Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Science Education
Emergency Medicine and Critical Care

A subscription to JoVE is required to view this content.
You will only be able to see the first 20 seconds.

הזרקת כתף תוך מפרקית להפחתת עקב פריקת כתף
 
Click here for the English version

הזרקת כתף תוך מפרקית להפחתת עקב פריקת כתף

Overview

מקור: רחל ליו, BAO, MBBCh, רפואת חירום, בית הספר לרפואה של ייל, ניו הייבן, קונטיקט, ארה"ב

פריקת הכתף הנעימה היא אחת הפריקה הנפוצות ביותר במפרקים שנראו בהגדרות חירום. בפריקה קדמית של הכתף, ראש הזרוע נעקר ממפרק גלנוהומרל מול גלנואיד השכם, וכתוצאה מכך אובדן הניסוח בין הזרוע לשאר הכתף. זה יכול להיגרם על ידי נפילה על זרוע חטופה, מורחבת ומסתובבת חיצונית, כגון באופניים או בתאונת ריצה. לפעמים נקע כתף חיצוני יכול להיות עקב טראומה קלה או אפילו תוצאה של מתהפך במיטה עם זרוע תקורה מסובבת חיצונית מתוחה.

נקע בכתף הוא פציעה כואבת. חולים לא יכולים לחטוף, להוסיף או לסובב את הכתף באופן פעיל. הפחתת הכתף היא הצורה הטובה ביותר של משקע כאבים, וכמובן, יש צורך לשחזר את תפקוד הזרוע. אמנם נהוג כיום שמטופלים עוברים הרגעה פרוצדורלית במהלך הליך הפחתת הכתף, אך ל תרופות הרגעה יש תופעות לוואי חמורות (דיכאון לבבי ונשימה), והן דורשות שהות ארוכה במחלקת המיון (אד), צוות סיעודי ייעודי, רדיוגרפיות מרובות ושירותי ייעוץ.

הזרקה תוך מפרקית עם הרדמה מקומית, כגון לידוקאין, מציעה הקלה משמעותית בכאב בחולים עם נקע בכתף ובמהלך הליך ההפחתה. זהו הליך פשוט מבחינה טכנית שאינו דורש שהות אד ארוכה או משאבי בית חולים משמעותיים. ההצלחה של הרדמה תוך מפרקית ניתן לשפר עוד יותר על ידי ביצוע ההליך תחת הדרכה של אולטרסאונד ליד המיטה, המאפשר הדמיה בזמן אמת של קצה המחט להגיע לאזור המתאים.

Procedure

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

1. ממצאי בחינה גופנית

  1. בבדיקה כללית, יש לבחון את המטופל על אובדן קווי המתאר של הכתף והגדרת הכתף השטוחה בהשוואה לצד הלא מושפע. זה קורה כי ראש עצם ה עצם כבר לא מתחת deltoid. שימו לב אם המטופל נח עם הזרוע המוחזקת בחטיפה קלה וסיבוב חיצוני, ותומך בזרוע ביד שלא נפגעה. אלה סימנים של נקע חיצוני.
  2. למשיך את הדופק הרדיאלי. למרות פגיעה בעורק צירי נדירה מן הנקע, דופק רדיאלי ירד או נעדר יכול להיות רמז, במיוחד אם הפציעה מתרחשת בחולה קשיש.
  3. יש למעום לאורך עצמות הבריח של שני הצדדים (מושפעים ולא מושפעים), כלפי חוץ לכיוון הכתפיים, כדי לקבוע אם יש כאב או גירעון המצביע על פגיעה בקליבקול.
  4. מישוש לראש ההאמרל. בכתף נקועה, זה מורגש לעתים קרובות באזור התת-רכב לרוחב, מה שמקפיץ את בית השחי.
  5. להעריך את מצב העצב האקסילרי על ידי בדיקת תחושה על הזרוע העליונה לרוחב באזור "תג גדודי" של שריר deltoid. העצב האקסילרי הוא הפגיעה העצבית הנפוצה ביותר הקשורה לנקעים בכתף, והפסדים חושיים הם בדרך כלל זמניים.
  6. בדוק את שאר מקלעת ה brachial על ידי ביצוע בדיקות חושיות וכוח של היד, פרק כף היד, המרפק תוך תמיכה בכתף של המטופל. פציעות מקלעת ברכיאלית הן נדירות, אך עלולות להתרחש אם פציעת מתיחה היא הסיבה לפריקה.
  7. תיעדו את כל הגירעונות שנמצאו בבדיקה בטווח התנועה, התחושה או הכוח המוטורי כדי לקבוע קו בסיס. יהיה צורך לבחון אותם מחדש לאחר השלמת ההליך כדי להעריך עבור כל שינוי. ליקויים חושיים גדולים, או דאגה למעורבות של סניפי מקלעת brachial, עשוי להיות אינדיקציה לניהול אופרטיבי.
  8. השג צילום רנטגן של כתף anteroposterior, לרוחב ו-"Y view" כדי לשלול שברים.

2. הליך ללא אולטראסאונד

  1. ציוד הדרוש: פתרון betadine, כפפות סטריליות, 1% לידוקאין, מזרק 20 מ"ל, מחט 20-מד 3.5 ס"מ, גזה, קלטת, מגש סטרילי למקם ציוד
  2. מניחים את המטופל בתנוחה ישיבה או חצי מכהנת, שכן זו בדרך כלל התנוחה נסבלת ביותר עבור חולים עם נקע בכתף.
  3. למשיק את ציוני הדרך של קרום החלק האחורי, קוקואיד, ואת סולקוס לרוחב. סולקוס לרוחב הוא ממצא חריג הקשורים נקע כתף חיצונית; הוא נוצר על ידי פוסה גלנואיד ריק כאשר ראש humeral פינה את החלל הזה. לחץ לתוך הכתף מהצד האחורי או לרוחב, ואת סולקוס יהיה ניכר על ידי חדירה אצבע לחלל או דיכאון של העור. זה יהיה אתר הכניסה עבור המשיך.
  4. סמן את אתר ההוספה על-ידי הצבת "X" מעל הנקודה עם סמן עור. יש למרוח בטדין בנדיבות על האתר בצורה סטרילית.
  5. הכן את המזרק עם 10-20 מ"ל של לידוקאין 1%, ולחבר מחט למזרק.
  6. דון כפפות סטריליות, ולבש את אתר הכניסה הצפוי שוב כדי לאשר את נקודת הכניסה.
  7. הכנס צפצופים קטנים של לידוקאין תת עורי כדי להרגיז את העור. לכוון את המחט על 2 ס"מ נחות לרוחב לאקרומיון בסולקוס לרוחב, לכיוון מפרק הכתף. לאט לאט להמשיך עמוק יותר, הזרקת כמות קטנה של לידוקאין לתוך מערכת הרקמה התת עורית והשרירים.
  8. שאפו לסירוגין. לאחר שיש לך העלה את כמוסה משותפת פצועה, נוזל serosanguinous צריך להיות שאיפה בחופשיות. בשלב זה, לאט להזריק 10-20 מ"ל של לידוקאין.
  9. אם המחט הוכנסה כל הדרך פנימה, אבל שום דם לא שאף, זה אומר שאו שאתה לא בחלל הנכון, או המחט היא לא מספיק זמן. אין להזריק לידוקאין נוסף כפי שהוא לא יהיה יעיל. אם זה קורה, אתה יכול לנסות לחזור על ההליך באמצעות מחט ארוכה יותר (זה לפעמים דורש מחט עמוד השדרה) או להשתמש הדרכת אולטרסאונד כמתואר להלן.
  10. לאחר לידוקאין הוכנס לתוך מפרק הכתף, לחכות 10-15 דקות ולהעריך אם המטופל הוא נוח יותר קהה בכתף.
  11. המשך עם הפחתת הכתף.

3. הליך באמצעות הדרכת אולטרסאונד

  1. זה בדרך כלל מועיל יש עוזר, כמו אדם אחד מחזיק את הבדיקה אולטרסאונד והשני מבצע את הזריקה; עם זאת, זה לא הכרחי לחלוטין.
  2. באמצעות הגשושית הליניארית (לאדם רזה) או הגשושית המעוקלת (לאדם גדול יותר), מניחים את הגשוש במישור רוחבי על פני ההיבט בגב של הכתף המושפעת. על מסך האולטרסאונד, לחפש תזוזה חיצונית של ראש humeral הרחק glenoid. בפוסה גלנואיד מפונה בין הגלנואיד לצמרת, תראה היווצרות קריש דם.
  3. לחטא את הכתף לרוחב באמצעות betadine.
  4. הכן את המזרק עם 10-20 מ"ל של לידוקאין, חיבור המחט. דון כפפות סטריליות.
  5. הזריקו צפצופים שטחיים של לידוקאין כדי להרדים את העור באתר ההחדרה בהיבט לרוחב או בהיבט האחורי של הכתף. המשך עמוק יותר לאט, הזרקת כמות קטנה של לידוקאין לתוך הרקמה התת עורית והשרירים.
  6. עקוב אחר קצה המחט על מסך האולטרסאונד כפי שהוא נכנס בגישה "במישור", כלומר הכיוון של החדרת מחט מקביל או במישור עם כיוון הגשוש.
  7. כוון את קצה המחט לכיוון קריש הדם בפוסה גלנואיד ריקה. כאשר קצה המחט נראה בתוך הקפסולה המשותפת, לשאוף. השאיפה תהיה גלויה על המסך ותאושר עם דם במזרק.
  8. הזריקו 10-20 מ"ל ללידוקאין לחלל המשותף. זה יהיה גלוי כתנועה "מסתחררת" על מסך האולטרסאונד.
  9. המתן 10-15 דקות ולהעריך את ההשפעה של הרדמה תוך מפרקית על ידי לשאול את המטופל אם הכאב ירד.
  10. המשך עם הפחתת הכתף ולאשר מיקום ראש humeral הנכון בקנה אחד עם glenoid על ידי אולטרסאונד.

הזרקה תוך מפרקית עם הרדמה מקומית מציעה הקלה משמעותית בכאב בחולים עם נקע בכתף.

יציאתה של עכום השכם היא פציעה כואבת שמובילה לאובדן חטיפה פעילה... הוספה... וסיבוב פנימי. הפחתה היא הצורה הטובה ביותר של שכוכי נטל, וכמובן, יש צורך לשחזר את תפקוד הזרוע. אבל ההליך לשיקום זה יכול להיות כואב מאוד. לכן, לפני ניסיון התיקון, הזרקת הרדמה מקומית לתוך החלל התוך מפרקי מקטין את תפיסת הכאב ומבטל את הצורך בהרדמה מלאה לתהליך ההפחתה.

וידאו זה ימחיש את הליך הזרקת תוך מפרקים המבוצע בהיעדר ונוכחות של הדרכת אולטרסאונד.

לפני שנכנסים לפרטי ההליך, בואו נסקור בקצרה את הסוגים והאטיולוגיה של פריקת הכתף.

האנטומיה של מפרק הכתף מספקת טווח תנועה נרחב וחוסר יציבות ניכר, מה שהופך את פריקת הכתף לאחד המפרקים הנפוצים ביותר שנראו בהגדרות חירום. שלושת הסוגים העיקריים של נקע בכתף הם: הקדמי, האחורי, נחות. נקע בכתף הוא הטיפוסי ביותר מהווה כמעט 95% מהמקרים. זה יכול להיות מסווג עוד יותר לארבעה סוגים: תת-קורקואיד, תת-גלנואיד, תת-רכב ואינטר-אתורקי. מכל מקרי פריקת הכתף הנעשים, 75% הם תת-קורקויד וכ-20% הם תת-גלנואידים, מה שמשאיר 5% לשני הסוגים האחרים יחד.

עם ידע זה, בואו לסקור כיצד לבצע טכניקת הזרקה תוך מפרקית בהיעדר הדרכה אולטרסאונד.

לאחר ביצוע הבדיקה הגופנית וניתוח הרנטגן המאשר פריקת מפרקים חיצונית, אסוף את כל הציוד הדרוש להליך. אלה כוללים: פתרון betadine, כפפות סטריליות, 1% לידוקאין, 20 מ"ל מזרק, 20 מד 3.5 ס"מ מחט, גזה, קלטת, מגש סטרילי למקם את הציוד.

לאחר מכן, למקם את המטופל במצב ישיבה או חצי מחלים, כמו עמדות אלה הם בדרך כלל נסבל במקרה כתף חיצונית נקע. ברגע שהמטופל נוח כמו שהפציעה מאפשרת, מישוש ציוני הדרך של האקרומיון האחורי והקוראקואיד, וחפש את הסולקוס לרוחב שזה עתה נוצר, שהוא ממצא חריג בנוכחות פוסה גלנואידית ריקה הקשורה לנוקע כתף הקדמית. לחץ לתוך הכתף מהצד האחורי או לרוחב ואת סולקוס יהיה ניכר על ידי חדירת אצבע לחלל או דיכאון של העור. זה יהיה אתר ההוספה עבור ההזרקה. סמן אתר זה עם סמן עור. לאחר מכן, להחיל פתרון חיטוי בנדיבות על האתר בצורה סטרילית. לאחר מכן, להכין מזרק עם 10-20 מ"ל של 1% לידוקאין, ולחבר מחט מתאימה.

בשלב זה, דון כפפות סטריליות, ולבש את אתר הכניסה הצפוי שוב כדי לאשר את נקודת הכניסה. עכשיו הכנס צפצופים קטנים של לידוקאין תת עורי כדי להרגיז את העור. לאחר מכן יש לכוון את המחט כ-2 ס"מ נחותה לרוחב לאקרומיון בסולקוס לרוחב, לכיוון מפרק הכתף. להמשיך עמוק יותר לאט, הזרקת כמות קטנה של לידוקאין לתוך מערכת הרקמה והשרירים התת עוריים. שאפו לסירוגין, וכאשר יש לך העלאת כמוסה משותפת פצועה, נוזל serosanguinous ייראה במזרק.

בשלב זה, לאט להזריק את הלידוקאין הנותרים. אם המחט הוכנסה כל הדרך פנימה אך לא שאף דם, משמעות הדבר היא כי או שאתה לא בחלל הנכון, או המחט היא לא מספיק זמן. אין להזריק לידוקאין נוסף, שכן הוא לא יהיה יעיל. אם זה קורה, אתה יכול לנסות לחזור על ההליך באמצעות מחט ארוכה יותר - לפעמים הליך זה דורש מחט עמוד השדרה - או שימוש בהנחיית אולטרסאונד כמתואר בסעיף הבא.

עכשיו בואו לסקור את אותו הליך תחת הדרכת אולטרסאונד.

הבדיקה הליניארית מתאימה יותר לאדם רזה, והגשושית המעוקלת מתאימה לאדם גדול יותר. הנח את הגשוש במישור הרוחב על פני ההיבט בגב של הכתף המושפעת. בכתף רגילה, ראש ההאמרל יהיה במגע עם גלנואיד והדמיה אולטרסאונד תחשוף את שני המבנים הסמוכים זה לזה באותו מישור הדמיה. במקרה של תזוזה צפונית, חפשו את ראש ההאמרל הרחק מהגלנואיד. בפוסה גלנואיד מפונה בין הגלנואיד לצמרת, תראה היווצרות קריש דם, או hemarthrosis.

כמו קודם, לחטא את הכתף לרוחב באמצעות חיטוי, להכין את המזרק ולא לעשות כפפות סטריליות. עכשיו תחת הדרכת אולטרסאונד, להזריק צפצופים שטחיים של לידוקאין להרדים את העור באתר ההחדרה על ההיבט לרוחב או posterolateral של הכתף. המשך עמוק יותר לאט, הזרקת כמות קטנה של לידוקאין לתוך הרקמה התת עורית והשרירים. עקוב אחר קצה המחט על מסך האולטרסאונד כשהוא נכנס בגישה "במישור" - כלומר כיוון החדרת המחט מקביל או "במישור" עם כיוון הגשוש. כוון את קצה המחט לכיוון קריש הדם בפוסה גלנואיד ריקה. כאשר קצה המחט נראה בתוך הקפסולה המשותפת, לשאוף. דם במזרק יאשר שהמיקום מדויק. עכשיו להזריק 10-20 מ"ל של לידוקאין לחלל המשותף. זה יהיה גלוי כתנועה "מסתחררת" על מסך האולטרסאונד.

המתן 10-15 דקות והערך את ההשפעה של הרדמה תוך מפרקית על ידי לשאול את המטופל אם הכאב שלהם ירד. אם הושגה רמה נאותה של הרדמה, המשך עם הפחתת הכתף. לבסוף, לאשר מיקום ראש humeral הנכון בקנה אחד עם glenoid על ידי אולטרסאונד.

"אחת הסיבות העיקריות לא להגיע למרצף שיניים נאות באמצעות הליך זה היא, לא לגשת הקפסולה המשותפת בשל אורך מחט לקוי בחולים עם אנשים שריריים גדולים או שמנים. מחטים רגילות עשויות להיות קצרות מדי כדי לחדור דרך הרקמה התת עורית, וההליך עשוי לדרוש מחט עמוד שדרה ארוכה יותר של 22 מד בחולים אלה."

"הסיבוך השני הוא שהמחבר עשוי לדווח על עמידה בהתנגדות במהלך ההליך. זה יכול להיות בגלל מסלול לא הולם של החדרת המחט גורם לו abut נגד הבולטות הגרמית. ניתן להימנע מכך על ידי ביצוע ההזרקה תחת הדרכת אולטרסאונד, אשר מסייעת לקבוע את המסלול המתאים ומגבירה את הצלחת ההליך."

הרגע צפית באיור של JoVE של הזרקת מפרקים להפחתת עקב נקע בכתף. עכשיו אתה צריך להבין את האנטומיה של פוסה glenoid שפונה, מכניקה של הזרקת תוך מפרקים, ואת היתרונות של שימוש באולטרסאונד עבור הליך זה. כמו תמיד, תודה שצפית!

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Applications and Summary

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

עבור נקע בכתף, הזרקה תוך מפרקית של לידוקאין כמו שך כאבים (והפחתה לאחר מכן) נמנע דיכאון לב ריאה ותופעות לוואי הקשורות לרדציה פרוצדורלית. הזרקה תוך מפרקית של לידוקאין הוא הליך בטוח מאז המינונים administrated הם מתחת לרמות הגורמות cardiotoxicity. בנוסף, הזרקה ישירה לחלל המפרק מקטינה את הסיכון לזיהום מערכתי, ואת הסיכון של דלקת פרקים זיהומית הוא מופחת על ידי אמצעי זהירות סטריליים.

אחת הסיבות העיקריות לא השגת שך שיניים נאותה היא לא גישה הקפסולה המשותפת בשל אורך מחט לקוי בחולים שמנים או אלה עם שרירים גדולים. מחטים רגילות עשויות להיות קצרות מדי כדי לחדור דרך הרקמה התת עורית בחולים אלה, וההליך עשוי לדרוש מחט עמוד שדרה ארוכה יותר של 22 מד. בנוסף, המחט המוחדרת עשויה להיות התעללות בולטת גרמית עקב מסלול בלתי הולם של החדרת המחט, ואת המפעיל לדווח עמידות פגישה במהלך ההליך. ביצוע הזרקת תוך מפרקים תחת הדרכת אולטרסאונד מסייע לקבוע את המסלול המתאים לקפסולה המשותפת. האולטרסאונד מאפשר הדמיה של hemarthrosis של הקפסולה המשותפת ואישור כניסת מחט, וכתוצאה מכך שאיפה והזרקה של האזור המתאים והצלחת הגוברת של ההליך.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Transcript

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the English version.

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter