Medición del gradiente de presión venosa hepática y biopsia de hígado transjugular

El diagnóstico de la hipertensión portal en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada tiene importantes implicaciones pronósticas. La evaluación de la gravedad y la respuesta al tratamiento permite enfoques de tratamiento individualizados en estos pacientes. La medición del gradiente de presión venosa hepática, o HVPG, es el estándar de oro para el diagnóstico de la hipertensión portal en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada.

El valor pronóstico de la HVPG y los beneficios clínicos de una disminución de la HVPG se han establecido en un amplio espectro de etiologías de la enfermedad hepática crónica avanzada y también de la gravedad de la enfermedad. La medición de HVPG proporciona información importante sobre la compleja interacción entre la hipertensión portal y los mecanismos fisiopatológicos relacionados que impulsan el desarrollo de eventos clínicos en la cirrosis. Antes de la colocación, enjuague el catéter con balón con medio de contraste e infle y desinfle el balón varias veces con las puntas del catéter sumergidas en solución salina para verificar la integridad del instrumento.

No deben producirse burbujas de aire. Humedezca el exterior del catéter con balón con solución salina estéril adicional antes de insertar el catéter en la vaina de acceso vascular. Avance el catéter bajo guía fluoroscópica hacia la vena cava inferior, o IVC, utilizando ligeras rotaciones para alinear la punta del catéter hacia la espalda del paciente para avanzar desde la aurícula derecha hasta la VCI.

Para avanzar el catéter desde la VCI hasta la vena hepática, se movió repetidamente la punta del catéter balón hacia la derecha, hacia el área sospechosa de la unión de las venas hepáticas y la VCI para obtener acceso a las venas hepáticas. Avance el catéter a una posición estable que permita la medición repetida de la presión venosa hepática libre a una distancia de dos a cuatro centímetros desde la abertura de la unión en la VCI con suficiente espacio para el balón inflado. La confirmación de la posición eficiente del catéter con balón en la vena hepática es fundamental para obtener lecturas fiables.

Esto se confirma mediante la inyección de tinte y la fluoroscopia. Para comprobar la idoneidad de la oclusión de la vena, infle el balón con unos dos mililitros de aire y unos cinco mililitros de tinte de contraste hasta que se pueda visualizar la vena hepática distal al balón inflado. Observe la estasis del medio de contraste y excluya cualquier lavado debido a una oclusión insuficiente de la luz venosa por el balón o a la presencia de derivaciones.

A continuación, desinfle el globo y enjuague el lumen del catéter con solución salina. Para evaluar el gradiente de presión venosa hepática, use una línea de infusión para conectar la luz vascular del catéter con balón al transductor de presión y comience a registrar la presión venosa hepática libre con la punta del balón de dos a cuatro centímetros desde la abertura de la vena hepática hasta la VCI. La forma de onda de la curva del gradiente de presión venosa hepática libre puede mostrar ligeras oscilaciones relacionadas con los latidos del corazón.

Infle el balón y continúe registrando la presión venosa hepática en cuña hasta que la medición se convierta en una línea horizontal estable sin variaciones en el tiempo. Después de repetir las presiones venosas hepáticas libres y en cuña al menos tres veces, registre la presión en la VCI a nivel del ostium de la vena hepática, así como la presión auricular derecha. Antes de comenzar el procedimiento de biopsia, enjuague la vaina introductora de la aguja de biopsia con solución salina estéril.

Verifique el sistema para un acceso suave y avance la vaina introductora de la aguja de biopsia en una vena hepática como se muestra para el catéter con balón. Avance suavemente la aguja de calibre 16 a través de la vaina introductora de la aguja de biopsia hasta la vena hepática. Para cargar la aguja de biopsia hepática con aguja gruesa transyugular, tire de la empuñadura hasta que el mecanismo de disparo esté cargado.

Avance el equipo de biopsia con aguja gruesa a través de la aguja de biopsia hasta que la punta del equipo de biopsia con aguja gruesa se acerque al extremo de la aguja de biopsia en la vena hepática. Indique al paciente que contenga la respiración y avance la biopsia con aguja gruesa hasta el parénquima hepático. Apriete el gatillo del mecanismo de disparo para realizar la biopsia con aguja gruesa y aconseje al paciente que respire normalmente.

Retire la aguja sin quitar la vaina introductora de la aguja y extraiga la muestra de hígado. Cuando se hayan obtenido todas las biopsias, inyecte de cinco a 10 mililitros de medio de contraste sobre la vaina introductora del catéter para descartar la perforación de la cápsula hepática y retire la vaina introductora de la aguja de biopsia. En un paciente cirrótico con várices o con ascitis hipertensiva portal, se espera que los valores de HPVG sean al menos mayores o iguales a 10 milímetros de mercurio.

En este ejemplo, la línea verde continua indica la presión venosa hepática libre registrada de cinco milímetros de mercurio y la línea roja discontinua indica la presión venosa hepática en cuña registrada de 26 milímetros de mercurio. Por lo tanto, el gradiente de presión venosa hepática calculado en este paciente es de 21 milímetros de mercurio, lo que indica hipertensión portal clínicamente significativa. Las complicaciones mayores de la medición de HVPG y la biopsia hepática transyugular son raras y se relacionan principalmente con el acceso venoso central. En este caso, el uso del acceso venoso central guiado por ecografía reducirá en gran medida el riesgo de estas complicaciones.

El entrenamiento adecuado del desarrollo del acceso venoso central es fundamental para reducir el riesgo de complicaciones importantes de la medición del VPH. Las pruebas no invasivas no son lo suficientemente precisas para evaluar la gravedad de la hipertensión portal en pacientes con CPSC y tienen una precisión limitada para monitorizar la evolución de la hipertensión portal después de terapias etiológicas y médicas.