráveis. Logo no início você deve estabelecer uma expectativa de conforto e pedir ao seu paciente para comunicar suas perguntas e preocupações durante a visita. Se o paciente já fez um exame pélvico antes, você deve perguntar sobre essa experiência. Tranquilize o paciente dizendo algo como "Diálogo".

Antes de começar com o procedimento, é importante que você introduza e resumir o exame, "Diálogo". Lembre-se, que embora seja sempre importante evitar uma linguagem extremamente clínica, certas palavras coloquiais podem cruzar a linha de ser carinhosas até serem excessivamente íntimas durante este exame. É útil evitar as palavras "tocar" e "sentir", que podem se sentir sexualizadas neste contexto; em vez disso, devem ser usadas as palavras "avaliar", "verificar", "inspecionar" ou "examinar". As palavras "cama" e "folha" devem ser evitadas, e "mesa" e "cortina" devem ser usadas em seu lugar. Além disso, um médico deve usar a palavra "apoio aos pés" em vez de "estribos". É uma boa ideia evitar dizer aos pacientes para "relaxarem" porque é uma ordem difícil para um paciente seguir quando está ansioso. Os médicos praticantes muitas vezes utilizam um acompanhante para o conforto próprio ou do paciente, e com base em políticas institucionais. No entanto, nesta demonstração de vídeo não usaremos um acompanhante. Peça ao paciente para se vestir em um vestido e especificar como eles devem vestir-se cueca fora, e vestido aberto na parte de trás. Também forneça ao paciente uma cortina para colocar sobre seu colo e sair da sala para dar-lhes privacidade.

Configure todos os suprimentos que você vai precisar, antes de começar o exame. Se você estiver usando lubrificante em qualquer momento, certifique-se de espremê-lo em uma área limpa antes de começar, pois você não pode tocar nos pacotes ou garrafa uma vez que você está usando luvas. Certifique-se de ter uma lixeira, uma luz de trabalho, e um banquinho perto da mesa de exame. Dê ao paciente um espelho de mão para que ele possa acompanhar o exame e dizer: "Diálogo". Puxe os apoios para os pés e peça ao paciente para colocar os pés sobre eles. Levante a parte de trás da mesa de exame para 45-60° e peça ao paciente para se sentar. Esta posição de lithotomia modificada permite que o paciente veja o examinador e facilita o exame, pois os órgãos internos do paciente afundam na bacia pélvica tornando-os muito mais fáceis de avaliar.

Depois que o paciente estiver confortável, lave bem as mãos. Sente-se no banco perto da mesa de exame, e coloque luvas. Em seguida, coloque a parte de trás da mão na ponta da mesa sobre a cortina e peça ao paciente para deslizar para baixo até que eles possam sentir a parte de trás da sua mão. Em seguida, peça-lhes para estender os joelhos para o lado. Agora, usando as duas mãos, dobre a cortina em direção ao osso púbico do paciente. Em seguida, solicite ao paciente para mantê-lo no lugar usando sua mão livre. Em seguida, peça ao paciente para trazer o espelho ao lado de um de seus joelhos. Coloque dois dedos perto, mas não tocando, a vulva do paciente e diga: "Diálogo". Para deixar o paciente à vontade e evitar espasmos musculares, estabeleça um contato não invasivo primeiro,"Diálogo".

As estruturas avaliadas durante a inspeção visual incluem: mons púbis, que sobrepõe a sífise púbica, os lábios maiores que aparecem como dobras arredondadas e são compostos de tecido adiposo, e mais internamente, os lábios menores, o clitóris e o capô clitoral. Entre os lábios menores, há duas aberturas: a carne uretheral e a abertura vaginal, conhecida como introitus. O termo períneo descreve o tecido entre o introito e o ânus. Durante o exame, avalie visualmente o seguinte: o padrão de crescimento capilar, erupções cutâneas, lesões, mols, massas e descarga. Procure também possíveis sinais de violência doméstica, como cicatrizes, queimaduras ou hematomas; sinais de mutilação genital feminina; hemorroidas; tags de pele; fissuras; e outras irregularidades.

Para ver essas estruturas, posicione o índice e os dedos médios da mão dominante em um sinal de "paz" e mantenha os outros dedos dobrados. Com as almofadas do seu índice e dedos médios, separe os lábios minora e majora de um lado para inspecionar a totalidade do sulco. Mantenha a mão baixa e tome cuidado para evitar o contato extrainoso acidental com o clitóris mantendo os dedos que não estão sendo usados escondidos. Usando os mesmos dois dedos, separe os lábios minora para ver o introito vaginal e a abertura uretral. Em seguida, gire o pulso para cima e use a parte de trás dos dois dedos para retrair o capô clitoral e ver o eixo clitoral. Por último, faça um punho, e usando a parte de trás do punho afaste uma nádega para ver o ânus. Se você notar uma toupeira ou sarda, aponte-a para o paciente e avise-os que eles devem verificar regularmente se há mudanças, assim como fariam com as verrugas em outro lugar do corpo.

A próxima parte do exame é a avaliação digital das glândulas vestibulares, da vagina e do colo do útero. Para começar, lubrifique primeiro a curva seu dedo indicador dominante. Deixe o paciente saber que você vai colocar um dedo em sua vagina. Na posição palma para baixo, coloque o dedo lubrificado no introitus vaginal para um pouco além do seu primeiro dedo. Em seguida, belisque suavemente o tecido entre o polegar e o dedo inserido nas posições das cinco e sete horas para avaliar as glândulas bartholinas localizadas posteriormente. Observe o rosto do paciente em busca de sinais de desconforto e note se você sentir alguma massa palpável.

Em seguida, aplique pressão posterior e gire a palma da mão para cima. Em seguida, usando o polegar e o dedo médio separem os lábios minora para inspecionar visualmente o meatus uretral e as aberturas das glândulas parauretrais ou skene localizadas bilateralmente ao lado do meatus uretrais. Observe os sinais de inflamação e presença de alta. Expresse as glândulas do Skene tocando suavemente para cima com o dedo indicador em posições de uma e onze horas. Se as glândulas estiverem infectadas, elas descarregam na uretra, então termine fazendo um movimento suave de acenar às doze horas para verificar se as glândulas liberam alguma descarga, que está ausente neste caso.

Em seguida, solte os lábios e insira o dedo mais para localizar o colo do útero; avaliar sua profundidade e direção. Isso vai ajudá-lo a escolher o tamanho correto do espéculo e também ajudá-lo a decidir onde angular o espéculo durante a outra parte do exame. Se você pode facilmente localizar o colo uterino enquanto está sentado, o paciente pode precisar de um espéculo curto. Se você não pode localizar facilmente o colo uterino, então você pode ter que se levantar e usar um meio ou um espéculo mais longo.

Em seguida, faça avaliação vaginal digital. Deslize o dedo indicador para a metade e gire para a posição da palma da mão para baixo. Posteriormente, insira seu dedo médio colocando-o sobre a parte superior do dedo indicador e, em seguida, coloque-os lado a lado. Agora, solte o pulso e puxe para baixo em direção ao períneo para fazer espaço acima de seus dedos. Em seguida, peça ao paciente para realizar a manobra de Valsalva, descendo como se tivesse um movimento intestinal e avaliasse o cistocele, que se refere ao prolapso da bexiga anterior. Depois disso, levante o pulso para aplicar pressão anterior em direção à bexiga até que o espaço sob os dedos possa ser visto. Mais uma vez, peça ao paciente para suportar enquanto avalia o rectocele denotado por hérnia retal na parede traseira da vagina.

Em seguida, baixe o pulso para que os dedos fiquem planos e centrados e separem-nos suavemente. Isso também ajudará na escolha do espéculo certo para a seguinte parte deste exame. Se você está tendo dificuldade em separar os dedos, o exame deve ser realizado com um espéculo de tamanho pequeno. Por fim, avalie o tom do músculo pubococcygeal pedindo ao paciente para espremer os dedos como se estivessem parando o fluxo de urina. Esta manobra é chamada de exercício do Kegel. Um aperto firme representa um assoalho pélvico saudável e tonificado. Retire os dedos e descarte as luvas. Isso completa a primeira parte do exame pélvico.

Você acabou de assistir ao vídeo de JoVE sobre a abordagem do exame pélvico e avaliação da genitália externa. Neste vídeo, revisamos como introduzir o exame pélvico a um paciente, demonstramos a inspeção da genitália externa e mostramos as etapas a serem realizadas durante a avaliação digital do colo uterino e vagina. Como sempre, obrigado por assistir!

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Este vídeo revisou a introdução e configuração para o exame pélvico, e como inspecionar visualmente e examinar a genitália externa completa feminina. Antes de realizar o exame pélvico, os examinadores devem descobrir o quão conhecedores os pacientes são sobre o exame e seus próprios corpos, e estabelecer a expectativa de que os pacientes possam comunicar dúvidas ou preocupações ao longo do exame. A tabela do exame deve ser posicionada para que o paciente possa ver o que está acontecendo e possa se comunicar com o examinador, e o paciente deve permanecer coberto o máximo possível para minimizar os sentimentos de vulnerabilidade. O examinador pode dar ao paciente um espelho de mão e instruir como posicioná-lo para acompanhar junto com o exame, e educar o paciente sobre suas estruturas durante todo o exame (quando apropriado).

O examinador deve primeiro fornecer uma visão geral do exame, e explicar cada passo à medida que o exame progride, informando o paciente antes que o examinador faça contato com a genitália do paciente. Primeiro, a genitália externa é examinada, incluindo as glândulas e o tônus muscular da vagina. O examinador deve tomar nota de quaisquer possíveis achados (incluindo tomar cotonetes de qualquer descarga incomum provocada). Quaisquer marcas ou possíveis sinais de violência doméstica ou íntima de parceiros devem ser documentados, embora os examinadores devem lembrar que alguns de seus pacientes podem se envolver em sexo violento, e contusões podem não ser indicativas de violência.

Além de fazer perguntas esclarecedoras, o examinador não deve discutir preocupações ou testes de acompanhamento enquanto o exame estiver em andamento. Seguindo os componentes abordados neste vídeo, o exame pélvico é normalmente seguido por dois componentes adicionais, o espéculo e os exames bimanual. Após o espéculo e os exames bimanual, o examinador deve sair para permitir que o paciente se vista. O examinador pode então reentrar na sala para discutir preocupações e próximos passos, já que ter essas conversas enquanto o paciente está sem roupa e vulnerável aumenta a ansiedade.

Quando um exame tem achados normais, o examinador deve sempre dizer ao paciente que "tudo parece saudável e normal". Esta simples afirmação alivia a ansiedade e capacita os pacientes a equiparar suas estruturas corporais como normais.

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References

  1. Black M.C., Basile K.C., Breiding M.J., Smith S.G., Walters M.L., Merrick M.T., Chen J., Stevens M.R. The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS): 2010 Summary Report. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention (2011).

Transcript

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