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Mudança de curativo do dispositivo de acesso venoso central
 
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Mudança de curativo do dispositivo de acesso venoso central

Overview

Fonte: Madeline Lassche, MSNEd, RN e Katie Baraki, MSN, RN, College of Nursing, University of Utah, UT

Os dispositivos de acesso venoso central (CVAD), comumente conhecidos como linhas centrais ou cateteres centrais, são cateteres intravenosos de grande furo (IV) que são introduzidos na circulação central. Normalmente, os CVADs terminam na veia cava superior, fora do átrio direito do coração, mas também podem terminar em qualquer uma das grandes veias(ou seja, aorta, veia vena inferior, veia braquiocefálica, artéria pulmonar, veia ilíaca interna ou veia femoral comum). Os pacientes podem precisar de um CVAD por várias razões. Os CVADs permitem a rápida infusão de fluidos para tratar hipovolemia ou choque significativo. Também são benéficos na administração de medicamentos vasoativos, medicamentos altamente concentrados, nutrição parenteral total (TPN) ou quimioterapia, pois o aumento do volume sanguíneo nessas áreas permite a hemodiluição desses agentes potencialmente cáusticos ou reativos. Pacientes que devem receber múltiplos medicamentos intravenosos não compatíveis, aqueles que necessitam de medicamentos intravenosos de longo prazo, ou aqueles com acesso vascular limitado também podem exigir a colocação de um CVAD. Esses dispositivos podem ser tunelados (ou seja, inseridos em uma veia em um local e escavados sob a pele para emergir através da pele em outro local) ou não-túneis(ou seja, inseridos através da pele e diretamente em uma veia). Exemplos de CVADs incluem cateteres venosos centrais multi-lúmen, cateteres de artéria pulmonar, cateteres de diálise, cateteres centrais de porta a-cath e cateteres centrais inseridos periféricamente (PICC).

Como os CVADs são introduzidos na circulação central, é importante que eles sejam cuidados para o uso de técnica asséptica rigorosa para prevenir infecções sanguíneas associadas à linha central (CLABSI). As normas de enfermagem mandam usar a "técnica estéril" ao trocar os curativos do CVAD. Os Centros de Controle de Doenças recomendam a troca de curativos CVAD pelo menos a cada 2 dias para curativos de gaze e pelo menos a cada 7 dias para curativos transparentes em pacientes adultos. Para pacientes pediátricos, o CDC recomenda o uso de julgamento clínico para determinar o tempo adequado das alterações de curativos cvad, uma vez que o risco de remoção da linha durante a troca de curativos pode superar os benefícios.

Este vídeo apresenta o processo de troca de curativos CVAD usando técnicas estéreis.

Procedure

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Preparação

1. O curativo CVAD altera considerações (revisão na sala, com o paciente).

  1. Ao entrar pela primeira vez no quarto do paciente, desinfete as mãos lavando com água morna e sabão, aplicando atrito vigoroso por pelo menos 20 s. Desinfetantes para as mãos podem ser usados se as mãos não estiverem visivelmente sujas, mas também deve ser aplicado atrito vigoroso.
  2. No computador de cabeceira, faça login no prontuário eletrônico do paciente e revise o histórico médico do paciente e a documentação das alterações prévias do curativo do CVAD. Discuta com o paciente quaisquer preferências ou complicações experimentadas durante as alterações anteriores do curativo.
  3. Avalie o local de inserção do CVAD e o curativo. As considerações são semelhantes às realizadas em uma linha IV periférica. Consulte o vídeo "Avaliando e Flushing a Intravenous Line Periférico".
  4. Saia do quarto do paciente e lave as mãos conforme descrito acima (passo 1.1)

2. Reúna os suprimentos necessários.

  1. Os suprimentos podem ser incluídos em um kit de troca de curativos CVAD. Além disso, obtenha um par extra de luvas estéreis (em caso de contaminação), luvas de exame limpas para o procedimento de remoção do curativo e uma máscara facial extra para uso do paciente.
  2. Se um kit não estiver disponível, os suprimentos necessários incluem luvas estéreis, luvas limpas, 2 máscaras faciais, uma varinha de clorohexidina de 2%, um disco antimicrobiano preso, um cotonete de álcool, 1 polegada de fita adesiva e um curativo transparente. Se a política institucional exigir um dispositivo de ancoragem de linha central, recupere este item se ele não estiver incluído no kit de troca de curativos CVAD.
  3. Avalie todas as embalagens para esterilidade. Não devem ser utilizados pacotes danificados, molhados, sujos, manchados ou passados da data de validade.

Procedimento

3. Ao entrar pela primeira vez no quarto do paciente, coloque os suprimentos em uma superfície limpa e seca e lave as mãos conforme descrito na etapa 1.1.

4. Prepare o paciente e o equipamento.

  1. Auxiliar o paciente em uma posição que permitirá o acesso ideal ao local de inserção do CVAD.
    1. Normalmente, a posição de um semi-Fowler é ótima para o acesso ao cateter venoso central encapsulado, se for tolerado pelo paciente.
  2. Ajude o paciente a vestir uma máscara facial. Instrua o paciente a manter a cabeça afastada do local de inserção do CVAD durante a troca de curativos para evitar a contaminação do local.
  3. Certifique-se de que uma mesa de cabeceira e um recipiente de lixo estejam posicionados perto da cabeceira da cama do paciente, do mesmo lado do local de inserção do CVAD. Lave as mãos como descrito na etapa 1.1.
  4. Use luvas limpas e limpe a mesa de cabeceira usando lenços de limpeza aprovados institucionalmente. Use uma toalha de papel seca para secar a superfície.
  5. Transfira os suprimentos de troca de curativos CVAD para a mesa de cabeceira limpa. Certifique-se de que a superfície está seca antes de transferir os suprimentos para evitar molhar acidentalmente as embalagens. Se as embalagens de papel ficarem molhadas ou sujas, elas são consideradas contaminadas, e novos suprimentos devem ser obtidos.

5. Remova o curativo velho.

  1. Lave as mãos como descrito na etapa 1.1 e não faça luvas limpas.
  2. Usando sua mão não dominante, segure suavemente o CVAD no lugar enquanto descasca qualquer fita que esteja ancorando as linhas CVAD fora do curativo transparente. Descarte-os em um recipiente de lixo.
  3. Usando sua mão dominante, retire delicadamente uma pequena porção do canto do curativo antigo, puxando para o local de inserção. Com sua mão não dominante, segure a pele perto do local de onde você está puxando para facilitar a remoção do curativo e para diminuir os danos e dores nos tecidos. Continue descascando o canto para trás até que você esteja dentro de cerca de 2 cm do local de inserção.
  4. Usando o processo descrito na etapa 5.3, continue a descascar os outros três cantos do curativo.
  5. Com sua mão não dominante, segure a tubulação CVAD para evitar desalojamento acidental durante a remoção do curativo.
  6. Com sua mão dominante, segure um canto na parte inferior do curativo e remova-o puxando-o para o local de inserção, para fora e para longe. O uso desta abordagem ajudará a evitar a desalojadeira acidentalmente do cateter central.
  7. Jogue o molho velho no recipiente de lixo e retire e descarte suas luvas.
  8. Lave as mãos como descrito na etapa 1.1.
  9. Prepare o campo estéril.
    1. Abra a embalagem externa das luvas estéreis e remova suavemente o conteúdo.
    2. Coloque a embalagem no centro da mesa de cabeceira e desdobre a embalagem uma vez.
    3. Com ambas as mãos, segure as bordas das costuras centrais da embalagem e puxe suavemente a embalagem para fora. Vinque a embalagem, se necessário, para garantir que a embalagem permaneça aberta. Evite tocar mais do que as bordas da embalagem. A parte externa de 1 polegada das bordas do pacote deve ser considerada não estéril, bem como qualquer parte do pacote que paira sobre a borda da mesa.
  10. Adicione suprimentos ao campo estéril.
    1. Usando sua mão dominante, segure o pacote e o conteúdo com segurança e, com sua mão não dominante, retire suavemente o invólucro.
    2. Com sua mão dominante, segure o pacote alguns centímetros acima do campo estéril e solte suavemente o item para fora da embalagem e para o campo estéril. Tome cuidado para não tocar no campo estéril com o pacote de alimentação e deixar cair o item perto do centro do campo. Se o item cair na borda de 1 polegada, um novo item deve ser obtido. Não permita que seus braços cruzem o campo estéril.
    3. Repita as etapas 5.10.1 e 5.10.2 até que todos os itens tenham sido removidos de suas embalagens e estejam no campo estéril.

6. Don luvas estéreis.

  1. Com sua mão não dominante, segure suavemente o punho interno da luva em sua mão dominante.
  2. Insira os dedos da mão não dominante na luva.
  3. Puxe suavemente o punho da luva com a mão dominante até que a luva esteja completamente aplicada. Tome cuidado para não tocar em nenhuma superfície externa da luva.
  4. Com sua mão não dominante estéril, reorganize os suprimentos, se necessário, em seu campo estéril para acessar a luva restante.
  5. Com sua mão não dominante estéril, aproxime-se da luva restante dos dedos da luva e deslize quatro dedos sob o punho da luva.
  6. Insira os dedos da sua mão dominante na luva, tomando cuidado para não contaminar superfícies estéreis.
  7. Empurre suavemente o manguito da luva com a mão não dominante até que a luva seja completamente aplicada.
  8. Reorganize as luvas conforme necessário até que elas se encaixem com segurança e aconchego, tomando cuidado para evitar tocar em qualquer pele exposta.

7. Limpe o local de inserção.

  1. Com sua mão dominante, segure a varinha de clorohexidina e aperte suavemente as asas em direção à varinha para liberar o fluido.
  2. Pressione suavemente a varinha de clorohexidina no local de inserção cvad para iniciar o fluxo de fluido.
  3. Segure a tubulação CVAD entre o dedo mindinho e o dedo anelar da sua mão não dominante. Isso permitirá que você mova o tubo enquanto limpa o local de inserção. Estes dois dedos são agora considerados não estéreis e, a partir de agora, não devem tocar em nenhum item estéril.
  4. Limpe o local de inserção por pelo menos 30 s, usando um movimento e atrito para frente e para trás.
  5. Finalize a limpeza movendo suavemente o tubo do cateter.
  6. Todas as superfícies devem ser permitidas a secar completamente. Para alguns produtos, isso pode levar até 2 minutos. Não advoga o site para promover a secagem.
    1. Um disco preso contendo material antimicrobiano é frequentemente colocado no local de inserção do cateter para diminuir a ação microbiana por até 72 h. Se isso faz parte da política institucional, use sua mão dominante para colocar o disco sob e ao redor da tubulação do cateter usando a fenda pré-cortada.
      Variação
  7. A política institucional pode exigir o uso de um dispositivo de segurança de linha central. Usando sua mão dominante, recupere o dispositivo de segurança e remova o suporte com sua mão não dominante enquanto continua a segurar a linha do cateter.
    1. Coloque o dispositivo de segurança aproximadamente 2 cm abaixo do local de inserção.
    2. Solte a tubulação do cateter da mão não dominante e empurre suavemente a tubulação do cateter para dentro do canal do dispositivo de segurança. Proteja a tubulação usando as instruções do fabricante, dependendo da marca e do tipo de dispositivo de segurança.
  8. Usando sua mão dominante (mão estéril restante) recupere a tira de ancoragem de 1 polegada e remova o apoio protetor.
  9. Coloque a fita de ancoragem aproximadamente 1 polegada abaixo do local de inserção na bifurcação da linha. Se um dispositivo de ancoragem for usado, coloque a fita de ancoragem logo abaixo do dispositivo de ancoragem.

8. Aplique o curativo transparente.

  1. Com sua mão dominante, pegue o curativo transparente do campo estéril e transfira o curativo para o polegar e dedo indicador da sua mão não dominante.
  2. Segurando o curativo entre o polegar e o indicador da mão dominante, use o polegar e o indicador da sua mão não dominante para remover suavemente o papel de apoio do curativo.
  3. Com o polegar e os indicadores de ambas as mãos, segure as bordas opostas do curativo e segure o curativo ensinado, logo acima do local de inserção do CVAD.
  4. Centralizar o curativo transparente acima do local de inserção do CVAD e coloque o curativo no local. Empurre suavemente para baixo no curativo para remover quaisquer bolhas de ar e fixar o curativo no local.
  5. Usando sua mão não dominante, remova a embalagem da janela central da frente do curativo transparente. Esta embalagem muitas vezes inclui um adesivo para rotulagem; não descarte o adesivo de rotulagem.
  6. Se uma segunda faixa de ancoragem com um pequeno recorte estiver incluída no kit CVAD, remova o apoio e coloque-o sob as linhas CVAD, logo acima do curativo transparente.
  7. Usando o adesivo fornecido com o curativo transparente, escreva a data e a hora da troca de curativo no adesivo. Coloque o adesivo em uma borda externa do curativo transparente.
  8. Remova e descarte as luvas estéreis e máscaras faciais pessoais e do paciente, e descarte a embalagem de suprimentos.
  9. Lave as mãos de acordo com o passo 1.1.

9. Documente o procedimento de mudança de curativo CVAD.

  1. No prontuário eletrônico de saúde do paciente, registos da data, hora, local/local da mudança de curativo do CVAD e achados da avaliação do CVAD.

10. Deixe a sala do paciente. Ao sair da sala, lave as mãos como descrever no passo 1.1.

Dispositivos de acesso venoso central, abreviados como "CVADs", são comumente chamados de linhas centrais ou cateteres centrais e são introduzidos no sistema de circulação central do paciente. Exemplos de CVADs incluem cateteres venosos centrais multi-lúmen; cateteres da artéria pulmonar; cateteres de diálise; port-a-cath; e cateteres centrais inseridos periféricamente, ou PICC.

Como os CVADs são introduzidos na circulação central, é importante que eles sejam cuidados para usar técnica asséptica rigorosa para prevenir infecções sanguíneas associadas à linha central, ou CLABSI. Os Centros de Controle de Doenças recomendam a troca de curativos CVAD em pacientes adultos pelo menos a cada 2 dias para curativos de gaze e pelo menos a cada 7 dias para curativos transparentes. Ao cuidar de pacientes pediátricos, os enfermeiros são aconselhados a usar seu julgamento clínico para evitar o risco de remoção acidental da linha durante as alterações no curativo.

As normas de enfermagem de cuidado mandam usar técnica estéril ao trocar os curativos dos CVADs, e este vídeo ilustrará todo esse processo em detalhes.

Os pacientes podem precisar de um CVAD por várias razões. Para revisar essas razões, consulte o protocolo de texto abaixo.

Para começar, primeiro realize a higiene das mãos lavando as mãos ou usando desinfetante para as mãos.

No computador de cabeceira, faça login no prontuário eletrônico do paciente e revise o histórico médico do paciente e a documentação das alterações prévias do curativo do CVAD. Discuta com o paciente quaisquer preferências ou complicações experimentadas durante as alterações anteriores do curativo. Avalie o local de inserção do CVAD e o curativo. As considerações são semelhantes à avaliação realizada em uma linha intravenosa periférica, abordada em outro vídeo desta coleção. Saia do quarto do paciente e realize a higiene das mãos.

Agora, reúna os suprimentos necessários para mudar o CVAD. Os suprimentos podem ser incluídos em um kit de troca de curativos CVAD. Além disso, obtenha um par extra de luvas estéreis em caso de contaminação, luvas de exame limpas para o procedimento de remoção do curativo e uma máscara facial extra para uso do paciente.

Se um kit não estiver disponível, os suprimentos necessários incluem luvas estéreis, luvas limpas, 2 máscaras faciais, varinha de clorexidina de 2%, disco antimicrobiano preso, cotonete de álcool, fita de pano de 1 polegada e um curativo transparente. Se a política institucional exigir dispositivo de ancoragem de linha central, recupere este item se não estiver incluído no kit de mudança de curativo CVAD. Avalie todas as embalagens para esterilidade. Não devem ser utilizados pacotes danificados, molhados, sujos, manchados ou passados da data de validade.

Agora, pegue os suprimentos recolhidos e caminhe até o quarto do paciente. Coloque os suprimentos em uma superfície limpa e seca e realize a higiene das mãos. Informe o paciente que você vai mudar o curativo da linha central. Se tolerado pelo paciente, ajude-o a ocupar a posição de um semi-Fowler. Dê uma máscara facial ao paciente e instrua-o a desviar a cabeça do local de inserção durante a troca de curativos para evitar a contaminação do local.

Em seguida, puxe a mesa de cabeceira e a lixeira em direção à cabeceira da cama do paciente, ao lado do curativo CVAD e realize novamente a higiene das mãos. Neste ponto, não limpe as luvas e limpe a mesa usando um lenço aprovado institucionalmente. Em seguida, seque a superfície com uma toalha de papel. Agora você está pronto para remover o curativo da linha central.

Para começar, descarte as luvas gastas, lave as mãos e doe um novo par de luvas limpas. Usando sua mão não dominante, segure suavemente o CVAD no lugar enquanto descasca qualquer fita que esteja ancorando as linhas CVAD fora do curativo transparente. Descarte em um recipiente de lixo.

Agora, retire delicadamente uma pequena porção do canto do curativo antigo, puxando em direção ao local de inserção. Com sua mão não dominante, segure a pele perto do local que você está puxando para facilitar a remoção do curativo e diminuir danos e dores teciduais. Continue descascando o canto para trás até que você esteja dentro de cerca de 2 cm do local de inserção.

Usando este mesmo processo, retire os outros três cantos do curativo. Durante todo esse processo, segure a tubulação CVAD com sua mão não dominante, para evitar desalojamento acidental durante a remoção do curativo. Em seguida, segure um canto na parte inferior do curativo e remova-o puxando-o para o local de inserção e para fora e para longe. Esta abordagem ajudará a evitar a desalojar acidentalmente o cateter central. Jogue o molho velho no recipiente de lixo, retire e descarte as luvas e realize a higiene das mãos.

Agora que o curativo antigo foi removido, prepare o campo estéril antes de aplicar o novo curativo. Abra a embalagem externa do campo estéril e remova suavemente o conteúdo. Coloque a embalagem no centro da mesa de cabeceira e desdobre a embalagem uma vez. Com ambas as mãos, segure as bordas da costura central da embalagem e puxe suavemente a embalagem para fora. Vinque a embalagem, se necessário, para garantir que a embalagem fique aberta. Evite tocar mais do que as bordas da embalagem. A parte externa das bordas do pacote deve ser considerada não estéril, bem como qualquer parte do pacote que paira sobre a borda da mesa.

Em seguida, adicione outros suprimentos um a um ao campo estéril. Segure o pacote e o conteúdo com segurança e, com a mão não dominante, retire delicadamente o invólucro. Em seguida, segure o pacote alguns centímetros acima do campo estéril e solte suavemente o item para fora da embalagem e para o campo estéril. Tome cuidado para não tocar no campo estéril com o pacote de suprimentos. Não permita que seus braços cruzem sobre o campo estéril, e sempre solte o item perto do centro do campo. Se o item cair na borda de uma polegada, um novo item deve ser obtido. Repita os mesmos passos até que todos os itens tenham sido removidos da embalagem e estejam no campo estéril.

Em seguida, não as luvas estéreis. Com sua mão não dominante, segure suavemente o manguito interno da luva para sua mão dominante. Insira os dedos da sua mão dominante na luva. Puxe suavemente o punho da luva até que seja completamente aplicado. Tome cuidado para não tocar em nenhuma superfície externa da luva. Agora, com sua mão dominante estéril, reorganize suprimentos em seu campo estéril, se necessário, para acessar a luva restante. Insira os dedos da sua mão não dominante na luva, tomando cuidado para não contaminar superfícies estéreis. Empurre suavemente o manguito da luva com a outra mão até que esteja bem no lugar. Reorganize as luvas conforme necessário até que elas se encaixem com segurança e aconchego, tomando cuidado para evitar tocar em qualquer pele exposta.

Agora, limpe o local de inserção antes de aplicar o novo curativo. Para começar, segure a varinha de clorohexidina e aperte suavemente as asas em direção à varinha para soltar o fluido. Pressione suavemente a varinha de clorohexidina no local de inserção cvad para iniciar o fluxo do fluido.

Segure a tubulação CVAD entre os dedos mindinho e anel de sua mão não dominante. Isso permitirá que você mova o tubo enquanto limpa o local de inserção. Estes dois dedos são agora considerados não estéreis e não devem tocar em nenhum item estéril a partir de agora. Limpe o local de inserção por pelo menos 30 segundos, usando um movimento de ida e volta e atrito. Finalize a limpeza movendo suavemente o tubo do cateter.

Todas as superfícies devem ser permitidas a secar completamente. Para alguns produtos, isso pode levar até dois minutos. Não advoga o site para promover a secagem. Em alguns casos, a política institucional pode exigir um disco antimicrobiano no local de inserção por até 72 horas. Se assim for, coloque o disco sob e ao redor da tubulação do cateter.

Em seguida, usando a mão dominante, pegue o curativo transparente e remova o apoio usando sua mão não dominante. Segure o curativo logo acima do local de inserção cvad usando ambas as mãos. Centralizar o curativo sobre o local e, em seguida, colocá-lo na pele. Empurre suavemente para baixo no curativo para remover quaisquer bolhas de ar e fixar o curativo no local.

Em seguida, remova a embalagem da janela central da frente do curativo transparente. Esta embalagem muitas vezes inclui um adesivo para rotulagem; não descarte o adesivo de rotulagem. Se uma segunda faixa de ancoragem com um pequeno recorte estiver incluída no kit CVAD, remova o apoio e coloque-o sob as linhas CVAD e um pouco acima do curativo transparente.

Agora, escreva a data e a hora do curativo no adesivo e coloque-o em qualquer borda externa do curativo transparente. Em seguida, coloque o dispositivo de ancoragem externa, se necessário por política institucional. Em seguida, remova e descarte luvas estéreis, máscaras faciais pessoais e pacientes. Descarte as embalagens de fornecimento e realize a higiene das mãos.

Por fim, vá ao prontuário eletrônico de saúde e documente a mudança de curativo. Certifique-se de incluir a data, hora, local e local da mudança de curativo. Além disso, registe sua avaliação do site e como o paciente tolerou a mudança de curativo. Deixe o quarto do paciente e lave bem as mãos.

"Cuidar desses CVADs requer técnica estéril para prevenir o potencial de infecções sanguíneas associadas à linha central. Embora seja importante manter uma abordagem asséptica, o componente mais crítico do processo é reconhecer quando a esterilidade foi comprometida. Isso requer foco e consciência e garantir que você não vire as costas para o campo estéril."

"Erros comuns durante as alterações de curativo do CVAD são falhas de reconhecimento quando a esterilidade foi comprometida e quando novos suprimentos são necessários ou o processo precisa ser reiniciado. Outro erro é não conseguir segurar o cateter, e o cateter é inadvertidamente desalojado do local de inserção."

"Se o cateter se desalojar, tenha cuidado para manter a esterilidade. Fixar o cateter no lugar, não usar o CVAD e parar todas as infusões. Além disso, notifique imediatamente o prestador de cuidados primários e obtenha um raio-x para determinar se o cateter pode ser usado. O cateter nunca deve ser empurrado de volta para o local, porque isso pode resultar em danos no vaso ou contaminação com patógenos."

Você acabou de assistir o vídeo da JoVE sobre a troca de um curativo para um dispositivo de acesso venoso central usando técnica estéril. Agora você deve entender os diferentes tipos de CVADs e a importância de utilizar a técnica estéril no processo de mudança do curativo CVAD para um paciente. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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Este vídeo detalha o processo de troca de um curativo de um CVAD usando técnica estéril. Embora seja importante manter uma abordagem asséptica, o componente mais crítico do processo é reconhecer quando a esterilidade foi comprometida. Isso requer foco e consciência, além de ter certeza de não virar as costas para o campo estéril. Erros comuns durante as alterações de curativo do CVAD são falhas de reconhecimento quando a esterilidade foi comprometida, quando novos suprimentos são necessários ou quando o processo precisa ser reiniciado. Outro erro é não conseguir segurar o cateter, fazendo com que o cateter se desaloja inadvertidamente do local de inserção. Se o cateter se desalojar, a esterilidade deve ser mantida, e o cateter deve ser fixado no lugar. O CVAD não deve ser utilizado (ou seja, parar todas as infusões), o prestador de cuidados primários deve ser notificado imediatamente, e um raio-x deve ser obtido para determinar a viabilidade do cateter. O cateter nunca deve ser empurrado de volta para o local, pois isso pode resultar em danos ao vaso ou na introdução de patógenos no local.

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References

  1. O'Grady, N. et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. (2011).
  2. Potter, P. A., Perry, A. G., Stockert, P. A., Hall A. Essentials for Nursing Practice, Eighth Edition. Elsevier. St. Louis, MO. (2015).

Transcript

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