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Emergency Medicine and Critical Care

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Overview

Fonte: Rachel Liu, BAO, MBBCh, Emergency Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, EUA

O coração está dentro do pericárdio, um saco fibroso relativamente inelástico. O pericárdio tem alguma conformidade para esticar quando o fluido é lentamente introduzido no espaço pericárdial. No entanto, o acúmulo rápido sobrecarrega a capacidade pericárcial de acomodar fluido extra. Uma vez que um volume crítico é atingido, a pressão intraperiárdia aumenta drasticamente, comprimindo o ventrículo direito e eventualmente impedindo o volume que entra no ventrículo esquerdo. Quando essas câmaras não conseguem preencher diastole, o volume de derrame e a saída cardíaca são diminuídos, levando ao tampono cardíaco, uma compressão fatal das câmaras cardíacas por um derrame pericárdico. A menos que a pressão seja aliviada pela aspiração de fluido pericárdico (pericardiocentesis), a parada cardíaca é iminente.

Tamponade cardíaco é uma emergência crítica que pode levar alta morbidade e mortalidade. Os pacientes podem se apresentar nos extremos, sem muito tempo para fazer o diagnóstico e realizar tratamentos que salvam vidas. As causas dessa condição são divididas em categorias traumáticas e não traumáticas, com diferentes algoritmos de tratamento. Facadas e ferimentos de bala são a principal causa de tamponade traumático, mas pode ocorrer por traumatismo craniano associado a fraturas severas ou costelas, bem como corte de vasos de lesões de desaceleração rápida. Causas não traumáticas incluem ruptura da base aórtica aórtica de dissecção aórtica ascendente, ruptura do miocárculo do ventrículo após infarto do miocárdio, hemorragia espontânea de medicação trombolítico ou anticoagulante, e derrames criados por infecção ou câncer.

Efusões crônicas de crescimento lento geralmente não são fatais, mesmo as grandes. O pericárdio tem se estendido gradualmente para incorporar litros de fluido em alguns casos. Estes podem ser tratados com pericardiocentesis eletivas sob orientação fluoroscópica, ou uma janela pericárdia. No entanto, a transição para a fisiologia tamponada com um paciente em extremidades requer pericardiocentesis urgentes, mesmo com uma pequena quantidade de fluido. O tamponado apresenta um desafio para diagnosticar, pois seus sintomas e achados físicos são muitas vezes inespecíficos, comuns a uma série de doenças. Um eletrocardiograma (ECG ou ECG) pode mostrar alternados elétricos, e um raio-x do peito pode mostrar uma silhueta cardíaca "garrafa de água" aumentada.

Procedure

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1. Exame físico e preparação para o procedimento

  1. Ao revisar sinais vitais, anote a taquicardia, hipotensão, uma pressão de pulso estreita, ou pulsus paradoxo (pulso paradoxal), que é uma diminuição da pressão arterial sistólica mais de 12 mmHg durante a inspiração.
  2. Faça uma rápida inspeção geral, procurando evidências de absorventes críticos. Isso inclui diaforese, agitação, veias distendidas no pescoço, uma incapacidade de deitar plana, taquipnéia, incapacidade de falar frases completas, ou cianose.
  3. Auscultar a parede torácica, prestando especial atenção à taquicardia, sons cardíacos abafados, ou um ponto deslocado de impulso máximo. Os achados históricos da tríade de Beck para tamponade aguda (que incluem veias distendidas no pescoço, hipotensão e sons cardíacos abafados) não são muito sensíveis e tendem a ocorrer pouco antes da parada cardíaca.
  4. Os achados do exame físico, especialmente em doenças anteriores, são um diagnóstico inespecífico de tamponade desafiador. Se disponível, a ecocardiografia de cabeceira pode ser realizada para auxiliar o diagnóstico, avaliando um fluido pericárdial significativo que comprime a parede livre do RV em diastole.
  5. Para um paciente obtunded, estabilize o paciente enquanto se prepara para o procedimento. Como os pacientes são dependentes da pré-carga devido à compressão do ventrículo direito, inicie bolose de fluido intravenoso (IV). A intubação pode ser necessária, mas tenha em mente que aumenta a pressão positiva no tórax, o que pode colocar ainda mais tensão na parede do coração. Vasopressores podem ser necessários para suportar a pressão arterial.

2. Pericardiocentesis

Existem várias abordagens para a realização de uma pericardiocentesis emergentes, e vários métodos dependendo dos equipamentos disponíveis. Este vídeo discutirá aspectos da abordagem subxifóide primária e tradicional. Uma pericardiocentesis pode ser realizada cega, com orientação de ECG, ou sob orientação de ultrassom. Em um pronto-socorro hospitalar, os dois últimos são os mais comuns para evitar complicações que podem surgir do procedimento.

  1. Equipamento necessário para o procedimento: seringa de 10 mL, agulha de 25 bitola, 1% lidocaína, 7,5 cm ou 12,5 cm de comprimento agulha espinhal de 18 metros de comprimento, 20-60 cc de seringa, cabo de clipe de jacaré, fio guia, dilador, 8 cateter francês de trança, fita, gaze, máquina de EKG separada do monitor cardíaco
  2. Posicione o paciente com o peito elevado em um ângulo de 45°.
  3. Garantir o monitoramento cardíaco e o suporte ao fluido INTRAVENO; administrar oxigênio suplementar com cânula nasal ou uma máscara de não-rebreather.
  4. Coloque o equipamento em uma bandeja estéril.
  5. Identifique o processo xifoide e prepare um campo estéril, aplicando betadina liberalmente sobre a área subxifóide e epigástrica, colocando cortinas estéreis nos arredores do campo.
  6. Não apenas luvas estéreis.
  7. Anestesiar a pele sobre o local de inserção antecipada e através da rota proposta de entrada de agulha usando 1% de lidocaína ou 0,5% bupivacaína injetada com a seringa de 10 mL e agulha de 25 bitola.
  8. Conecte o cubo da agulha espinhal à seringa de 60 mL.
  9. Conecte qualquer um dos eletrodos V pré-cordial de EC localizados no peito do paciente ao cubo da agulha espinhal usando o cabo com clipes de jacaré em ambas as extremidades.
  10. Inicie a gravação contínua de uma tira de ritmo deste chumbo. Se a ponta da agulha tocar o epicárdio durante a inserção, será vista uma corrente de padrão de lesão que se pareça com uma contração ventricular prematura de grande complexo com uma elevação do segmento ST. Este é um sinal para retirar a agulha até que o padrão desapareça para evitar laceração do miocárdio.
  11. Insira a agulha 1 cm abaixo do processo xifoide e em direção ao ângulo xiphocostal esquerdo.
  12. Mire no ombro esquerdo e continue introduzindo lentamente a agulha a 30° na pele. Lembre-se que o coração é uma estrutura anterior, e ângulos mais profundos mais de 30° podem danificar órgãos atrás do coração.
  13. Enquanto avança com cautela a agulha, aspirar continuamente e monitorar o ECG para quaisquer alterações, observando o retorno do fluido.
  14. Uma vez que o fluido é visto para entrar na seringa, pare o avanço da agulha. Os pacientes podem reclamar de dor aguda no peito quando o pericárdio é perfurado, pois é uma estrutura sensível.
  15. Se não houver retorno de fluido, retire a agulha e redirecione em uma trajetória mais profunda. Se ainda não houver fluido aspirado, retire-se novamente e redirecione no mesmo ângulo, mas direcionado mais para a linha média do corpo. Continue este processo, que pode exigir um eventual objetivo para o ombro direito, até que o fluido seja aspirado.
  16. Com uma mão, estabilize a base da agulha para evitar mais entrada de agulha. Se o paciente estiver nos extremos, aspire o máximo de fluido possível neste momento. A remoção de 30-50 mL de fluido pode resultar em melhora clínica.
  17. Uma vez que a aspiração esteja terminada, desatar a seringa da agulha.
  18. Enfie o fio guia na agulha espinhal e no pericárdio.
  19. Retire a agulha, deixando o fio-guia no pericárdio.
  20. Avance o dilatador sobre o fio e dilate o tecido subcutâneo, em seguida, remova o dilatador ainda deixando o fio-guia no lugar.
  21. Avance o cateter de trança sobre o fio e para o pericárdio.
  22. Remova o fluido pericárdial por aspiração através do cateter.
  23. Quando terminar de aspirar, coloque a torneira no final do cateter.
  24. Fixar o cateter contra a pele usando gaze e fita, em seguida, suturar a extremidade livre do cateter para a pele. Se forem necessárias drenagens repetidas, a torneira pode ser aberta para permitir mais aspiração.
  25. Se um kit de cateter de trança não estiver disponível uma vez que uma quantidade significativa de fluido é aspirada do pericárdio através da agulha espinhal, remova a agulha e coloque um curativo sobre o local de inserção.
  26. Reavalie o paciente para melhora e obtenha um raio-x do tórax para descartar pneumotórax ou pneumopericardium causado pelo procedimento.

Pericardiocentesis - a aspiração de fluido do espaço entre o coração e o pericárdio - é um procedimento potencialmente salva-vidas realizado para aliviar o tampono cardíaco.

O tamponade cardíaco ocorre quando o fluido se acumula rapidamente no espaço pericárdico, causando um aumento dramático da pressão dentro deste espaço. Se não tratada, o acúmulo de fluidos levará a parada cardíaca.

Este vídeo revisará a etiologia e o diagnóstico do tampono cardíaco, demonstrará a técnica de pericardiocentese utilizando orientação do ECG e discutirá as possíveis complicações do procedimento.

O pericárdio é um saco fibroso relativamente inelástico, que circunda o coração. Se o fluido se acumula lentamente no espaço entre o pericárdio e o coração - como devido a infecção ou câncer - o saco pode esticar para acomodá-lo. No entanto, um rápido acúmulo de fluido no espaço pericárdico causa compressão dos ventrículos, o que leva à diminuição do preenchimento cardíaco, diminuição do volume de derrame, redução da produção cardíaca e, finalmente, parada cardíaca.

A razão por trás do tampono cardíaco pode ser não traumática, como malignidade, infarto do miocárdio ou sangramento devido a um medicamento anticoagulante. Ou a causa pode ser traumática como esfaqueamentos, ou fraturas severas ou costelas.

Tamponade cardíaca pode ser difícil de diagnosticar, já que muitos dos achados não são específicos. Os sinais no exame físico incluem: diaforese, agitação, veias distendidas no pescoço, incapacidade de deitar plana, taquipneia, incapacidade de falar frases completas e cianose. O paciente também pode ser taquicárdico, e após auscultação da parede torácica, haverá sons de coração abafado. Além disso, o ponto de impulso máximo sentido pela palpação pode ser deslocado. O paciente também pode ser hipotenso e ter uma pressão de pulso estreita. Ou podem apresentar-se com pulsus paradoxo, que é uma diminuição da pressão arterial sistólica em mais de 10 mm Hg durante a inspiração.

O ECG pode demonstrar alternados elétricos, o que é uma inconsistência na altura do complexo QRS. Além disso, um raio-X do tórax pode mostrar uma silhueta cardíaca aumentada - ou "garrafa de água". Uma ecocardiografia de cabeceira, se disponível, demonstrará fluido no espaço pericárdial comprimindo a parede ventricular direita durante a diástola.

Agora que discutimos a etiologia e os diagnósticos de tamponade cardíaco, vamos rever o protocolo de pericardiocentesis sob orientação do ECG. Observe que isso pode ser realizado cego ou sob orientação de ultrassom também.

Comece juntando o equipamento necessário em uma bandeja estéril. Isso inclui: uma seringa de 60 cc, uma agulha espinhal de 18 bitolas, 1% de lidocaína, um cabo de clipe de jacaré, um fio-guia, um dilatador, um cateter francês de 8 tranças, uma máquina de ECG e sutura, gaze e fita. Antes de iniciar o procedimento em um paciente obtunded, eles devem ser estabilizados com bolos de fluido intravenoso e podem precisar de vasopressores para suportar a pressão arterial. Embora a intubação possa ser necessária, esteja ciente de que a pressão positiva no tórax pode colocar ainda mais tensão na parede do coração.

Para iniciar o procedimento, posicione o paciente com o peito elevado a um ângulo de 45° e certifique-se de que o monitor cardíaco esteja ligado. Se não estiver entubado, administre oxigênio através de cânula nasal ou uma máscara de rebreather e dê fluidos intravenosos. Este procedimento é mais comumente realizado através da abordagem sub-xiphoide. Portanto, comece limpando a região subxifoide e epigástrica com betadina e coloque cortinas estéreis ao redor da área. Note que o local de inserção é 1 cm inferior ao xiphoide e a agulha será inicialmente voltada para o ombro esquerdo. Anestesiar a pele e o tecido subcutâneo ao longo deste caminho usando 1% de lidocaína. Em seguida, conecte a agulha espinhal à seringa de 60 cc. Além disso, conecte um chumbo ECG pré-cordial localizado no peito do paciente ao centro da agulha espinhal usando o cabo de clipe de jacaré e comece a gravar uma tira de ritmo deste chumbo.

Insira a agulha espinhal 1 cm abaixo do processo xifoide e avance lentamente a agulha, apontando para o ombro esquerdo. Segure-o em um ângulo de 30° para a pele para evitar ferir as estruturas atrás do coração. A profundidade da inserção depende do hábito do indivíduo. Aspire continuamente enquanto a agulha está sendo avançada e monitore a tira do ECG. Se não houver retorno do fluido, retire a agulha e redirecione-a em um ângulo mais alto para a pele. Se ainda não houver fluido, retire a agulha e reinserir-a no mesmo ângulo, apontando um pouco mais para a linha média. Continue redirecionar a agulha até que o fluido seja aspirado. Isso pode até exigir apontar a agulha para o ombro direito.

Uma vez que o fluido entre na seringa, não avance mais a agulha. Note que o paciente pode sentir dor aguda no peito quando o pericárdio é perfurado. Se a ponta da agulha tocar o epicárdio, o ECG mostrará um padrão de lesão que parece um PVC de grande complexidade com elevação ST. Se isso ocorrer, retire a agulha para evitar laceração do miocárdio. Se o paciente estiver nos extremos, aspire o máximo de líquido possível, pois isso pode resultar em rápida melhora clínica. Em seguida, estabilize a agulha para evitar que penetrá-la ainda mais e remova a seringa da agulha.

O próximo passo é enfiar o fio-guia através da agulha espinhal no espaço pericárdico, e remover a agulha. Passe o dilatador sobre o fio para dilatar o tecido subcutâneo e, em seguida, remova o dilatador, deixando o fio-guia no lugar. Em seguida, passe o cateter de trança sobre o fio-guia e remova o fio-guia. Agora aspire o fluido através do cateter e no final coloque uma torneira no cateter para permitir aspiração futura de fluido. Laslty, cubra o local de entrada com gaze e fita e sutura a extremidade livre do cateter até a pele. Obtenha um raio-x do tórax para descartar pneumotórax ou pneumopericardium.

Os riscos potenciais de pericardiocentesis incluem: punção cardíaca, laceração do vaso coronariano, laceração hepática ou estomacal, pneumotórax, hemotórax, pneumoperótono, pneumopericardium, pericardite suppurativa e edema pulmonar. Disritmias graves também podem ocorrer, mas como estas podem ser vagamente mediadas, o pré-tratamento com atropina pode impedi-los.

"Tamponade cardíaca é uma condição de risco de vida, que deve ser sempre considerada em pacientes com choque indiferenciado, particularmente se houver histórico de malignidade ou uso anticoagulante, doença cardíaca ou suspeita de dissecção aórtica. Se não for tratada usando pericardiocentesis, essa condição pode levar rapidamente à morte do paciente."

Você acabou de assistir o vídeo de JoVE sobre pericardiocentesis para o tratamento de tampono cardíaco com risco de vida. Agora você deve ter uma melhor compreensão da fisiopatologia, diagnóstico e tratamento de emergência desta condição. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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O tamponado deve sempre estar altamente classificado nos diagnósticos de choque indiferenciado, particularmente em pacientes com doença cardíaca anterior, suspeita de dissecção aórtica suspeita, histórico de malignidade ou uso anticoagulante. Tamponade traumático deve ser considerado em ambos os cenários de penetração e trauma contundente, com pericardiocentesis temporizador realizados em pacientes deteriorando-se enquanto se configuram para toracotomia. Alta suspeita, vigilância clínica, compreensão da fisiologia da tamponada e ação imediata ajudarão a evitar os efeitos mortais desse processo.

Nesta era moderna, quando a orientação por imagem é mais prevalente, complicações da inserção profunda ou inadequada da agulha podem ser evitadas. Pacientes que necessitam de pericardiocentesis emergentes muitas vezes não podem sustentar o tempo necessário para obter tomografia guiada ou computadorizada (TC) guiada por fluoroscopia ( TC) pericardiocentesis. No entanto, o ultrassom de cabeceira está disponível imediatamente em muitos serviços de emergência e é um adjunto necessário para a realização do procedimento. A entrada da agulha no fluido pericárdial pode ser vista em tempo real, bem como a aspiração em tempo real. A colocação no local apropriado pode ser rapidamente confirmada usando soro fisiológico agitado. A ausência de pneumotórax ou hemotórax pode ser rapidamente avaliada. A visualização em tempo real também permite um melhor plano de abordagem, proporcionando mais conforto ao operador na realização de abordagens apical ou parasternal e, assim, melhorando o sucesso.

Pericardiocentesis tem algumas complicações que podem se tornar maiores. Estes incluem punção cardíaca ou laceração de vasos coronários, laceração hepática ou estomacal, pneumotórax, hemotórax, pneumoperitoneum, pneumopericardium, pericardite suppurativa e edema pulmonar devido ao retorno venoso repentino ao ventrículo esquerdo. Disritmias graves não são comuns e podem ser mediadas vagal. Isso pode ser evitado dando atropina antes do procedimento. A falha da pericardiocentesis no rendimento do fluido pode ser considerada uma complicação, e é muito mais comum na abordagem cega.

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Transcript

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